眼外傷

本例患者，中年男性，外傷后失去眼球多年，未予干預(yù)，也從未在結(jié)膜囊內(nèi)支撐任何透明片或者義眼片。就診時發(fā)現(xiàn)結(jié)膜囊高度狹窄，下瞼內(nèi)側(cè)畸形，外傷一期傷口縫合并不到位，更加增加了治療的難度。（臨床上如果沒有經(jīng)過培訓(xùn)，眼瞼這類特殊結(jié)構(gòu)的清創(chuàng)縫合能夠完全到位的并不多，即時是眼科也因為?？苹脑颍絽⒉畈积R，更何況其他外科代勞。規(guī)范化的培訓(xùn)重點是眼球破裂傷，這一點不過關(guān)無法應(yīng)對急診，而復(fù)雜眼瞼外傷的培訓(xùn)尚需加強。）當結(jié)膜組織大量缺失時，不宜通過義眼座植入來達到相對更好的效果，因為變數(shù)太多，涉及到多次手術(shù)、相關(guān)費用和時間，跨度至少要兩年，其中變數(shù)很多、包括眼瞼退縮，上瞼下垂等。綜合患者各方面的條件，最終“退而求其次”，采用結(jié)膜囊再造的方式加深上、下穹窿結(jié)膜囊，其中下方深度的增加有助于眼片的佩戴，不易脫落，而上方的加深有助于眼睛睜開。但即使補充的“組織”不少，但術(shù)后仍然難以閉合，因為缺的太多。手術(shù)時，同時矯眼瞼畸形，最終眼片可以佩戴上。雖然離正常、完美相距甚遠，但在患者自身條件下，達到這個程度其實已經(jīng)非常不易。這類患者，由于后期組織的收縮和年齡增加后眼瞼支持結(jié)構(gòu)必然的松弛，仍存在變數(shù)，定期復(fù)查及時干預(yù)仍然重要，而作為辛苦的勞動工作者，生活的壓力并不小，無論費用、時間往往都有限，疾病通常都是拖到不能再拖的程度再來就醫(yī)，更加增加了后續(xù)治療難度、費用，讓療效大打折扣。如果在外傷后，每一步都有專業(yè)的人員指導(dǎo)并且嚴格規(guī)范治療，其實療效要好的多，費用也少的多。在此過程中，患者對于醫(yī)療的正確認知和理解也很重要。

眼眶血腫屬于本專業(yè)的急癥，病因包括：1、外傷：最好理解。2、自發(fā)性，多數(shù)存在眼眶血管畸形，例如兒童的血管淋巴管瘤和成人的眼眶血管畸形，也可以因為血小板低下或者凝血功能不足而自發(fā)出血。；3、任何眼眶手術(shù)，包括眼眶腫瘤、異物，眼眶骨折，甲狀腺眼病的眼眶減壓等，4、眼瞼手術(shù)包括眼袋手術(shù)，但凡眶膈打開，出血即可進入到眼眶內(nèi)形成血腫，職業(yè)生涯中至少遇到兩例因為眼袋手術(shù)而導(dǎo)致失明者?？魞?nèi)出血一旦發(fā)生，必須到一定的量，形成局部壓力增高方能使血管封閉，出血停止。多數(shù)眼眶出血量有限，不需要特別處理。只是表現(xiàn)：1、眼球輕微腫脹、脹痛、突出；2、皮下出血或者蔓延到眼白出血。而眶壓高到一定程度，則會出現(xiàn)1、眼瞼張力大，無法睜開；2、惡心、嘔吐，食欲不振；3、視力下降，甚至喪失需要應(yīng)對的措施包括1、及時的眼眶CT或者核磁共振檢查；2、病變性質(zhì)的明確：血腫、感染還是腫瘤性病變；3、血腫的位置：有時即使血腫并不大，但位于空間狹小的深部仍然可以導(dǎo)致嚴重后果；應(yīng)急處理包括：1、甘露醇靜脈滴注降低眶壓2、局麻下外眥切開可以降低眶壓，盡管操作并不復(fù)雜可以應(yīng)急，但有實際操作經(jīng)驗者并不多；3、密切關(guān)注視功能，開始準備全麻下的眼眶血腫引流以防萬一；4、出血量較大，形成骨膜下血腫有時疼痛難忍也有手術(shù)指征。需要特別提醒的是有時患者提供外傷史，但有經(jīng)驗的醫(yī)生也不能完全被外傷的假象所迷惑，仍需警惕某些腫瘤性病變的存在。反之，即使沒有外傷史，如果有跡可循，依舊需要深挖病史，尤其是年幼患者、病史不清者！??！本例患者考慮到血腫量大，眼球下移，上轉(zhuǎn)受限，位于骨膜下，吸收緩慢，有機化風(fēng)險，給予積極引流。前面提到的各種病因今后陸續(xù)展示。由于多數(shù)醫(yī)院眼科缺少眼眶疾病從業(yè)的專業(yè)人員，因此眼眶血腫的正確判斷和及時治療依舊任重道遠。

患者，男，38歲，左眼不慎被電頻車電瓶炸傷1天入院。已在當?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)，當?shù)蒯t(yī)院診斷“左眼下直肌離斷”，僅予以結(jié)膜縫合?；颊咭蜃笱蹮o法下轉(zhuǎn)，重影嚴重，遂來治療。術(shù)中打開結(jié)膜囊，發(fā)現(xiàn)下直肌離斷，順著鞏膜和筋膜間隙分離尋找下直肌。雙套環(huán)肌肉，固定在原肌止點術(shù)后第一天，左眼下轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)，仍有重影，出院回家休養(yǎng)。術(shù)后2周復(fù)查，視力：右眼1.0，左眼：0.8。無重影，眼球轉(zhuǎn)動正常，患者滿意。外傷后眼外肌離斷瘢痕導(dǎo)致的眼球轉(zhuǎn)動困難、斜視、復(fù)視的情況并不少見，有人表現(xiàn)為上、下斜，有人是內(nèi)、外斜。完善相關(guān)眼部檢查后，如果CT上仍能看到肌肉就有恢復(fù)的希望。當然要越早治療越好。春節(jié)將至，爆竹聲聲，爆竹炸傷也屢見不鮮。愿大家避免外傷，保護好我們的眼睛。

硫酸是一種非常強的腐蝕性液體，常見于的生活和工業(yè)用的一種溶液。如果硫酸進入眼睛，是非常嚴重的一種事件，首先要做的就是趕快沖洗，有純凈水、有干凈用水當然最好。盡量大劑量的沖洗，沖洗的越多越好，建議沖洗20~30分鐘，沖洗完成之后，迅速的到?？漆t(yī)院找?？漆t(yī)生來就診。

實在是太大意了，眼睛外傷失明兩天，剛剛晚上才過來檢查！虹膜嵌頓部分壞死，角膜血染，玻璃體也脫出來了，太嚴重了！連夜趕到湘雅醫(yī)院做手術(shù)去了！再一次溫馨提醒：這幾天天都有外傷的，眼睛周圍受傷了，一定要到醫(yī)院找?？漆t(yī)生去檢查，沒有疼痛不代表沒有問題，皮外傷只是表面現(xiàn)象，一定要看眼球有沒有問題！

年輕男生，結(jié)膜巨大腫物來診，2021年4月剪刀戳傷，眼球破裂在外院縫合，之后22年11月行外傷性白內(nèi)障手術(shù)，隨后出現(xiàn)腫物，逐漸增大至此。雖經(jīng)多方診治，但始終未能邁向解決問題的那一步。矯正視力0.4，視力越好，壓力越大！UBM提示可能存在傷口漏，結(jié)膜下的水泡為眼內(nèi)的房水引流至結(jié)膜下，有點類似于青光眼的濾過泡。聽醫(yī)生說完可能的手術(shù)風(fēng)險，患者及家屬內(nèi)心其實是崩潰的！瘺管愈合不良，再次手術(shù)；持續(xù)低眼壓，黃斑水腫；高眼壓，青光眼發(fā)作，疼痛難忍；傷口縫合后嚴重散光，視力下降；組織缺損較多，需要角鞏膜移植；玻璃體出血，脈絡(luò)膜上腔出血；脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離等眼底疾病進一步手術(shù)其他無法完全預(yù)計的并發(fā)癥…..幾乎涵蓋了眼科各專業(yè)的所有問題！極端情況下不僅視力喪失，還不得不眼球摘除進行義眼植入手術(shù)，以達到解決痛苦、改善外觀的目的。你能接受嗎？說這些并發(fā)癥，基于醫(yī)生有專業(yè)知識，如果有考試，全部想到才是滿分的答案。只有知曉各種可能性，才能最大限度避免。第一次門診患者短時間難以拍板，表示回去商量；幾周后鄰居再次陪同前來，表示已經(jīng)下定決心完成手術(shù)。我告訴患者，正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療談話并不是事事順著你說，輕描淡寫，先開刀了再說，而是要告訴你最壞的結(jié)果可能發(fā)生什么？底線在哪里！如果最壞的結(jié)果你都能接受，那我們就可以共同走下去，醫(yī)生一定會盡力去避免各種風(fēng)險的存在。然而醫(yī)學(xué)固有的不確定性在我這個專業(yè)體現(xiàn)的尤其明顯，沒有哪個手術(shù)是一模一樣的，在打開這個結(jié)膜腫塊之前，其實你并不知道下面隱藏著什么，唯有置之死地，方能后生！最終角鞏膜瘺是造成疾病的根本原因。好在傷口不大，縫合幾針后，雖有張力，但閉合良好。手術(shù)順利完成，然而一波三折，復(fù)診時發(fā)現(xiàn)結(jié)膜傷口再次裂開，考慮原因在于長期的濾過泡導(dǎo)致血供欠佳。調(diào)整治療方案，采用帶蒂組織瓣再次修復(fù)傷口，最終獲得成功。由于事先溝通充分，醫(yī)患雙方充分信任，即使出現(xiàn)二次手術(shù)，患者也能坦然面對。在2023上海眼科年會上特別視頻展示了本例患者的診治過程，給同行借鑒。最終的結(jié)局是完美的。再次感謝患者的信任。外觀巨大的影響，讓男孩走上社會面臨巨大的心理壓力，然而只有本人考慮清楚，勇敢地和醫(yī)生共同面對承擔風(fēng)險，最終才能獲得重生的結(jié)果。

一、驗配角膜塑形鏡，需要定期復(fù)查！初次配戴角膜塑形鏡者，需在配鏡后第1天、第1周、第2周、第1個月、第3個月和以后每2～3個月定期復(fù)查。二、角膜塑形鏡規(guī)范驗配流程，分為四大流程：1）初次配前檢查（圖1）；2）取鏡日檢查（圖2）；3）戴鏡首日復(fù)查（圖3）；4）配后復(fù)查（圖4）。參考文獻：角膜塑形鏡驗配流程專家共識（2021）.中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志.2021,23（1):1-5.溫馨提示：普通專家門診：周一上午、周三下午、周五全天。知名專家門診：周一下午

1、0-2歲：剛出生時眼軸長度正常在16mm左右，從剛出生到2歲左右，眼軸每年增長0.6mm左右；2、2-3歲：此時兒童的眼軸增長速度為每年0.5mm左右；3、3-12歲：此時兒童的眼軸增長速度是每年0.3mm左右；4、12-15歲：此時兒童眼軸的增長速度是每年0.2mm左右；5、15-18歲：此時兒童眼軸的增長速度是每年0.1-0.2mm。角膜塑形鏡控制效果好：每年眼軸增加最好不超過0.2mm。通常眼軸不超過0.1mm，控制效果非常好，眼軸在0.2mm左右，控制效果好。眼軸大于0.3mm，控制效果不好。所以觀察每年增加速度，可判斷眼軸是否過長，眼軸長預(yù)示著將要發(fā)生近視或者近視進展較快。