縱隔腫瘤

縱隔是一片神秘的地帶，一個(gè)晦澀的概念，就連非胸外科專業(yè)的醫(yī)生也很慢搞的明白，更不用說把CT和肉眼所見的景象對(duì)應(yīng)起來。否則就不會(huì)有這樣一個(gè)差點(diǎn)被化療的胸腺瘤患者了。該患者因?yàn)榭磩e的病恰好需要做胸部CT，發(fā)現(xiàn)前縱隔多發(fā)結(jié)節(jié)，說是多發(fā)，其實(shí)也就三四個(gè)，而且緊挨著，其實(shí)是一個(gè)整體有多個(gè)分葉而已。但是有些醫(yī)生就只會(huì)看報(bào)告，不會(huì)分析CT片子，恰好前縱隔可能出現(xiàn)的疾病比較多(比中縱隔、后縱隔多)，影像科考慮的復(fù)雜一些，先是建議進(jìn)一步檢查，后來考慮增大的淋巴結(jié)。于是某內(nèi)科醫(yī)生就診斷淋巴瘤，勸他化療?？蛇@位患者正值中年，40多歲，難道就這樣接受癌癥和化療的命運(yùn)嗎？輾轉(zhuǎn)我科，我們一看片子，這不是典型的胸腺區(qū)域嗎？而且沒有轉(zhuǎn)移，一個(gè)局限的病灶，有可能是侵襲性胸腺瘤，是完全可以手術(shù)切除的?。‘?dāng)然腫瘤總體來說也比較大一點(diǎn)，和血管有密切牽連(所以說考慮侵襲)，經(jīng)過仔細(xì)分離和解剖，所有血管得以妥善處理，腫瘤最終完整切除，而且手術(shù)是單孔胸腔鏡操作，只有一個(gè)3cm的小切口，是胸外科最微創(chuàng)的手術(shù)方式。術(shù)后病理證實(shí)，該腫瘤就是胸瘤腫瘤，而且是其中一種特殊類型，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，該類型具有較強(qiáng)的外侵性，且對(duì)放化療不敏感，需要盡早手術(shù)切除?？梢韵胍?，倘若這個(gè)患者年齡再大一些，或者其他原因不找我們胸外科，而是接受化療，最終一定會(huì)耽誤病情，失去手術(shù)機(jī)會(huì)?？v隔腫瘤有很多種，但常見的后縱隔腫瘤多數(shù)是神經(jīng)、食管來源，中縱隔則多數(shù)是支氣管、心包來源，99.9%是良性，而前縱隔就不一樣了，雖說胸腺瘤居多，但是胸腺瘤也已被定性為低度惡性腫瘤，更何況還有胸腺癌、惡性畸胎瘤、精原細(xì)胞瘤等其他惡性可能。當(dāng)然也有可能是這個(gè)CT報(bào)告的淋巴結(jié)增大、淋巴瘤之類的。有的CT報(bào)告字眼比較模糊，不寫腫瘤，寫個(gè)結(jié)節(jié)或者病變之類的，那如果只會(huì)看報(bào)告，就耽誤了。所以如果見到“前縱隔“三個(gè)字要注意了，一定要找會(huì)分析CT片子的醫(yī)生，而且多找?guī)讉€(gè)看。

治療前中年女性，10年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔占位，未予重視，本次復(fù)查ct提示左側(cè)胸腔巨大腫瘤，最大直徑20厘米，壓迫肺組織。為手術(shù)收治術(shù)前ct提示腫瘤有20厘米大，增強(qiáng)提示富血供，與胸壁，肺，膈肌關(guān)系密切。Petct提示惡性腫瘤，無轉(zhuǎn)移。手術(shù)較大，告知家屬風(fēng)險(xiǎn)，備血，擬左側(cè)開胸切除巨大腫瘤。治療中手術(shù)采用開胸手術(shù)，探查發(fā)現(xiàn)腫瘤起源于肋隔角。分離間隙，仔細(xì)操作，避免過大創(chuàng)傷，完整切除腫瘤。治療后治療后7天切除腫瘤20?15?10厘米。放置引流管，順利恢復(fù)?？偨Y(jié):巨大占位通常開胸手術(shù)，手術(shù)中需要仔細(xì)分離，要做到完整切除，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)病理決定是否后續(xù)化療。

上周我門診遇見一個(gè)男性中年患者，44歲。有前縱隔惡性腫瘤，大小約76×52毫米。體檢發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤。自述沒有癥狀。我認(rèn)為以前應(yīng)該有癥狀?；颊邞?yīng)該偶胸部的不適，或者有時(shí)胸悶，或者有時(shí)胸痛。這些輕微癥狀，發(fā)生時(shí)可能恰好比較疲勞，被患者忽略掉了。上圖，胸骨和心臟之間有一個(gè)比較大的前縱隔腫瘤，我用兩個(gè)橫向箭頭指示。腫瘤侵犯右無名靜脈，腫瘤侵犯左無名靜脈，左無名靜脈受壓變形。患者有多個(gè)胸膜轉(zhuǎn)移灶。上圖，兩個(gè)箭頭指示的是心包表面的一個(gè)胸膜轉(zhuǎn)移灶?；颊哂卸鄠€(gè)肺轉(zhuǎn)移灶。上圖，兩個(gè)箭頭指示的是膈肌上方的兩個(gè)肺轉(zhuǎn)移灶，CT上表現(xiàn)為典型的球形實(shí)性結(jié)節(jié)。這個(gè)胸腺惡性腫瘤的分期比較晚，有多個(gè)胸膜轉(zhuǎn)移，有多個(gè)肺轉(zhuǎn)移。這個(gè)胸腺腫瘤現(xiàn)在已經(jīng)處于質(zhì)變的階段。很多年以前，這個(gè)腫瘤是一個(gè)很小的胸腺腫瘤，可能不到一厘米，然后慢慢增大，逐步量變，最近3年內(nèi)快速增大，轉(zhuǎn)移，完成質(zhì)變，喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)。如果5年前手術(shù)，還是一個(gè)兩厘米的胸腺瘤，沒有任何轉(zhuǎn)移，經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后可以長(zhǎng)期生存。我時(shí)常在門診遇見中老年男性或女性，稍有不適，一檢查身體就發(fā)現(xiàn)較大的腫瘤或者較晚期的腫瘤。這些患者如果提前20年看病，可能一個(gè)很小的微創(chuàng)手術(shù)就解決了。所以，如果一個(gè)人，已經(jīng)35歲了，胸部不舒服或者咳嗽較厲害，或者胸悶，最好做一次胸部CT平掃看看，有沒有肺結(jié)節(jié)，有沒有縱隔腫瘤在，有沒有胸壁腫瘤，右上還可以發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核等良性病變。你可以點(diǎn)擊參考下面的文章：胸腺瘤的臨床分期胸腺腫瘤的生存時(shí)間：胸腺瘤患者的壽命多長(zhǎng)？胸腺癌患者的壽命多長(zhǎng)？一個(gè)小型胸腺癌的治療經(jīng)過胸腺腫瘤的治療策略

患者40歲男性，長(zhǎng)期體檢未發(fā)現(xiàn)異常。今年再次體檢行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)“左前縱隔占位”，考慮胸腺瘤可能。僅僅一年時(shí)間快速增長(zhǎng)比較少見。懷著忐忑的心情來我科咨詢，經(jīng)過詳細(xì)的告知病情建議手術(shù)治療后同意手術(shù)。排除手術(shù)禁忌后，行胸腔鏡下微創(chuàng)切口順利切除腫瘤，避免正中開胸大切口手術(shù)。病理提示AB型胸腺瘤，低度惡性腫瘤。術(shù)后恢復(fù)良好，第三天拔除胸腔引流管，第四天出院。前縱隔好發(fā)胸腺瘤，胸腺囊腫及退化不全胸腺組織等。一般無明顯癥狀易被忽視。多為體檢發(fā)現(xiàn)或有明顯壓迫、胸痛等癥狀才被發(fā)現(xiàn)。建議每年體檢能夠早期發(fā)現(xiàn)疾病早期治療。一旦發(fā)展至惡性程度較高腫瘤，就會(huì)增加手術(shù)切除難度，出血風(fēng)險(xiǎn)也高，愈后差需要配合放化療等情況。

“針對(duì)縱隔腫瘤不同的位置、大小、性質(zhì)，我們會(huì)采取不同的處理方法，改變切除越多越好的傳統(tǒng)觀念，在將病灶切干凈的前提下，力爭(zhēng)保留盡可能多的功能。”日前，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心）何建行教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)一天內(nèi)完成了五臺(tái)高難度縱隔腫瘤手術(shù)，將“無管化（Tubeless）”技術(shù)與縱隔手術(shù)完美結(jié)合。其中，完成全球首例雙拉鉤+“無管化”劍突下單孔腔鏡高位縱隔腫瘤手術(shù)，將Tubeless縱隔手術(shù)推向了又一高峰。這是廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心）胸外科在縱隔腫瘤診療領(lǐng)域，繼日前首個(gè)泛縱隔腫瘤人工智能診斷模型發(fā)表后的又一突破。（縱隔腫瘤難診斷？大數(shù)據(jù)“訓(xùn)練”出精準(zhǔn)診斷模型）42歲的劉先生（化名）由于胸悶氣促到醫(yī)院檢查，結(jié)果診斷為縱隔腫瘤。究竟什么是縱隔腫瘤？縱隔實(shí)際上并不是一個(gè)器官，而是胸腔的一部分區(qū)域，位于胸腔中部，兩側(cè)胸膜腔之間，前面是胸骨，后面是脊柱，兩側(cè)為縱隔胸膜，使其和胸膜腔分開?？v隔雖屬于一個(gè)“隱秘”區(qū)域，但其中有許多重要器官和縱隔結(jié)構(gòu)，如心臟、大血管、氣管、食管等，縱隔腫瘤的診療相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性。來到醫(yī)院，縱隔亞?？茍F(tuán)隊(duì)為劉先生做了詳細(xì)的檢查，通過胸部增強(qiáng)CT可以看到，患者腫瘤生長(zhǎng)在前上縱隔高位，周圍包繞著血管，而且已經(jīng)壓迫到無名靜脈（人體較大的一條靜脈血管），對(duì)于這類與縱隔大血管關(guān)系密切的腫瘤，為確保手術(shù)安全性，通常會(huì)采取正中劈開胸骨切口，方能暴露完整的視野，便于手術(shù)醫(yī)生的操作。但這種操作難以避免會(huì)給患者帶來創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥等后續(xù)一系列問題，對(duì)他日后生活質(zhì)量也會(huì)產(chǎn)生影響。為了尋求更先進(jìn)的治療辦法，他來到了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心），這里開設(shè)有華南地區(qū)唯一的縱隔腫瘤亞專科病房，裸眼3D“無管化”技術(shù)聞名遐邇，縱隔腫瘤既能精準(zhǔn)診療同時(shí)也可以做到快速康復(fù)?？v隔亞專科團(tuán)隊(duì)為劉先生做了詳細(xì)的檢查和評(píng)估，通過精準(zhǔn)診斷確定其為良性病變，但由于壓迫到血管等，并且有明顯的胸悶等胸部不適癥狀，需要盡快手術(shù)治療。為此，經(jīng)縱隔腫瘤亞?？啤⒙樽砜?、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科討論之后，為其規(guī)劃制定了“無管化雙劍突下拉鉤”切除縱隔腫瘤的手術(shù)方案，尤為讓劉先生驚喜的是，只需要經(jīng)劍突下方一個(gè)小切口就可以完成整個(gè)復(fù)雜的手術(shù)操作過程，既保證手術(shù)的徹底性和安全性，又實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)化、美觀性。此外，創(chuàng)新性地采用“無管化”技術(shù)，患者可以保持自主呼吸狀態(tài)，無需氣管插管和尿管，術(shù)后無需留置胸腔引流管，可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的疼痛，加速術(shù)后康復(fù)。手術(shù)過程中，何建行教授團(tuán)隊(duì)選擇劍突下一個(gè)3.5公分左右的手術(shù)切口，在雙拉鉤的輔助下，抬高胸骨，擴(kuò)大手術(shù)操作的空間，大大降低損傷大血管的風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)的安全性。手術(shù)十分順利，術(shù)后患者很快清醒，當(dāng)天就可以下地自主活動(dòng)?？v隔區(qū)域比較大，腫瘤的類型也很多，包括胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤、淋巴肉瘤、惡性淋巴瘤、心包囊腫、脂肪瘤、神經(jīng)原性腫瘤、食管囊腫等。何建行教授強(qiáng)調(diào)，術(shù)前檢查和診斷是非常重要的，根據(jù)腫瘤的大小、位置、性質(zhì)，選擇不同的入路，包括劍突下、左側(cè)或右側(cè)肋間?！叭绻橇夹缘哪[瘤，我們可以‘分步切’，先把積液吸出，讓大腫瘤‘變小’，這樣只需要一個(gè)小切口就可以將腫瘤切下取出，減少患者的創(chuàng)傷。”該團(tuán)隊(duì)介紹，如果是惡性腫瘤，可以結(jié)合術(shù)中放療的方式，在一臺(tái)手術(shù)中，不僅將腫瘤完整切除，而且能實(shí)現(xiàn)同步放療，縮短治療周期，也更有利于精準(zhǔn)定位、直接對(duì)病灶區(qū)域?qū)嵤┓暖?，療效更加確切?？v隔腫瘤比較少見，而兒童巨大縱隔腫瘤是更是罕見。當(dāng)天，還有一位13歲的小患兒，在他的縱隔里長(zhǎng)了一個(gè)直徑28公分的巨大腫瘤，幾乎占據(jù)他2/3胸腔，腫瘤“瘋狂”生長(zhǎng)不僅壓迫到肺和氣管，還將心臟推到了右側(cè)，不幸中的萬幸，術(shù)前檢查判斷為良性腫瘤?？紤]到孩子年齡小，難以耐受劈開胸骨大切口手術(shù)，縱隔腫瘤亞?？茍F(tuán)隊(duì)為他制定了“無管化”左側(cè)肋間單孔入路的手術(shù)方案，同樣只需要一個(gè)小切口，按照“分步切”的理念，將這枚巨大的“炸彈”在腔內(nèi)縮小，然后切除取出，嫻熟的操作技術(shù)，配合高超的麻醉技術(shù)，讓孩子平穩(wěn)度過這臺(tái)手術(shù)?！耙郧岸颊J(rèn)為胸腺萎縮后就沒有用了，遇到縱隔腫瘤就會(huì)選擇全胸腺切除，但隨著研究發(fā)現(xiàn)，胸腺還是有一定的功能，我們應(yīng)該要考慮的不是切越多越好，而是應(yīng)該越切越少。”何建行教授提到，國(guó)際上已經(jīng)有文章發(fā)表，全胸腺切除后會(huì)有免疫損傷反應(yīng)，如何能將病灶徹底切除，同時(shí)又盡可能保留更多的功能性，這是值得醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷學(xué)習(xí)和探索的問題，“我們不能滿足于切口的微創(chuàng)，而要想辦法做到根本上的微創(chuàng)，這就是‘微微創(chuàng)’理念?！蓖惶?，在何建行教授團(tuán)隊(duì)的帶領(lǐng)下，縱隔亞?？评顦浔踞t(yī)生、楊超醫(yī)生、江瀧醫(yī)生等團(tuán)隊(duì)骨干，共完成了5臺(tái)“無管化”縱隔手術(shù)，包括劍突下單孔、雙劍突下拉鉤單孔、左側(cè)經(jīng)肋間單孔等術(shù)式，術(shù)中沒有氣管插管、尿管，術(shù)后也無需放置胸腔引流管，只需要通過一個(gè)小切口就可以完成手術(shù)操作過程，五位患者均實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。

1.縱隔腫瘤的影像學(xué)檢查方法有很多種，其中胸部CT檢查可以幫助確立縱隔腫瘤的部位、大小、密度以及腫瘤有沒有鈣化等。而到目前為止，增強(qiáng)CT仍然是判斷縱隔腫瘤性質(zhì)的最佳影像學(xué)方法，增強(qiáng)CT可以評(píng)估腫瘤的囊實(shí)性，區(qū)分脂肪組織以及鈣化組織。CT也可鑒別血管擴(kuò)張、扭曲或動(dòng)脈瘤。在肺門區(qū)腫大淋巴結(jié)及實(shí)性腫塊可與擴(kuò)張肺動(dòng)脈區(qū)別。并且胸部增強(qiáng)CT可以判斷腫瘤與周圍組織的關(guān)系，甚至判斷縱隔腫瘤的侵襲性,CT尚能顯示組織間隙的改變?yōu)槭中g(shù)切除可能性提供幫助。2.核磁檢查在判定縱隔腫瘤有沒有血管侵犯方面優(yōu)于CT,對(duì)較大血管不需造影劑，因此較容易將血管與腫塊及淋巴結(jié)分開。3.另外，PET-CT能夠更好的幫助判定縱隔腫瘤的性質(zhì)以及縱隔腫瘤在治療后殘留的情況。4.核素掃描131掃描對(duì)胸內(nèi)甲狀腺的診斷有一定幫助。

首先，什么是“縱隔”呢？縱隔這個(gè)名詞對(duì)于不少人來說應(yīng)該是個(gè)很陌生的詞匯，在平日的工作當(dāng)中，經(jīng)常會(huì)聽到病患問起：“醫(yī)生啊，縱隔到底是個(gè)什么器官??？它長(zhǎng)在哪里啊？”其實(shí)啊，縱隔并不是一個(gè)器官，它實(shí)際上一個(gè)間隙，前為胸骨，后為胸椎，上連頸部，下止于膈肌，左右兩肺之間，通俗的講，就是胸口中間的區(qū)域。尤其值得一提的是縱隔的“隔”并不是月字旁的，和膈肌的“膈”完全不同哦，因?yàn)榭v隔本身沒有肉呢。但是，縱隔內(nèi)卻包含有心臟、主動(dòng)脈大血管、食管、氣管、神經(jīng)、胸腺、胸導(dǎo)管、豐富的淋巴組織和脂肪結(jié)締組織等很多身體不可或缺的部分。?那縱隔里到底會(huì)有哪些腫瘤呢？???總體來說，縱隔腫瘤主要包括原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤，原發(fā)性縱隔腫瘤包括位于縱隔內(nèi)各種組織結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的腫瘤和囊腫，但不包括從食管、氣管、支氣管和心臟所產(chǎn)生的良、惡性腫瘤，這些地方的腫瘤都屬于它們本身，比如，食管腫瘤并不算縱隔腫瘤哦。轉(zhuǎn)移性腫瘤更為常見一些，多數(shù)為淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病變多見于原發(fā)性肺部惡性腫瘤，如支氣管癌、肺癌等。肺部以外者則是以原發(fā)于食管、乳房和腹部的惡性腫瘤最為常見。???然而，根據(jù)縱隔腫瘤生長(zhǎng)位置的不同，所長(zhǎng)腫瘤的性質(zhì)往往不太一樣。前縱隔最常見的腫瘤為：胸腺瘤、畸胎瘤、異位甲狀腺腫瘤、淋巴瘤等；中縱隔最常見的為先天性囊腫、淋巴瘤等；后縱隔最常見的是神經(jīng)源性腫瘤。?縱隔腫瘤一般是怎么被發(fā)現(xiàn)的呢？縱隔腫瘤是否出現(xiàn)癥狀及嚴(yán)重程度與腫塊的良惡性、部位、大小、有無繼發(fā)感染、腫塊有無特殊內(nèi)分泌功能及有無系統(tǒng)性疾病有關(guān)。大多數(shù)患者無任何癥狀，僅于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)?？v隔腫瘤引起的局部癥狀多由直接侵犯或者壓迫相鄰結(jié)構(gòu)引起。比如，腫瘤累及氣管或支氣管時(shí)可以出現(xiàn)呼吸困難、阻塞性肺炎、肺不張、咯血等癥狀。累及食管可以出現(xiàn)吞咽困難。累及喉返神經(jīng)可以出現(xiàn)聲音嘶啞、聲帶麻痹。累及星狀神經(jīng)節(jié)可以出現(xiàn)Horner綜合征（病側(cè)眼球輕微下陷、瞳孔縮小、上瞼下垂、同側(cè)面部少汗等）。累及胸壁、胸膜可以引起胸痛、胸膜腔積液。如果腫瘤累及膈神經(jīng)可以引起膈麻痹；累及上腔靜脈或心臟大血管可以出現(xiàn)上腔靜脈綜合征以及血流動(dòng)力學(xué)改變；縱隔腫瘤繼發(fā)感染可出現(xiàn)高熱。除了以上提到的一些明顯的局部癥狀之外，縱隔腫瘤也可能引起一些全身癥狀，多由腫瘤分泌的激素、抗體、細(xì)胞因子等活性物質(zhì)所引起，如甲狀旁腺瘤的高鈣血癥，胸腺瘤的重癥肌無力、純紅細(xì)胞減少、風(fēng)濕性疾病，類癌引起的Cushing綜合征（身體肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚出現(xiàn)紫色紋路等）。而患者消瘦、貧血、惡病質(zhì)等表現(xiàn)常常提示為縱隔惡性腫瘤或腫瘤負(fù)荷較大。現(xiàn)在，大家是不是對(duì)縱隔腫瘤有所認(rèn)知和了解了呢？

治療前中年女性，體檢發(fā)現(xiàn)前縱隔占位，邊界不清，密度不均，傾向胸腺腫瘤，無肌無力癥狀，收治入院。完善檢查，腫瘤邊界不清，可能與左肺有關(guān)系，擬行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，擬行劍突下切口進(jìn)行，可以方便雙側(cè)胸腺脂肪清掃。治療中劍突下3個(gè)鑰匙孔微創(chuàng)切除，依次分離胸骨后間隙，兩側(cè)清掃至膈神經(jīng)，上方清掃到無名靜脈上方至頸部，沿著心包完整切除腫瘤，因?yàn)槟[瘤侵犯左肺上葉，胡切除部分左肺上葉治療后治療后7天患者恢復(fù)好，劍突下切口疼痛感輕微。病理為胸腺癌，患者術(shù)后需要輔助治療?？偨Y(jié)，劍突下逐漸成為胸腺瘤的常用手術(shù)方式，兼顧雙側(cè)胸腺脂肪清掃及淋巴結(jié)清掃，重癥肌無力也是合適病人。但手術(shù)中難點(diǎn)在于處理無名靜脈周圍，需要仔細(xì)操作。