腎上腺疾病

????標(biāo)題中的“AVS”為腎上腺靜脈采血的英文縮寫(xiě)，是通過(guò)穿刺股靜脈或上肢靜脈將導(dǎo)管口置于雙側(cè)腎上腺靜脈從而精確測(cè)量?jī)蓚?cè)腎上腺靜脈醛固酮等激素分泌水平的一項(xiàng)介入技術(shù)。關(guān)于AVS的應(yīng)用價(jià)值還需要從繼發(fā)性高血壓說(shuō)起。????繼發(fā)性高血壓是指由于某些確定的疾病或原因引起的血壓升高，及時(shí)去除病因多可使患者擺脫對(duì)降壓藥物的終身依賴，同時(shí)還可以避免相對(duì)于原發(fā)性高血壓更高的心、腦、腎、眼等重要靶器官損害帶來(lái)的致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)。最新數(shù)據(jù)顯示中國(guó)近3億高血壓患者中，約10%-15%是繼發(fā)性高血壓。更有甚者，高達(dá)約40%的青年頑固性高血壓屬于繼發(fā)性高血壓。????腎上腺病變是繼發(fā)性高血壓最為常見(jiàn)的病因。由于腎上腺病變組織過(guò)度分泌不同的激素也導(dǎo)致了原發(fā)性醛固酮增多，嗜鉻細(xì)胞瘤及皮質(zhì)醇癥等各具鮮明特點(diǎn)的幾類(lèi)不同疾病。這其中，又以原發(fā)性醛固酮增多癥相對(duì)常見(jiàn)。數(shù)據(jù)顯示在我國(guó)每年逾千萬(wàn)的新發(fā)高血壓患者中約40萬(wàn)（4%）為腎上腺醛固酮瘤患者。????通過(guò)CT等影像學(xué)檢查，功能性腎上腺疾病相關(guān)患者中約有15%為雙側(cè)病變。這些患者可能存在以下幾種可能性：一是某一側(cè)病變激素分泌水平明顯高于對(duì)側(cè)，這些患者多可通過(guò)手術(shù)切除分泌優(yōu)勢(shì)側(cè)病變達(dá)到理想治療效果；二是雙側(cè)病變激素分泌水平近似，這些患者往往外科治療效果欠佳，多無(wú)手術(shù)必要而需行長(zhǎng)期內(nèi)科藥物治療。更有甚者，影像學(xué)檢查顯示病變較輕甚至不太明顯的一側(cè)反而比病變一側(cè)異常分泌更高水平的激素。????一項(xiàng)對(duì)1977至2009年間總計(jì)950名原發(fā)性醛固酮增多（PA）患者的研究顯示：??????高達(dá)40%的PA患者其CT/MRI結(jié)果與腎上腺靜脈采血(AVS)結(jié)果不一致。?????如果僅根據(jù)CT/MRI結(jié)果，有約15%?AVS提示雙側(cè)分泌優(yōu)勢(shì)的PA患者接受了不必要的手術(shù)；約19%?AVS提示單側(cè)分泌優(yōu)勢(shì)的PA患者錯(cuò)失了手術(shù)機(jī)會(huì)，還有約4%的患者接了錯(cuò)誤一側(cè)的手術(shù)。??????影像學(xué)結(jié)果與AVS的一致性在小于40歲的年輕患者中更好（約80%）。???近期，筆者也對(duì)本人在2020至2022年期間診治的總計(jì)177例PA患者進(jìn)行了一些初步分析，其中有9例（5.1%）患者通過(guò)AVS檢查提示其異常激素分泌發(fā)生于無(wú)明顯影像學(xué)病變一側(cè)，在依據(jù)AVS結(jié)果行腹腔鏡下優(yōu)勢(shì)側(cè)腎上腺切除后，經(jīng)不少于6個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示：??????術(shù)前低血鉀患者7人，術(shù)后全部患者血鉀均正常。??????術(shù)后5名患者無(wú)需降壓藥，3名患者使用1種降壓藥，1名患者使用2種降壓藥，血壓可控制在正常范圍。??????術(shù)前及術(shù)后1月平均非臥位醛固酮水平及醛固酮腎素比值在數(shù)值上均有比較明顯的改善（由于病例數(shù)量有限，未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析）。????我在日常工作中經(jīng)常會(huì)對(duì)腎上腺相關(guān)性高血壓患者說(shuō)這么一番話：盡管在手術(shù)分級(jí)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)上，腎上腺相關(guān)手術(shù)屬于最高一個(gè)級(jí)別的外科手術(shù)（4級(jí)手術(shù)），但隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和圍手術(shù)處理的持續(xù)優(yōu)化，在診斷明確和準(zhǔn)備充分的基礎(chǔ)上，腎上腺病變的手術(shù)切除可謂是交到外科醫(yī)生手中“瓜熟蒂落"的最后一棒。在目前微創(chuàng)技術(shù)下，如無(wú)特殊，患者多在術(shù)后2小時(shí)即可下地，4-6小時(shí)即可進(jìn)食。而AVS在這一多學(xué)科協(xié)作的診療路線中正如“北斗”定位系統(tǒng)一般，在腎上腺疾病的精準(zhǔn)定位中起到極為重要的作用。由此如下圖所示，最新的中國(guó)腎上腺意外瘤多學(xué)科管理專(zhuān)家共識(shí)也對(duì)AVS的應(yīng)用給予了推薦意見(jiàn)。合理的應(yīng)用AVS技術(shù)在幫助外科醫(yī)生精準(zhǔn)切除腎上腺病變的同時(shí)也能有效避免不必要的手術(shù)，從而使患者獲得更為規(guī)范的治療和更加理想的療效。參考文獻(xiàn)QuencerKB,SinghA,SharmaA.Bestpractices:Indicationsandproceduralcontroversiesofadrenalveinsamplingforprimaryaldosteronism.AmJRoentgenol2022;17:1-1.https://doi.org/10.2214/AJR.22.27692

上一期，介紹了一例病例：一位50多歲女性，腎上腺增粗，經(jīng)由她的情況，我們介紹了什么是腎上腺，腎上腺都有哪些功能。這一次，我們介紹一下腎上腺增粗都有哪些病理情況，分別需要怎么處理。就像前面說(shuō)的，腎上腺它是一個(gè)有內(nèi)分泌功能的器官，所以首先，當(dāng)我們遇到一例腎上腺增粗的病人時(shí)，我們醫(yī)生要明確增粗的是單側(cè)還是雙側(cè)，腎上腺有沒(méi)有內(nèi)分泌功能？就是抽血檢查。首先，腎上腺素是一種由垂體支配的器官，所以腎上腺增粗，尤其是雙側(cè)的腎上腺增粗，要查一下腦部的垂體，比如腦部垂體的磁共振檢查。如果說(shuō)垂體有腫瘤，且它分泌的激素，會(huì)使得促腎上腺激素釋放激素升高，后者也可以引起腎上腺增粗，那這種情況屬于神經(jīng)外科的范疇，需要神經(jīng)外可就診處理。其次，腎上腺增粗的時(shí)候，我們要明確腎上腺有沒(méi)有內(nèi)分泌功能，就是說(shuō)腎上腺是不是有異常分泌以上幾種激素的可能，比如說(shuō)異常分泌醛固酮，異常分泌皮質(zhì)醇激素，異常分泌性激素，異常分泌兒茶酚胺。是否有異常分泌以上激素，通過(guò)抽血檢驗(yàn)，大多數(shù)情況下，可以明確。在明確腎上腺有結(jié)節(jié)增粗的情況下，我們除了要定位診斷，就是說(shuō)在解剖關(guān)系上明確腎上腺的情況，平常要做的有CT平掃檢查加增強(qiáng)檢查，還有一個(gè)就是磁共振增強(qiáng)檢查，當(dāng)然，還有我們門(mén)診常用的彩超。除了以上，我們還要明確功能影像定位。如兒茶酚胺升高時(shí)，常用的有間碘芐胍成像，生長(zhǎng)抑素受體成像，以及PET顯像。檢出率高，都是很好的檢查。還有一種情況，就是腎上腺有增粗結(jié)節(jié)，但是沒(méi)有內(nèi)分泌的功能，所以我們叫無(wú)功能的無(wú)上腺腫瘤。這種情況要關(guān)注它的大小，因?yàn)槟[瘤大于5cm，惡性的可能性就非常高了，有95%的惡性腎上腺瘤大于5cm。臨床上，我們更傾向于腫瘤大小大于3cm時(shí)，就需要高度警惕了。所以，需要手術(shù)治療的；小于3cm，否則觀察就行。這位阿姨，我們給她查了血醛固酮，皮質(zhì)醇，兒茶酚胺，都是正常的。另外，她的腎上腺增粗，測(cè)量大小約為1cm。所以，我們讓她每隔1年，門(mén)診復(fù)診一次。另外，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)下，腎上腺有腫塊時(shí)，尤其是3cm以上的，即便是沒(méi)有內(nèi)分泌的功能，也是需要手術(shù)切除的，因?yàn)槟I上腺腫塊大于3cm，發(fā)生惡性腫瘤的概率就大大增加，所以腎上腺，腫塊太大，也是需要重點(diǎn)注意的。

前幾日，門(mén)診有位50+歲的女性，因?yàn)榭人钥忍担T(mén)診做了胸部CT，結(jié)果提示左側(cè)腎上腺增粗。不明就里的她，就來(lái)到了我門(mén)診就診。那么，有必要和大家嘮一嘮有關(guān)腎上腺的相關(guān)情況：1，什么是腎上腺？腎上腺是位于兩邊腎臟的上方、外觀形似脂肪一樣的兩坨東西。按照分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，腎上腺屬于身體的器官。2，腎上腺的作用腎上腺主要分為四層，每層產(chǎn)生不同的內(nèi)分泌激素，按照由內(nèi)到外的順序，它們分別是：a，腎上腺最表面的部位（球狀帶）產(chǎn)生的醛固酮，調(diào)節(jié)人體內(nèi)的鹽分和水分。b，第二層（球狀帶）產(chǎn)生的皮質(zhì)醇激素。主要有升糖（糖尿病血糖高的朋友要注意），分解脂肪、分解蛋白質(zhì)代謝，還有保鈉（高血壓的朋友要注意）。另外，糖皮質(zhì)激素還有著名的“四大抗”作用，抗炎，抗過(guò)敏，抗毒，抗休克。c，第三層（網(wǎng)狀帶）產(chǎn)生的性激素，促進(jìn)維持人體性器官的發(fā)育和維持。d，核心部位產(chǎn)生的兒茶酚胺，主要有腎上腺素和去甲腎上腺素。說(shuō)這個(gè)，大家可能不了解，但是，經(jīng)常在電視上可以看到一個(gè)橋段，老人彌留之際，在外的親人趕不回來(lái)。為了能見(jiàn)最后一面，醫(yī)生會(huì)打一種叫做強(qiáng)心針的藥物，撐到兒女趕回來(lái)。這個(gè)強(qiáng)心針就是腎上腺素或者去甲腎上腺素。好了，今天我們先到這里。下一期我們?cè)倭囊涣倪@個(gè)阿姨的腎上腺增粗的診斷治療的情況，再見(jiàn)。

腎上腺可以發(fā)展出各種各樣的病理情況，這些病理既有器官固有的，又有從其他器官轉(zhuǎn)移的。隨著橫截面成像（如計(jì)算機(jī)斷層掃描）的使用越來(lái)越多，在無(wú)癥狀的個(gè)體中越來(lái)越多地檢測(cè)到腎上腺腫塊。隨著介入和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和完善，黃金標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)已經(jīng)從開(kāi)放手術(shù)切除轉(zhuǎn)變?yōu)樵趫D像引導(dǎo)下經(jīng)皮進(jìn)行的病態(tài)較少的手術(shù)。進(jìn)入腎上腺的介入技術(shù)具有挑戰(zhàn)性，需要在介入前進(jìn)行復(fù)雜的術(shù)前評(píng)估。鑒于腹膜后腎上腺體積小且位置靠近主動(dòng)脈、腔靜脈、肝臟、脾臟、膈肌、結(jié)腸和腎臟等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，腎上腺疾病的介入手術(shù)需要高超的技術(shù)技能和廣泛的臨床知識(shí)。腎上腺腫瘤包括大量異質(zhì)性的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。原發(fā)性腎上腺腫瘤包括無(wú)功能的腺瘤、分泌皮質(zhì)醇的腺瘤、分泌醛固酮的腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺皮質(zhì)癌。腎上腺也是肺、腎、前列腺和黑色素瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤的常見(jiàn)部位。傳統(tǒng)上，手術(shù)切除一直是治療惡性和功能性腎上腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)選擇。最近，微創(chuàng)手術(shù)的使用有所增加，包括經(jīng)皮圖像引導(dǎo)的腎上腺消融術(shù)，旨在最大限度地減少腎上腺干預(yù)的發(fā)病率。這些程序已被證明對(duì)患有多灶性疾病的患者以及由于合并癥而不能進(jìn)行手術(shù)的患者有用。腎上腺腫瘤最常用的消融技術(shù)是射頻消融（RFA）、冷凍消融（CA）、微波消融（MWA）和化學(xué)消融。還研究了更新的消融技術(shù)，其中包括不可逆電穿孔(IRE)和高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)。在開(kāi)始干預(yù)之前，腎上腺腫瘤患者應(yīng)接受泌尿腫瘤科醫(yī)師、介入放射科醫(yī)師、放射腫瘤科醫(yī)師和內(nèi)分泌科醫(yī)師的多專(zhuān)業(yè)會(huì)診。跨學(xué)科方法對(duì)于管理腎上腺腫瘤經(jīng)常伴隨的復(fù)雜病理生理學(xué)至關(guān)重要。臨床醫(yī)生應(yīng)逐個(gè)患者考慮腎上腺消融的風(fēng)險(xiǎn)、益處和可行性。需要消融干預(yù)的患者還必須通過(guò)多期CT或MRI進(jìn)行術(shù)前成像研究，以便準(zhǔn)確地對(duì)腫瘤進(jìn)行分期和分級(jí)。與任何其他圖像引導(dǎo)程序一樣，腎上腺消融的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血。手術(shù)前，應(yīng)糾正所有凝血功能障礙（INR≤1.5，血小板計(jì)數(shù)>50,000/μl），以防止出血并發(fā)癥?；蛘?，如果靶腫瘤血管廣泛，腎上腺動(dòng)脈栓塞和經(jīng)皮消融可以一起應(yīng)用，以防止出血。如果懷疑有功能性腫瘤，患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳u(píng)估，以排除皮質(zhì)醇、醛固酮或兒茶酚胺分泌過(guò)多。目前，腎上腺腫瘤消融適用于不適合手術(shù)的患者、具有不可切除病變的患者、有嘗試切除手術(shù)史的患者和/或拒絕手術(shù)的患者。消融療法可能為有效治療具有任何這些特征的患者提供替代方案。盡管在腎上腺腫瘤的消融治療中的使用有所增加，但護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化仍在進(jìn)行中。例如，在大多數(shù)情況下建議進(jìn)行消融前活檢，但如果可以根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估和無(wú)創(chuàng)成像做出明確診斷，則可以避免活檢。為了代替活檢進(jìn)一步幫助診斷，氟脫氧葡萄糖(FDG)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)已被用于區(qū)分良性和惡性腎上腺腫瘤。然而，其他研究表明，嗜鉻細(xì)胞瘤和功能性腺瘤會(huì)在FDG-PET上產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果。一些研究者建議，腎腫瘤消融前活檢可以明確診斷，避免可能不必要的治療，并允許正確解釋消融效果和療效。一些研究者建議在消融前立即通過(guò)CT引導(dǎo)活檢獲得診斷，并在手術(shù)完成后進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估。在消融治療之前，還必須考慮對(duì)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后治療的需求。腎上腺是對(duì)刺激敏感的高度活躍的器官，它合成和釋放激素，如兒茶酚胺和皮質(zhì)類(lèi)固醇，直接進(jìn)入全身循環(huán)。腎上腺消融，即使沒(méi)有診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤，也可能導(dǎo)致兒茶酚胺過(guò)量釋放到血液中，并可能導(dǎo)致急性高血壓危象或心臟和/腦缺血/梗塞。由于這些強(qiáng)效激素的釋放，可能需要術(shù)前和術(shù)中腎上腺素能阻滯劑來(lái)預(yù)防這些不良事件。有人建議在消融期間和消融前數(shù)周內(nèi)可能需要α和β腎上腺素能阻滯劑。這些藥物通常保留用于懷疑或確診嗜鉻細(xì)胞瘤的情況下的預(yù)防性使用。然而，迄今為止還沒(méi)有正式的建議。因此，雖然以前的研究強(qiáng)烈建議在任何腎上腺消融之前進(jìn)行腎上腺素阻滯劑的生理學(xué)觀點(diǎn)，但實(shí)踐中的變化確實(shí)持續(xù)存在。文卡特桑等人。研究了6名患有7種嗜鉻細(xì)胞瘤腫瘤的患者的RFA。六名患者中有五名在干預(yù)前預(yù)先用藥7-21天，分別使用苯氧芐明、阿替洛爾和α-甲基-副酪氨酸進(jìn)行α阻斷、β阻斷和抑制兒茶酚胺合成。7個(gè)病灶中有6個(gè)被成功治療，原因是隨訪時(shí)CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤增強(qiáng)。作者還報(bào)告了只有一種并發(fā)癥，即氣胸，在術(shù)中得到了成功治療。分泌皮質(zhì)醇的腫瘤患者應(yīng)在圍手術(shù)期使用氫化可的松。應(yīng)考慮并監(jiān)測(cè)這些患者誘發(fā)腎上腺功能不全的可能性。同樣，由于缺乏技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，據(jù)報(bào)道，在對(duì)分泌皮質(zhì)醇的腫瘤進(jìn)行RFA后長(zhǎng)達(dá)1-3年的消融后氫化可的松替代治療?。隨著CT和MR成像研究的增加，腎上腺偶發(fā)瘤越來(lái)越多地被發(fā)現(xiàn)。適當(dāng)時(shí)，除經(jīng)皮腎上腺活檢外，還應(yīng)完成生化檢查。腎上腺活檢前應(yīng)注意排除嗜鉻細(xì)胞瘤，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。與CT和MR成像相比，腎上腺靜脈取樣被證明是準(zhǔn)確定位腎上腺病變的可靠技術(shù)。腎上腺消融已被提議作為腎上腺腫瘤的治療方法。據(jù)報(bào)道，出血、感染、高血壓危象和鄰近器官的熱損傷是腎上腺消融術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。栓塞在緩解腎上腺腫瘤、腎上腺出血、激素抑制和腎上腺動(dòng)脈瘤中的作用正在研究中，結(jié)果很有希望。每種技術(shù)都不是沒(méi)有復(fù)雜性。然而，研究表明并發(fā)癥發(fā)生率很低，并證明在適當(dāng)?shù)幕颊咧酗@示出顯著的益處。

腎上腺源性疾病是繼發(fā)性高血壓的重要原因，但是人體左右各一腎上腺，對(duì)于雙側(cè)腎上腺病變或者不典型的單側(cè)腎上腺病變，就需要有新的技術(shù)去鑒別患者高血壓病因是哪一側(cè)腎上腺功能異常導(dǎo)致的，這就需要行腎上腺靜脈取血術(shù)（AVS）。AVS即在介入手術(shù)條件下，經(jīng)股靜脈穿刺，順下腔靜脈分別于左右腎上腺靜脈及外周靜脈取血，通過(guò)血中腎上腺激素濃度對(duì)比來(lái)確定異常功能側(cè)（如圖）左右腎上腺中央靜脈造影明確定位因?yàn)槟I上腺靜脈細(xì)小，變異率高，尤其是右側(cè)腎上腺靜脈變異更多，取血難度大；同時(shí)，AVS手術(shù)前需嚴(yán)格的患者血壓及藥物洗脫準(zhǔn)備，避免干擾因素影響檢驗(yàn)結(jié)果；因此，目前AVS技術(shù)僅在我國(guó)少數(shù)醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展。目前，AVS技術(shù)是國(guó)際各腎上腺指南公認(rèn)的最重要的診斷技術(shù)之一，也是原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別及定位診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。華山醫(yī)院泌尿外科鐘山團(tuán)隊(duì)與血管外科團(tuán)隊(duì)合作開(kāi)展各類(lèi)腎上腺高血壓外科檢查，他們勇于探索，對(duì)各類(lèi)腎上腺疾病從門(mén)診篩查到入院診斷及鑒別診斷遵循國(guó)際最新指南，經(jīng)驗(yàn)豐富。目前科室開(kāi)展AVS技術(shù)成熟，借助AVS技術(shù)可以對(duì)于很多雙側(cè)腎上腺病變及可疑腎上腺病變明確診斷，解除了很多疑難腎上腺疾病患者的困擾，對(duì)于單側(cè)腎上腺腫瘤病人也起到了確診作用，具有重要臨床意義。

高血壓，按照目前的標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)估計(jì)達(dá)到3.3億人，接近15%的是繼發(fā)性高血壓就是說(shuō)，接近4千萬(wàn)人的高血壓不是由于血管或者心臟引起的，而是由于其他因素引起的.這里最常見(jiàn)的是腎上腺引起的高血壓，占繼發(fā)性高血壓的12%，因此是導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓最重要的因素。很多年輕的高血壓患者，長(zhǎng)期服藥，也無(wú)法控制血壓，最終導(dǎo)致高血壓心臟病，高血壓血管病變，高血壓導(dǎo)致的腦出血等。大家對(duì)甲狀腺很熟悉，但對(duì)腎上腺很陌生最新的文獻(xiàn)，接近10%的人群存在腎上腺結(jié)節(jié)，雖然多數(shù)是無(wú)功能的，但仍有很多是有功能的。因此大家需要重視腎上腺疾病，雖然多數(shù)是良性的，但也會(huì)引起重要的器官功能病變。我們可以治愈接近50%的繼發(fā)性腎上腺高血壓，50%改善，因此只要是腎上腺引起的，我們都有辦法緩解或者治愈這個(gè)問(wèn)題，讓患者遠(yuǎn)離高血壓，減少藥物服用或者不用藥物服用。