物質(zhì)依賴

經(jīng)顱磁刺激（TMS）是一種基于電磁感應(yīng)原理的皮層刺激方法，作為一種無痛、無創(chuàng)、無損的安全治療方法，逐漸成為臨床常規(guī)和神經(jīng)、精神疾病的科研、診斷、康復(fù)、治療、預(yù)后的基本技術(shù)，而且其應(yīng)用范圍也越來越廣。一、TMS是什么原理？TMS利用交變電磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電流作用于大腦皮層，使中樞神經(jīng)突觸細(xì)胞去極化，引起突觸末端神經(jīng)活動(dòng)，從而引起一系列腦內(nèi)代謝、神經(jīng)電位活動(dòng)等生理功能反應(yīng)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是其中應(yīng)用最廣的一種，范圍包括抑郁、中風(fēng)、焦慮、物質(zhì)成癮等。rTMS的不同頻率刺激可能對(duì)皮層代謝及腦血流有不同影響，目前一般認(rèn)為高頻（＞1HZ）是興奮作用，低頻（＜1HZ）是抑制作用。二、TMS為什么有治療作用？大腦會(huì)根據(jù)外界刺激調(diào)節(jié)其自身功能，長(zhǎng)期的外界刺激會(huì)使大腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化而對(duì)外界產(chǎn)生適應(yīng)性，這種能力稱為神經(jīng)可塑性。此時(shí)大腦的突觸結(jié)構(gòu)和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)都發(fā)生相應(yīng)的變化。所以，對(duì)大腦反復(fù)進(jìn)行TMS刺激會(huì)使大腦神經(jīng)產(chǎn)生可塑性變化，目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究已發(fā)現(xiàn)，對(duì)大腦進(jìn)行重復(fù)性TMS刺激會(huì)對(duì)皮層興奮性產(chǎn)生持久效果，這種持久性可能是由于神經(jīng)突觸連接和大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)生變化的原因。這種可塑性最終會(huì)改變相應(yīng)的行為和學(xué)習(xí)能力，從而起到一定的治療作用。三、TMS對(duì)物質(zhì)成癮有用嗎？目前rTMS治療在成癮領(lǐng)域中的研究逐漸增多，相關(guān)研究均已證實(shí)其在降低成癮患者心理渴求方面的療效。關(guān)于rTMS在酒精成癮患者中的療效，已有的實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)對(duì)數(shù)百例酒依賴患者進(jìn)行了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，超過半數(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，患者在經(jīng)過rTMS治療后，對(duì)酒精的渴求顯著降低，以及認(rèn)知任務(wù)的表現(xiàn)提高。還有研究發(fā)現(xiàn)，伴心境障礙的患者在治療后，抑郁情緒也得到改善。其中一個(gè)案例報(bào)告，在六個(gè)月隨訪時(shí)，患者的酒精渴求已經(jīng)消失。四、TMS治療多久？有副作用嗎？通常每次治療在20-30分鐘，一個(gè)療程為20次，部分患者可能需要連續(xù)多個(gè)療程方能取得較好的療效。也有部分患者經(jīng)過數(shù)個(gè)療程后療效仍不滿意。總體而言，rTMS是一種安全、無創(chuàng)性的治療手段，研究顯示酒依賴患者對(duì)rTMS有良好的耐受性。有少數(shù)患者在治療初期可能會(huì)有暫時(shí)性的緊張性頭痛或頭皮不適，通常經(jīng)過休息后能自行緩解。極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性耳鳴，可以通過佩戴耳塞等預(yù)防。有治療誘發(fā)癲癇的個(gè)案報(bào)道，并認(rèn)為此種發(fā)作時(shí)暫時(shí)的、有限的、而無遠(yuǎn)期影響。五、TMS治療有哪些注意事項(xiàng)？患者或家屬需將下述信息主動(dòng)告知院方，并確保信息準(zhǔn)確無誤。既往史：腦器質(zhì)性疾病史、腦部外傷史、頭部手術(shù)史、顱骨內(nèi)有金屬植入物、顱內(nèi)壓增高；心臟內(nèi)有金屬支架或?qū)Ь€、心臟起搏器安裝者；耳內(nèi)助聽器佩戴者、安裝人工耳蝸者；癲癇家族史、癲癇發(fā)作史；電抽搐治療史；目前用藥情況：抗抑郁藥；抗精神病藥；其他。在治療實(shí)施過程中，不攜帶金屬物品、手機(jī)、手表、計(jì)算器、信用卡、銀行卡等各種磁卡、計(jì)算機(jī)軟盤、磁帶等。

我們都知道吸毒成癮后戒毒是很難的，所謂“一朝吸毒，終生戒毒”——大部分吸毒成癮者基本上是處于“要么吸毒，要么在戒毒”之中。那怕被關(guān)8年、10年，“心癮”仍舊，被關(guān)釋放出來在回家的路上心里在暗下決心：今后決不會(huì)再吸毒了，當(dāng)回家走到半路時(shí)他的決心就減少了一半，想到毒品就心跳不止，當(dāng)快到家時(shí)他已不能把持對(duì)毒品的渴求，毫不猶豫地去覓毒、用毒，當(dāng)他走到家時(shí)已經(jīng)吸過毒了。吸毒后大腦神經(jīng)會(huì)發(fā)生哪些變化？開始吸毒時(shí)，漂漂然，特別舒服，心里想什么就會(huì)有什么的感覺，簡(jiǎn)直像神仙，他們認(rèn)為這是一種“樂趣”和“享受”。這種興奮可達(dá)到正常人性高潮的40-400倍，早期性功能非常強(qiáng)悍，他們形容為“金槍不倒”，不少吸毒者喜歡男女混吸，吸毒后第一件事就是“性亂倫”，所以吸毒的人對(duì)這種體驗(yàn)終生不忘。但是，成癮后則從“天堂”落進(jìn)到“地獄”。毒癮發(fā)作時(shí)如同萬箭穿心或如同毒蛇猛獸在撕咬他的五臟六腑或像有人對(duì)他敲骨吸髓，有的人毒癮發(fā)作時(shí)腹瀉不止，就像洪水沖開了閘門——洶涌澎湃，內(nèi)臟像翻江倒海，痛苦萬分。他們將這種“毒癮”發(fā)作叫做“透”。當(dāng)注入了毒品時(shí)，戒斷癥狀就會(huì)嘎然而止，就像洪水關(guān)上了閘門，痛苦也立即消失得無影無蹤。所以在“透”時(shí)唯一要做的事就是馬上用上毒品。打針最快見效，他們又因此成為打針高手，靜脈穿刺術(shù)一針見血，反復(fù)打針，淺表靜脈已成疤痕，只好打大血管，如腹股溝處血管，他們稱之為“開血槽”。成癮后用毒只是為了緩解毒癮發(fā)作時(shí)的痛苦，這時(shí)已享受不到吸毒早期的“樂趣”了。早期，幾天吸一次毒，還相安無事，隨著用毒量的增加，原來的量已達(dá)不到前期那種體驗(yàn)，就要加大用毒量和增加用毒的頻度。這時(shí)每天吸毒次數(shù)從一天一次到一天幾次，嚴(yán)重的吸了毒就睡，醒了又吸毒。如此惡性循環(huán)身體也就越來越差，許多疾病接踵而至。吸毒成癮的人其就實(shí)也非常想戒毒，因?yàn)樗麄円彩軌蛄硕景a的折磨?？墒?，要想戒毒已經(jīng)不可能了。毒品成癮就意味著大腦中的某些神經(jīng)環(huán)路及神經(jīng)核團(tuán)發(fā)生了病變，這時(shí)已經(jīng)不是吸毒者自己能主觀控制得了?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)吸毒成癮后，作為“獎(jiǎng)賞”中樞神經(jīng)中心的“伏隔核”釋放大量的“多巴胺”神經(jīng)遞質(zhì)，反復(fù)吸毒則使神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放，造成過度“獎(jiǎng)賞”。當(dāng)一旦停止使用毒品，神經(jīng)興奮性發(fā)生逆轉(zhuǎn)，即出現(xiàn)全身難受、渴求再用毒品，即出現(xiàn)戒斷癥狀。此時(shí)再用毒品，多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)再度釋放，戒斷癥狀消失，身體暫時(shí)恢復(fù)平靜。短暫的平靜后等來的又是一次毒癮發(fā)作，只得再次使毒品，如此一來，又是陷入沒完沒了的“吸毒—戒斷發(fā)作—吸毒—戒斷發(fā)作”的周而復(fù)始之中。吸毒“心癮”為何難除？吸毒時(shí)的“快樂”與用毒品時(shí)的情景，如吸毒場(chǎng)所、毒友、吸毒工具，如注射器等，都會(huì)形成“正強(qiáng)化”的條件反射。當(dāng)戒斷時(shí)的痛苦，即“毒癮”發(fā)作時(shí)的情景也會(huì)形成“負(fù)強(qiáng)化”條件反射，還包括吸毒后被公安機(jī)關(guān)查處。這些條件反射都會(huì)通過腦內(nèi)另一神經(jīng)核團(tuán)類似杏仁核形狀的——杏仁核中作為記憶深深地保存下來，甚至終生不忘。凡是與吸毒有關(guān)的情景都會(huì)極大地促發(fā)他們的“毒癮”，如見到一起吸毒的“毒友”、吸毒場(chǎng)所、吸毒工具等，大腦中的杏仁核立即興奮，形成條件反射，就會(huì)怦然心動(dòng)，渴求毒品，所有的吸毒“快樂”體驗(yàn)就會(huì)出現(xiàn)，用毒的渴求立刻涌現(xiàn)，自然而然就會(huì)去覓毒吸毒。一復(fù)吸，又進(jìn)入了“吸毒—快樂—難受—戒毒”的死循環(huán)。每當(dāng)看到、聽到、想到與吸毒有關(guān)的事或物就會(huì)激發(fā)杏仁核的興奮，同時(shí)杏仁核的活動(dòng)又會(huì)激發(fā)伏隔核的成癮“獎(jiǎng)賞”，共同引發(fā)“心癮”，導(dǎo)致強(qiáng)烈的對(duì)毒品的渴求，使得吸毒者非要攝入毒品不可。吸食毒品，包括酒精還會(huì)損害人的大腦前額葉，人的高級(jí)精神活動(dòng)，如理解力、判斷力、控制力、意志力等都是受大腦前額葉調(diào)控。當(dāng)長(zhǎng)期攝入毒品就會(huì)破壞我們的大腦前額葉，使我們的判斷力、控制力、意志力都出現(xiàn)障礙。如吸毒者成癮后明知吸毒對(duì)身體有害，不能再吸，可他已不能控制和管理自己了，喪失了理性，甚至沒有了人性，就是這個(gè)原因。對(duì)成癮神經(jīng)“消毒”能立刻消滅“心癮”嗎？我們從上面的分析中可以看出，戒毒之所以那么難，關(guān)鍵是“心癮”難除，是由于大腦神經(jīng)受損，如果把受損的神經(jīng)核團(tuán)“消毒”，即將其“消融”，毒癮確實(shí)可以立即消失。見效快，手術(shù)后從麻醉狀態(tài)一清醒過來就見效果。就像國(guó)外科學(xué)家在上世紀(jì)20年代，對(duì)那些具有好斗、暴力攻擊行為的動(dòng)物，對(duì)杏仁核毀損后失去了攻擊性一樣。對(duì)于吸毒成癮的患者大腦中的伏隔核、杏仁核等處手術(shù)后，消除了產(chǎn)生“心癮”和形成條件反射的物質(zhì)基礎(chǔ)，“心癮”和吸毒條件反射消失，使心癮完全消失。病人術(shù)后見到毒品不再“心動(dòng)”，見到毒友也不再想毒。如肖某，男，35歲，吸食“海洛因8年，多次藥物戒毒，2次強(qiáng)戒，是在歌舞廳上班，被人引誘吸毒。術(shù)后又回到歌舞廳上班，見到毒友吸毒，他在一旁不為毒品所動(dòng)，用他的話說：手術(shù)后對(duì)毒品已沒有任何感覺，見別人就在身旁吸毒也無所謂，還說以前的藥物戒毒根本不可能有這種奇特的效果。當(dāng)然，在這種場(chǎng)所上班仍然是危險(xiǎn)的，不利的。3年后隨訪沒有再吸毒，并經(jīng)驗(yàn)?zāi)蜃C實(shí)未再吸毒。我們對(duì)手術(shù)戒毒的200例病人作了3年隨訪，70%保持操守。武漢一患者出院沒回家直奔工地，管理數(shù)百名工人，第3年時(shí)隨訪一直正常工作。還發(fā)現(xiàn)一些有趣的現(xiàn)象，如術(shù)前吸毒人員經(jīng)常會(huì)做與吸毒有關(guān)的夢(mèng)，如夢(mèng)見被公安人員追捕，被毒友追殺等，而術(shù)后普遍不再做類似的夢(mèng)，這也可能從反面證實(shí)“心癮”的消失。還發(fā)現(xiàn)復(fù)吸者并不是“心癮”作怪，而是習(xí)慣行為，如術(shù)后不再吸煙，但會(huì)無意識(shí)地做吸煙的動(dòng)作，有的復(fù)吸是習(xí)慣性地去以前的吸毒場(chǎng)所，又被毒友拉下水。所以術(shù)后仍需加強(qiáng)管理。有的復(fù)吸人員在1、2年后自行戒毒，我們稱之為“后續(xù)”效應(yīng)，這種效應(yīng)比例較高，如福建共作了11例手術(shù)，原有3例復(fù)吸，5年后電話隨訪，3例均自行戒毒，故復(fù)吸人員仍有希望戒毒成功。藥物依賴手術(shù)治療有效包括合成毒品依賴，也包括酒依賴。對(duì)于合成毒品成癮，有一種誤解，認(rèn)為合成毒品依賴不重，事實(shí)上并非如此。吸食合成毒品如“冰毒”“K粉”等，戒斷癥狀確實(shí)不如海洛因嚴(yán)重，但這類毒品更易成癮，如有的只吸一次“”冰毒”就成癮，甚至吸一次就出現(xiàn)嚴(yán)重的精神癥狀，而且這種精神癥狀對(duì)藥物治療應(yīng)答不佳，比海洛因?qū)ι眢w的損害更嚴(yán)重，往往吸3個(gè)月就出現(xiàn)記憶障礙，焦慮、抑郁、恐懼，其癥狀要比傳統(tǒng)毒品更早出現(xiàn)，這些癥狀藥物治療非常困難，而手術(shù)治療不僅可消除“心癮”起到戒毒作用，還能同時(shí)治療精神癥狀，尤其是脾氣暴躁等，效果顯著。如何對(duì)成癮腦細(xì)胞或神經(jīng)核團(tuán)“消毒”呢？腦神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)核團(tuán)是很細(xì)小的，功能也很復(fù)雜，有的腦神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)核團(tuán)是絕對(duì)不能損害甚至是不能碰的，如腦干及腦干生命中樞、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、藍(lán)斑部等。而其他不少部位，特別是神經(jīng)環(huán)路已有病變的則對(duì)其“”消融”，即破壞成癮神經(jīng)環(huán)路或核團(tuán)，就可達(dá)到消除形成毒品“心癮”和造成正負(fù)強(qiáng)化形成吸毒條件反射的物質(zhì)基礎(chǔ)，達(dá)到戒毒的目的。要對(duì)造成“心癮”的神經(jīng)環(huán)路和神經(jīng)核團(tuán)“消融”，首要條件就是要能精準(zhǔn)定位，因?yàn)樯窠?jīng)核團(tuán)只有數(shù)毫米，只有通過CT/MRI/DTI神經(jīng)影像學(xué)圖像融合技術(shù)，在可視化條件下利用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)精確定位。過去的定位都是手工（四代以前的技術(shù)）計(jì)算靶點(diǎn)，誤差較大，可達(dá)10毫米－13毫米，而目前我們是應(yīng)用歐洲最新的第五代定位技術(shù)，誤差為±0.3mm，幾乎可忽略不計(jì)。因是微創(chuàng)手術(shù)，恢復(fù)快，次日即可下床活動(dòng)，術(shù)后第8天出院。手術(shù)治療有效而安全，不影響正常生活、學(xué)習(xí)和工作。如有一個(gè)18歲的高中生，手術(shù)后考了大學(xué)本科。有的在私企還接替父輩當(dāng)上總經(jīng)理。有的作技術(shù)工作還晉升工程師或當(dāng)教師等。我們通過對(duì)500多例吸毒病人的觀察，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后操作記憶還比術(shù)前好，單項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但全智商則術(shù)前術(shù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)手術(shù)不影響認(rèn)知功能。021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）轉(zhuǎn)22197（門診）。 上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮