HPV疫苗

就在昨晚，默沙東宣布，其九價人乳頭瘤病毒疫苗（釀酒酵母）（下稱“九價HPV疫苗”）的新適應證已獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局批準，用于9-45歲適齡女性接種。這個消息引起了一片嘩然，“終于等到九價了！”“咱們26歲以上的也能名正言順地打九價疫苗了！”“這下子，九價疫苗更難搶到了！”歡呼聲、抱怨聲，聲聲入耳！聲援聲、哀嘆聲，喜憂參半！大家不禁要問，為什么九價HPV疫苗（詳見HPV疫苗是什么？一文）以前就只能16-26歲人群接種呢？現(xiàn)在還要再批準擴大適應人群呢？首先，咱們認真地說：醫(yī)學是嚴肅的，這是對生命的敬畏。從專業(yè)的角度來看，任何HPV疫苗的上市或新適應證的批準都要經(jīng)過嚴格的臨床研究進行充分的驗證，證實其保護效果和安全性后才可獲得批準。既往在中國上市的九價HPV疫苗只獲得了16-26歲人群接種九價疫苗的臨床研究結果，所以，適應證人群上只能明確為16-26歲。如今，在中國已經(jīng)完成了關于9-16歲和26-45歲的大樣本（1990名中國女性：9-19歲690名；20-26歲650名；27-45歲650名）臨床試驗，肯定了九價HPV疫苗在這一部分人群中的有效性和安全性。這和國外的研究結果是相一致。所以，在有了明確的臨床結果后，現(xiàn)在才再次獲批接種九價疫苗9-16歲和26-45歲的適應人群。對于九價HPV疫苗本次擴大適應證，有著重要的社會意義和醫(yī)學意義的，這體現(xiàn)了國家及政府對女性健康和宮頸癌防治的重視，也預示著有更多、更廣的人群可以享有接種九價疫苗，能幫助更多年齡段（9-45歲）的中國女性遠離包括宮頸癌在內(nèi)的HPV感染相關疾病侵襲（詳見HPV其實沒有那么可怕！一文）。我們知道，WHO推薦在未發(fā)生性行為時接種HPV疫苗（9-15歲），此時期可以獲得最強的免疫力。所以，16歲前能接種九價疫苗無疑是得到了獲益最大的、防護更全面的宮頸癌預防接種。另外，流行病學統(tǒng)計表明，27-45歲女性有更大的HPV暴露風險。且40-44歲是中國女性的一個HPV感染年齡高峰（另一個是17-24歲），因此，擴大適應人群可以給這些HPV感染高峰年齡階段的女性提供更多選擇的全面防護。九價HPV疫苗是目前預防高危型HPV類型最多的一種疫苗（詳見HPV到底是什么？一文）。從預防型別數(shù)量來看，九價HPV疫苗可預防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58九種HPV型別。當然是目前預防的型別最多，保護的效率最高的。它除了預防二價HPV疫苗的HPV16、18，和四價的HPV16、18、6、11以外，還同時預防HPV31、33、45、52、58。這其中就包含了中國女性感染率最高的HPV16、52、58。九價HPV疫苗采用三劑免疫程序，其主要預防作用包括：預防HPV16、18、31、33、45、52和58型引起的宮頸癌；HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN1/2/3級）；以及HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的感染。因此，大家都想打一種疫苗后管的更寬，抱著這種心理，就使九價疫苗受到青睞和追捧了。九價疫苗受到青睞，真的就是“我的唯一”嗎？說實話，HPV疫苗已經(jīng)成為了女性預防宮頸癌的一級預防措施，目前在國內(nèi)已經(jīng)普及。疫苗都是預防疾病的，都是最好的。根據(jù)HPV疫苗的接種和管理及結合我國國情，目前二價、四價、九價HPV疫苗的適宜接種年齡、接種時間、可預防的疾病、價格等總結如下。值得驕傲的是，我們國產(chǎn)的二價HPV疫苗經(jīng)過嚴格的臨床研究和基礎研究證實，它們的預防作用完美勝過進口的二價疫苗，而且具有安全性高，副作用小，價格較低，貨源充足的絕對優(yōu)勢，所以，國產(chǎn)疫苗也是我們目前的非?？煽康陌踩x擇?？傊?，對于宮頸癌的預防而言，二價疫苗是“雪中送炭”，四價疫苗是“錦上添花”，九價疫苗是“更上層樓”，九價HPV疫苗雖好，但絕對不是“我的唯一”，建議大家根據(jù)自己的年齡和預防需求選擇接種，并盡早接種、足劑次接種（詳見HPV疫苗該怎樣選擇?一文）。有女性朋友問，我接種過二價或四價HPV疫苗后，還能再接種九價疫苗嗎？回答是肯定的。目前，對于接種過二價或四價HPV疫苗后，再繼續(xù)接種九價疫苗的女性，臨床上尚未見到不良反應或效價降低的證據(jù)，所以，可以在接種二價或四價疫苗后，再次接種九價疫苗。但請記?。盒枰谌探臃N完二價或四價HPV疫苗后的12個月后，再接種九價HPV疫苗。不宜中途更換！目前尚無臨床數(shù)據(jù)證實，九價HPV疫苗能與其他類型的HPV疫苗互換使用。因為無法確認互換使用后HPV疫苗的安全性、免疫原性或效力如何，是否會受到影響或發(fā)生改變。因此，不建議互換接種HPV疫苗。如果正在接種二價或四價疫苗期間，不宜中途改換接種九價疫苗，需要繼續(xù)完成原有的全程接種，保護效果更佳。2021年7月，在北京亦莊創(chuàng)新發(fā)布會上，神州細胞首次對外公開發(fā)布：由其研發(fā)的全球首個14價HPV疫苗進入臨床。據(jù)報道，該14價HPV疫苗覆蓋WHO公布的全部12個高危致癌HPV病毒型和2個最主要導致尖銳濕疣的HPV病毒型，比進口9價疫苗增加5個病毒亞型保護，將用于預防因感染HPV引起的宮頸癌、尖銳濕疣等。神州細胞公司發(fā)言人表示，從目前的實驗數(shù)據(jù)看，該款疫苗可將宮頸癌預防保護率從9價疫苗的90%提高到96%。也就是，我國很快會開啟HPV型別全覆蓋疫苗的時代了！因此，接種了二價和四價疫苗的女性朋友們，還會有更美好的等著你呢！沒有規(guī)定，但是做了更安全！HPV疫苗的接種程序并未規(guī)定接種前必須要進行HPV篩查。雖然如此，并不意味著不應該做宮頸癌篩查。反而，接種前做好宮頸防癌篩查，能夠明確自己有沒有感染HPV，是否已經(jīng)有了宮頸癌前病變或?qū)m頸癌，排除或及時治療后，會更為安全。從醫(yī)學規(guī)范來說，對于所有有性生活的女性，無論是否接種過HPV疫苗，都需要定期進行宮頸癌篩查。回答是肯定的！因為引起宮頸癌或?qū)m頸病變的高危型HPV有十余種之多，而即便是九價HPV疫苗也只能預防7種高危型HPV感染。因此，在接種HPV疫苗后，一定也要定期進行宮頸液基細胞學檢查（TCT）和HPV篩查，只有這樣，才能更為有效預防宮頸癌，及時把宮頸癌扼殺在萌芽階段，從不同的階段全面地預防和封殺宮頸癌?？梢越臃N！因為HPV有很多亞型，其中能導致宮頸癌的高危型HPV就有十多種，其中，約有70%的宮頸癌都是由HPV16和18兩種亞型引起的，而二價和四價HPV疫苗就可以預防這兩種亞型，可見，是不是盡早接種二價和四價HPV疫苗保護作用更大呢？在臨床上，即便是感染了HPV的女性，依然還可以接種疫苗，也能起到作用，因為還可以預防其他沒有感染的型別HPV引起感染，或提高機體的免疫功能，減少HPV再次感染的機會。比如：九價疫苗除了HPV16和18外，還能預防31、33、45、52、58五種亞型。所以，即便是感染了HPV16，還是可以接種九價疫苗，并且能起到作用。不能！因為目前所有的HPV疫苗都是預防性疫苗，只能預防HPV感染，并不能治療已經(jīng)感染的HPV。非常有必要！對于有性行為、生過寶寶，或已經(jīng)感染了HPV的女性，即使年齡快40歲了，接種HPV疫苗都是很有必要，盡管此時接種的性價比沒有青少年時期接種的那么高，但依然還是有著一定的預防宮頸癌的作用。九價HPV疫苗擴大了可接種年齡范圍，使26-45歲女性也可以接種該疫苗，是政府相關部門考慮到這部分年齡群體的臨床需求。目前，所有的HPV疫苗適應人群均為9~45歲，對于45歲的女性沒有HPV接種的適應證，該怎么辦呢？流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，45周歲以后的女性HPV感染的概率明顯下降，但對于既往已經(jīng)感染過HPOV的女性，需要做好定期的宮頸防癌篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時就診，及時治療，更早地阻斷宮頸癌的早期病變。有研究結果顯示，“40-44歲”是中國女性的一個HPV感染年齡高峰（另一個是17-24歲），因此，在45歲前重視HPV疫苗的接種和宮頸癌的防治才是最明智的選擇。對于HPV感染風險較高的人群，若還未感染HPV，請盡快接種HPV疫苗；對于感染HPV的女性，可選擇更高“價數(shù)”的HPV疫苗接種，此時HPV疫苗仍然對未感染的HPV型別有預防作用。接種HPV疫苗被視為是預防宮頸癌的有效手段之一。伴隨著女性對宮頸癌預防意識的提升，HPV疫苗接種日趨受到重視，由此帶動了HPV疫苗銷售提升。2020年，中國宣布全力支持世界衛(wèi)生組織提出的《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》。這意味著，到2030年，中國要為90%的女孩在15歲之前接種HPV疫苗。廣東省已成為宮頸癌預防的先行者，開啟了HPV疫苗免費接種工作，按照知情自愿的原則，自2022年起對具有廣東省學籍、9月起新進入初中一年級且未接種過HPV疫苗的14周歲以下女生實施免費接種。這些舉措都表明，目前廣東HPV疫苗并不存在著缺貨的情況。所以，在此真誠地和女性朋友們分享一句話：越早接種疫苗，越早獲得保護；等九或十四價，酌情補充接種。能約到哪一種類型疫苗就先接種哪一種，而沒有必要一味地等待九價疫苗。

近日，卜璋于主任團隊在權威期刊《Journalofinfectionandpublichealth》（影響因子7.537分）上發(fā)表了“ArarecaseofcondylomaacuminatumcausedbyHPV73andHPV33infection”，報道了這位全球首例由HPV73和33型引起的尖銳濕疣病例（該文第一作者為浙江中醫(yī)藥大學21級碩士研究生何蓓蕾）。來看看這篇文章背后的故事：這天，杭州市第一人民醫(yī)院皮膚性病科副主任卜璋于的專家門診來了一位00后小麗。小姑娘扭扭捏捏地遞上了一張檢查單，解釋自己被男朋友傳染了高危人乳頭瘤病毒（HPV）陽性。隨后局促不安地問，“卜主任，我在百度上查過了，我這種好像十分罕見。我該怎么辦?。俊辈疯坝诮舆^小麗的化驗單，發(fā)現(xiàn)檢查結果是HPV73和33陽性，也驚了一下。的確，這種亞型非常罕見，自己從醫(yī)生涯中也是第一次遇見。但幸運的是，大部分免疫功能正常的年輕人感染該亞型后，可以通過加強鍛煉和調(diào)整作息提高免疫力實現(xiàn)自我清除，無需特別治療。但是隨后的體格檢查又發(fā)現(xiàn)小麗陰道壁和穹窿部有大量“菜花狀”贅生物，再進一步病理活檢排除宮頸病變，并確診這些贅生物是“尖銳濕疣”。這讓卜璋于陷入了深深的思索。根據(jù)他的經(jīng)驗，目前尖銳濕疣主要是由低危型的HPV6型和11型、高危型的16和18感染引起的，還有極小比例與低危型HPV42、43、44相關。而眼前這位病人卻打破了既往的常規(guī)認知：原來，除了16、18型以外的其他高危亞型HPV也可能會引起尖銳濕疣！根據(jù)卜璋于的經(jīng)驗，這種病情將進展很快，亟需積極治療。卜璋于帶領團隊為小麗制定了完備的診療方案。經(jīng)過階段性的治療，小麗的疣體得到完全清除，HPV也順利轉(zhuǎn)陰了。男女均可感染還有可能引起口咽癌、喉癌等卜璋于介紹，HPV其實很常見，目前已發(fā)現(xiàn)的HPV基因型有200余種，其中感染手足等部位皮膚的HPV1、2、3、4、13型等，通過日常接觸傳染，引起尋常疣、扁平疣、跖疣、疣狀表皮發(fā)育不良等疾病，這些都是皮膚科門診中的常見病。而跟性傳播疾病相關、感染肛門生殖道粘膜部位的分型有40種以上。依其致病性不同將其分為高危型和低危型。其中高危型HPV約25種，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68和73等型，這些亞型與腫瘤性增生相關，可導致生殖器、肛門惡性腫瘤，如宮頸癌和宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN），其中大約70%的宮頸癌和陰莖鱗癌發(fā)生與HPV16、18型的感染直接相關。對于HPV感染，社會大眾和各類媒體主要關注于宮頸上皮內(nèi)瘤變、宮頸癌等女性相關腫瘤。但卜璋于解釋，事實上這些亞型的HPV感染通過性接觸，無論男女都可以感染，其導致的尖銳濕疣近年來發(fā)病率已位居我國性傳播疾病的第2位，主要表現(xiàn)為菜花狀贅生物，具有生長速度快，傳播率高，易復發(fā)等特點。“這些亞型的HPV還不僅僅只感染在生殖器肛周部位，連口腔、鼻腔、咽喉部等特殊部位也能傳染，甚至可以引起男、女性的口咽癌、喉癌、外陰肛門部位上皮內(nèi)瘤變和癌等?！辈疯坝诒硎荆拔覀儓F隊近年來也發(fā)表了不少相關病例的高水平論文。”而且，近年來兒童尖銳濕疣也不少見，一部分因為分娩時產(chǎn)道傳染HPV引起喉部乳頭狀瘤，還有一部分是患病家庭成員間接接觸傳染到兒童會陰部。因此，卜璋于提醒，如果發(fā)現(xiàn)自己感染了HPV，除了女性婦科，還建議再到皮膚性病科就診咨詢，請專業(yè)醫(yī)生排除是否有相關部位的異常贅生物和腫瘤風險，且無論男女其性伴侶也要同步檢查。接種過HPV疫苗就可以高枕無憂？答案并非如此那么可能還有人會問，自己完成了HPV疫苗接種，是不是就可以避免感染？卜璋于很肯定地表示，并非如此。他介紹，目前上市的HPV預防性疫苗主要有3種：二價疫苗：針對16，18亞型；四價疫苗：針對6，11，16，18亞型；九價疫苗：針對6，11，16，18，31，33，45，52，58亞型。目前的研究都顯示HPV疫苗具有較好的免疫保護，但HPV疫苗只包括了部分常見亞型，但其他HPV亞型也可能感染，這是我們所不能忽略的。而且，疫苗的保護力絕對不是100%，在實際臨床工作中，卜璋于副主任團隊就遇到過不少接種過疫苗但仍然感染了疫苗所包含HPV亞型，甚至長疣體的患者。“由于HPV感染的粘膜和皮膚范圍廣，使用安全套措施也只是降低傳染概率，并不能完全阻斷HPV的傳播?！彼f，“另外還有很重要一點，目前上市的HPV疫苗都是預防性疫苗，對于已經(jīng)感染了相關HPV亞型的患者，是沒有治療作用的?！弊詈螅疯坝趶娬{(diào)，要預防HPV感染的關鍵是避免不潔性接觸，除了HPV，還有HIV、梅毒、生殖器皰疹、淋病、非淋菌性尿道炎等多種其他高風險性病傳染風險。即使已經(jīng)接種了HPV疫苗的女性，也不是100%預防HPV感染和宮頸癌，還是要定期到婦科進行宮頸癌篩查（HPV及TCT檢查），避免漏網(wǎng)之魚。