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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 昨晚，默沙東宣布，其九價人乳頭瘤病毒疫苗（釀酒酵母）（下稱“九價HPV疫苗”）的新適應(yīng)證已獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局批準，用于9-45歲適齡女性接種。這個消息引起了一片嘩然，“終于等到九價了！”“咱們26歲以上的也能名正言順地打九價疫苗了！”“這下子，九價疫苗更難搶到了！”歡呼聲、抱怨聲，聲聲入耳！聲援聲、哀嘆聲，喜憂參半！大家不禁要問，為什么九價HPV疫苗（詳見HPV疫苗是什么？一文）以前就只能16-26歲人群接種呢？現(xiàn)在還要再批準擴大適應(yīng)人群呢？首先，咱們認真地說：醫(yī)學(xué)是嚴肅的，這是對生命的敬畏。從專業(yè)的角度來看，任何HPV疫苗的上市或新適應(yīng)證的批準都要經(jīng)過嚴格的臨床研究進行充分的驗證，證實其保護效果和安全性后才可獲得批準。既往在中國上市的九價HPV疫苗只獲得了16-26歲人群接種九價疫苗的臨床研究結(jié)果，所以，適應(yīng)證人群上只能明確為16-26歲。如今，在中國已經(jīng)完成了關(guān)于9-16歲和26-45歲的大樣本（1990名中國女性：9-19歲690名；20-26歲650名；27-45歲650名）臨床試驗，肯定了九價HPV疫苗在這一部分人群中的有效性和安全性。這和國外的研究結(jié)果是相一致。所以，在有了明確的臨床結(jié)果后，現(xiàn)在才再次獲批接種九價疫苗9-16歲和26-45歲的適應(yīng)人群。對于九價HPV疫苗本次擴大適應(yīng)證，有著重要的社會意義和醫(yī)學(xué)意義的，這體現(xiàn)了國家及政府對女性健康和宮頸癌防治的重視，也預(yù)示著有更多、更廣的人群可以享有接種九價疫苗，能幫助更多年齡段（9-45歲）的中國女性遠離包括宮頸癌在內(nèi)的HPV感染相關(guān)疾病侵襲（詳見HPV其實沒有那么可怕！一文）。我們知道，WHO推薦在未發(fā)生性行為時接種HPV疫苗（9-15歲），此時期可以獲得最強的免疫力。所以，16歲前能接種九價疫苗無疑是得到了獲益最大的、防護更全面的宮頸癌預(yù)防。另外，流行病學(xué)統(tǒng)計表明，27-45歲女性有更大的HPV暴露風(fēng)險。且40-44歲是中國女性的一個HPV感染年齡高峰（另一個是17-24歲），因此，擴大適應(yīng)人群可以給這些HPV感染高峰年齡階段的女性提供更多選擇的全面防護。九價HPV疫苗是目前預(yù)防高危型HPV類型最多的一種疫苗（詳見HPV到底是什么？一文）。從預(yù)防型別數(shù)量來看，九價HPV疫苗可預(yù)防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58九種HPV型別。當然是目前預(yù)防的型別最多，保護的效率最高的。它除了預(yù)防二價HPV疫苗的HPV16、18，和四價的HPV16、18、6、11以外，還同時預(yù)防HPV31、33、45、52、58。這其中就包含了中國女性感染率最高的HPV16、52、58。九價HPV疫苗采用三劑免疫程序，其主要預(yù)防作用包括：預(yù)防HPV16、18、31、33、45、52和58型引起的宮頸癌；HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN1/2/3級）；以及HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的感染。因此，大家都想打一種疫苗后管的更寬，抱著這種心理，就使九價疫苗受到青睞和追捧了。九價疫苗受到青睞，真的就是“我的唯一”嗎？說實話，HPV疫苗已經(jīng)成為了女性預(yù)防宮頸癌的一級預(yù)防措施，目前在國內(nèi)已經(jīng)普及。疫苗都是預(yù)防疾病的，都是最好的。????根據(jù)HPV疫苗的接種和管理及結(jié)合我國國情，目前二價、四價、九價HPV疫苗的適宜接種年齡、接種時間、可預(yù)防的疾病、價格等總結(jié)如下。值得驕傲的是，我們國產(chǎn)的二價HPV疫苗經(jīng)過嚴格的臨床研究和基礎(chǔ)研究證實，它們的預(yù)防作用完美勝過進口的二價疫苗，而且具有安全性高，副作用小，價格較低，貨源充足的絕對優(yōu)勢，所以，國產(chǎn)疫苗也是我們目前的非?？煽康陌踩x擇?？傊?，對于宮頸癌的預(yù)防而言，二價疫苗是“雪中送炭”，四價疫苗是“錦上添花”，九價疫苗是“更上層樓”，但九價HPV疫苗雖好，但絕對不是“我的唯一”，建議大家根據(jù)自己的年齡和預(yù)防需求選擇接種，并盡早接種、足劑次接種（詳見HPV疫苗該怎樣選擇?一文）。有女性朋友問，我接種過二價或四價HPV疫苗后，還能再接種九價疫苗嗎？回答是肯定的。目前，對于接種過二價或四價HPV疫苗后，再繼續(xù)接種九價疫苗的女性，臨床上尚未見到效價降低的證據(jù)，所以，可以在接種二價或四價疫苗后，再次接種九價疫苗。但請記?。盒枰谌探臃N完二價或四價HPV疫苗后的12個月后，再接種九價HPV疫苗。不宜中途更換！目前尚無臨床數(shù)據(jù)證實，九價HPV疫苗能與其他類型的HPV疫苗互換使用。因為無法確認互換使用后HPV疫苗的安全性、免疫原性或效力如何，是否會受到影響或發(fā)生改變。因此，不建議互換接種HPV疫苗。如果正在接種二價或四價疫苗期間，不宜中途改換接種九價疫苗，需要繼續(xù)完成原有的全程接種，保護效果更佳。據(jù)報道，2021年7月神州細胞首次對外公開發(fā)布：由其研發(fā)的全球首個14價HPV疫苗進入臨床。該14價HPV疫苗覆蓋WHO公布的全部12個高危致癌HPV病毒型和2個最主要導(dǎo)致尖銳濕疣的HPV病毒型，比進口9價疫苗增加5個病毒亞型保護，將用于預(yù)防因感染HPV引起的宮頸癌、尖銳濕疣等。神州細胞公司發(fā)言人表示，從目前的實驗數(shù)據(jù)看，該款疫苗可將宮頸癌預(yù)防保護率從9價疫苗的90%提高到96%。也就是，我國很快會開啟HPV型別全覆蓋疫苗的時代了！所以，接種了二價和四價疫苗的女性朋友們，還會有更美好的等著你呢！沒有規(guī)定，但是做了更安全！HPV疫苗的接種程序并未規(guī)定接種前必須要進行HPV篩查。雖然如此，并不意味著不應(yīng)該做宮頸癌篩查。反而，接種前做好宮頸防癌篩查，能夠明確自己有沒有感染HPV，是否已經(jīng)有了宮頸癌前病變或?qū)m頸癌，排除或及時治療后，會更為安全。從醫(yī)學(xué)規(guī)范來說，對于所有有性生活的女性，無論是否接種過HPV疫苗，都需要定期進行宮頸癌篩查?；卮鹗强隙ǖ?！因為引起宮頸癌或?qū)m頸病變的高危型HPV有十余種之多，而即便是九價HPV疫苗也只能預(yù)防7種高危型HPV感染。而且，還有一小部分的宮頸癌不是由HPV感染所導(dǎo)致的。因此，有性生活的女性，都需要定期進行宮頸防癌篩查，即使在接種HPV疫苗后，也是非常有必要定期進行宮頸液基細胞學(xué)檢查（TCT）和HPV篩查。只有這樣，才能更為有效預(yù)防宮頸癌，及時把宮頸癌扼殺在萌芽階段，從不同的階段全面地預(yù)防和封殺宮頸癌?？梢越臃N！因為HPV有很多亞型，其中能導(dǎo)致宮頸癌的高危型HPV就有十多種，其中，約有70%的宮頸癌都是由HPV16和18兩種亞型引起的，而二價和四價HPV疫苗就可以預(yù)防這兩種亞型，可見，是不是盡早接種二價和四價HPV疫苗保護作用更大呢？在臨床上，即便是感染了HPV的女性，依然還可以接種疫苗，也能起到作用，因為還可以預(yù)防其他沒有感染的型別HPV引起感染，或提高機體的免疫功能，減少HPV再次感染的機會。比如：九價疫苗除了HPV16和18外，還能預(yù)防31、33、45、52、58五種亞型。所以，即便是感染了HPV16，還是可以接種九價疫苗，并且能起到作用。因此，對于HPV感染風(fēng)險較高的人群，若還未感染HPV，請盡快接種HPV疫苗；對于感染HPV的女性，可選擇更高“價數(shù)”的HPV疫苗接種，此時HPV疫苗仍然對未感染的HPV型別有預(yù)防作用。不能！因為目前所有的HPV疫苗都是預(yù)防性疫苗，只能預(yù)防HPV感染，并不能治療已經(jīng)感染的HPV。非常有必要！對于有性行為、生過寶寶，或已經(jīng)感染了HPV的女性，即使年齡快40歲了，接種HPV疫苗都是很有必要，盡管此時接種的性價比沒有青少年時期接種的那么高，但依然還是有著一定的預(yù)防宮頸癌的作用。九價HPV疫苗擴大了可接種年齡范圍，使26-45歲女性也可以接種該疫苗，是政府相關(guān)部門考慮到這部分年齡群體的臨床需求。目前，所有的HPV疫苗適應(yīng)人群均為9~45歲，對于45歲的女性沒有HPV接種的適應(yīng)證，該怎么辦呢？流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，45周歲以后的女性HPV感染的概率明顯下降，但對于既往已經(jīng)感染過HPV的女性，需要做好定期的宮頸防癌篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時就診，及時治療，更早地阻斷宮頸癌的早期病變。有研究結(jié)果顯示，“40-44歲”是中國女性的一個HPV感染年齡高峰（另一個是17-24歲），因此，在45歲前重視HPV疫苗的接種和做好宮頸癌的防治才是最明智的選擇。所以，在此真誠地和女性朋友們分享一句話：越早接種疫苗，越早獲得保護；等九或十四價，酌情補充接種。能約到哪一種類型疫苗就先接種哪一種，而沒有必要一味地等待九價疫苗。2022年09月28日
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郭瑞霞主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 劉雪琰 郭瑞霞鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科郭瑞霞宮頸癌是中國女性最常見的生殖道惡性腫瘤，其罪魁禍首是高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續(xù)感染。HPV是個大家族，有200多個成員，目前能檢測到的只有30多種。當然，不是每種都致癌。高危型HPV如HPV16、18、31、33、35、39 、45、51、52、56 、58、59、68 等持續(xù)感染可引起宮頸癌等惡性腫瘤，低危型HPV如HPV6、11、42、43 、44等感染主要引起生殖器疣等良性病變。其中，HPV16和18 是最主要的致癌亞型，可引起約 70% 的宮頸癌；HPV6和11可引起90% 的生殖器疣。HPV疫苗是宮頸癌及癌前病變的一級預(yù)防戰(zhàn)略，全球如果要消除宮頸癌，如果你及家人不患上宮頸癌及癌前病變，你不得不了解一下HPV疫苗：HPV疫苗有幾種？已批準上市的HPV疫苗有9價、4價、和2價疫苗。國產(chǎn)疫苗目前只有2價，進口疫苗包括2價、4價和9價。2價疫苗針對HPV16、18型，能預(yù)防這兩種亞型HPV導(dǎo)致的約70% 的宮頸癌；4價疫苗針對HPV16、18、6、11型，能預(yù)防HPV16、18型引起的約70% 的宮頸癌和HPV6、11型導(dǎo)致的90%的尖銳濕疣；9價包含HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型，能預(yù)防約90% 的宮頸癌和90%尖銳濕疣。大量實踐證明，國內(nèi)外疫苗安全性與有效性一致。我該接種哪種HPV疫苗9價疫苗適用于16-26歲，0-2-6月接種（即分別于0,2,6個月接種3劑）；4價疫苗適用于20-45歲，0-2-6月接種；2價疫苗適用于9-45歲，0-1-6月接種，其中，國產(chǎn)2價疫苗9～14歲可只接種2劑。在哪里可以接種到HPV疫苗？各地社區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種門診。及時查看各醫(yī)院到貨通知。可以現(xiàn)場預(yù)約或電話預(yù)約，也可關(guān)注一些公眾號如約苗、知苗易約等線上預(yù)約。具體事項可咨詢接種門診及轄區(qū)疾控中心。孕期或哺乳期可以接種HPV疫苗嗎？不建議孕期接種疫苗。哺乳期女性接種HPV疫苗也要慎重考慮。如果接種1針或2針后意外懷孕，可以將剩余的針劑推遲至哺乳期后。已完成接種意外懷孕者，不需要過多干預(yù)。已經(jīng)感染了（過）HPV還能接種HPV疫苗嗎？可以接種。如果你感染的HPV病毒亞型，不在疫苗包括的亞型中，保護效力和未感染人群一樣。如果你感染的HPV病毒亞型，在疫苗包括的范圍內(nèi)，那么對這種病毒的產(chǎn)生的保護能力比自然感染激發(fā)的人體免疫保護力要強，故也能獲益。已經(jīng)患了宮頸癌及癌前病變，還需要接種HPV疫苗嗎？癌前病變（HSIL）患者可以接種。大量數(shù)據(jù)證明，癌前病變患者治療后接種HPV疫苗可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于宮頸癌患者，治療后接種HPV疫苗是否獲益還有待研究。以下情況，不能接種HPV疫苗，你知道嗎？I.凝血功能障礙者不宜接種；II.急性疾病常伴有發(fā)熱等全身癥狀，接種疫苗可能會加重癥狀，建議在痊愈后接種；III.因部分女性有不同程度的經(jīng)期不適，建議非經(jīng)期接種。接種HPV疫苗前是否需常規(guī)篩查？無論是否感染HPV皆可接種疫苗，因此，接種HPV疫苗前可不常規(guī)一定行宮頸HPV及細胞學(xué)檢查確定HPV感染狀態(tài)。當然，常規(guī)篩查能使你接種前更清楚自己的狀態(tài)，當然是可以進行的。接種HPV疫苗安全嗎？國內(nèi)外大量實踐證明，HPV疫苗是安全的。常見的不良反應(yīng)主要為局部刺激癥狀，如疼痛、紅腫，與其他疫苗相似。我接種了2價疫苗，還能接種9價嗎？我們知道目前HPV疫苗十分搶手，尤其是9價疫苗，自從在國內(nèi)上市后一直是供不應(yīng)求，因此，為了避免等待期間感染HPV，建議有幾價先接種幾價，等最后一針打完1年以后，可以再接種9價。不過，常規(guī)建議打一種即可，條件允許也可以混合接種。接種HPV疫苗后還需要做宮頸癌篩查嗎？即便已經(jīng)接種了HPV疫苗，我們也要做好篩查工作，當然，時間間隔可以長一些。原因：其一，疫苗所包含的HPV亞型有限，任何一種疫苗都不能做到100%的保護；其二，還有1%-5%的宮頸癌不是由HPV引起的；其三，目前上市的HPV疫苗是預(yù)防性疫苗，不能治療HPV感染的相關(guān)疾病，更不能阻止疾病進展；其四，疫苗保護時間有限，不能保證終身有效。2021年03月18日8050
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王曉麗副主任醫(yī)師 梁山縣人民醫(yī)院 婦科 今天，我給大家就HPV病毒及注射HPV疫苗的相關(guān)問題簡單科普一下，因為，知道這些知識，對于我們女性來說，簡直太重要了。首先，我?guī)Т蠹艺J識一下HPV病毒家族：人類乳頭瘤病毒（簡稱HPV）是乳頭瘤病毒科家族成員，毒粒直徑55-60mm球形體，形象一點的描述，很像自然界中冬天的雪花般，該病毒廣泛存在于自然界中，已經(jīng)鑒定出來的亞型有 200 多種，其中與生殖道感染有關(guān)的有30余種。HPV容易在兩性之間傳播，我國婦女易感年齡是25-29歲，男性HPV感染率不低于女性，約為20%。由于HPV在溫暖潮濕環(huán)境中易生存增殖，故生殖器是最易感染的部位，通常在陰莖冠狀溝、龜頭、包皮、系帶、尿道口、大小陰唇、陰蒂、陰道前庭、陰道、宮頸、會陰、肛周等處，偶可見于直腸或生殖器以外部位。危險人群包括性活躍、性生活混亂、性衛(wèi)生差、同性戀及器官移植等。此外，HPV還可以通過母親與嬰兒間的親密接觸，而發(fā)生病毒的母嬰傳播。女性在急性HPV感染后，會出現(xiàn)三種不同的臨床結(jié)局：第一，潛在感染，約占90%，絕大多數(shù) HPV 感染為一過性，不引起生殖道鱗狀上皮任何臨床或形態(tài)學(xué)的變化，平均8-14個月可被自然清除。第二，活躍感染，約占5%-10%，表現(xiàn)為上皮細胞增生為良性腫瘤（生殖道疣、濕疣）。第三，持續(xù)感染，有可能發(fā)展為不同級別的宮頸上皮內(nèi)瘤變或者子宮頸癌，威脅女性健康。95%以上宮頸癌標本中能找到HPV，故宮頸癌成為目前人類唯一明確病因的癌癥，而且越來越年輕化。接種HPV疫苗可以預(yù)防相關(guān)HPV型別的感染或者相同HPV型別的再次感染，聯(lián)合宮頸防癌篩查，可以明顯減少宮頸癌的發(fā)生。臨床應(yīng)用的HPV疫苗主要為預(yù)防性疫苗。預(yù)防性疫苗包括二價疫苗（覆蓋型別為HPV16、18）、四價疫苗（覆蓋型別為HPV16、18、6、11）和九價疫苗（覆蓋型別為HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11）），二價疫苗，適合9-45歲的女性接種，四價疫苗，接種年齡適合20 -45歲女性接種，九價疫苗，接種適用年齡在16-26歲之間。二價疫苗、四價疫苗、九價疫苗都能預(yù)防HPV16、18型別引起的宮頸癌，四價疫苗還能預(yù)防感染HPV6、11型別引發(fā)的生殖器尖銳濕疣，九價疫苗保護更全面。國際指南推薦，如果不考慮經(jīng)濟花費和地域問題，首選九價疫苗。但在接種疫苗之前，要咨詢醫(yī)生，考慮年齡因素、近期是否有生育要求、是否處在懷孕期、哺乳期等，慎重選擇HPV疫苗類型及接種時間。此外，還需要慎重考慮經(jīng)濟和效益比，如果是HPV 感染的高危人群，比如，無固定性伴侶、長期吸煙、HIV 患者等，毫無疑問，九價疫苗更合適。如果沒有 HPV 感染的高危因素，從經(jīng)濟方面考慮，二價疫苗的性價比較高。另外提醒大家的是，不管是接種了哪種類型的 HPV 疫苗，仍建議有性生活后，開始按要求定期進行宮頸防癌篩查。HPV疫苗不是人人都能打的，要注意有幾種人不適合接種：第一、有過敏史的。第二、懷孕或哺乳期的女性，不適合打HPV疫苗。第三、有凝血障礙問題的人，嚴重的不能打，具體情況需咨詢醫(yī)生后進行。第四、免疫力超低的人以及正在接受癌癥治療的人，要慎用。第五、感冒、發(fā)熱、或有急性病人不能接種。第六、經(jīng)期不適宜接種。第七、HPV疫苗不可以和其他疫苗一起打，尤其是目前新型冠狀病毒防控特殊時期，專家提出“對于新冠疫苗來說，作為新疫苗，不建議和其他疫苗同時接種，包括HPV疫苗”。所以提醒大家的是，接種疫苗時要注意根據(jù)個人情況提前咨詢合適的間隔時間。2021年01月18日4439
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