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鄭繼翠副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)外科 ?“媽媽，我剛才被小倉鼠咬了一口，要打疫苗嗎？”???下班剛進(jìn)家，弟弟就問到。很多家長跟我們家娃有同樣的疑問，讓我來略作解答。倉鼠咬了要打狂犬疫苗嗎？??倉鼠是嚙齒類動物，沒有參與狂犬病病毒的傳播。美國國家疾病預(yù)防控制中心監(jiān)測結(jié)果顯示，從未在各種嚙齒類動物中監(jiān)測到狂犬病病毒，也沒有這些動物導(dǎo)致人狂犬病病例的證據(jù)。所以倉鼠咬了不用打狂犬病疫苗。倉鼠咬了，需要打破傷風(fēng)疫苗嗎？???根據(jù)破傷風(fēng)的發(fā)病機(jī)制來講，被倉鼠咬了本身不會傳播破傷風(fēng)，但如果傷口很深或者被污染，那么就會有感染破傷風(fēng)的危險(xiǎn)，需要及時(shí)接種破傷風(fēng)被動免疫抑制劑和破傷風(fēng)疫苗。在疫苗保護(hù)期的孩子，擁有對破傷風(fēng)病菌的免疫力。倉鼠咬傷后，需要打其他疫苗嗎？??倉鼠咬傷一般不需接種其他疫苗。如何預(yù)防倉鼠咬傷？???弟弟從朋友家要來一只倉鼠，每天都要玩，玩耍不當(dāng)就會被咬，怎么辦呢？??戴手套：倉鼠到的第二天，防護(hù)手套到家，弟弟就戴上了。???不惹怒：玩的得當(dāng)，不惹怒倉鼠。2022年11月24日
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 大家好猴痘正在全世界流行，最近中國的香港和重慶也報(bào)道了收入病例，因此需要引起人們的足夠重視猴痘是由猴痘病毒通過感染的猴類動物所募給人的以前主要在中非和西非局部流行最近通過歐美國家在向全世界流行中國的。 香港和重慶也報(bào)道了相關(guān)的病例，目前來看，猴痘病毒的主要的傳播是在人與人之間的傳播，而不是在動物和人之間的傳播，通過人與人之間的密切接觸導(dǎo)致了猴痘這樣一個(gè)疾病的流行，現(xiàn)在來看密切傳播的最主要的途徑是性傳播，尤其對于男男同性人群和免疫力低下的人群，容易發(fā)生猴痘病毒的感染，對于免疫缺陷人群或者有相關(guān)基礎(chǔ)性疾病的人群，猴痘感染以后可能會發(fā)生一些重癥病例或者死亡病例。 謝謝大家。 嗯。2022年09月19日156
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.猴痘到底是一種什么樣的病？6月15日發(fā)布的《猴痘診療指南（2022版）》中，對猴痘的定義是一種由猴痘病毒感染所致的人獸共患病毒性疾病。主要傳染源為感染猴痘病毒的嚙齒類動物。靈長類動物（包括猴、黑猩猩、人等）感染后也可成為傳染源。2.上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染與免疫科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師沈銀忠介紹，猴痘典型的臨床表現(xiàn)包括皮疹、發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大。3.在臨床上，病程通常分為兩個(gè)階段。在感染后的1~5天，往往表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫通常是在38.5度以上，還伴隨著畏寒、頭痛等不適。最突出的臨床表現(xiàn)是，患者往往有頸后、腋窩和腹股溝的淋巴結(jié)腫大。第2個(gè)階段主要表現(xiàn)為全身多發(fā)的皮疹。皮疹往往是從面部開始，逐漸向四肢擴(kuò)散?？梢员憩F(xiàn)在多個(gè)部位表，包括口腔、肢干、生殖器等部位。所謂的潛伏期，就是指感染到出現(xiàn)臨床表現(xiàn)之間的這段平均的時(shí)間間隔。猴痘病毒感染人體以后的這樣一個(gè)潛伏期，通常是5~21天，臨床常見的時(shí)間是6~13天。2022年08月25日448
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孫君重主任醫(yī)師 坪山區(qū)中心醫(yī)院 腫瘤血液科 從2020年初至今，沒玩沒了的新冠大流行折磨人類已有兩年半的時(shí)間，新冠病情不僅給人們造成巨大的身心傷害，而且也徹底改變了人們的生活和工作方式；使強(qiáng)大的人類在弱小的病毒面前，第一次深切地感受到什么是恐懼！然而，一波未平一波又起，最近，另一種詭異的病毒又悄然進(jìn)入人們的生活，甚至引起新一波的恐慌，這就是猴痘病毒！那么，什么是猴痘病毒？它會不會像新冠病毒一樣引起全球大流行呢？今天，我們來了解一下這個(gè)神秘的家伙！1、什么是猴痘病毒？根據(jù)美國疾病與預(yù)防中心（CDC）的資料，猴痘病毒于1958年發(fā)現(xiàn)，是一種在中非和西非出現(xiàn)的區(qū)域性病毒性傳染病，由于首先在接受實(shí)驗(yàn)的猴子身上發(fā)現(xiàn)，故而命名“猴痘”；該病毒與天花病毒同源，但發(fā)病癥狀更為輕微，因此，又被稱為溫和的“天花”。2、目前的流行規(guī)模和趨勢如何？根據(jù)歐洲疾控中心（ECDC）的統(tǒng)計(jì)資料，截止2022-5-14日，全球共有38例患者發(fā)病，然而，怪異的是，其中有37例患者壓根兒就沒有去過中非或西非的疫區(qū)，也沒有與猴痘患者的接觸史；同時(shí)，據(jù)報(bào)道，英國也于近日發(fā)生了11例病人，這就難免讓人們在當(dāng)前的特定背景下心生恐懼了。3、猴痘病毒有哪些癥狀？猴痘發(fā)病的初期，通常是皮膚上出現(xiàn)紅疹，之后逐漸凸起并形成膿皰，可以出現(xiàn)發(fā)熱和全身疼痛。目前，尚無確切安全的治療藥物，但美國食品與藥品管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)天花疫苗和抗病毒藥物用于猴痘的控制。需要注意的是，水痘疫苗對該病沒有效果。4、猴痘病毒的傳染性強(qiáng)嗎？從猴痘病毒發(fā)現(xiàn)至今，在非洲之外的地方，通常只有少數(shù)病例出現(xiàn)，因此，該病一般不會出現(xiàn)全球大流行。猴痘病毒可通過嚙齒類動物傳播，通常并不出現(xiàn)人傳人的情況。但感染猴痘病毒的患者，通常出現(xiàn)外生殖器或周圍的皮損，也提示該病可以通過性行為等物理接觸進(jìn)行傳播。5、猴痘會造成全球大流行嗎？？根據(jù)歐洲疾控中心的資料，猴痘病毒主要通過性接觸傳播，而通過其他的身體接觸，如擁抱、握手等是不會造成傳染或傳播的。絕大部分患者癥狀輕微，而且可以在數(shù)周內(nèi)康復(fù)；個(gè)別地區(qū)，死亡率可達(dá)3.3%，如尼日利亞；兒童和青少年是高危的易感人群。因此，通過在適當(dāng)人群進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆揽卮胧┦强梢苑婪逗锒坏膫鞑ィ膊粫斐扇蛐缘拇罅餍械摹??參考文獻(xiàn)：1）EvelineM.Bunge,BernardHoet,LiddyChen,etal.Thechangingepidemiologyofhuman?monkeypox—Apotentialthreat?Asystematicreview.PLoSNeglTropDis.?2022Feb;?16(2):e0010141.?Publishedonline2022Feb11.?doi:?10.1371/journal.pntd.00101412)EmmanuelAlakunle,UgoMoens,GodwinNchinda,MalachyIfeanyiOkekeMonkeypox?VirusinNigeria:InfectionBiology,Epidemiology,andEvolution.Viruses.?2020Nov;?12(11):1257.?Publishedonline2020Nov5.?doi:?10.3390/v121112572022年05月31日305
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繆峰主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬消化病醫(yī)院 寄生蟲病專科 最近有鄰居拿著豬肉咨詢問這些是不是寄生蟲，原來這位鄰居在切豬肉時(shí)發(fā)現(xiàn)在豬肉里摻雜著這些。 乳白色粗線樣。 長短不一與豬肉密切黏黏的東西，擔(dān)心是寄生蟲。 鄰居還把這些東西放在紙上拿給我看大家看紙上的這些東西就是這位鄰居切豬肉時(shí)，從肉里分離出來的，在化驗(yàn)時(shí)我對這些東西做了認(rèn)真觀察發(fā)現(xiàn)是豬肉里邊的動脈靜脈血管淋巴管神經(jīng)干和韌帶等組織寄生在豬肉里的寄生蟲有許多種像裂頭蚴囊尾蚴旋毛蟲的幼蟲等等。 這些寄生蟲的形態(tài)與紙上的這些脈管神經(jīng)干和韌帶的形態(tài)大不一樣，所以當(dāng)你在切豬肉時(shí)發(fā)現(xiàn)紙上的這些東西盡管放心。2020年01月11日1453
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黃蜀主任醫(yī)師 四川省第二中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 疥螨是一種肉眼不容易看見的螨蟲，其接觸或叮咬皮膚后會引起急性皮炎，被叮咬后先出現(xiàn)局部皮膚瘙癢，尤以夜間為甚，為持續(xù)性劇癢，局部出現(xiàn)水腫性紅斑、丘疹、丘皰疹、風(fēng)團(tuán)，中央常見有蟲咬的瘀點(diǎn)。 疥螨病是人動物共患的傳染病之一，當(dāng)與動物密切接觸的人員，往往會感染動物原性疥螨（常見動物：狗、貓、兔、牛、馬、羊、豬）。 對于本病，最主要還是殺螨，螨蟲非常難去除，因?yàn)樗餐瑫r(shí)存在于室內(nèi)和身上，一般方法很難同時(shí)兩頭兼顧。 日常注意 疥螨與環(huán)境 1、出現(xiàn)疥螨的話，一般會在衣服上面存活很長的時(shí)候，長達(dá)一到兩個(gè)月之久，所以，對于有疥蟲的衣服一定要用熱水進(jìn)行燙洗和暴曬，治療期間準(zhǔn)備兩套換洗衣服但每次洗都要用開水煮，再用菌螨凈噴灑，以便殺死疥螨。 2、平時(shí)剛購買的衣服，長期存放在衣柜里的衣服，以及很少清潔的衣服（比如羽絨服類，羊毛大衣類，）穿之前都應(yīng)該把所有的衣服放陽光下暴曬兩星期，再用菌螨凈消毒。 3、家里衣櫥，衣柜，存放衣服的地方，床單，床墊，以及枕頭、枕套都很容易藏疥螨，以及一些很少打掃的地方都存在很多細(xì)菌螨蟲，需要先清潔，再噴灑菌螨凈。 4、治療期間需要每天換衣服，床單被罩全部換洗，冬天衣柜的衣服按上面要求消毒后再穿，治療期間使用一次性床單，不要與家人一起睡，以免傳染。 5、如家里養(yǎng)有動物，需要定期檢查，早診斷，早治療，避免相互傳染。 疥螨與自身 一：每天堅(jiān)持用溫經(jīng)包藥浴包熬水洗澡，再按要求將下面外用藥抹遍全身，即擦于頸部以下的全身所有皮膚，不要留有空白處，只有使疥蟲無生存之處，才可以達(dá)徹底殺滅的目的。 特別是癢的地方外用藥要擦足量，再把干凈的貼身衣物穿上。堅(jiān)持用，一天三次，連續(xù)使用7-10天。 外用藥流程： 1、第1-3天用硫磺乳膏涂抹全身（頭面部以下皮膚），每日3次； 2、第4-10天用濕螨膏涂抹全身（頭面部以下皮膚），每日3次； 3、涂抹完后全身噴灑菌螨凈。 注意：每日需換貼身衣物，衣服及床單需先噴灑菌螨凈再穿再用。 二：勤換內(nèi)衣物，洗過后要消毒煮沸。 三：不要用手抓，不吃辛辣刺激性食物。 注意：吃海鮮類會讓疥蟲汲取更多營養(yǎng)，讓疥瘡不能很好地治療。 疥蟲潛伏期一般十天半個(gè)月，癥狀消失了也不要掉以輕心，只有這樣徹底好了，才不會導(dǎo)致反復(fù)。2020年12月30日7372
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李侗曾主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 感染綜合科 埃博拉出血熱(Ebolahemorrhagicfever,EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus,EBV)引起的一種急性傳染病，于20世紀(jì)70年代在非洲首次發(fā)現(xiàn)。自1976年在非洲中部扎伊爾(現(xiàn)剛果民主共和國)和蘇丹暴發(fā)流行后,已在非洲中部形成地方流行。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱的病死率很高，嚴(yán)重危害疫區(qū)人群健康。一、病原學(xué)埃博拉病毒屬絲狀病毒科，包括四種亞型：埃博拉-扎伊爾（Ebola-Zare）、埃博拉-蘇丹（Ebola-Sudan）、埃博拉-科特迪瓦（Ebola-Cted’Ivoire）和埃博拉-萊斯頓（Ebola-Reston）。發(fā)生在剛果（前扎伊爾）、蘇丹和科特迪瓦的三種亞型埃博拉病毒已被證實(shí)能夠致人類疾病。不同亞型毒力不同,Ebola-Zare毒力強(qiáng),人感染病死率高,Ebola-Sudan次之,Ebola-Cted’Ivoire對黑猩猩有致死性,對人的毒力較弱,Ebola-Reston在非人靈長類中有致死性,人感染不發(fā)病。EBV形態(tài)多樣:桿狀、絲狀、“L”形,毒粒長度平均1000nm,直徑70-90nm。埃博拉病毒基因組是不分節(jié)段的負(fù)鏈RNA，大小為18.9kb，編碼7個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和1個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。EBV病毒在60℃1小時(shí)大部分滅活,紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類消毒劑和脂溶劑均可滅活病毒。EBV在人、猴、豚鼠等哺乳類動物細(xì)胞中增殖,其中Vero-98、Vero-E6、Hela-229細(xì)胞最敏感。病毒接種后,6-7小時(shí)出現(xiàn)細(xì)胞病變,表現(xiàn)為細(xì)胞圓化、皺縮,細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見纖維狀或顆粒狀結(jié)構(gòu)的包涵體。二、流行病學(xué)埃博拉出血熱主要在非洲的烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、利比里亞、南非等國家流行。（一）傳染源和宿主。感染埃博拉病毒的人和非人靈長類均可為本病傳染源。在非洲大陸，埃博拉病毒感染和雨林中死亡的黑猩猩、大猩猩、猴子等野生動物接觸有關(guān)。在三種非洲果蝠的血清中檢測到埃博拉病毒IgG抗體，在肝和脾中檢測到埃博拉病毒核酸。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)蝙蝠感染博拉病毒后不會死亡。蝙蝠可能在維持埃博拉病毒在熱帶森林的存在中充當(dāng)重要角色。（二）傳播途徑。1．接觸傳播：接觸傳播是本病最主要的傳播途徑，病人和帶病毒的亞臨床感染者通過接觸(特別是血液、排泄物及其他污染物)傳播。醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素。2．氣溶膠傳播：吸入感染性的分泌物、排泄物等。（三）人群易感性。人類對埃博拉病毒普遍易感。三、發(fā)病機(jī)制與病理改變病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)的細(xì)胞（mononuclearphagocyticsystem，MPS）。一些感染的MPS細(xì)胞轉(zhuǎn)移到其他組織，當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細(xì)胞感染。從MPS細(xì)胞釋放的病毒可以感染相鄰的細(xì)胞，包括肝細(xì)胞、腎上腺上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等。感染的MPS細(xì)胞同時(shí)被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子（TNF）。這些細(xì)胞活性物質(zhì)可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。在感染晚期可發(fā)生脾臟、胸腺和淋巴結(jié)等大量淋巴細(xì)胞凋亡。主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器的出血，在很多器官可以見到灶性壞死，但是以肝臟、淋巴組織最為嚴(yán)重。肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死是本病最顯著的特點(diǎn)，可見小包涵體和凋亡小體。四、臨床表現(xiàn)潛伏期2-21天，一般為5-12天。急性起病，臨床表現(xiàn)為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心、結(jié)膜充血及相對緩脈。2-3天后可有嘔吐、腹痛、腹瀉、血便等表現(xiàn)，半數(shù)患者有咽痛及咳嗽。病后4-5天進(jìn)入極期，患者可出現(xiàn)神志的改變，如譫妄、嗜睡等，重癥患者在發(fā)病數(shù)日可出現(xiàn)咯血，鼻、口腔、結(jié)膜下、胃腸道、陰道及皮膚出血或血尿，第10病日為出血高峰，50%以上的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的出血，并可因出血、肝腎功能衰竭及致死性并發(fā)癥而死亡。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死亡(7-14天)。病人最顯著的表現(xiàn)為低血壓、休克和面部水腫，還可出現(xiàn)DIC、電解質(zhì)和酸堿的平衡失調(diào)等。在病程第5-7日可出現(xiàn)麻疹樣皮疹，數(shù)天后消退并脫屑,部分患者可較長期地留有皮膚的改變。非重癥者，發(fā)病后兩周內(nèi)恢復(fù)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查。血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少，第7病日后上升，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板可減少。尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。（二）血清學(xué)檢查。1.血清特異性IgM抗體檢測：多采用IgM捕捉ELISA法檢測。2.血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法檢測。（三）病原學(xué)檢查。1.病毒抗原檢測：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。2.核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測。一般發(fā)病后一周內(nèi)的病人血清中可檢測到病毒核酸。3.病毒分離：采集發(fā)病一周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。埃博拉病毒高度危險(xiǎn)，病毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)必須在BSL-4實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。六、診斷和鑒別診斷（一）診斷依據(jù)。1.流行病學(xué)資料：來自于疫區(qū)，或3周內(nèi)有疫區(qū)旅行史，或有與病人、感染動物接觸史。2.臨床表現(xiàn)：起病急、發(fā)熱、牙齦出血、鼻出血、結(jié)膜充血、瘀點(diǎn)和紫斑、血便及其他出血癥狀；頭疼、嘔吐、惡心、腹瀉、全身肌肉或關(guān)節(jié)疼痛等。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）病毒抗原陽性；（2）血清特異性IgM抗體陽性；（3）恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；（4）從患者標(biāo)本中檢出埃博拉病毒RNA；（5）從患者標(biāo)本中分離到埃博拉病毒。（二）診斷。本病的診斷依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。1．疑似病例：具有上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。2.確診病例：疑似病例基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實(shí)驗(yàn)室檢查任一項(xiàng)檢測陽性者。（三）鑒別診斷。需要和以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：1.馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等病毒性出血熱。2．傷寒。3．惡性瘧疾。4．其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細(xì)胞增多癥等。七、治療無特效治療措施，主要以對癥和支持治療，注意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制出血，控制繼發(fā)感染，治療腎功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥。一般支持對癥治療：首先需要隔離病人。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。病原學(xué)治療：抗病毒治療尚無定論。補(bǔ)液治療：充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。保肝抗炎治療：應(yīng)用甘草酸制劑。出血的治療：止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防DIC?？刂聘腥荆杭皶r(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。腎功能衰竭的治療：及時(shí)行血液透析等。八、預(yù)后本病預(yù)后不良，病死率高。九、預(yù)防（一）控制傳染源。嚴(yán)格隔離疑診病例和病人，應(yīng)收入負(fù)壓病房隔離治療。對其排泄物及污染物品均嚴(yán)格消毒。（二）切斷傳播途徑。1.嚴(yán)格規(guī)范污染環(huán)境的消毒工作。2.嚴(yán)格標(biāo)本采集程序。3.病毒的分離和培養(yǎng)應(yīng)在P4級安全實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。（三）保護(hù)易感人群。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，使用防護(hù)裝備。2014年08月22日3498
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郭瑞林主任檢驗(yàn)醫(yī)師 陜中二附院 檢驗(yàn)科 陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科郭瑞林： 1、首先是否有流行地區(qū)居留史與病畜接觸史，進(jìn)食未嚴(yán)格消毒的乳制品及未煮熟的畜肉史。 2、是否有反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱，伴有多汗、游走性關(guān)節(jié)痛。查體發(fā)現(xiàn)肝脾及淋巴結(jié)腫大。有無睪丸腫大疼痛，神經(jīng)痛。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)不升高，淋巴細(xì)胞比例升高。特殊的血清凝集素反應(yīng)，效價(jià)1：100為可疑，1：300者以上即可診斷。有時(shí)血培養(yǎng)布氏桿菌陽性。2012年12月24日2914
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劉虹副主任醫(yī)師 天津市第二人民醫(yī)院 感染科 一、病原布氏桿菌病又稱波浪熱，是布氏桿菌所引起的緩慢起病為特征的傳染病。二、流行病學(xué)病畜為主要傳染源。病原菌通過體表皮膚粘膜的接觸進(jìn)入人體，亦可經(jīng)消化道而感染。人群普遍易感，病后有一定的免疫力。三、臨床表現(xiàn)潛伏期一般1~3周（3d至數(shù)月）。（一）急性期 多緩慢起病，少數(shù)突然發(fā)病。主要表現(xiàn)：1、發(fā)熱 以不規(guī)則熱多見，典型的波浪熱已不多見。羊布氏桿菌感染發(fā)熱明顯，牛布氏桿菌感染低熱者多。高熱時(shí)可無明顯不適，但體溫下降后自覺癥狀加重，這種發(fā)熱與其他癥狀相矛盾的現(xiàn)象以及相對緩脈的現(xiàn)象有一定的診斷意義。2、多汗 是主要癥狀之一，患者發(fā)熱或不發(fā)熱，亦有多汗。大量出汗后可發(fā)生虛脫。3、關(guān)節(jié)疼痛 為關(guān)節(jié)炎所致，在發(fā)病初，亦可在發(fā)病后1個(gè)月出現(xiàn)。多發(fā)生于大關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)炎可分兩類：一為感染性，常累及一個(gè)關(guān)節(jié)，滑囊液可分離出布氏桿菌。另一類為反應(yīng)性，為多關(guān)節(jié)炎。疼痛初為游走性、針刺性疼痛，以后固定在某個(gè)關(guān)節(jié)。此外，可有滑膜炎、腱鞘炎和關(guān)節(jié)周圍軟組織炎。4、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 以神經(jīng)痛多見，常有坐骨神經(jīng)痛和腰骶神經(jīng)痛。少數(shù)可發(fā)生腦膜腦炎、脊髓炎等。5、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀 可發(fā)生睪丸炎、附睪炎、前列腺炎、卵巢炎、輸卵管炎及子宮內(nèi)膜炎。尚可發(fā)生特異性乳腺炎。此外尚有少數(shù)患者可發(fā)生腎炎、膀胱炎等。6、肝脾及淋巴結(jié)腫大 約半數(shù)患者可出現(xiàn)。牛布氏桿菌感染者肝損害為非特異性肝炎或肉芽腫，未經(jīng)治療可發(fā)展為肝硬化。豬布氏桿菌感染則常引起肝化膿性變。脾多為輕度腫大。淋巴結(jié)腫大與感染方式有關(guān)，經(jīng)口感染者以頸部、咽后壁和頜下淋巴結(jié)腫大為主，接觸性傳染者多發(fā)生在腋下或腹股溝淋巴結(jié)。有時(shí)腹腔或胸淋巴結(jié)亦可受累。淋巴結(jié)可無疼痛，可消散，亦可化膿、破潰而形成瘺管。（二） 慢性期 病程長于1年者。可由急性期沒有適當(dāng)治療發(fā)展而來，也可無急性病史。主要表現(xiàn)為乏力，固定或反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，可存在骨和關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損害。常有抑郁、失眠、注意力不集中等癥狀。可分兩型：（1）慢性活動型：體溫正?；虻蜔?，癥狀和體征反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。血清學(xué)檢查陽性。（2）慢性相對穩(wěn)定型：體溫正常，體征和癥狀僅因氣候變化或勞累過度而加重。四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象 白細(xì)胞數(shù)正?；驕p少，淋巴或單核細(xì)胞增多。部分患者有血小板減少。（二）血清學(xué)檢查凝集試驗(yàn)1、凝集試驗(yàn) 血清試管凝集法（SAT）或孟加拉玫瑰紅平板凝集試驗(yàn)(RBPT),檢測特異性IgM和IgG。后著常用于普查。前者常用于診斷，滴度>1：160有意義。2、ELISA法 檢查各類Ig抗體，敏感性強(qiáng)。包括Dags-ELISA等。3、其他免疫學(xué)試驗(yàn) 包括免疫熒光抗體檢測、2-巰基乙醇（2-ME）試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)(Coomb’s test)、RIA等。以上血清學(xué)試驗(yàn)，與其他細(xì)菌感染（霍亂弧菌、結(jié)核桿菌、土拉倫菌及耶爾森菌等）有交叉反應(yīng)。（四）PCR技術(shù) 近年來開展PCR檢測布氏桿菌DNA,能快速、準(zhǔn)確作出診斷。五、診斷要點(diǎn)（一）流行病學(xué) 包括流行地區(qū)有接觸羊、豬、牛等家畜或其皮毛，飲用未消毒的羊奶、牛奶等流行病史，對診斷有重要參考意義。（二）臨床表現(xiàn) 急性期有發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)痛和肝脾、淋巴結(jié)腫大等。慢性期有神經(jīng)、精神癥狀，以及骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害癥狀。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 血、骨髓或其他體液等培養(yǎng)陽性或PCR陽性可確診。血清學(xué)檢查陽性，結(jié)合病史和體征亦可診斷。六、鑒別診斷急性期需與風(fēng)濕熱、傷寒、痢疾、敗血癥、結(jié)核病等鑒別。慢性期主要與骨、關(guān)節(jié)損害疾病及神經(jīng)官能癥等鑒別。七、治療（一）急性期1、一般治療和對癥治療 包括臥床休息，補(bǔ)充維生素和水分。中毒癥狀明顯和睪丸炎嚴(yán)重者，可適當(dāng)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。2、病原治療 為提高療效，減少復(fù)發(fā)和防止耐藥菌株的產(chǎn)生，采用聯(lián)合用藥和多療程療法。WHO推薦多西環(huán)素200mg/d和利福平600~900mg/d聯(lián)用，療程序6周。亦可多西環(huán)素200mg/d 6周加氨基糖苷類如鏈霉素1g/d 肌肉注射2周。此外喹諾酮類，有很好的細(xì)胞內(nèi)滲透作用，亦可應(yīng)用。復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）能滲透到細(xì)胞內(nèi)，對急性期患者退熱較快。常用劑量為每日4~6片，分2次口服。連服4~6周。布氏桿菌腦膜炎患者可以應(yīng)用第三代頭孢菌素與利福平聯(lián)用。（二）慢性期 治療較為復(fù)雜，病原治療、脫敏治療及對癥治療1、病原治療 急性發(fā)作型、慢性發(fā)作型、慢性活動型、具有局部病灶或細(xì)菌培養(yǎng)陽性的慢性患者，均需病原治療。方法同急性期。2、菌苗療法 少量多次注射布氏桿菌抗原使致敏T細(xì)胞少量多次釋放細(xì)胞因子，可以避免激烈的組織損傷而又消耗致敏T細(xì)胞。用于皮下、肌肉或靜脈注射。靜脈注射的不良反應(yīng)較大。有神經(jīng)、心肌、肝、腎損害者忌用。3、對癥治療 包括理療等七、預(yù)防包括隔離病人、治療病畜。加強(qiáng)畜產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督，做好個(gè)人防護(hù)和職業(yè)人群防護(hù)。對有可能感染本病的易感者進(jìn)行菌苗預(yù)防接種。八、預(yù)后一般預(yù)后良好，未經(jīng)抗生素治療者1-3月內(nèi)可康復(fù)，但易復(fù)發(fā)。死亡原因是心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。少數(shù)人遺留關(guān)節(jié)病變和肌痙攣。（2012年3月已發(fā)百度百科）2012年10月29日15390
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王艷主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 感染疾病科 弓形蟲病（toxoplasmosis）是由剛地弓形蟲（Toxophasma gondii）所引起的人畜共患病。它廣泛寄生于人和動物的有核細(xì)胞內(nèi)。在人體多為隱性感染；發(fā)病者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其癥狀和體征又缺乏特異性，易造成誤診，主要侵犯眼、腦、心、肝、淋巴結(jié)等。弓形蟲是孕期宮內(nèi)感染導(dǎo)致胚胎畸形的重要病原體之一。也是造成免疫缺陷患者機(jī)會性感染的重要病原?！静≡瓕W(xué)】弓形蟲為細(xì)胞內(nèi)寄生性原蟲。其生活史中出現(xiàn)5種形態(tài)，即①滋養(yǎng)體（速殖子tachyzoite）；呈弓形、月牙形或香蕉形,一端尖,一端鈍,大小為4～7μm×2～4μm。核位于蟲體中央稍偏后，多出現(xiàn)在發(fā)病急性期，有時(shí)在宿主體內(nèi)可見許多速殖子簇集在一起, 形成“假包囊”(pseudocyst) ,速殖子以內(nèi)二分裂法增殖。無性生殖常可造成全身感染。②包囊，呈圓形或橢圓形直徑10～200μm，可長期存活于組織內(nèi)，一般出現(xiàn)在慢性病例，見于腦、肌肉等組織。細(xì)胞內(nèi)繁殖積聚成球狀體，自身形成富有彈性的囊壁, 囊內(nèi)蟲體為緩殖子。③裂殖體；見于終末宿主腸上皮細(xì)胞內(nèi),直徑12～15μm,內(nèi)有4～20個(gè)裂殖子,前端尖,后端鈍圓。④配子體見于終末宿主,分大配子體、小配子體兩種。⑤卵囊（oocyst）見于終末宿主糞便內(nèi)。前3期為無性生殖，后2期為有性生殖。弓形蟲可借助蟲體的伸縮運(yùn)動,在1 秒內(nèi)活動的距離為其本身長度的1～2倍, 15～20秒內(nèi)即可侵入細(xì)胞。弓形蟲在不同的發(fā)育階段對外界的抵抗力不同,以游離的弓形蟲最弱,包囊的抵抗力強(qiáng),卵囊的抵抗力最強(qiáng)。弓形蟲的生活史可分無性生殖(在中間宿主包括禽類、哺乳類動物和人的體內(nèi)發(fā)育)和有性生殖(在終宿主貓與貓科動物體內(nèi)，既有無性生殖，又有有性生殖)二個(gè)階段1、在中間宿主體內(nèi)的發(fā)育階段 中間宿主因吞食卵囊、緩殖子或速殖子而感染，進(jìn)入消化道后，弓形蟲很快經(jīng)淋巴和血液到達(dá)各個(gè)組織器官，主動侵入有核細(xì)胞，或被吞噬細(xì)胞吞噬后，在其胞內(nèi)發(fā)育繁殖成為速殖子。宿主細(xì)胞破裂后，速殖子又進(jìn)入新的細(xì)胞繼續(xù)發(fā)育增殖。部分速殖子侵入宿主腦、眼、骨骼肌等組織細(xì)胞時(shí)，變成生長緩慢的緩殖子，分泌一些物質(zhì)形成囊壁，撐破宿主細(xì)胞后成為獨(dú)立的包囊。包囊在中間宿主體內(nèi)可存在數(shù)月、數(shù)年，甚至終生。當(dāng)宿主免疫功能降低時(shí)，可再次出現(xiàn)弓形蟲血癥。2、在終宿主體內(nèi)的發(fā)育階段 卵囊、包囊和假包囊被貓科動物吞食后，釋出子孢子、速殖子和緩殖子, 速殖子和緩殖子在貓科動物體內(nèi)進(jìn)行無性生殖。卵囊在終宿主小腸腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)育增殖，形成裂殖體。細(xì)胞破裂后裂殖子逸出，侵入附近的細(xì)胞，繼續(xù)增殖。數(shù)代增殖后，部分發(fā)育為雌雄配子體，進(jìn)行配子增殖，雌雄配子體結(jié)合為合子,最后發(fā)育成卵囊。卵囊成熟后從宿主腸上皮細(xì)胞脫出，落入腸腔，隨糞便排出。卵囊在適宜溫度（24℃）和濕度環(huán)境中，約經(jīng)2～4天發(fā)育成熟，含有2個(gè)孢子囊，每個(gè)孢子囊有4個(gè)子孢子，具有傳染性，抵抗力強(qiáng)，可存活1年以上。【流行病學(xué)】 弓形蟲病呈全球流行。我國屬低感染區(qū)，感染率為0.09%～34%，但呈現(xiàn)逐年上升趨勢。據(jù)調(diào)查，目前在我國幾乎各省、市、自治區(qū)均證實(shí)有本病的存在。正常人群感染率多在10%以下；特殊人群如腫瘤患者、精神病患者、先天性缺陷嬰幼兒、免疫抑制或免疫缺陷患者感染率較高。弓形蟲病是一種人畜共患原蟲病。在家畜中,對豬、羊危害最大,尤其是豬,可引起暴發(fā)流行。 1、傳染源 根據(jù)病原學(xué)調(diào)查,證實(shí)有弓形蟲的哺乳動物有141種,但對人來說,畜禽是弓形蟲病的重要傳染源,尤其是感染弓形蟲的貓及貓科動物,在傳播本病上具有重要意義。 2、傳播途徑 弓形蟲病的傳播途徑有先天性和獲得性兩種,前者系指在宿主免疫功能低下時(shí)發(fā)病，在母體子宮內(nèi)可經(jīng)胎盤傳播至胎兒；后者系指出生后主要經(jīng)口感染，可食入未煮熟的含弓形蟲的肉制品、蛋品、奶類等而獲得的感染。經(jīng)損傷的皮膚和粘膜也是一種傳播途徑。此外，接觸被卵囊污染的土壤、水源亦為重要的途徑。人經(jīng)輸血、器官移植是醫(yī)源性傳播的重要途徑。節(jié)肢動物攜帶卵囊也具有一定的傳播意義。3.人群易感性 人類對弓形蟲普遍易感。尤其是胎兒、嬰幼兒、腫瘤和艾滋病患者等。長期應(yīng)用免疫抑制劑及免疫缺陷者可使隱性感染復(fù)燃而出現(xiàn)癥狀。職業(yè)、生活方式、經(jīng)濟(jì)水平、飲食習(xí)慣、衛(wèi)生條件、文化素質(zhì)與弓形蟲感染有密切關(guān)系。本病具有一定職業(yè)分布特點(diǎn),動物飼養(yǎng)員、屠宰人員、肉類加工工人及弓形蟲病實(shí)驗(yàn)室研究人員等均為易感人群；另外本病還具有一定的民族分布特點(diǎn),少數(shù)民族受害于弓形蟲病比漢族嚴(yán)重,可能與少數(shù)民族某些生活、飲食習(xí)慣和衛(wèi)生狀況有關(guān)。 【發(fā)病機(jī)制與病理變化】 宿主感染弓形蟲后既可以表現(xiàn)為顯性感染，也可以是隱性感染，與宿主的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。免疫功能正常的人群感染后多呈無癥狀帶蟲狀態(tài)，但在免疫功能受損或缺陷者及先天性感染者常出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀。孕婦感染可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至死胎。艾滋病患者?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。以往研究認(rèn)為T淋巴細(xì)胞在抗感染中起關(guān)鍵作用。而近年研究發(fā)現(xiàn)，B 淋巴細(xì)胞也起不容忽視的作用。因此，增強(qiáng)易感者的免疫力十分重要。弓形蟲不同于其他大多數(shù)細(xì)胞內(nèi)寄生病原體，幾乎可以感染所有各種類型細(xì)胞。弓形蟲從入侵部位進(jìn)入血液后散布全身并迅速進(jìn)入單核-巨噬細(xì)胞以及宿主的各臟器或組織細(xì)胞內(nèi)繁殖，直至細(xì)胞脹破，逸出的速殖子又可侵入鄰近的細(xì)胞，如此反復(fù)不已，造成局部組織的灶性壞死和周圍組織的炎性反應(yīng)，此為急性期的基本病變。如患者免疫功能正常，可迅速產(chǎn)生特異性免疫而清除弓形蟲、形成隱性感染；原蟲亦可在體內(nèi)形成包囊、長期潛伏,一旦機(jī)體免疫功能降低，包囊內(nèi)緩殖子即破囊逸出，引起復(fù)發(fā)。如患者免疫功能缺損，則蟲體大量繁殖，引起全身播散性損害。弓形蟲并可作為抗原，引起過敏反應(yīng)、形成肉芽腫樣病變。此外，弓形蟲所致的局灶性損害，尚可引起嚴(yán)重的繼發(fā)性病變、如小血栓形成、局部組織梗死，周圍有出血和炎癥細(xì)胞包繞，久而形成空腔或發(fā)生鈣化。弓形蟲可侵襲各種臟器或組織，病變的好發(fā)部位為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、淋巴結(jié)、心、肺、肝和肌肉等。組織病理學(xué)檢查常顯示：淋巴結(jié)出現(xiàn)典型的濾泡增生，局灶性損傷并伴有單核細(xì)胞浸潤以及胞漿嗜酸性濃染的組織吞噬細(xì)胞不規(guī)則濃聚。少見粒細(xì)胞浸潤以及膿腫形成。【臨床表現(xiàn)】 一般分為先天性和后天獲得性兩類，均以隱性感染為多見。臨床癥狀多由新近急性感染或潛在病灶活化所致。（一）、先天性弓形蟲病 孕婦感染弓形蟲而未經(jīng)治療,可經(jīng)胎盤傳染給胎兒而患先天性弓形蟲病。先天性感染的發(fā)生率和嚴(yán)重性與孕婦感染時(shí)間的早晚有關(guān)：妊娠早期感染致胎兒先天性感染率低，但病情嚴(yán)重。妊娠晚期感染先天性弓形蟲感染率高，但病情較輕。先天性弓形蟲病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。在妊娠期可表現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)或死產(chǎn)。出生后可出現(xiàn)多種先天性畸形，有腦積水、小腦畸形、脊椎裂、小眼、無眼、兔唇腭裂等；因弓形蟲腦病而致精神運(yùn)動障礙,而有智力障礙、癲癇、肌強(qiáng)直、痙攣和麻痹；眼部病變較多見,為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、眼肌麻痹、虹膜睫狀體炎、白內(nèi)障、視神經(jīng)炎及視神經(jīng)萎縮等；此外,患兒出生后，有發(fā)熱、皮疹、肺炎、肝脾腫大、黃疸等。弓形蟲感染孕婦還可增加妊娠并發(fā)癥,有宮縮無力、產(chǎn)后出血過多、子宮復(fù)舊不全、子宮內(nèi)膜炎等。受染孕婦如能接受治療，則可使先天性感染的發(fā)生率降低60%左右。（二）、獲得性弓形蟲病 后天獲得性弓形蟲病表現(xiàn)更為復(fù)雜，病情輕重不一，從亞臨床性至暴發(fā)性感染不等，與免疫功能是否健全有關(guān)。數(shù)患者生巴結(jié)腫大，除淺表淋巴結(jié)腫大外，也可.現(xiàn)更為復(fù)雜，否健全有關(guān)、肝脾腫大、黃疸等。及萎縮等痙攣和麻痹；眼部病變多見為積水、小腦畸形、脊椎裂、小眼、無眼、兔唇腭裂等1、免疫功能正常的獲得性弓形蟲病 80%～90%為隱性感染或頸部淋巴結(jié)腫大。10%～20%患者有臨床癥狀，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭疼、肌痛、咽炎、皮疹、肝脾腫大、全身淋巴結(jié)腫大，除淺表淋巴結(jié)腫大外，也可累及縱隔、腹膜后或腸系膜淋巴結(jié)腫大，腹腔淋巴結(jié)腫大時(shí)可有腹痛。也可發(fā)生脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。大多數(shù)患者病程呈良性、自限性，通常數(shù)周至數(shù)月，很少超過一年。淋巴結(jié)病變大多自行緩解，少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性。極少數(shù)病例可出現(xiàn)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、心肌炎、心包炎、多發(fā)性肌炎、肝炎及腦炎等。 2、免疫功能缺陷的獲得性弓形蟲病 免疫缺損者如艾滋病、器官移植、霍奇金病、淋巴瘤等感染弓形蟲或潛在性感染復(fù)發(fā)患者，可有顯著全身癥狀，如高熱、斑丘疹、肌痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、嘔吐、譫妄等，並可發(fā)生播散性和嚴(yán)重的多器官感染。 (1)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲感染1) 、局灶性腦?。罕憩F(xiàn)為腦內(nèi)占位性病變，如頭痛、偏癱、癲癇、視力障礙、神志不清等。2) 、彌漫性腦病：較少見，但起病急，發(fā)展迅速。有神志障礙與腦膜刺激征等腦膜腦炎。3) 、 脊髓炎：見于艾滋病患者的弓形蟲感染?？捎幸粋?cè)或多個(gè)肢體的運(yùn)動和感覺障礙。(2) 、 肺弓形蟲?。憾嘁娪谕砥诎滩』颊摺Ｓ虚L期發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等。(3) 、 眼弓形蟲?。褐饕憩F(xiàn)為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。有視力減退、視物變形等。(4) 、 其他弓形蟲病：垂體功能減退，尿崩癥；腹痛、腹瀉、腹水及急性肝衰竭等。【實(shí)驗(yàn)室檢查】 外周血白細(xì)胞總數(shù)通常在正常范圍內(nèi)或輕度增加。分類可見淋巴細(xì)胞增多，但增高比例一般不超過10%，可見異常淋巴細(xì)胞；嗜酸粒細(xì)胞比例亦可增加。弓形蟲腦病時(shí)，典型的腦脊液可見白細(xì)胞總數(shù)增高，以單核細(xì)胞為主；蛋白增高，糖正常，氯化物減少。腦脊液離心吉姆薩染色有時(shí)可見速殖子。(一)、病原學(xué)檢查 病原學(xué)檢測由于其操作復(fù)雜、檢出率低、且為有創(chuàng)檢測, 目前臨床應(yīng)用較少。直接鏡檢患者血液、骨髓、腦脊液、淋巴結(jié)、肌肉、肝脾、胎盤等組織的細(xì)胞內(nèi)外可找到速殖子、假包囊或發(fā)現(xiàn)緩殖子可以診斷，但陽性率不高。動物接種或組織培養(yǎng)可用于弓形蟲的鑒定。目前用聚合酶式反應(yīng)(PCR) 、實(shí)時(shí)定量PCR方法可診斷本病，特異性強(qiáng)和敏感性較高。 （二）、免疫學(xué)檢查 免疫學(xué)檢測的操作簡便、快速, 敏感性和特異性均較高, 因此目前臨床應(yīng)用最為廣泛。1、血清特異性抗體檢測 弓形蟲感染后, IgM 抗體在第5～7 天即可出現(xiàn)。IgM陽性或IgG在2周內(nèi)有4倍以上增長，可早期診斷現(xiàn)癥感染。常用的檢測方法有：Sabin-Feldman染色試驗(yàn)（Sabin-Feldman, SFDT）、間接熒光抗體試驗(yàn)（IFA）、間接血凝試驗(yàn)（IHA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、放射免疫試驗(yàn)（RIA）等。其中ELISA靈敏度高、特異性強(qiáng)，臨床應(yīng)用廣泛。2、血清循環(huán)抗原檢測 常用ELISA法檢測血清中的弓形蟲循環(huán)抗原,敏感性和特異性較高，可作為早期診斷和確診的可靠方法。3、皮內(nèi)試驗(yàn) 以受染小白鼠腹腔液或雞胚液作皮內(nèi)試驗(yàn)。一般在感染后4~18個(gè)月才出現(xiàn)陽性，僅可用作流行病學(xué)調(diào)查。【診斷】1、先天性弓形蟲病 本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷較難。如臨床出現(xiàn)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、腦積水、小頭畸形、顱內(nèi)鈣化等應(yīng)考慮本病可能。確診有賴于病原學(xué)檢查。血清學(xué)檢查是最常用的診斷方法。急性期IgM在一周內(nèi)即可陽性。如初次檢查IgM陽性、IgG陰性，2周后復(fù)查IgM和IgG均陽性則支持此診斷。因?yàn)椴恍柚苯咏佑|貓科動物即能感染弓形蟲，因此需要強(qiáng)調(diào)的是貓接觸史并不是必須的。但由于靈敏度和特異性的問題，弓形蟲病的診斷不能依賴于任何一種檢測方法。高危人群（如孕婦、免疫功能低下者）需要做多種血清學(xué)檢測方法進(jìn)一步診斷。 2、獲得性弓形蟲病 免疫功能正常的宿主如出現(xiàn)急性淋巴結(jié)病變，血清學(xué)ELISA檢查IgM陽性，2周后IgM和IgG均出現(xiàn)陽性，可診斷弓形蟲淋巴結(jié)炎。IgM和IgG均陰性可除外此診斷。如血清學(xué)ELISA結(jié)果可疑，可進(jìn)一步作其他血清學(xué)檢測方法（如染色試驗(yàn)等）或PCR檢測弓形蟲DNA確診。如臨床出現(xiàn)眼部病變，需要檢測眼內(nèi)相關(guān)樣本的弓形蟲抗體以確診。 大多AIDS患者合并腦弓形蟲病可表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)、高密度病灶，并伴有水腫。如有臨床頭疼、頸強(qiáng)直等癥狀者應(yīng)該做CT或MRI。MRI相對CT靈敏度更高。SPECT和PET能從影像學(xué)上區(qū)分腦淋巴瘤和感染（包括弓形蟲感染）。必要時(shí)可作開顱或立體定位腦活檢。 由于AIDS 患者的弓形蟲病是潛伏性感染復(fù)發(fā), 患者體內(nèi)已經(jīng)有IgG抗體, 不出現(xiàn)IgM 抗體, 且只有不到1 /3的患者抗體滴度升高, 抗體陰性不能除外弓形蟲病。故一旦AIDS患者具有以下3點(diǎn)表現(xiàn)：CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.1×109/L，血清學(xué)檢查IgG陽性，同時(shí)腦影像學(xué)檢查可見典型表現(xiàn)即可作為疑似診斷，并接受經(jīng)驗(yàn)治療。 如3個(gè)診斷要點(diǎn)不能同時(shí)具備，需要做腦活檢或其他診斷性檢測。【鑒別診斷】 先天性弓形蟲病應(yīng)與TORCH綜合征（風(fēng)疹、其他先天異常、巨細(xì)胞病毒感染、單純皰疹和弓形蟲?。┲械钠渌膊∠噼b別。此外尚需與先天性梅毒等鑒別。弓形蟲淋巴結(jié)炎應(yīng)與淋巴結(jié)結(jié)核、細(xì)菌性淋巴結(jié)炎和淋巴瘤等鑒別。急性弓形蟲病伴有全身癥狀應(yīng)與EB病毒或巨細(xì)胞病毒感染、敗血癥、貓抓熱、兔熱病、布魯司菌病等鑒別。中樞種經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲病應(yīng)與病毒性、細(xì)菌性、結(jié)核性與真菌性腦膜炎、腦炎和腦膜腦炎等鑒別 【治療】一、抗弓形蟲治療的對象(一)、免疫功能正常的弓形蟲病患者而有嚴(yán)重癥狀及有重要臟器受累者，如腦弓形蟲病、眼弓形蟲病; (二)、免疫功能缺陷患者有顯性和隱性弓形蟲感染；(三)、先天性弓形蟲病患兒；(四)、血清學(xué)試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為陽性而有近期弓形蟲感染的孕婦。二、抗弓形蟲治療的藥物和方法 目前抗弓形蟲藥物對滋養(yǎng)體療效可靠，但對包囊尚無有效藥物，因此近期療效好但易復(fù)發(fā)。結(jié)合我國2001年全國第四屆弓形蟲病學(xué)術(shù)研討會推薦治療方案如下：1、免疫功能正常的急性弓形蟲病 一線治療方案為乙胺嘧啶50 mg/d，分2次給藥，首劑加倍，同時(shí)聯(lián)合磺胺嘧啶80mg/(kg.d)，分4次口服，首劑加倍?；驈?fù)方磺胺甲基異噁唑2片/次，每日2次，首劑加倍。療程15天?；前粪奏み^敏或不能耐受者可改為乙胺嘧啶聯(lián)合克林霉素?？肆置顾?0~30mg/(kg.d)，分3次口服，療程10-15天。由于乙胺嘧啶可引起葉酸缺乏，需加用亞葉酸鈣。二線方案為乙胺嘧啶聯(lián)合阿奇霉素5mg/(kg.d) ，每日1次，首劑加倍，療程10天 ；或乙胺嘧啶聯(lián)合阿托伐醌，阿托伐醌每次口服750 mg，每日4次，療程4周。以上治療方案需根據(jù)病情，間隔5~7天后再重復(fù)1~2個(gè)療程。2、妊娠期治療 孕婦忌用乙胺嘧啶(以防致畸)和磺胺。妊娠早期弓形蟲病，推薦用螺旋霉素治療。劑量為3~4g/d，分3次口服。20天為一療程?；虬⑵婷顾?，劑量5mg/(kg.d )，每日1次，首劑加倍，，妊娠早期宜用兩個(gè)療程。妊娠晚期可用一個(gè)療程。 3、新生兒感染治療 國外新生兒顯性弓形蟲病推薦治療方案為：乙胺嘧啶2 mg/(kg.d)，治療2天，后改為 1 mg/(kg.d)，維持2至6個(gè)月，然后每周給藥三次，繼續(xù)治療6個(gè)月；磺胺嘧啶100 mg/(kg /d)，分兩次給藥，以及亞葉酸鈣5~10 mg/d，每周給藥三次。新生兒無癥狀的先天性弓形蟲病接受乙胺嘧啶和磺胺嘧啶治療可改善患兒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和發(fā)育。國內(nèi)推薦螺旋霉素聯(lián)合磺胺嘧啶或乙胺嘧啶聯(lián)合磺胺嘧啶或阿奇霉素。 4、免疫缺陷的弓形蟲病治療 免疫功能低下者以上治療方案療程至少延長1倍；最少不低于2個(gè)療程。一線治療方案為：乙胺嘧啶50 mg/d聯(lián)合磺胺嘧啶6~8 g/d，同時(shí)加用亞葉酸鈣?？偗煶讨辽?個(gè)月。(1)、腦弓形蟲病 乙胺嘧啶聯(lián)合磺胺嘧啶。乙胺嘧啶100 mg/d，分兩次給藥，治療2天，后改為50 mg/d，和磺胺嘧啶100 mg/(kg.d)，分兩次給藥，治療2天，隨后改為75 mg/(kg.d)，分兩次給藥。最大劑量 4 g/d。治療應(yīng)答良好的患者，標(biāo)準(zhǔn)劑量治療,一般療程6周。慢性者，第二次療程可降低劑量：磺胺嘧啶2~4g/d，分2~4次給藥，同時(shí)聯(lián)合乙胺嘧啶25~50mg/d，加用亞葉酸鈣10~25mg/d。顱內(nèi)病變者，病程最初48小時(shí)可使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。通常選用地塞米松，4 mg/6h。同時(shí)密切監(jiān)測其他機(jī)會感染的發(fā)生，并加用抗生素預(yù)防細(xì)菌繼發(fā)感染。影像學(xué)檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查可作為觀察療效的指標(biāo)。 其他治療方案: 克林霉素 600 mg/8h 聯(lián)合乙胺嘧啶 25 ~50 mg/d 和亞葉酸鈣 10 ~ 25 mg/d 。 阿托伐醌 750 mg，口服2~4次/d單用或聯(lián)合口服乙胺嘧啶25 mg/d以及亞葉酸鈣10 mg/d。國外，根據(jù)美國CDC /NIH /HIVMA(HIV medicine association of the infectious diseases society of America)指南推薦：如果AIDS患者CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)超過200/ml以上并維持至少3個(gè)月，即可停止初發(fā)弓形蟲治療。AIDS患者CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)超過200/ml以上并維持至少6個(gè)月，慢性腦弓形蟲病的治療可停止。一旦CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)降至200/ml以下，重新開始標(biāo)準(zhǔn)治療。（2）、眼弓形蟲病 乙胺嘧啶75 mg/d，分兩次給藥，和磺胺嘧啶2g/d，分兩次給藥,療程4周以上。也可用克林霉素，每次口服300mg，每日4次，療程3周以上?！绢A(yù)后】 取決于宿主的免疫功能狀態(tài)以及受累組織及器官。嚴(yán)重先天性感染預(yù)后多惡劣。未經(jīng)治療的先天性弓形蟲病預(yù)后很差，長期生存率與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累程度相關(guān)。脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎繼而可導(dǎo)致患兒角膜損傷，最終可致失明。經(jīng)治療后，患兒弓形蟲眼病預(yù)后良好，但仍有部分患兒在出生多年以后出現(xiàn)遲發(fā)型角膜病變并可反復(fù)發(fā)作。治療對顱內(nèi)鈣化也有一定效果。成人免疫功能缺損,如有艾滋病、惡性腫瘤、器官移植等，弓形蟲病易呈全身播散性、預(yù)后差。單純淋巴結(jié)腫大型預(yù)后良好。成人眼部弓形蟲病亦常反復(fù)發(fā)作?！绢A(yù)防】 弓形蟲病流行廣泛，人和動物均易感。針對其傳播環(huán)節(jié)以及免疫預(yù)防方面應(yīng)積極采取措施。 1、注意飲食衛(wèi)生，肉類要充分煮熟，生熟分開。 2、貓要家養(yǎng)，避免貓從消化道通過污染的食物受染和傳播。 3、要注意日常衛(wèi)生，養(yǎng)寵物者，接觸動物排泄物后要認(rèn)真洗手。4、孕婦懷孕期間要避免接觸貓及其糞便。密切監(jiān)測弓形蟲IgM和IgG。必要時(shí)抽取羊水行免疫學(xué)檢查。如有急性感染證據(jù)，應(yīng)考慮是否終止妊娠。5、對AIDS 患者等重點(diǎn)高危人群定期進(jìn)行弓形蟲感染監(jiān)測； 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生和飲食習(xí)慣, 不吃生食和未煮熟的肉、蛋、奶, 不喝生水。6、對農(nóng)牧業(yè)生產(chǎn)者、 皮毛加工者、 屠宰者、 肉制品加工者、 實(shí)驗(yàn)動物飼養(yǎng)和使用者等, 應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防知識的培訓(xùn)。弓形蟲疫苗正在研究中，尚未用于免疫預(yù)防。 北京大學(xué)第一醫(yī)院 王艷 斯崇文參考文獻(xiàn)：1、張欠欠,惠清法. 弓形蟲病流行病學(xué)研究現(xiàn)狀. 中國醫(yī)療前沿. 2008,3:11-142、王萌, 王艷華, 蔡志杰,等. 弓形蟲病的分子診斷技術(shù)研究進(jìn)展. 中國人獸共患病學(xué)報(bào). 2010, 26:1160-11623、谷俊朝，甘紹伯. 弓形蟲病的現(xiàn)狀和展望. 北京醫(yī)學(xué)。2008 ，30：729-7314、范久波, 舒衡平.弓形蟲病核酸疫苗研究進(jìn)展.中國病原生物學(xué)雜志.2008,3 : 868-8715、Bachmeyer, C, Mouchnino, G, Thulliez, P, et al. Congenital toxoplasmosis from an HIV-infected woman as a result of reactivation. J Infect. 2006， 52: 55-576、Furco A, Carmagnat M, Chevret S, et al. Restoration of Toxoplasma gondii-specific immune responses in patients with AIDS starting HAART. AIDS. 2008, 22:2087-20967、Kaplan.JE,Benson C,Holmes KH,et al.Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents:recommendations from CDC,the National Institutes of Health,and the HIV Medcine Association of the Infectious Diseases Society of America.MMWR Recomm Rep.2009:58:1-2072011年10月28日18178
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