胰腺疾病

胰腺外分泌功能不全診治規(guī)范（2018，廣州）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病專業(yè)委員會(huì)慢性胰腺炎專委會(huì)胰腺外分泌功能不全（pancreaticexocrineinsufficiency,PEI）是指由于各種原因引起的胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步，而導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)消化吸收不良等癥狀。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病專業(yè)委員會(huì)慢性胰腺炎專委會(huì)牽頭組織內(nèi)科、外科和病理、影像等多學(xué)科專家，參照最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和多部國(guó)際權(quán)威指南，對(duì)2012年版《中國(guó)胰腺外分泌功能不全診治規(guī)范（草案）》進(jìn)行了修訂，供臨床診療參考。1發(fā)病機(jī)制和病因PEI的發(fā)生主要有3個(gè)方面原因：（1）胰腺實(shí)質(zhì)功能衰退或損傷，胰酶合成能力下降；（2）胰管阻塞，胰液流出受阻；（3）分泌反饋失衡，對(duì)胰酶生成的刺激減弱。由（1）和（2）導(dǎo)致的為原發(fā)性PEI，由（3）導(dǎo)致的為繼發(fā)性PEI。PEI的病因主要包括慢性胰腺炎、急性胰腺炎、胃切除術(shù)后、腸切除術(shù)后、胰腺切除術(shù)后、囊性纖維化、胰腺癌、乳糜瀉和糖尿病等(表1)。慢性胰腺炎(CP)病理變化為進(jìn)行性、不可逆的胰腺腺泡萎縮、破壞、纖維化，進(jìn)而引發(fā)PEI，但常至疾病晚期PEI才表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。CP確診時(shí)PEI發(fā)病率為36%，5年后約為60%，晚期CP的PEI發(fā)生率可達(dá)100%。急性胰腺炎(AP)恢復(fù)期，胰腺外分泌處于低下水平，部分可出現(xiàn)PEI，常見(jiàn)于酒精性AP、重癥急性胰腺炎(SAP)和AP伴假性囊腫患者。約1/3的SAP患者可出現(xiàn)PEI，發(fā)生率高于輕癥AP。隨著病情的緩解，AP患者的胰腺外分泌功能可逐漸恢復(fù)。胃切除術(shù)引起的體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂可導(dǎo)致繼發(fā)性PEI。胃切除患者體內(nèi)碳酸氫鹽和脂肪酶分泌顯著降低。胃部分切除患者PEI的發(fā)生率約70%，全胃切除患者PEI發(fā)生率高達(dá)100%。胰頭腫瘤可因腫瘤直接侵犯胰腺和（或）阻塞胰管，進(jìn)而導(dǎo)致PEI的發(fā)生。胰頭腫瘤診斷時(shí)PEI的發(fā)生率為66%，診斷2個(gè)月后PEI發(fā)生率超過(guò)90%。胰腺術(shù)后的患者由于胰腺原發(fā)病、胰腺組織切除、胃腸解剖位置變化、餐后刺激減少、胃排空與胰腺分泌不相協(xié)調(diào)等原因，使得胰酶分泌水平不足以維持正常消化。胰十二指腸切除術(shù)后PEI發(fā)生率高，可在60%以上，而中段或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后PEI發(fā)生率相對(duì)較低。囊性纖維化（CF）為常染色體隱性遺傳病，白種人發(fā)病較高，我國(guó)極少見(jiàn)。CF患者胰腺的主要病理變化為胰管阻塞和腺泡分化差，形成微囊，造成永久性胰腺外分泌組織功能損壞。新生兒CF患者PEI的發(fā)生率可達(dá)85%。胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能在解剖上和生理上有相關(guān)性，兩者相互影響。糖尿病患者胰腺存在形態(tài)、組織學(xué)和功能改變。PEI在1型糖尿病患者中的發(fā)生率約為40%，在2型糖尿病患者中的發(fā)病率約為27%。其他疾病如腸道切除術(shù)后、卓艾綜合征、腸易激綜合征、艾滋病等也存在不同程度的PEI。2臨床表現(xiàn)PEI的臨床癥狀主要包括腹痛、腹脹、體重減輕、脂肪瀉、營(yíng)養(yǎng)不良等。PEI患者脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)的消化均受到影響，其中脂肪消化吸收不良較蛋白質(zhì)或糖類出現(xiàn)得早且較明顯。脂肪瀉因糞便中脂肪含量高，特征性地出現(xiàn)糞便呈泡沫狀、有惡臭味，且浮于水面，常于高脂飲食后出現(xiàn)。因胰腺具有極強(qiáng)的儲(chǔ)備能力和代償機(jī)制，早期PEI可無(wú)任何臨床癥狀，當(dāng)分泌的脂肪酶降至正常水平的10%以下時(shí)，患者才出現(xiàn)脂肪瀉（圖1）。CP確診時(shí)脂肪瀉的發(fā)生率為14%，男性、酗酒、胰十二指腸切除術(shù)后以及合并糖尿病的CP患者更易出現(xiàn)脂肪瀉。PEI患者可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況不良，體內(nèi)必需氨基酸、脂肪酸、微量元素和脂溶性維生素、高密度脂蛋白C、載脂蛋白A-I和脂蛋白A等水平降低，以及由此導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松、免疫力下降、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。3輔助檢查胰腺外分泌功能試驗(yàn)分為直接試驗(yàn)和間接試驗(yàn)。直接試驗(yàn)是檢測(cè)胰腺外分泌功能的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度、特異度均超過(guò)90%。此方法用胰泌素直接刺激胰腺分泌后，通過(guò)ERCP胰管插管或十二指腸插管，收集胰液，了解其外分泌狀態(tài)，但因成本高昂、屬侵入性檢查，臨床開(kāi)展受限。間接試驗(yàn)包括糞便脂肪檢測(cè)、糞便彈性蛋白酶-1（faecalelastase-1,FE-1）測(cè)定、13C混合三酰甘油呼氣試驗(yàn)（13C-MTG-BT）、尿苯甲酰酪氨酰對(duì)氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗(yàn)等，間接試驗(yàn)成本相對(duì)低廉，易于操作，但敏感度和特異度相對(duì)不足。目前最常用的是FE-1測(cè)定，其含量＜200μg/g時(shí)提示存在PEI。FE-1由胰腺分泌，在腸道中不被分解，完全經(jīng)糞便排出，檢驗(yàn)結(jié)果不受外源性胰酶制劑干擾。FE-1測(cè)定操作較為方便，適用于PEI的篩查和確診患者的長(zhǎng)期隨訪。72h糞便脂肪收集試驗(yàn)是診斷脂肪瀉的金標(biāo)準(zhǔn)，大便脂肪含量超過(guò)7g/d即可確診，但因受試者較差的依從性和檢測(cè)的復(fù)雜性，其應(yīng)用受限。胰泌素刺激-磁共振胰膽管成像（secretin-stimulatedmagneticresonancecholangio-pancreatography,s-MRCP）可根據(jù)十二指腸充盈程度對(duì)胰腺外分泌功能進(jìn)行半定量分級(jí)評(píng)估。此外，脂溶性維生素、血清白蛋白、前白蛋白、鎂、視黃醇結(jié)合蛋白、脂蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有助于反映患者的營(yíng)養(yǎng)吸收情況，可間接提示PEI的存在。4診斷胰腺外分泌功能檢測(cè)可協(xié)助診斷PEI，但由于我國(guó)開(kāi)展相關(guān)檢測(cè)的單位較少，一般通過(guò)患者臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況等綜合評(píng)估判斷。對(duì)于懷疑PEI的患者，亦可采用試驗(yàn)性胰酶替代治療(pancreaticenzymereplacementtherapy，PERT)4～6周，如癥狀改善，可擬診PEI(圖2)。5治療治療目的在于改善患者消化道癥狀，預(yù)防并消除PEI導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良及其對(duì)健康的長(zhǎng)期影響。以早期、及時(shí)、長(zhǎng)期治療為原則，主要治療方法包括祛除病因、生活飲食調(diào)節(jié)、PERT和輔助用藥等。（一）病因治療主要包括針對(duì)CP的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療、體外震波碎石和外科手術(shù)，針對(duì)AP的藥物和外科治療，針對(duì)胰腺腫瘤的外科手術(shù)治療。繼發(fā)性PEI應(yīng)注重原發(fā)病的治療。原發(fā)病經(jīng)過(guò)有效治療后可以部分改善胰腺外分泌功能。（二）生活飲食調(diào)節(jié)及微量元素補(bǔ)充胰腺炎患者應(yīng)戒煙、禁酒。少食多餐，每天至少進(jìn)食一餐正常脂肪飲食，在飲食期間同步服用胰酶制劑?；颊邞?yīng)每年監(jiān)測(cè)一次維生素水平，按需補(bǔ)充。對(duì)于合并骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D。（三）PERT無(wú)論何種原因?qū)е碌腜EI，PERT均是首選治療方法。PERT的作用是通過(guò)在進(jìn)食時(shí)補(bǔ)充胰酶，以幫助營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化，有利于改善消化道癥狀、提高生活質(zhì)量、糾正營(yíng)養(yǎng)不良。1．PERT指征：臨床確診或疑診PEI，即可行PERT?？筛鶕?jù)患者基礎(chǔ)疾病、PEI臨床癥狀、胰腺外分泌功能檢測(cè)、營(yíng)養(yǎng)不良的客觀證據(jù)等進(jìn)行綜合評(píng)估。2．胰酶制劑：我國(guó)目前使用的胰酶制劑有胰酶腸溶膠囊、米曲菌胰酶片等。臨床常用的得每通所含胰酶含量最高，其pH敏感腸溶包衣可以使胰酶在十二指腸處快速釋放，超微微粒劑型有利于胰酶與食糜充分混合，促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)吸收?？侗松瓿懈呋钚砸让竿?，還含有米曲菌酶，在胃腸道均發(fā)揮作用。3．用法用量：推薦PEI患者餐中服用胰酶制劑，效果優(yōu)于餐前或餐后服用。胰酶制劑用量主要取決于其所含的脂肪酶量，成人推薦初始劑量為25000～40000IU脂肪酶/餐，如療效不佳，可依個(gè)體增加劑量，最大劑量可用至75000～80000IU脂肪酶/餐(40000IU/正餐，2000IU/小食)。兒童可給予500～4000IU脂肪酶/g膳食脂肪。嬰幼兒推薦500～1000IU脂肪酶/g膳食脂肪。嬰幼兒也可予2000～4000IU脂肪酶/母乳喂養(yǎng)或120ml嬰幼兒配方奶粉。嬰幼兒和兒童的推薦最大劑量為10000IU脂肪酶/(kg·d)。4．療效評(píng)估：評(píng)估指標(biāo)主要為消化不良癥狀（脂肪瀉、體重減輕、腹脹）以及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。胰腺外分泌功能檢測(cè)亦可協(xié)助評(píng)估療效，如13C-MTG-BT檢查有助于評(píng)價(jià)PERT的治療效果，而FE-1檢查只能測(cè)定自身胰酶分泌情況，因此不用于評(píng)估療效。5．并發(fā)癥：PERT的不良反應(yīng)少見(jiàn)且多數(shù)較輕，主要包括惡心、嘔吐、胃腸脹氣、痛性痙攣、便秘和腹瀉等。其他罕見(jiàn)并發(fā)癥有纖維化大腸病和過(guò)敏反應(yīng)。（四）輔助用藥胰腺疾病患者的十二指腸pH值低于正常值，pH值較低可干擾腸溶型胰酶的釋放，降低有效性。抑酸劑可提供更有利于發(fā)揮高效率酶功能的十二指腸環(huán)境。因此對(duì)于足量PERT后仍未改善癥狀的患者，可考慮聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等抑酸藥物治療。本文來(lái)源：中華胰腺病雜志2018年第18卷第6期361-365頁(yè)

在進(jìn)行腹部B超檢查時(shí)，很多人遇到過(guò)胰腺顯示不清的狀況，為什么會(huì)這樣呢？這可能與檢查方法不當(dāng)、胃腸脹氣、過(guò)于肥胖、胰腺疾病等有關(guān)系。檢查方法不當(dāng)：進(jìn)行胰腺檢查之前通常需要空腹8小時(shí)以上。如果空腹時(shí)間過(guò)短，可能會(huì)影響胰腺的圖像，出現(xiàn)模糊不清。胃腸脹氣：患有胃腸道疾病，吃了過(guò)多容易產(chǎn)氣的食物等，在檢查中胰腺部位可能會(huì)看不清。如果是胃腸道氣體干擾，腹部一般不會(huì)有疼痛，患者可遵醫(yī)囑使用健胃消食片、多潘立酮片、枸櫞酸莫沙必利片、乳酸菌素片等藥物治療。過(guò)于肥胖：有些人體型過(guò)于肥胖，尤其是腹部脂肪堆積過(guò)多，會(huì)對(duì)圖像形成干擾，影響到B超的分辨率，導(dǎo)致胰腺顯示不清晰。胰腺疾?。寒?dāng)患有急性胰腺炎、胰腺占位性病變等，在進(jìn)行B超檢查時(shí)，也可能會(huì)出現(xiàn)胰腺顯示不清楚的現(xiàn)象。如果是胰腺炎，在急性發(fā)作期間，患者會(huì)出現(xiàn)右腹部劇烈的疼痛和惡心嘔吐等癥狀。在這種情況下，需要再進(jìn)一步做其他檢查。所以，在檢查胰腺前首先要按照醫(yī)生的指示做準(zhǔn)備，一般需要空腹8個(gè)小時(shí)以上，并且前一天飲食應(yīng)該清淡易消化。如果檢查中出現(xiàn)胰腺顯示不清，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下飲用約500毫升的水，同時(shí)配合做出相應(yīng)的改變，比如俯臥位、側(cè)臥位和仰臥位等，通過(guò)不同的角度可以有效的觀察胰腺的狀態(tài)。如果想要進(jìn)一步確定胰腺的狀態(tài)，可以通過(guò)磁共振和強(qiáng)化CT等檢查。

分享一例胰尾癌伴肝轉(zhuǎn)移病例，歡迎討論交流病例簡(jiǎn)介：男性，57歲，因上腹痛就診，增強(qiáng)ct提示胰尾腫瘤伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，胰腺穿刺病理明確為（胰腺）腺癌。予以白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱（AG方案）治療三周期，復(fù)查增強(qiáng)ct及pet-ct。1、胰腺癌肝寡轉(zhuǎn)移定義？2、是否有手術(shù)指征？3、術(shù)中肝轉(zhuǎn)移灶的處理方式？