細菌性皮膚病

皮膚感染是因為細菌，真菌或者其他病原微生物導(dǎo)致皮膚組織出現(xiàn)破潰，毛囊發(fā)炎等癥狀。規(guī)范治療，一方面去除病變部位的病原微生物，促進炎癥更快修復(fù)，另一方面更重要的是促進皮膚功能修復(fù)，減少后期出現(xiàn)的炎癥后色素異常以及皮膚疤痕等等。當(dāng)然有的病人免疫力低，有可能造成膿毒血癥，出現(xiàn)發(fā)熱，顱內(nèi)感染等等，所以一定要規(guī)范治療。

黃綠色的痰液并不一定代表著細菌感染。 早在 1995 年 ，Robertson 就發(fā)現(xiàn)，綠色的痰液顏色是由參與免疫反應(yīng)的白細胞釋放出的過氧化物酶引起的，而病毒性支氣管炎時痰液呈淡黃色或綠色可能是正?，F(xiàn)象。因此不能單憑痰的顏色來斷定就是細菌感染，也不應(yīng)該一看到黃綠色痰就想到用抗生素。

C反應(yīng)蛋白（CRP）是人體有炎癥和組織損傷時（感染和非感染因素），由肝臟細胞產(chǎn)生的急性期反應(yīng)物。病毒，細菌等引起感染時，都可以導(dǎo)致CRP的升高。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CRP超過100mg/L時，大約80%的可能性是細菌引起的感染。

沒那么簡單。 例如，在細菌感染的較早階段（出現(xiàn)發(fā)燒的2-3天內(nèi)），白細胞總數(shù)的升高往往不明顯，這是因為身體發(fā)現(xiàn)細菌感染后，需要一段時間才能“動員”骨髓中存儲的白細胞進入外周血。 如果選擇在這時做血常規(guī)檢查的話，看似“正常”的結(jié)果也許是因為雖然有細菌感染但白細胞還沒來得及升高；看似“異?！钡慕Y(jié)果也很可能是一種過度解讀，因為除了細菌感染外還有很多可能導(dǎo)致白細胞輕度升高的原因，常見的包括病毒感染如手足口病、身體的應(yīng)激狀態(tài)、高熱驚厥、脫水、使用糖皮質(zhì)激素等藥物等。

在哺乳期，各類細菌性感染，比如乳腺炎，細菌性胃腸炎等，要遵醫(yī)囑合理使用抗生素。而在哺乳期有許多不同的抗生素可以選擇并安全使用，比如青霉素類，頭孢菌素類，大環(huán)內(nèi)酯類等等。 哺乳期使用抗生素期間，可能會影響寶寶腸道菌群，因此要密切觀察寶寶是否出現(xiàn)腹瀉，鵝口瘡等問題。

#我的門診故事#患者男，網(wǎng)絡(luò)問診?；颊咴诎嗽鲁跗诎焉称魈庩幟旯?，隨后一天和女朋友有過同房行為。第三天生殖器上面長了許多紅色的痘痘，一碰感覺很痛。開始沒有在意，后來情況越來越嚴(yán)重?；颊咦稍儐栠@個是什么原因引起的？該怎么治療？ @皮膚科高廣程主任 根據(jù)患者發(fā)來的圖片判斷為皮膚感染。一般情況下是皮膚破口，沾水或者性接觸等等細菌感染，刺激加重了。目前如果疼得厲害，需要口服頭孢類抗生素，如果感覺疼痛比較輕，外用抗生素藥膏如莫匹羅星軟膏每天兩次。期間不要有性行為，不要沾水也不要用手?jǐn)D。如果一周后未見病情好轉(zhuǎn)，需要去醫(yī)院進行面診。

當(dāng)降鈣素原（ PCT ）這個被稱為「細菌感染的特異性指標(biāo)」升高時，你就認為 是細菌感染，那你就踩坑了！PCT 是一種急性時相反應(yīng)蛋白，正常情況下血清濃度極低，炎癥反應(yīng)可致大量分泌而升高。常作為細菌、真菌感染等的指標(biāo)。甚至有人認為 PCT 是使用抗菌藥物的金標(biāo)準(zhǔn)。但實際上，很多非細菌感染的疾病也會造成 PCT 升高，如手術(shù)術(shù)后，急性胰腺炎等，同樣可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（ SIRS ）而引起的 PCT 升高。 以下幾種小兒常見非細菌感染性疾病需注意。 1. 病毒性小兒腸炎 如輪狀病毒感染，血清 PCT 可明顯升高?？紤]可能與器官灌注不足時，腸道內(nèi)神經(jīng)一內(nèi)分泌細胞大量釋放 PCT 有關(guān)。因此，用 PCT 較難區(qū)分小兒腸炎是細菌感染還是病毒感染。 2. 川崎病 川崎病患兒血清炎性指標(biāo)普遍升高， PCT 水平明顯高于正常，機制尚未明確?，F(xiàn)有研究提出， PCT > 3 ug/L 時， 患兒合并冠狀動脈擴張可能性較大。因此，如果川崎病的孩子出現(xiàn) PCT 明顯升高，你要做的，不是使用抗菌藥，而是及時檢查心超。 3. 新生兒出生早期 剛出生時，新生兒的 PCT 可有不同程度的升高，為生理性質(zhì)，會在生后 3~4 天逐漸下降至正常。因此判斷新生兒是否存在宮內(nèi)或?qū)m外細菌感染，PCT 在早期并不能作為依據(jù)。 4. 捂熱綜合征 捂熱綜合征在嬰兒疾病中較常見，患兒的 PCT 卻并非因細菌感染升高，而是考慮缺氧等造成的急性應(yīng)激和炎癥因子激活所致。因此，在與感染所引起的發(fā)熱相鑒別時，不能使用 PCT 作參考依據(jù)。 除上述四點外，手術(shù)創(chuàng)傷、誤服毒物等均可引起 PCT 升高。

杭州的G20峰會，由浙江各大醫(yī)院準(zhǔn)備的“急性心梗急救一包藥”為各國與會者保駕護航，為小長假游客保駕護航。那么作為老百姓，我們的家庭藥箱日常也應(yīng)該具備一些應(yīng)急藥物。作為皮膚科醫(yī)生，從我的角度建議大家的家庭藥箱應(yīng)常備這些皮膚科藥物。 首先我們先看兩個案例： 案例一：病人來找我就診的時候，抓耳撓腮，坐立不安，皮膚大片的紅斑和風(fēng)團，一看就知道是急性蕁麻疹。等輪到她就診的時候，勉強擠出笑臉，雙手依然在身上不斷的摩擦和搔抓。原來，她昨天晚飯后就有這樣的皮疹了，可是家里沒有藥，所以扛著直到今天。 案例二：這位男士也是站立不安，而且不時的跺腳和摩擦著地面。原來，他有多年的腳氣，也一直不當(dāng)回事，最近夏天呢感覺腳氣有點嚴(yán)重，碰巧家人從醫(yī)院開了治療濕疹的藥膏，就胡亂的涂在了腳上，剛開始感覺挺解癢癢的，沒想到一周后腳氣竟然更癢，而且小水泡起的更多。這是為什么呢？ 帶著這兩個問題，我給大家說一說皮膚科的常備藥物。 一、針對過敏性疾病 過敏性疾病應(yīng)該是日常生活最常見的皮膚問題，吃東西過敏比如海鮮過敏、接觸過敏比如染頭發(fā)過敏、住的比如甲醛過敏、貓毛狗毛過敏等。還有很多未知的過敏比如濕疹、化妝品皮炎、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎、特應(yīng)性皮炎、日光性皮炎等等。 談到過敏，大家估計第一個想到的藥物就是撲爾敏或者息斯敏（氯雷他定），那么顯然這應(yīng)該成為家庭必備的過敏藥物。當(dāng)然，西替利嗪也可以作為家庭的抗過敏藥物。至于維生素C口服對過敏的效果如何，我認為可以選擇，但非必需品。至少過敏時候比如急性蕁麻疹發(fā)作的時候臨時口服其中之一可以有緩解作用，然后盡快去醫(yī)院就診。 談到過敏的外用藥物，大家估計第一個想到的就是皮炎平或者氟輕松，顯然也應(yīng)該成為必備藥物。當(dāng)然，艾洛松（糠酸莫米松）、尤卓爾（丁酸氫化可的松）、派瑞松（曲安奈德益康唑）等這樣的激素類乳膏也可以選擇備用，這些藥膏對蚊蟲叮咬的皮炎也非常不錯。至于某些中藥藥膏比如冰黃膚樂、青鵬軟膏、膚樂霜等這些具有國藥準(zhǔn)字的也可以選擇。但是切記，并不是所有瘙癢性的疾病都一定是濕疹，還有可能是真菌感染比如大腿根的股癬，是不可以用激素類乳膏治療的。 二、針對細菌感染性疾病 細菌感染相關(guān)的皮膚病也不少見，比如毛囊炎、癤子、膿皰瘡或者丹毒。甚至包括偶爾碰撞或者因為瘙癢搔抓導(dǎo)致的皮膚破潰，預(yù)防性的治療都離不開抗細菌的藥物，這也是老百姓通俗所說的“消炎藥”。 當(dāng)然了，老百姓一說到“消炎藥”，估計很多都會想到阿莫西林、先鋒類、頭孢、紅霉素等等，我相信很多家庭都備有，也應(yīng)該準(zhǔn)備。但是必須提醒的是：不要盲目亂吃抗生素，一個是亂吃容易引起細菌耐藥，另一個抗生素有引起藥物過敏的可能性，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡等。所以必須鄭重提醒大家。 談到抗感染的外用藥物，大家估計第一個想起的就是紅霉素軟膏（紅霉素眼膏濃度太低，不太適合皮膚外用），當(dāng)然了，百多邦或者夫西地酸乳膏等都是抗感染的很好的外用藥物，也應(yīng)該作為家庭必備藥物。 三、抗真菌感染藥物 真菌感染性疾病也非常常見，比如通俗說的“腳氣”、“灰指甲”、“香港腳”等。醫(yī)學(xué)的專業(yè)名詞叫足癬、甲癬，指的是真菌感染了腳、指甲（趾甲），另外真菌感染了大腿根或者屁股叫股癬，感染了手掌叫手癬，感染了身體叫體癬，感染了頭上叫頭癬等等。當(dāng)然，皮膚科的真菌疾病不常見的也有花斑癬（也叫汗斑）、念珠菌病等等。 談到抗真菌藥物，大家第一個想到的就是達克寧或者金達克寧乳膏，所以這應(yīng)該作為家庭必備藥物，至少，腳氣發(fā)作癢的很厲害的時候涂一涂是可以緩解的。當(dāng)然了，聯(lián)苯芐唑乳膏或者特比萘芬乳膏等等也可以作為家庭的后背藥物。再此也要鄭重提醒：真菌也會產(chǎn)生耐藥性，所以不推薦亂用抗真菌藥物，而且比如治療腳氣，外用藥物需要堅持治療3-4周以達到徹底清除真菌的目的。 至于口服的抗真菌藥物，比如伊曲康唑或者特比萘芬，是處方藥，而且副作用不少，不應(yīng)自行亂購買。 四、抗病毒藥物 病毒感染性疾病也不少見，比如通俗說的上火嘴唇起泡泡了，就是典型的單純皰疹病毒感染引起的單純皰疹，當(dāng)然，還有老百姓俗稱的“纏腰龍“蛇盤瘡”，也是病毒感染導(dǎo)致的叫帶狀皰疹。還有病毒感染的比如水痘、手足口病等。 所以，一些抗病毒藥物也應(yīng)該家庭常備，外用的抗病毒藥膏比如阿昔洛韋乳膏、噴昔洛韋乳膏等?？诜谋热绨⑽袈屙f或者泛昔洛韋或者伐昔洛韋等作為后備，因為這些是處方藥，而且非病毒感染口服這些是沒有任何益處的，所以也不能亂吃。 五、燙傷藥物 嚴(yán)格來講，燙傷類疾病不屬于皮膚科的范疇，屬于外科或者燒燙傷科。那么經(jīng)常有燙傷的患者來皮膚科就診，蓋因為燙傷的表現(xiàn)以皮膚燙傷為主的外觀吧。 既然如此，市場上燙傷類藥物挺多的。我常用的可能就是美寶濕潤燙傷膏了，效果還可以。但是一旦發(fā)生燙傷，首先應(yīng)做的不是立即涂藥，而是應(yīng)先降低燙傷皮膚溫度比如自來水流水沖洗傷口但切不可冰塊冰敷以免凍傷，也不可涂抹牙膏或者醬油。嚴(yán)重的燙傷應(yīng)該及時就診！ 好了，大概的皮膚科家庭備藥就是這么多了。但是需要強調(diào)的，這些是我的個人建議，僅供參考，不承擔(dān)任何連帶責(zé)任。而且不主張自行亂用藥物以免加重病情。 家庭藥箱是應(yīng)急用的，而最佳的辦法，是及時正規(guī)醫(yī)院皮膚科就診！ 本文系徐宏俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

隨著手工業(yè)、建筑、漁業(yè)、交通業(yè)等的發(fā)展，人們的外傷越來越多，四肢是人們的勞動器官，受傷是最先發(fā)生的，常常是由于人的機體本能反應(yīng)，肢體得以保全，局部的皮膚難逃厄運，有時皮膚尚存，但挫傷嚴(yán)重?zé)o法進行再植。皮膚是機體的第一道免疫屏障，皮膚缺損后皮下的組織得不到保護，一般6～8小時創(chuàng)面污染，（但是如果創(chuàng)面污染嚴(yán)重或細菌毒性強，當(dāng)細菌濃度達到106/g組織時易形成細菌種植感染[1]在4～6小時即可變成感染），繼之導(dǎo)致感染、組織壞死，甚至最終往往導(dǎo)致截肢的嚴(yán)重后果。臨床上對四肢皮膚缺損，特別是合并感染的創(chuàng)面研究較多。做一綜述，如下：1 感染創(chuàng)面皮膚缺損細菌現(xiàn)狀及現(xiàn)代方法處理1.1 常見的創(chuàng)面感染菌群現(xiàn)狀陳文等[2]對1992－1995年144例燒傷患者的感染創(chuàng)面中分離出128株細菌共22種，其中銅綠膿假單胞菌（35.9％）、金黃色葡萄球菌（19.5％）、變形桿菌（8.6％）依次排在前三位。岳曉蓉[3]對1993－2004年的397例燒傷感染創(chuàng)面患者培養(yǎng)出433株細菌，依次排在前三位的是銅綠假單胞桿菌（38％）、埃希氏副大腸桿菌（34％）、金黃色葡萄球菌（20％），通過藥物敏感試驗得出的結(jié)果是以耐藥性80％～100％的抗生素所占比例為準(zhǔn)，1993－1994年是58.3％，而2003－2004年增至80％。對于開放骨折感染創(chuàng)面的細菌與燒傷感染創(chuàng)面有所不同，紀(jì)素玲等[4]對1990年1月～2000年12月骨科住院病人273例的開放骨折感染創(chuàng)面培養(yǎng)出各種細菌、真菌30種共875株，其中排在依次前三位的為銅綠假單胞菌（28.2％）、金黃色葡萄球菌（24.8％）、表皮葡萄球菌（6.17％），而進一步統(tǒng)計可以發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性球菌占40.68％低于革蘭氏陰性桿菌（52.5％），7例嚴(yán)重創(chuàng)傷感染的創(chuàng)面分離出8株真菌感染占0.9％，認為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者機體抵抗力和免疫力低下，或長期大量使用抗生素導(dǎo)致?；旌细腥疽膊豢珊鲆暎腥緞?chuàng)面存在兩種或兩種以上的細菌菌種有34例患者，占12.5％。劉金波等[5]對1995－1999年手術(shù)及創(chuàng)傷后傷口感染創(chuàng)面患者培養(yǎng)出786株細菌，排在前三位的依次為銅綠假單胞菌（20.36％）、大腸埃氏菌（16.41％）、金黃色葡萄球菌（13.10％）。由于臨床上為達到控制感染的目的運用多種、大量抗生素的導(dǎo)致真菌感染從1995年的0.62％上升到1999年的1.70％。1.2 物理療法 負壓封閉引流(Vacuum Sesling Drainage, VSD)是1992年德國Fleischmannn博士[6]首創(chuàng)的在對創(chuàng)面進行清創(chuàng)后，將Vacuseal材料修剪成與創(chuàng)面或腔的大小相一致的形狀，敷貼于創(chuàng)面或置入創(chuàng)腔內(nèi)，將泡沫材料上的2根硅膠管從遠離創(chuàng)面或腔約5cm處從正常皮下組織中戳孔引出，封閉創(chuàng)面，對硅膠管接負壓40～60Kpa的負壓器中，一般5～7天創(chuàng)面即長出新鮮肉芽組織且生長旺盛，可以對其進行植皮，必要時可以再進行負壓治療。徐琰等[7]采用負壓封閉引流治療損傷感染創(chuàng)面進行了臨床觀察，對控制嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的大面積軟組織撕脫或缺損后感染,加快創(chuàng)面愈合,減少全身并發(fā)癥,促進功能恢復(fù)上取得良好效果，認為持續(xù)的負壓可以清除創(chuàng)面及腔內(nèi)的滲液，加速組織消腫，改善局部循環(huán)，促進肉芽生長，但應(yīng)注意補充蛋白質(zhì)，以免創(chuàng)面大量的蛋白外滲機體丟失蛋白過多，注意考慮到局部可能出現(xiàn)厭氧菌的感染。黃雄飛等[8]對開放性骨折合并的感染創(chuàng)面采用了VSD技術(shù)，報道18例感染均得到控制，取得良好的效果。氦氖（He-Ne）激光治療是利用激光發(fā)出的波長在632.8nm的He-Ne光束對感染創(chuàng)面進行照射，能夠改善骨折端及其周圍組織的血液循環(huán)和代謝，血液循環(huán)和代謝，增加了鈣、磷在骨基質(zhì)中的沉積，對骨折有促進愈合的作用， He-Ne 激光無直接殺菌和抑菌作用，也不能提高細菌對抗生素的敏感性[9]，但能使各類細胞核內(nèi) F9R 含量增加，促進創(chuàng)口內(nèi)巨噬細胞中酯酶的含量，增強白細胞的吞噬能力，加快炎性物質(zhì)的吸收和排泄，從而促進創(chuàng)面的愈合[10]。近年來，He-Ne激光結(jié)合其他技術(shù)對感染創(chuàng)面的治療得到廣泛應(yīng)用，可結(jié)合TDP照射，或結(jié)合超短波進行治療。1.3 生物療法做為生物療法的典型代表就是蛆蟲療法。自本世紀(jì)的二十年代Baer成功利用蛆蟲治療骨髓炎以后，蛆蟲療法一度引起人們的關(guān)注，隨著抗生素的發(fā)明和廣泛應(yīng)用，也一度受到冷落，然而，在抗生素濫用的今天，抗菌菌種不斷增多，人們重燃對蛆蟲療法的熱情，目前蛆蟲療法是采用無菌的絲光綠蠅的幼蟲放置在嚴(yán)重感染的創(chuàng)面上，用敷料覆蓋，隔日更換蛆蟲和敷料，創(chuàng)面不久即形成新鮮肉芽組織生長，經(jīng)刃厚皮片植皮后創(chuàng)面可愈合[11]。蛆蟲療法的作用機理可能是，蛆蟲能分泌某種水解蛋白質(zhì)，如膠原酶、類胰蛋白酶、類糜蛋白酶能將壞死組織分解成半液狀泡沫,然后進行消化[12]。蛆的分泌液能夠破壞不健康或異常組織,而對健康組織無損,它們的分泌液還有抗微生物的特性，蛆蟲有快速大量吞食并消化細菌的能力,蛆蟲在創(chuàng)面的不斷爬行,能刺激肉芽組織的生長從而促進傷口愈合[13]。蛆蟲還能辨別健康組織與腐敗的壞死組織,只對壞死組織吞食而對健康組織無破壞。1.4 生物分子藥膜①術(shù)爾泰 做為新型高分子材料的術(shù)爾泰，術(shù)爾泰主要成分是氨基葡萄聚多糖衍生物，對感染肉芽創(chuàng)面能夠起到較強的抗菌和促進上皮生長的作用[14]。②生長因子(fibroblast growth factor， FGF) 急性皮膚軟組織創(chuàng)傷的創(chuàng)面愈合創(chuàng)面愈合是一個復(fù)雜的生物學(xué)過程。生長因子調(diào)控急性創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵在于在促進肉芽組織形成的同時,使創(chuàng)面再上皮化進程加速。堿性成纖維細胞生長因子(basicfibroblastgrowthfactor,bFGF)是國內(nèi)最早用于臨床的生長因子,最初是一些零星的病例報告,真正大規(guī)模的臨床應(yīng)用開始于90年代中期，而后臨床逐漸得以廣泛應(yīng)用，但是，由于生長因子對不同創(chuàng)面的作用不同，如何選擇性使用生長因子，以及生長因子對創(chuàng)面愈合的調(diào)控作用還需進一步深入研究，而且局部的血循環(huán)也影響創(chuàng)面的最終恢復(fù)。慢性皮膚軟組織創(chuàng)傷的創(chuàng)面愈合對不同病因所致的慢性難愈合創(chuàng)面的治療,除了治療原發(fā)疾病外,局部清創(chuàng)、控制感染,以及促進創(chuàng)面肉芽組織生長是治療的關(guān)鍵。慢性創(chuàng)面之所以長期不愈合，一方面是由于創(chuàng)面生長因子含量減少 ，另一方面與局部的血循環(huán)密切相關(guān)?？梢姡纳凭植垦h(huán)和補充外源性生長因子可以促進局部皮膚的生長。因此，在大量采用高新生物技術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)的今天,不應(yīng)忽視外科治療的基本技術(shù)和方法,對于一個創(chuàng)面是采用單純的外科治療(如皮瓣修復(fù)法),還是采用生長因子治療,或是采用傳統(tǒng)醫(yī)藥治療,均應(yīng)根據(jù)具體情況進行選擇[15]，表皮皮生長因子（EGF）能促進創(chuàng)面的愈合，但不能起到抗感染的作用。③FE復(fù)合酶 FE復(fù)合酶是我國復(fù)旦大學(xué)生命科學(xué)院于1987年通過基因克隆方法從安全菌中獲得了溶葡萄球菌酶(也稱FE，意即復(fù)旦酶)。FE復(fù)合酶中含有溶葡萄球菌酶和其他溶菌酶及抑菌肽，它能切斷致病菌細胞壁肽聚糖成分中甘氨酸肽鍵(Gly-Gly鍵)和裂解Ｎ-乙酰胞壁酸Ｃ-4與乙酰葡萄糖胺Ｃ-4之間的β-1,4 糖苷鍵,多重破壁殺菌機理使FE復(fù)合酶能迅速殺死致病菌,包括殺滅多種對抗生素耐藥菌，陳炯等[16]對燒傷創(chuàng)面感染采用FE復(fù)合酶進行防治取得良好的效果,指出其殺菌作用與其濃度有關(guān)。2 西藥對皮膚缺損感染的處理西藥對感染創(chuàng)面的研究主要集中在換藥時的選用不同的藥物進行外敷上。任廣芳[17]對頑固性感染創(chuàng)面除在系統(tǒng)使用抗生素外，局部采用碘伏濕敷，臨床運用42例，取得良好的效果。王史輝等[18]在燒傷感染創(chuàng)面上對碘伏外用進行了臨床實驗研究觀察，也取得良好效果。選擇廣譜抗生素進行換藥在臨床上也比較常用，有人把廣譜抗生素配合糜蛋白酶對感染傷口進行換藥取得良好效果[19]，利用了抗生素的廣譜性，加上糜蛋白酶具有分解蛋白質(zhì)及凝固乳液的作用，消化膿汁和壞死組織，助長新生肉芽生長，類似于中醫(yī)“煨膿生肌”理論。還有人[20]采用50％高滲糖40ml、胰島素6～8U、654-Ⅱ10mg、慶大霉素16萬U，混合液對小面積感染創(chuàng)面進行治療，利用四種藥物不同性能又無配伍禁忌，達到較好療效。但是，由于細菌不斷增強耐藥性，使用未必是敏感的抗生素，仍帶有一定的盲目性，但在細菌培養(yǎng)沒有回報告之前仍不失為一種辦法。臨床上研究更多的是中藥外敷。3 中醫(yī)中藥對四肢皮膚缺損感染創(chuàng)面研究進展 3.1 中藥膏劑外敷 中藥膏劑在感染創(chuàng)面的應(yīng)用比較廣泛，臨床報道較多，效果良好。王輝[21]采用黃連、黃芪、大黃、虎杖、冰片、小柏堿、乳香、沒藥，用麻油調(diào)和制成生肌膏，對皮膚缺損伴創(chuàng)面感染患者126例進行外敷為主治療，先是常規(guī)清創(chuàng)，而后生肌膏外敷，必要時輔助內(nèi)服中藥進行調(diào)理，效果良好。鄭少華等[22]把爐甘石50g、血竭10g、白芨50g、煅石膏50g、乳香10g、沒藥50g、冰片10g、麻油適量、磺胺嘧啶銀20g、凡石林適量制成復(fù)方生肌膏，實際是中西藥配伍的合劑，臨床應(yīng)用于軀體和四肢壞死感染創(chuàng)面的病人65例，取得很好的效果，其作用機理可能是促使毛細血管增生，改善創(chuàng)面血循環(huán)，加速壞死組織的分解和清除，促進新鮮肉芽的生長，又較強的抑菌抗炎作用，而且，對創(chuàng)面有覆蓋保護作用，刺激上皮細胞迅速生長，加速創(chuàng)面和瘺竇的愈合。米琨等[23]把珍珠粉100g、凡士林500g、甘油20ml混合加熱熔化后做成油紗自制珍珠生肌膏對外傷感染創(chuàng)面外敷為主進行治療，也取得較好的療效，組方簡單，方便使用。吳志明等[24]對感染創(chuàng)面采用內(nèi)服中藥托里消毒散和外敷紫色膏的辦法，對創(chuàng)面由壞死組織或骨外露的創(chuàng)面采用先切除壞死組織或骨鉆孔減壓，濕敷利凡諾3～4d后在外敷紫色膏，紫色膏由當(dāng)歸、白芷、白臘、輕粉、甘草、紫草、血竭等組成。托里消毒散給予辯證加減水煎服，每日一劑。對裸露的骨骼、肌腱等組織，如用利凡諾外敷，最終出現(xiàn)干枯變黑壞死，而用紫色膏則出現(xiàn)逐漸紅潤長出肉芽組織，說明紫色膏還有滋潤組織促進肉芽生長功能。中藥膏劑雖然效果良好，但是由于制做繁瑣，加減困難，臨床使用時創(chuàng)面形成油性物質(zhì)，還有一些氣味，有許多醫(yī)生對其保值期存有疑慮等原因，臨床上較散劑和水劑相比，應(yīng)用時受到一定的限制。3.2 中藥散劑的應(yīng)用 中藥散劑有隨著加減，使用時加一定的輔料調(diào)和即可外敷，一般沒有太大氣味，保存方便等特點，臨床上也比較常用。二妙散是由兩味中藥黃柏、蒼術(shù)等份粉末組成，本是元代朱丹溪在《丹溪心法》中記載，用于濕熱所致筋骨疼痛，下部濕瘡，萎證，莫勛南等[25]用之于臨床大面積皮膚壞死后感染創(chuàng)面，必要時配合內(nèi)服中藥托膿生肌，或二妙散中加入二花配合使用，取得良好的效果。孫曉太[26]則把硼砂2份，朱砂3份，爐甘石2份，冰片3份，蟾酥3份，牛黃0.5份共研細末命為二砂散，外敷治療綠膿桿菌感染的創(chuàng)面，應(yīng)用34例，取得了顯著效果。高武興[27]用全蝎、蜈蚣、干姜研磨自制斂瘡散外敷感染創(chuàng)面20例，經(jīng)7～15d換藥治療，創(chuàng)面膿液消失，新鮮肉芽生長，創(chuàng)面縮小，細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，創(chuàng)面小者愈合，創(chuàng)面大又有肌腱、骨外露者采用游離皮瓣修復(fù)，均取得良好的效果。李新英[28]采用黃芩、黃連、金銀花等量粉碎制成粉末，命為雙黃散，對臨床58例感染創(chuàng)面進行臨床實驗，對照組58例，采用傳統(tǒng)換藥法，取得良好效果（P<0.05）。忠禮等[29]采用珍珠粉50g，血竭15g，制象皮20g研成細末制成紫血散對感染創(chuàng)面86例進行臨床應(yīng)用，包括外傷感染、刀口感染、臁瘡、深部膿腫、褥瘡，取得良好效果。雖然臨床應(yīng)用散劑有其優(yōu)勢，但是，由于藥物是散劑，尚需要研磨，費時費力，沒有深加工處理，不免有藥未盡其全效之虞，每次換藥時創(chuàng)面不易清洗，散劑藥物一般也很難進入的深部竇道的孔隙，起不到應(yīng)有效果，沒有中藥水劑使用方便。3.3 中藥水劑的濕敷和浸泡 中藥煎湯成水劑應(yīng)用到感染創(chuàng)面，可以根據(jù)不同的情況進行加減應(yīng)用，換藥也方便，僅需去除浸藥紗布，去除壞死組織，不需要做其他特殊處理，類似于常規(guī)換藥，控制感染促進創(chuàng)面愈合，可以取得良好的效果，臨床應(yīng)用也頗多。程春生等[30]對伴有大面積感染創(chuàng)面的骨折，先對骨折做外固定支架固定，對創(chuàng)面采用根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的中藥進行外治，綠膿桿菌用白頭翁、夏枯草各50g，金黃色葡萄球菌用金銀花、連翹、蒲公英各50g，大腸桿菌用黃連、黃柏、黃芩各30g，變形桿菌用大黃、川芎各50g，采用水煎濕敷創(chuàng)面，使創(chuàng)面形成新鮮肉芽創(chuàng)面，為二期消滅創(chuàng)面做好準(zhǔn)備，取得良好效果。田民等[31]采用中藥煎劑對四肢感染創(chuàng)面進行濕敷，臨床治療97例，取得滿意療效，先將創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)，金黃色葡萄球菌24例，溶血性鏈球菌11例，大腸桿菌9例，綠膿桿菌6例，白色葡萄球菌3例，無菌生長9例，然后以清熱解毒、清熱涼血中藥為主進行組方，金銀花15g，野菊花15g，蒲公英15g，敗醬草15g，黃芩10g，黃連10g，黃柏10g，水煎后的水劑對感染創(chuàng)面進行清洗，創(chuàng)面清創(chuàng)后用浸有中藥水的紗布進行濕敷，并針對不同創(chuàng)面進行辯證加入當(dāng)歸15g、丹參15g、紅花10g一起水煎紗布濕敷，或配合使用生肌長皮膏外敷創(chuàng)面，或游離植皮、皮瓣修復(fù)。狄鳳桐等[32]以黃芩、黃連、連翹、金銀花等組方自制2號創(chuàng)潰寧，對軟組織缺損感染創(chuàng)面進行實驗和臨床研究，采用對創(chuàng)面進行噴霧治療，取得良好效果，他們認為其作用機理在于促進細胞的增生分化，能夠清潔濃汁，改善循環(huán)增加血供，調(diào)動機體免疫防御功能，抗感染，供鋅和抑菌修復(fù)缺損。馬望琪[33]采用黃連、黃柏、金銀花、蒲公英、板藍根等水煎浸泡感染創(chuàng)面36例，取得良好效果。黎建義等[34]自制中藥治瘍液對外傷性感染創(chuàng)面進行實驗和臨床研究，治療組選擇黃連、黃芩、黃柏、大黃、虎杖、銀翹等組方中藥治瘍液濕敷，對照組用呋喃西林濕敷，SHYYFG治療后創(chuàng)面肉芽色澤鮮紅、量多、色淡黃，分泌物質(zhì)量較好，無異味，創(chuàng)面明顯縮小，總有效率達95.1％，治愈率達84.6％，與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。廣東省名中醫(yī)葉偉洪主任醫(yī)師的經(jīng)驗方創(chuàng)面靈被作為臨床治療感染創(chuàng)面較為有效的中藥水劑，也進行大量的實驗和臨床研究及觀察[35,36,37]，無論從實驗研究還是臨床應(yīng)用上都取得良好效果。盡管中藥水劑臨床應(yīng)用方便、有效，臨床上總要有開處方，然后進行煎煮加工，做無菌化處理，許多臨床醫(yī)生還是傾向于使用已經(jīng)制做好的，可以在藥房購到的中成藥。3.4 外涂中成藥 臨床上在治療感染創(chuàng)面常用的中成藥比較多，療效確切，多數(shù)中成藥都進行了臨床研究，文獻資料也較多，其中，使用最多、研究最多的是濕潤燒傷膏（MEBO）。張傳雄等[38]把MEBO應(yīng)用于骨科感染創(chuàng)面19例，創(chuàng)面外涂MEBO，根據(jù)創(chuàng)面情況涂不等厚度包扎或暴露，定時換藥，對其中的骨外露2例采用骨面鉆孔后形成肉芽組織后再涂藥，創(chuàng)面很快覆蓋，郵票植皮消滅創(chuàng)面，均取得良好效果。李守聚[39]對112例深度燒傷后期感染創(chuàng)面采用MEBO，對照組98例采用SD-Ag霜進行治療，前者控制炎癥迅速，創(chuàng)面愈合快，不易形成瘢痕或瘢痕增生較輕。付子俊等[40]采用MEBO雖小面積燒傷感染創(chuàng)面進行外敷，要求多次反復(fù)換藥，強調(diào)要及時清除壞死組織和液化物，每次換藥時不要積留多余的MEBO。除了燒傷創(chuàng)面常用藥MEBO應(yīng)用于感染創(chuàng)面外，京萬紅也有臨床報道，也取得很好的效果[41]。多數(shù)燒傷后期感染創(chuàng)面產(chǎn)生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），而MRSA呈多元耐藥，僅有少數(shù)敏感抗生素（如萬古霉素），但價格昂貴，且由于藥物到達創(chuàng)面局部的血藥濃度低，創(chuàng)面血液循環(huán)差，極易再度產(chǎn)生耐藥性，宇汝勝等[42]給燒傷后期金黃色葡萄球菌感染的患者口服結(jié)合創(chuàng)面局部丹參酮40例，治療后創(chuàng)面平均愈合天數(shù)，與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3.5 中藥外敷治療感染創(chuàng)面的作用機制和理論研究 天津骨科研究所李秀蘭等對中藥“偎膿長肉”的作用機制進行深入的研究，從四個方面進行闡述[43～46]：①中藥局部外敷雖對全身毛細血管通透性沒有直接影響，但對外敷的創(chuàng)面局部毛細血管通透性有顯著的促進作用，高峰表現(xiàn)在臨床生肌長肉期，促進傷口愈合，此時的膿液大量增多，內(nèi)皮細胞活性增強，增強了創(chuàng)面局部細胞免疫和體液免疫功能，調(diào)節(jié)傷口愈合過程，加速創(chuàng)面愈合；②中藥局部外敷促使創(chuàng)面巨噬細胞[Mф]數(shù)量增多，且游走型Mф多于常駐型Mф，前者具有分泌活性賀免疫調(diào)節(jié)功能，還能夠分泌大量的參與上皮細胞分化和角化的溶酶體酶ACP，并能保持ACP在創(chuàng)傷后7天到愈合都持續(xù)高水平，進而促進上皮細胞分化和角化，促進感染創(chuàng)面的愈合；③利用化學(xué)發(fā)光技術(shù)（Chemilumiesence,CL）檢測免疫活性細胞氧化代謝功能的影響，可以發(fā)現(xiàn)中藥外敷后，創(chuàng)面的中性粒細胞（PMN）首先活化而后激活淋巴細胞(Ly)持續(xù)到創(chuàng)面愈合；④創(chuàng)面的纖維結(jié)合蛋白（Fn）能夠調(diào)理吞噬細胞清除細菌和組織碎片、趨化成纖維細胞進入肉芽、傳遞肌成纖維細胞促進創(chuàng)面收縮、構(gòu)成表皮細胞增生和爬行的骨架、進而加速創(chuàng)傷愈合，中藥外敷后創(chuàng)面的Fn明顯增加。石衛(wèi)人等[47]和林梓凌[48]認為：感染創(chuàng)面局部邪毒感染，肌膚破損，氣血瘀滯，急性感染則氣血瘀滯，屬實證之瘀，治宜在清熱解毒的基礎(chǔ)上加上活血化瘀的中藥外敷；慢性感染創(chuàng)面，患者面色蒼白或萎黃，局部不腫不痛，邊界不清，創(chuàng)面蒼白，滲出稀少，膿出清晰，及舌脈虛象表現(xiàn)，是為虛證之瘀，治宜扶正，活血化瘀，清熱解毒的中藥外敷，通過臨床研究，效果良好。慢性感染創(chuàng)面，屬“外瘍”中后期，局部正虛邪戀，對局部創(chuàng)面外敷采用“托里透膿”法可以取得良好效果[49]。楊運東等[50]把中藥外敷感染創(chuàng)面的現(xiàn)代藥理作用歸納為4個方面：①抗菌消炎作用；②改善缺血缺氧，改善局部組織血循環(huán)和促進創(chuàng)口愈合的作用；③活化免疫細胞進而增強了局部的免疫功能；④改善傷口營養(yǎng)，促進傷口愈合。4 皮瓣、肌皮瓣修復(fù)四肢皮膚缺損感染創(chuàng)面中藥外敷治療皮膚缺損的感染創(chuàng)面療效可靠，但是如果單純中藥換藥，治療時間較長、花費高，最終形成的瘢痕皮膚質(zhì)量差，特別對于創(chuàng)面有神經(jīng)肌腱等重要組織外露者，皮膚缺損創(chuàng)面的重要組織得不到很好的保護，出現(xiàn)感染、變性、壞死，宜選擇皮瓣、肌皮瓣修復(fù)，有骨缺損的可以選擇（?。┕瞧ぐ晷迯?fù)，也可采用骨延長或二期植骨解決。皮瓣、肌皮瓣有良好的抗感染能力，但創(chuàng)面炎癥必須得到良好的控制，避免皮瓣修復(fù)后的感染造成游離皮瓣移植修復(fù)失敗。臨床上主張優(yōu)先考慮直接縫合，其次才是局部轉(zhuǎn)移者或島狀皮瓣修復(fù)，最后才是考慮皮瓣移植[51]。由于感染創(chuàng)面周圍組織很難提供一個可供局部轉(zhuǎn)移的皮瓣，所以通常也是選擇遠位帶蒂或游離皮瓣修復(fù)。有動物實驗研究發(fā)現(xiàn)[52]，感染區(qū)正常動脈19％發(fā)生血栓，感染區(qū)動脈吻合口75％發(fā)生栓塞，所以臨床應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)感染創(chuàng)面時要考慮到遠離受區(qū)與正常血管進行吻合。5 展望臨床上除常見的皮膚缺損的感染創(chuàng)面外，比較多見的是創(chuàng)傷后的四肢大面積皮膚缺損創(chuàng)面，由于各種原因未能進行急診一期修復(fù)，很快就會出現(xiàn)創(chuàng)面感染、組織干枯壞死，或創(chuàng)傷后皮膚缺損創(chuàng)面污染嚴(yán)重，雖經(jīng)清創(chuàng)卻很難徹底。針對未能進行急診一期皮瓣修復(fù)的四肢大面積皮膚缺損創(chuàng)面，或嚴(yán)重的污染創(chuàng)面，如何早期采取中藥外敷，能否起到消除腫脹、減少滲出、保護創(chuàng)面、預(yù)治感染的作用，為亞急診進行皮瓣修復(fù)做好準(zhǔn)備，大面積的四肢皮膚缺損如何選擇皮瓣，選擇何種皮瓣進行修復(fù)，對受區(qū)合并癥（如骨缺損）如何處理，具體如何修復(fù)大面積皮膚缺損的創(chuàng)面，均值得研究。參考文獻[1] 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