胸膜疾病

治療前患者男，64歲。半年前因右肺腫瘤在外院行右肺下葉切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。1個月前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔出現(xiàn)液氣胸轉(zhuǎn)來我院。我們考慮存在支氣管胸膜瘺。治療中入院后，完善各種檢查。并且于右側(cè)腋后線第8肋間置入14號胸腔引流管一根，引出少量黃色膿液及氣體，患者咳嗽時可見氣泡自胸引管溢出，證實存在右側(cè)胸腔支氣管胸膜瘺。但是瘺口到底在哪里？馬上預(yù)約無痛氣管鏡檢查，見右肺下葉支氣管殘端中部愈合尚可，兩邊緣處似乎有細小裂縫，隱約可見2個鈦釘。經(jīng)胸引管逆行向殘腔內(nèi)注入亞甲藍鹽水混液，氣管鏡下可見藍色液體自殘端支氣管的邊緣溢出。證實存在右肺下葉切除術(shù)后支氣管殘端瘺。旋即給予右肺下葉支氣管殘端粘膜下硬化劑注入療法，同時行胸引管負壓引流。治療后治療后1月支氣管胸膜瘺對胸外科醫(yī)生來講是非常棘手，又難以繞開的一個問題。隨著大家手術(shù)技巧的不斷提高，以及手術(shù)器械的不斷改進，臨床上出現(xiàn)術(shù)后支氣管胸膜瘺的幾率逐漸減少，但在我們這樣的胸部?？漆t(yī)院仍然會時常見到由其它醫(yī)院轉(zhuǎn)來的支氣管胸膜瘺患者。支氣管胸膜瘺的成因可以分為二類：1醫(yī)源性：與手術(shù)有關(guān)，無論是肺葉切還是肺段切，因一些無法預(yù)知的原因?qū)е碌臍埗睡洝?感染性：因肺內(nèi)基礎(chǔ)疾病，比如肺結(jié)核空洞破潰、肺囊腫繼發(fā)感染破潰、肺膿腫破潰等原因?qū)е碌男啬く洝?外傷性的，這種情況更少見。無論是哪種原因?qū)е碌闹夤苄啬く洠灰屑氀芯?，認真面對，耐心分析，根據(jù)支氣管胸膜瘺的成因、瘺口的部位、瘺口的大小，以及出現(xiàn)胸膜瘺的時常，總能找到解決問題的辦法。有些醫(yī)生僅關(guān)注瘺口的封堵，忽視殘腔的存在，這樣的話效果難以持久。我們的體會是在封堵瘺口的同時，應(yīng)該盡快消除殘腔。因為“再好的封堵也經(jīng)不住被污染的殘腔對瘺口的侵蝕”。治療后15天治療2周后復(fù)查胸部CT見右側(cè)余肺膨脹，殘腔消失。復(fù)查無痛氣管鏡見之前右肺下葉支氣管殘端瘺口處粘膜充血腫脹，上下緣貼合在一起。達到了閉合瘺口，消除殘腔的目的。

我反對對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)開展穿刺活檢。去年，我針對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)泛濫的穿刺現(xiàn)象，專門寫了下面這篇帖子予以抨擊：《毛玻璃結(jié)節(jié)別擔(dān)心，微創(chuàng)的肺穿刺來定性。呵，你開什么玩笑？》反對的原因011?肺穿刺增加胸膜種植機率肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，本來是一個非常早期的腫瘤，結(jié)果在穿刺過程中如果胸膜種植了（詳情點擊下面這篇文章》，早期變晚期，那病人是很虧的?！督?jīng)皮肺穿刺肺部小結(jié)節(jié)，增加胸膜復(fù)發(fā)機率》?022?肺磨玻璃結(jié)節(jié)穿刺假陰性率非常高什么叫假陰性率？就是本來是腫瘤，結(jié)果穿刺沒有看到腫瘤（也就是陰性），但是這個陰性的結(jié)果是假的，也就是假陰性率但是這個結(jié)果是錯的，這個陰性結(jié)果是錯的，所以叫假陰性率。據(jù)此我專門統(tǒng)計了幾篇研究，并寫了帖子去講這個問題，得到的結(jié)果是，粗針穿刺在可疑毛玻璃結(jié)節(jié)的假陰性率高達41.6%~66.7%。如果穿刺穿到癌細胞，它一定是肺癌，但穿刺沒有看到癌細胞，它有50%的概率是錯的，這種穿刺行為就沒有任何價值，因為無法指導(dǎo)我們的決策。詳見《肺毛玻璃結(jié)節(jié)穿刺未見癌，這樣的報告可信度有幾分？》其實針對磨玻璃結(jié)節(jié)肺穿刺的問題，后臺還是會有一些不同的聲音。其中比較大的爭議在增加胸膜種植方面。有專家提出，現(xiàn)在的肺穿刺都是先插套針，再做穿刺，換句話說，穿刺的軌道都是在套針里面進行的，即便穿刺針有腫瘤細胞，它脫落也是脫落在套針里面，是很安全的。這句話沒錯，但不全對。因為，不論使用什么方法，套管的尖端依然有可能在和穿刺針的接觸過程中導(dǎo)致腫瘤細胞殘存，那在退管的過程中就可能會引起胸膜種植。到底是不是這樣，我們來看看國內(nèi)頂咖怎么說。01研究分享這是2020年發(fā)表在上的一篇綜述。通訊作者是四川大學(xué)華西醫(yī)院劉倫旭教授，絕對的頂咖。討論的話題也是很直白：針對I期肺癌患者的經(jīng)皮肺穿刺,到底會不會增加胸膜種植機率?為了回答這個問題，劉倫旭教授團隊分析了從1950~2019年的pubmed資料庫，經(jīng)過層層篩選，最終得到了可以直接反映這個問題的7篇隊列研究和一篇meta分析。這里我把他們的研究結(jié)果予以簡單陳列如下：第一篇研究：2005年-286名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)機率，穿刺組vs非穿刺組=9.1%vs1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義第二篇研究：2011年-447名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)機率，穿刺組vs非穿刺組=6.1%vs1.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義第三篇研究：2012年-321名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)機率，穿刺組vs非穿刺組=1%vs4%，差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義第四篇研究：2015年-35名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)機率，穿刺組vs非穿刺組，差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義（具體未列出）第五篇研究：2016年-149名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)機率，穿刺組vs非穿刺組=11%vs6%，差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義第六篇研究：2017年-1242名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)風(fēng)險，穿刺組vs非穿刺組，差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義第七篇研究：2017年-392名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)風(fēng)險，穿刺組vs非穿刺組=9%vs2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義第八篇研究：2019年-830名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)風(fēng)險，穿刺組vs非穿刺組=6.3%vs2.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義02結(jié)論結(jié)論方面，劉倫旭教授指出：在研究肺穿刺是否導(dǎo)致胸膜種植的問題上，現(xiàn)有的研究證據(jù)級別不高，可能存在偏倚（主要是單中心且回顧性）。但從可及的數(shù)據(jù)來看，針對I期肺癌開展肺穿刺活檢，可能導(dǎo)致更高的胸膜復(fù)發(fā)風(fēng)險。所以，晚期肺癌已經(jīng)轉(zhuǎn)移了，不適合手術(shù)，穿刺活檢實屬無奈。但是，早期肺癌做肺穿刺真的要謹慎。尤其是肺部磨玻璃結(jié)節(jié)。參考文獻：1.?DoespercutaneoustransthoracicneedlebiopsyincreasetheriskofpleuralrecurrenceinpatientswithstageIlungcancer?InteractCardiovascThoracSurg.2020Jun1;30(6):834-838.