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鄧丹副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 皮膚科 文|鄧丹張雪曹宇周婉格金平亮祁懷山護理團隊：李玉芳鄭增運孫云楊偉琴前幾天小侄子和鄰居家的大狗狗玩的時候，一個之前蹭破的小傷口被大狗狗舔了幾下。盡管鄰居大嬸極盡解釋：“我家狗狗健康得很，每年都按時打疫苗咧”，七大姑八大姨還是你一言我一語，緊張得不行。大嬸A就舔了一下傷口不要緊的吧？！大嬸B(yǎng)那才不是。這舔一下可不得了，病毒都到血里面去了！大嬸C狂犬病看不出來喲，剛開始不發(fā)作滴，那一發(fā)作沒得治喲。大嬸D還是去打個疫苗保險呀！小侄子一聽說要打針，又嚇得哇哇哭。?不要打針，不打針！555……侄子這樣的爭論，作為醫(yī)生在門診也經常遇到。那么到底需不需要打疫苗呢？答案是——不打完全是可以的哦！作為家養(yǎng)并定期接受正規(guī)疫苗接種的寵物，自身是不會感染狂犬病毒的。所以跟它們接觸，沒有感染狂犬病的風險，也不需要接種疫苗啦。家長難道寵物本身沒有疫苗接種失敗的可能嗎？這位家長就問得很專業(yè)咯。醫(yī)生確實有非常非常小的概率，寵物自身疫苗接種失敗并不幸感染了狂犬病毒。但狂犬病毒在動物體內的潛伏期非常短，通常會很快發(fā)作，因此觀察數日，看狗狗自身有沒有發(fā)病是更為保險的做法。如果狗狗10天內都一切正常，那就完全可以放心了！家長了解了，那到底什么情況下要帶小朋友去打疫苗呀？簡單來說呢，就是在被可能攜帶狂犬病毒的動物抓傷、咬傷，或者是自己的本身的傷口接觸到了這些動物的唾液、分泌物、血液之類的體液之后，就需要接種狂犬疫苗了。醫(yī)生家長那我怎么知道這個動物有沒有攜帶狂犬病毒呢？野生動物以及沒有按計劃接種狂犬疫苗的寵物都有一定可能攜帶狂犬病毒，所以保險起見，這種情況下，受傷者還是推薦要接種狂犬疫苗。醫(yī)生需要提醒的是，能攜帶狂犬病毒的動物包括但可不僅限于貓貓狗狗哦，還有蝙蝠、狐貍、狼等等各種野生動物；另外，如果動物感染了狂犬病毒，可能會有異常的行為出現，比如無緣無故主動攻擊人，如果發(fā)現存在這種情況就更要警惕了。家長哎呀，那哪天如果真發(fā)生了這樣的事，我該帶小朋友去哪里呀？那最好就近前往當地的犬傷門診哦。醫(yī)生目前中國上市的狂犬病疫苗均采用肌內注射，接種程序的選擇上一般為4-5針的免疫接種，分布在一個月內完成。不過在前往之前，可以先簡單做個傷口清潔，可選用肥皂水和流動清水交替沖洗傷口15分鐘（記得避免水流垂直沖洗傷口！采用一定的傾斜角度可以提高沖洗效率并減少組織損傷），沖洗后再采用碘伏進一步涂擦消毒。參考資料1.Patienteducation:Rabies(BeyondtheBasics)，Literaturereviewcurrentthrough:Aug2020.2.狂犬病暴露預防處置專家共識（2019），《中華預防醫(yī)學雜志》2019（7).3.中國2017年狂犬病流行特征分析，中華流行病學雜志,2019,40(5).相關鏈接：鄧丹醫(yī)生團隊的號怎么掛？怎么掛號/預約上海兒童醫(yī)學中心皮膚科的手術？一、鄧丹醫(yī)生團隊門診安排：上海兒童醫(yī)學中心（上海市浦東新區(qū)東方路1678號）周日下午皮膚外科/胎記特診-國際診療部2號樓14樓，預約電話：021-38626141，021-38626142周二上午皮膚外科-特需1號樓（老門診樓）2樓特需診區(qū)（扶梯處）周三上午疤痕特色?？?專病1號樓（老門診樓）2樓皮膚科專家特診：可于“上海兒童醫(yī)學中心國際診療部”公眾號預約特需門診、專病門診，可于“上海兒童醫(yī)學中心皮膚科”、“上海兒童醫(yī)學中心患者服務”公眾號上預約復診患者（或需要預約手術）可直接掛皮膚科普通號，找陳琢醫(yī)生或程穎醫(yī)生。皮膚科電話：021-38088100或021-38626161轉分機89100上海國際醫(yī)學中心（上海市浦東新區(qū)康新公路4358號）有醫(yī)美要求的親，周六可至上海國際醫(yī)學中心醫(yī)學美容科。（護士臺：021-60236592，預約熱線：021-60236000）2020年10月13日
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莫志碩副主任醫(yī)師 中山三院 感染性疾病科 關于狂犬病疫苗注射的問題，經常被問到。不該打的時候打了，花冤枉錢還遭罪；該打的時候不打，卻又是一朝發(fā)病，神仙難救。因此，該不該打的問題，往往讓人左右為難，無論是醫(yī)生還是患者均受此困擾先問大家?guī)讉€問題：是不是狗才會傳播狂犬病？被狗舔了傷口，是否會得?。恳蜃?，沒有出血也要打疫苗嗎？單純打疫苗還是加上狂犬病免疫球蛋白？十日觀察法適合我國嗎？1窮人專屬的傳染病狂犬病是一個世界性的傳染病，也是一種人獸共患疾病，也就是動物得了病，也能傳播給人，傳播方式主要是經由動物咬傷或抓傷，病毒通過唾液傳播是最重要的方式全球每年估計有接近6萬人死于狂犬病，也就是說每9分鐘，就有一個人死于狂犬病。其中有95%發(fā)生在亞洲和非洲2017年公布的狂犬病死亡人數從圖中可以看到，狂犬病死亡人數最多集中于亞、非洲。沒錯，這是一個越窮越見鬼的病我國作為發(fā)展中國家，每年亦發(fā)生不少的狂犬病。從我國CDC上面找了資料，畫了個粗陋的圖，大家感受下我國狂犬病的病死人數變化（2009年以及2010年的報道沒找到）很直觀地可以看到，狂犬病死亡人數明顯在下降。這里需要大家?guī)蛡€忙，對比上面2017年發(fā)表的圖來看，我怎么覺得我國是在1800-8100的區(qū)間呢？但是我國的官方報道2016年死亡人數是592??！難道是我眼睛有問題？2狂犬病，不僅一個“犬”字以前大家都認為，狂犬病都是由犬只傳染的。直至1950年，陸陸續(xù)續(xù)發(fā)現多種不同基因型的狂犬病毒，直至2014年，明確有14種狂犬病病毒。除犬之外，還可以從蝙蝠、浣熊、狐貍、臭鼬、松鼠、兔子等動物身上發(fā)現有狂犬病病毒，禽類、魚類、昆蟲、蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。全世界范圍內，不同地區(qū)引起傳播的動物不同，在發(fā)展中國家，90%為犬，其他動物包括有獾、蝙蝠、貉、狼、狐貍。東北部和西北部以狼、蝙蝠、狐貍、貉為主；南部以蝙蝠報道為主；東南部地區(qū)以鼬獾為主。在美國，犬引起的狂犬病疾病消失，卻而代之的是蝙蝠等動物。試想一下，那些探險家探險完某些洞穴后，出現某種奇怪的疾病而死亡，人們認定是一種“詛咒”。這種詛咒，是否就是蝙蝠傳播的狂犬病呢？3狂犬病，不僅一個“狂”字狂犬病毒這家伙雖然壞，不過有一個優(yōu)點就是夠專一，——專門侵犯神經系統(tǒng)。它無論從哪個部位侵入機體，都會歷盡千辛萬苦地往機體的中樞神經系統(tǒng)進軍從侵入機體到攻陷中樞神經系統(tǒng)引起發(fā)病，這個過程為潛伏期，從5天到數年不等，平均潛伏期1-3個月。潛伏期時間的長短，跟這支部隊的兵力（數量）、戰(zhàn)斗力（毒力）、入侵地點與中樞的距離（行軍路線）長短有關病毒侵入中樞神經系統(tǒng)后引起一系列腦病癥狀，其中80%的病例表現為經典的狂躁型，突出表現為極度恐懼、恐水、怕風、咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗、流涎等，這些人極度口渴，卻又不敢喝水猶如狂歡后的人們往往會變得孤獨少言一樣，狂犬病患者興奮期過后將會進入一種安靜的狀態(tài)，全身肌肉逐漸癱瘓，甚至于無法閉口，連呼吸都無法進行另外，有20%左右的患者可能出現麻痹型，也叫做“啞型”。這些患者無典型的興奮癥狀及恐水現象，表現為一個慢慢“癱死”的過程，由肌肉癱瘓、大小便失禁等慢慢逐步走向死亡4可防卻不可治盡管近年來有狂犬病患者存活的報道，但數量極少，存活著亦有嚴重的后遺癥。因此，狂犬病重在防控，而不在治療。主要措施包括傷口的一般處理以及狂犬病預防免疫一般處理：盡快使用肥皂水/弱堿性清洗劑對傷口進行有效沖洗，該簡單的操作能清除傷口處90%以上的狂犬病毒；再而使用碘伏等進行傷口消毒；根據情況考慮預防破傷風狂犬病預防免疫，需要根據暴露程度來分級處理（請點擊放大看圖）備注：● 暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預防● 禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇不會感染和傳播狂犬病●區(qū)分I級和II級傷口，可采用酒精擦拭，如果有疼痛就是II級，沒有則為I級●II及與III級傷口的區(qū)別在于有無明顯出血，如果無出血、少許滲血，或者擠壓后滲血，屬于II級5自家寵物咬/抓了，要打疫苗嗎？這也是不少人經常問到的問題，甚至是部分寵物已經打過疫苗。那究竟是否要打疫苗？對于自家寵物，無論是否有注射疫苗，如果是健康的，而且可以被隔離觀察10天的話，那么可以考慮暫時推遲疫苗注射。那這個觀察10天是否好辦呢？看看下面的十日觀察法介紹6十日觀察法咱們適用不？十日觀察法大概的意思就是被動物咬了之后，先觀察十天，如果那個該死的東西不發(fā)病，那就不用打疫苗，反之，則需要進行預防接種至于十日觀察法的適用情況，具體需要結合到暴露的程度、流行病學、動物接種情況、動物臨床特征以及對動物進行觀察的可能性等等來綜合判斷十日觀察法針對的是狗、貓、雪貂引起的暴露，原理在于有研究發(fā)現如果這些動物唾液中含有狂犬病毒，通常會在10日發(fā)病并死亡。如果10天時間都沒有發(fā)病，那就表明唾液中沒有狂犬病毒，并不會引起感染這里強調適用的動物僅僅是狗、貓、雪貂三種，其他動物的話，是不適用的；其次是發(fā)生暴露時該動物要求是健康的；再次是要求能夠將該動物管制起來，由專業(yè)人員來嚴密觀察我國作為狂犬病的流行區(qū)域，貓狗等動物的預防接種率低，對可疑動物進行管制并專業(yè)觀察10天難以實現。因此，十日觀察法在國內難以推廣實施在合適的情況下，還請各位暴露后乖乖地去接受預防免疫，不要拿自己的命去給十日觀察法提供反面證據7使用哪種接種方案？目前我國使用的是5針程序以及“2-1-1”程序 5針程序是在暴露后第 0、 3、 7、 14 和 28 天各接種 1 劑，共5劑“2-1-1”程序是指在暴露后第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共4劑 5針程序目前普遍使用，而“2-1-1”法僅使用于某些被批準的疫苗產品2019年04月26日10260
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郜桂菊主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 感染性疾病診療中心 在門診和病房，經常會有人咨詢不小心被自家的狗或被鄰家的狗咬傷，因為沒有及時處理傷口，近期出現一些癥狀，擔心得了狂犬病，憂心忡忡地來看病。有的因為沒有正確而及時地處理傷口，也未接種狂犬病疫苗，潛伏期后出現恐水、怕風，咽喉緊縮的表現，不超過6天真正因為得了狂犬病而死亡，這不得不引起我們的注意。 那么，被狗咬傷后，應該如何正確處理傷口和進行預防接種措施呢？ 首先被狗咬傷后，立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復清洗傷口，時間不低于15分鐘，傷口深時要用注射器灌注反復沖洗，時間至少30分鐘以上；然后用酒精反復消毒，最后涂上碘酒；傷口盡量要求不止血、不包扎、不縫合； 然后根據暴露的分級和程度進行被動免疫，即：使用人抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）20 IU/kg或馬抗狂犬病免疫血清40IU/kg（皮試陰性后）在傷口底部和周圍行局部浸潤注射；同時以相同劑量做臂部肌肉注射。必要時使用抗菌藥物；傷口深時還要使用破傷風抗毒素。 最后，采取主動免疫措施，即注射狂犬病疫苗，應該是咬傷后注射越早越好： 1.一般患者接種5次，第0、3、7、14、30天各接種一次；每次肌肉注射2ml 2.嚴重咬傷患者接種10次，前6天每日一針，第10、14、30、90天各1針。注射劑量同前 3.1年內再次咬傷者，0，3天各接種1次；1～3年內再次咬傷，0，3，7天各接種1次，超過3年，重新接種。注射劑量不變。2009年09月27日206145
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朱剛劍主任醫(yī)師 荊州市第二人民醫(yī)院 肝病科 荊州市第二人民醫(yī)院肝病科朱剛劍：人被病犬咬后的發(fā)病率約為15％～30％。若及時傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15％左右。 潛伏期長短不一，5d至19年或更長，一般為1—3個月。有的長達是四十五年．但是病死率幾乎100％。 狂犬疫苗的種類： ①人二倍體組織培養(yǎng)疫苗（HDCV）：本疫苗優(yōu)點為接種后抗體出現快，在14天時幾乎達100%陽轉，且抗體水平高，持續(xù)時間長，5年仍有中和抗體存在，注射后反應輕微 ②初代地鼠腎細胞組織培養(yǎng)疫苗：加拿大、前蘇聯1971年開始應用，對6萬名接觸者進行預防注射，至1977年10月，僅發(fā)現2例因狂犬病死亡。該疫苗安全有效、副作用少，國內己廣泛應用。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。 咬傷后預防： 全程5針，在0、3、7、14、30日各肌內注射l針；如嚴重咬傷可全程10針，在當日至第六日，以及10、14、30、90日各肌內注射l針。 對一年內接受過全程免疫者，如發(fā)生可疑感染，僅需0、3日各肌內注射l針。 如免疫超過一年，則需全程免疫。 如咬傷后超過48小時才注射，建議首劑加倍。 我的觀點是：凡被瘋狗或可疑瘋狗咬傷而未作預防處理者，即使過了幾年或十幾年，仍有發(fā)生狂犬病的可能性，宜補做預防處理，但此時，被咬傷口早已愈舍，就不存在局部處理的問題了，也不需要應用抗狂犬病血清，只需做疫苗注射就可以了。2009年02月11日25373
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