頸部疾病

https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388600304【注釋】頭頸部腫瘤是常見的惡性腫瘤之一在我固男性中的發(fā)生率為第6位，死亡率為第7位的。最常見的病理類型為鱗癌，除了鼻咽癌主要有EB病毒引起，煙草和酒精是導(dǎo)致頭頸部鱗癌的主要因素，近年來歐美國家中口咽癌的發(fā)病率明顯上升，研究提示大部分與HPV感染具有關(guān)系，雖然我國的具體感染率尚不明確，但同樣有逐年升高的趨勢，近期發(fā)表的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)頭頸部腫瘤的HPV總體感染率為24.7%，中部地區(qū)和口咽癌的比例分別為37.0%和31.6%原發(fā)灶的增強CT或MRI是診斷頭頸腫瘤的常用手段之，二者各有利弊，CT具有簡便，快速和普及性強的優(yōu)點，其缺點是具有一定的放射性輻射，并且不適合碘過敏或腎功能不全的患者，MRI的軟組織分辨率較CT顯著提高，同時具有多種影像參數(shù)，尤其適合于原發(fā)口腔，口咽和鼻咽的腫瘤，并且對顱底和神經(jīng)的顯示功能出色。MRI的缺點在于費時和價格相對昂貴，不適合具有金屬植入以及患者有幽閉恐懼癥的患者。此外，對于喉和下咽器官，容易由于不自主吞咽動作造偽影，頸部是頭頸部腫瘤最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，頸部增強CT是標準分期手段，特別是對于特征性的淋巴結(jié)壞死具有良好的分辨能力。頸部B超具有較高的假陽性或假陰性，通常不作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的依據(jù)，但可用于初步篩查或淋巴結(jié)的引導(dǎo)穿刺。肺部是頭頸部腫瘤最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位，胸部CT是標準的分期手段，并且有助于判斷其他肺部其他合并疾病。如慢性肺氣腫等。PET-CT主要采用18F-FDG作為示蹤劑，近年來在頭頸部腫瘤領(lǐng)域進行了廣泛的研究。對于原發(fā)病灶，由于PET-CT通常結(jié)合低劑量平掃CT，因此其分辨率不如增強CT，并且具有一定的假陽性率和假陰性率，而對于頸部淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移，薈萃分析顯示PET-CT具有一定的優(yōu)勢。一項前瞻性的研究顯示，在常規(guī)分期手段上結(jié)合PET-CT改變了13.7%的患者治療策略。對于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而原發(fā)灶不明的頭頸部鱗癌，PET-CT較CT或MRI具有較高的敏感性。頭頸部腫瘤的原發(fā)灶診斷主要依賴經(jīng)口或內(nèi)鏡下腫塊活檢，而淋巴結(jié)穿刺或活檢有助于分期診斷。由于下咽癌有較高的食管累積或食管癌第二原發(fā)，建議分期檢查時常規(guī)行食管癌胃十二指腸鏡檢查。此外，全上消化道內(nèi)鏡檢查有助于頭頸鱗癌患者同時性第二原發(fā)腫瘤的發(fā)現(xiàn)?！咀⑨尅款^頸部腫瘤的病理對于分期診斷和治療選擇至關(guān)重要。無論是活檢或者穿刺標本，首先需要根據(jù)組織學形態(tài)確定良性惡性及組織學類型，必要時結(jié)合免疫組化染色體結(jié)果。對于頭頸部鱗癌跟根治性手術(shù)標本，除了進巨檢和鏡下描述，還需要提供腫瘤大小，分化程度，切緣，脈管侵犯，周圍神經(jīng)侵潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位和數(shù)目及其胞膜外侵犯等信息對于口腔癌，需要明確腫瘤侵犯深度，從而有利于確定原發(fā)灶分期和知道后續(xù)治療策略，對于鼻咽癌，特別是非角化型，應(yīng)進行原位雜交檢測以明確是否與EBV感染有關(guān)，在某些決定EGRF單抗的使用指征時，可進行EGFR免疫組化檢測。對于口腔癌，應(yīng)進行P16的免疫組化檢測作為代替指標以明確是否與HPV感染相關(guān)，美國臨床腫瘤學會（ASCO）和美國病理學會均推薦采用≥70%的中等或陽性（腫瘤細胞）作為診斷標準，有條件的中心可以進行HPVDNA或RNA檢測。雖然HPV感染是口腔癌的分期確定和預(yù)后判斷的重要因素，但目前各指南尚不建議根據(jù)檢測結(jié)果決定后相互個體化治療的策略。

在臨床診療過程中，經(jīng)常會有頭頸鱗癌的患者問我：“我做了手術(shù)，為什么還要做放療？”，“我做了化療和免疫治療，腫瘤都已經(jīng)消失了，為什么還要做手術(shù)/放療？”，“放療為什么要放這么多次？我能不能少放療幾次？”，今天我就來為大家一一解答這些問題。 首先，我先說明幾個概念：第一，目前腫瘤患者的治愈方法主要是手術(shù)和放療，對于有機會治愈的患者，這兩種方法是必選其一。第二，沒有轉(zhuǎn)移的頭頸鱗癌治療方法是以手術(shù)為主的，與手術(shù)相比，放療優(yōu)勢在于可以更好的保護器官功能，因此對于有部分患者可以選擇放療作為根治性手段。 那么為什么會出現(xiàn)第一個“做完手術(shù)還需要做放療”的問題呢？這里就和大家打個比方：手術(shù)就像地里除雜草，如果只用“刀”將雜草割掉，過段時間雜草馬上還會長出來，因此最好的辦法是連根拔起。但是由于病情及身體器官的限制，有時候，手術(shù)做不到“連根拔起”，那么這個時候就需要再補充一下放療或者化療，類似于用“刀”割掉雜草后再撒上農(nóng)藥或者用火燒一下，這樣再長草的概率就低很多了。 其實，如果理解了第一個問題，第二個問題的答案也有了。因為化療或免疫治療并沒有將腫瘤“連根拔起”，因此，即使經(jīng)過化療或免疫治療后，腫瘤“消失不見”了，還是需要利用根治性的方法（手術(shù)/放療）再進行鞏固療效，防止腫瘤復(fù)發(fā)。 對于第三個問題，我依然用另外一個比方來解釋?，F(xiàn)階段，放療的療程類似于“煮飯”，需要一定的時間和次數(shù)才能完全殺死腫瘤。如果不做到相應(yīng)的劑量或次數(shù)，就像煮飯的時間沒夠，會變成夾生飯一樣，腫瘤細胞會殘留下來，從而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。因此，放療需要做到一定的次數(shù)和劑量，才能達到最好的療效。當然，隨著科技的進步，未來的放療模式可能會改變，現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)了一種高劑量率的放射治療方式——“FLASH”放療技術(shù)，可以將放療療程縮短到一次就能消滅腫瘤。不過，該技術(shù)還處在研究探索階段，一旦今后成功推廣，會為廣大患者帶來福音！

1、放療開始前進行潔齒，理發(fā)，建議行鼻飼管提前植入或者胃造瘺。2、放療期間進食高熱量、高蛋白、富含維生素、無刺激性的食物（魚、蝦、紅肉、水果、蔬菜等），禁止進食辛辣、寒涼、堅硬等刺激性食物，嚴禁吸煙、飲酒。3、放療期間保持局部皮膚干燥、清潔，減少皮膚刺激和摩擦，選用透氣性好、輕柔無刺激的純棉衣服，最后穿無領(lǐng)衣服。頸部照射區(qū)可出現(xiàn)皮膚紅腫熱痛，部分病人會出現(xiàn)皮膚破潰。應(yīng)保持清潔干燥，避免水洗，禁止使用刺激性的肥皂或藥物，禁止冷敷、熱敷。及時匯報給主管醫(yī)生，根據(jù)皮膚反應(yīng)情況進行外用藥物干預(yù)。4、 如出現(xiàn)飲水、進食嗆咳、發(fā)熱、咳嗽等情況，不除外出現(xiàn)穿孔、瘺等急性放療并發(fā)癥情況，應(yīng)立即停止放療，報告主管醫(yī)生。5、放療期間部分病人會出現(xiàn)放射性咽喉炎及食管炎表現(xiàn)，癥狀多為：咽喉部疼痛感，進食及飲水時加重等情況，應(yīng)及時匯報給主管醫(yī)生，進行相應(yīng)止痛等對癥處理。6、放療期間保持體重穩(wěn)定，避免出現(xiàn)體重明顯下降，進而影響放療療效。如出現(xiàn)進食減少或體重下降，及時聯(lián)系主管醫(yī)生，根據(jù)情況行腸外營養(yǎng)支持治療。7、 部分頭頸部腫瘤病人放療期間需要同步行化療，請每周與主管醫(yī)生聯(lián)系溝通。8、每周復(fù)查一次血常規(guī)及肝功能，根據(jù)血象情況調(diào)整放療及同步化療藥物的使用。

專家簡介：季彤，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)就職于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，行政副主任。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面-頭頸腫瘤的外科治療與頭頸顯微外科功能性重建。曹巍，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，口腔頜面頭頸腫瘤科專家、副主任醫(yī)師，副研究員，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向為口腔癌的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面部腫瘤診治和缺損修復(fù)。什么是炎性肌纖維母細胞瘤（IMT）？炎性肌纖維母細胞瘤（IMT）是由肌纖維母細胞和成纖維細胞性梭形細胞組成的獨特腫瘤，伴漿細胞、淋巴細胞和(或)嗜酸性粒細胞浸潤，屬于中間性軟組織腫瘤。部分邊界清楚，有假包膜，部分腫塊邊界模糊，尤其是復(fù)發(fā)性MIT，瘤體形態(tài)多不規(guī)則、邊界不清，呈浸潤性生長。該病主要發(fā)生在兒童和年輕成人的軟組織和內(nèi)臟中，頭頸部是肺以外好發(fā)IMT的部位，主要見于眼眶、喉、口腔、鼻腔等部位。IMT的病因尚未完全闡明，最新研究發(fā)現(xiàn)，IMT與基因異常有關(guān)（ALK基因異常），相關(guān)蛋白表達增強，誘發(fā)肌纖維母細胞異常增殖，從而導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。頭頸部IMT有什么癥狀？頭頸部IMT的臨床表現(xiàn)類似于炎癥，患者常因頜面部漸進性腫脹伴局部疼痛而就診。部分患者可伴全身癥狀，例如發(fā)熱、煩躁、 消瘦等。鼻腔IMT可出現(xiàn)鼻塞、鼻出血、嗅覺減退；額部、翼腭窩IMT可出現(xiàn)開口受限；口咽、扁桃體、舌IMT可出現(xiàn)吞咽困難；眶IMT可出現(xiàn)溢淚、眼部脹痛、眼球外突等。影像學檢查，CT主要表現(xiàn)為密度不均勻的軟組織腫塊，少見壞死及鈣化灶；MRI更能顯示病灶與周圍組織之間的關(guān)系，可有侵犯鄰近肌肉或伴有骨質(zhì)破壞等征象。如何治療？常用的治療手段有保守治療和手術(shù)治療，以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療：頭頸部IMT的手術(shù)原則是在盡可能保留重要結(jié)構(gòu)的前提下行根治性切除，優(yōu)先考慮功能。對于未能完整切除的腫瘤或切緣陽性的患者，術(shù)后補充放、化療。靶向治療：一些ALK陽性的IMT，特別是直接手術(shù)困難或術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，ALK靶向藥物（克唑替尼）治療已顯示出良好的應(yīng)用前景。抗炎治療：由于IMT存在炎癥細胞浸潤，COX-2抑制劑（西樂葆）具有一定治療效果，通過阻斷腫瘤細胞NF-kB等信號通路，最終促進腫瘤細胞凋亡。

隔三岔五就有人來問我，“張醫(yī)生，我頸椎好大一個富貴包，那我頭暈是不是由于它把我經(jīng)脈堵住了？有沒有什么方法可以消掉它？要不要做手術(shù)把它切了？…”，那今天我們就一起來吃吃這個瓜。四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院中醫(yī)骨科張允 四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院中醫(yī)骨科張允1.什么是富貴包？富貴包也稱富貴背，是民間對長在后背上部頸胸交界處突起包塊的一種俗稱。2.富貴包是怎么形成的？富貴包多不是天生就有的，多是在長期不良體態(tài)（比如伏案工作、睡高枕等）基礎(chǔ)上，正好這個人又體型偏胖，背部脂肪又多，就在頸胸交界區(qū)形成了“富貴包”。3.那這個包里都裝了些啥？沒啥，就是一坨脂肪而已。4.為什么叫“富貴包”？實在不知道它的出處，我大膽猜想了一下：以前生活條件艱苦時勞動人民哪怕長期低頭勞作也沒機會堆積脂肪，只發(fā)生在“富態(tài)”的人身上，故而得名？5.富貴包的危害？該病的發(fā)病原因與頸椎相關(guān)，這些人多有長期低頭、伏案等習慣，部分人有頸椎弧弓變直，甚至反弓等異常，一旦長出富貴包后，更難長時間抬頭，輕者出現(xiàn)頭暈、頭昏重，肩頸部僵痛麻木等癥狀，嚴重者還會由于交感神經(jīng)受激惹而出現(xiàn)心慌、胸悶、心律不齊、血壓不穩(wěn)等（以為是富貴包惹的禍，殊不知它也是背鍋俠。富貴包也是不注意頸椎保養(yǎng)的附帶贈品）。6.富貴包還有沒有別的危害？富貴包是一坨脂肪，其本身不會對人體造成影響，只是由于它長的位置特殊，在頸、胸椎交界處的“大椎穴”上，而大椎穴為脊骨中的老大，是“諸陽之會”，上至頭面，入絡(luò)于腦，是手足三陽和督脈交匯之處，具有統(tǒng)帥和督促全身陽經(jīng)脈氣的作用，手足三陽經(jīng)的陽熱之氣由此匯入大椎并與督脈的陽氣上行頭頸，因此是陽氣匯聚的點，如果大椎穴出故障了，那么全身陽氣運輸就會出問題，同時它是諸脈交匯處，其作用不限于補陽，對調(diào)節(jié)一身經(jīng)絡(luò)也有不可替代的作用。因此長了富貴包不只是局部體態(tài)不好看，還可能對全身機能造成影響。7.該怎樣拯救你的富貴包？首先要說的是沒有任何藥物可以消除富貴包，通常也不需要手術(shù)切除處理，但是消炎止痛、改善微循環(huán)、減輕肌肉痙攣等的藥物對緩解癥狀還是有幫助的。但更重要的處理是：j改變不良體姿，避免長時間伏案工作，避免高枕睡眠；k頸椎牽引、肩背部物理治療；l頸背部肌肉僵硬、板結(jié)、麻痹不仁的可針刀治療；m不管是藥物治療、物理治療，還是其他微創(chuàng)治療，都是外在的手段，病情改善后要想維持療效或者避免復(fù)發(fā)，最重要的是糾正內(nèi)在脊骨異常，那就需要堅持進行功能鍛煉，與防治頸椎病不一樣的是，除了進行頸部肌肉功能鍛煉外，富貴包的防治建議訓(xùn)練深層頸屈肌以避免頭部前探，訓(xùn)練背部的菱形肌、前聚集、下斜方肌以避免由于背部肌肉過于薄弱，導(dǎo)致無法挺胸而駝背。有“富貴包”的人不一定富貴，卻一定備受頸背不適之苦，想遠離它，先遠離手機，注意頸部、上背部肌肉鍛煉，日常生活中做個抬頭挺胸的人吧。