新冠疫苗

接種新冠疫苗可以降低人群感染新冠及出現(xiàn)重癥感染的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤及相關(guān)治療顯著改變患者身體狀況，可能影響其他治療的效果，包括疫苗。同樣接種新冠疫苗，對(duì)腫瘤患者的保護(hù)作用是否能達(dá)到和非腫瘤患者同樣的效果呢？新近國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，盡管接種新冠疫苗，腫瘤患者出現(xiàn)新冠重癥(入院和死亡)的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非腫瘤患者，其中，血液腫瘤患者新冠重癥的風(fēng)險(xiǎn)高于實(shí)體腫瘤患者，化療及CD20單抗(利妥昔單抗)等治療也會(huì)增加相關(guān)腫瘤患者出現(xiàn)新冠重癥的風(fēng)險(xiǎn)。?詳見：JAMAOncol.2022Dec29.doi:10.1001/jamaoncol.2022.6815.

最近，「白肺是什么」的討論越來(lái)越多，還有人網(wǎng)絡(luò)上放出自己的「白肺」體驗(yàn)，配上CT或X光照片，一張黑底的片子上，肺部被一種白色的煙霧籠罩。?一時(shí)間各種猜測(cè)四起，「白肺」是啥？看著怪嚇人的，以前怎么沒聽說過？????什么是白肺？??其實(shí)所謂的「白肺」，并不是一個(gè)專業(yè)的醫(yī)學(xué)名詞或者疾病，而是根據(jù)形態(tài)學(xué)衍生的一個(gè)簡(jiǎn)單叫法，最早是一些醫(yī)生為了描述嚴(yán)重的肺部疾病而取名的。?那為什么叫白肺呢？?健康的肺是由通氣功能正常的肺泡組成，這樣的肺泡充滿了空氣，在X光和CT上都是透光的，并且顯示為「黑色」。?但如果肺部有嚴(yán)重的疾病，比如肺炎或者肺部腫瘤，或者有大量的積液，讓健康的肺泡組織被破壞。肺里的密度增高，透光性變差，這時(shí)在X光和CT上就表現(xiàn)為一種煙霧籠罩的「白色」。圖片來(lái)源：可友健康隨著肺部受到破壞的部分越來(lái)越多，白色的范圍會(huì)逐漸擴(kuò)大。?當(dāng)白色覆蓋到至少一半的肺（也有說法大致認(rèn)為白色面積達(dá)到70%～80%）時(shí)，通常就被叫做「白肺」。?也就說，當(dāng)「白肺」出現(xiàn)，可能代表著肺部問題已經(jīng)比較嚴(yán)重了。????哪些情況會(huì)引起白肺？??引起白肺的原因其實(shí)挺多，只要正常的肺泡被破壞了，肺泡里面的氣體被液體替代、或者肺泡塌陷了，都會(huì)出現(xiàn)白肺的情況。?有四種情況是比較常見的：嚴(yán)重的肺水腫、肺不張、肺梗死，以及最主要的是嚴(yán)重的肺部炎癥。?肺不張圖片來(lái)源：可友健康?比如重癥肺炎，像最近新冠感染后的重癥肺炎患者，也可能合并了細(xì)菌感染，肺泡被炎癥滲出物充滿，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧。?如果受影響的肺部組織較多，患者往往需要?dú)夤懿骞?，用機(jī)器來(lái)幫助通氣，不然呼吸會(huì)很困難，甚至有生命危險(xiǎn)。這也是最常見的一種白肺。????哪些人容易出現(xiàn)白肺？??這個(gè)問題，換一種問法其實(shí)是，哪些人容易出現(xiàn)重癥肺炎，或者哪些人容易出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫。?大家現(xiàn)在比較關(guān)心新冠引起的肺炎，我們就講講重癥新冠引起的肺炎，多見于哪些人群，有以下五類：?1.年齡65歲以上?2.免疫抑制狀態(tài)，比如長(zhǎng)期使用激素等?注意，免疫抑制并不是「免疫差」。?免疫抑制狀態(tài)，是指正常的免疫功能因?yàn)榧膊』蛘咚幬锸艿搅擞绊?，如艾滋病、器官移植的患者等，長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、服用激素、以及患有類風(fēng)濕疾病的人，都屬于免疫抑制。?3.有重要器官慢性疾病史（比如心腦腎肺等）?這個(gè)比較好理解，有心臟病的、有中風(fēng)史的、有慢性腎臟病的、在透析的患者，還有肺氣腫的患者，以及一些長(zhǎng)期需要呼吸機(jī)幫忙呼吸的人群。?4.有多種并存疾病?有些患者雖然病情不如上面的重，但是有多種疾病，比如既有心臟病，又有肺病，然后腎臟還不好，也需要小心。?5.病情進(jìn)展快的患者?如果感染之后，患者迅速出現(xiàn)了血氧飽和度下降，低于94%，尤其發(fā)生在上面的這些高危人群身上，就更需要小心，說明損傷累積到了肺部，需要去醫(yī)院密切監(jiān)測(cè)。??圖片來(lái)源：站酷海洛???什么時(shí)候可能需要CT排查是不是有肺炎？??如果屬于以上高風(fēng)險(xiǎn)人群，以下五個(gè)指標(biāo)可以幫助快速排查，有任何一條都代表要警惕起來(lái)，及時(shí)就醫(yī)：?高熱不退，比如持續(xù)5天，還在39℃以上；呼吸急促，一分鐘到30次（正常成人一分鐘呼吸在20次以下）；體溫恢復(fù)正常?1～2天，突然又出現(xiàn)了39℃以上的高熱，伴有呼吸急促；精神狀態(tài)很差，一天不如一天，或不見好轉(zhuǎn)；血氧飽和度儀檢測(cè)，血氧飽和度低于93%。（老年人血氧低于95%需多加觀察）?特別要當(dāng)心的是，體溫?cái)?shù)字不是病情輕重的硬性標(biāo)準(zhǔn)，尤其是老年人，基礎(chǔ)體溫通常偏低，感染后可能不發(fā)燒或僅輕微低燒，并不代表情況良好。?如果老人感染后血氧出現(xiàn)下降（相比日常數(shù)值下降超過5），或者有憋氣、胸悶的情況，一定要警惕。?圖片來(lái)源：站酷海洛?提高警惕的同時(shí)，也希望大家不要過度焦慮。如果只是單純的咳嗽，不伴有呼吸困難，不伴有發(fā)熱，不伴有精神狀態(tài)差，不建議去做CT。有黃痰也不是要去排查肺炎的標(biāo)志，也不需要去做CT。???預(yù)防肺炎其實(shí)有肺炎疫苗可以接種??雖然「白肺」并不是新冠病毒感染的常見癥狀，但對(duì)老年人和有基礎(chǔ)疾病的風(fēng)險(xiǎn)人群來(lái)說，感染后的危險(xiǎn)程度不能輕視。?當(dāng)前，引發(fā)肺炎的最主要的病原體是新冠病毒，但是并發(fā)性的細(xì)菌肺炎也隨著時(shí)間推移越來(lái)越嚴(yán)重，特別是針對(duì)老人。?那么其實(shí)有兩種疫苗可以使用，一種是針對(duì)新冠病毒新冠疫苗，我們已經(jīng)講過很多次了，另外一種則是針對(duì)細(xì)菌肺炎感染的肺炎球菌疫苗。?圖片來(lái)源：站酷海洛?接種新冠疫苗：如果新冠疫苗注射超過了半年，盡快打加強(qiáng)針；如果不幸感染了，可在康復(fù)后六個(gè)月打加強(qiáng)針；如果正在感染中，不要打疫苗。?接種肺炎球菌疫苗：所有60?歲以上的老人，都推薦打一針；可以間隔5～10年重復(fù)接種一次；可以在新冠康復(fù)后，身體健康狀況穩(wěn)定時(shí)接種。?

四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心/呼吸與危重癥學(xué)科聯(lián)合開展的“新型重組新型冠狀病毒疫苗(Sf9細(xì)胞)(WSK-V101)在腫瘤患者中初始免疫或加強(qiáng)免疫接種的安全性、免疫原性”的臨床研究正在招募腫瘤患者接種疫苗。本研究所用的疫苗是由成都威斯克生物醫(yī)藥有限公司研發(fā)生產(chǎn)的重組新型冠狀病毒疫苗（Sf9細(xì)胞）威克欣，該疫苗已于2022年12月13日被國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組印發(fā)《新冠病毒疫苗第二劑次加強(qiáng)免疫接種實(shí)施方案》列入優(yōu)選方案，作為3劑滅活疫苗的序貫加強(qiáng)免疫接種疫苗。該疫苗能夠產(chǎn)生針對(duì)奧密克戎毒株的抗體反應(yīng)，可以減少感染風(fēng)險(xiǎn)或減輕感染癥狀。

“醫(yī)生，我是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，現(xiàn)還在服甲氨喋呤等藥，但我近日陽(yáng)了，發(fā)燒、咳嗽，咽痛，能吃退熱藥嗎？抗風(fēng)濕的藥需要暫停嗎，新冠疫苗還要打？”本文對(duì)風(fēng)濕病患者非常關(guān)心的熱點(diǎn)問題進(jìn)行解答。風(fēng)濕病人如果陽(yáng)了但沒有癥狀，可以不用處理；如果有癥狀，大部分病人對(duì)癥治療就可以了。新冠病毒感染比較常見的癥狀是畏寒、咽痛、低熱、頭痛、干咳、腹脹、解爛便、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛等，此時(shí)最大可能是輕型或普通型。這期間尤其要留意有無(wú)發(fā)展為重癥或危重癥的可能。如果癥狀加重，出現(xiàn)了發(fā)咳嗽加重，氣促，咳黃痰或綠色痰，胸痛、胸悶，精神較差、進(jìn)食減少，則提示病情加重，可能合并了細(xì)菌感染，或發(fā)展成肺炎了。此種情況，建議盡快前往醫(yī)院就診?，F(xiàn)在最常用的退熱止痛藥是對(duì)乙酰氨基酚、阿斯匹林、布洛芬等，風(fēng)濕病病人可以吃這些藥來(lái)退熱嗎？如果風(fēng)濕病病人原在服用其他非甾體抗炎藥（包括塞來(lái)昔布、依托考昔、美洛昔康、雙氯芬酸等），這時(shí)退熱就建議服對(duì)乙酰氨基酚，不建議服用布洛芬，因布洛芬也屬非甾體抗炎藥。但如家里只有含布洛芬的感冒藥，則原來(lái)服用的非甾體抗炎藥要停用，不能兩種非甾體的抗炎藥一起服，否則將會(huì)增加藥物的毒副作用。這里要提醒的是，退熱止痛藥和非甾體抗炎藥均可能傷胃，而風(fēng)濕病病人的胃本來(lái)就比較虛弱，如果服用這兩類藥時(shí)建議加護(hù)胃藥一起服用。如果風(fēng)濕病病人已經(jīng)服用對(duì)乙酰氨基酚退熱，且每天總量已達(dá)到2克，但還有高熱，這時(shí)可以臨時(shí)加布洛芬退熱，或轉(zhuǎn)為以布洛芬退熱為主，輔助服用對(duì)乙酰氨基酚。如果風(fēng)濕病病人退熱服用的是布洛芬，且服用總量已達(dá)到說明書總量，高熱仍不退的話，可以臨時(shí)加對(duì)乙酰氨基酚退熱?！瓣?yáng)了”之后，除了發(fā)熱，還會(huì)有咳嗽、鼻塞等其他癥狀，許多感冒藥是復(fù)合成份（也就是多種藥物混在一起而成），可以一攬子解決好多癥狀，但是如果自身出現(xiàn)的不適比較單一，黃建林建議，此時(shí)可以對(duì)癥來(lái)選擇單一成分藥物，這樣藥物的相互作用比較少。比如患者只有發(fā)熱、頭痛癥狀，無(wú)咳嗽，建議只服對(duì)乙酰氨基酚（如市面所售的加合百服寧，散利痛等）；如有鼻塞癥狀，可加用撲爾敏，或氯雷他定，或用含麻黃素的滴鼻液。咳嗽，咳痰可以加氨溴索化痰，可以加用復(fù)方甲氧哪明膠囊，中成藥也可以選擇用于風(fēng)濕病病人新冠陽(yáng)性期間的對(duì)癥治療，但用藥前要分清寒熱虛實(shí)癥候，可以先咨詢醫(yī)生或藥師。例如【熱癥】可用藍(lán)岑口服服、克感利咽口服液、抗病毒口服液等【受風(fēng)寒】可選用藿香正氣丸【受風(fēng)寒半表半里】小柴胡沖劑這里要提醒的，選擇藥物時(shí)要注意現(xiàn)服的抗風(fēng)濕藥與感冒藥之間有無(wú)相互作用。比如，正在服用環(huán)孢素者，在服用含解熱鎮(zhèn)痛藥的感冒藥時(shí)，可能感冒藥可能會(huì)增加環(huán)孢素的腎毒性。正在使用抗結(jié)核藥異煙肼的患者，這時(shí)如果服用含對(duì)乙酰氨基酚的感冒藥，可能使肝毒性的發(fā)生率增加。陽(yáng)了，有癥狀，在服感冒藥時(shí)，短期停用抗風(fēng)濕藥也是可以考慮的。一般而言，是否停用全部或部分抗風(fēng)濕藥，需根據(jù)其對(duì)免疫抑制強(qiáng)度的大小和癥狀輕重而定?！旧镏苿咳缬⒎蚶?、阿達(dá)木、益那西普、立妥昔單抗、泰它西普、倍力騰等，其抑制免疫較強(qiáng)，不管病情輕重，建議暫時(shí)停用，最好待核酸轉(zhuǎn)陰二周后再恢復(fù)?！久庖咭种戚^強(qiáng)的藥物】如環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酸酚酯、艾拉莫德、托法替布、巴瑞替尼等，按照指南也是需要停藥的，等待核酸轉(zhuǎn)陰二周之后再恢復(fù)服用。但根據(jù)我個(gè)人的觀察和考慮，目前奧密克戎毒株流行，病人癥狀并不非常明顯時(shí)，短期停用這些藥物，或者是減量藥物，等待癥狀緩解之后恢復(fù)服用，不用嚴(yán)格停兩周之后再服用也是可以的?！久庖咭种谱饔幂^弱的藥物】如羥氯喹和柳氮磺吡啶，其免疫抑制作用較弱，可不停用或不減量。甲氨蝶呤和來(lái)氟米特是否停用是有爭(zhēng)議的，個(gè)人意見需要根據(jù)病人的情況而定，癥狀重就停用，癥狀輕就減少劑量或者不停用?！緷娔崴苫蚣诐娔猃垺看怂幈容^重要和特別，需在醫(yī)生指導(dǎo)下才能減停，患者不宜擅自改動(dòng)劑量。這里要提醒的是，停藥時(shí)間過長(zhǎng)，可能導(dǎo)致風(fēng)濕病病情復(fù)發(fā)或加重，要權(quán)衡利弊。如有條件，關(guān)于停藥事宜，建議線上咨詢自己的風(fēng)濕免疫?？漆t(yī)生。感染后體力恢復(fù)是比較需要營(yíng)養(yǎng)的，但是有很多病人又胃口不好，所以根據(jù)個(gè)體情況而定。?每日三餐規(guī)律進(jìn)食，飲食宜清淡易消化，食物多樣?保證谷類、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)類食物、新鮮蔬菜和水果攝入量，多飲水。?每天攝入谷薯類食物250克-400克，包括大米、面粉、雜糧等。?同時(shí)要保證蛋白質(zhì)攝入，每天攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)類食物150克-200克，如瘦肉、魚、蝦、蛋、大豆等，盡量保證每天一個(gè)雞蛋，300克的奶及奶制品。此外，要攝入必備脂肪酸，通過多種烹調(diào)植物油增加必需脂肪酸的攝入，特別是富含單不飽和脂肪酸的植物油。?還要多吃新鮮蔬菜和水果，蔬菜每天攝入500克以上，水果每天攝入200克-350克，多選深色蔬菜。陽(yáng)康后還有在感染的可能性，從理論上來(lái)說，還是應(yīng)該接種疫苗理由是目前滅活疫苗的病毒株已原始毒株為基本，目前流行的奧密克戎毒株，是經(jīng)過20次的突變的毒株，是比較弱的毒株注射時(shí)機(jī)：–正處于新冠病毒癥狀發(fā)作期的陽(yáng)性感染者和已經(jīng)康復(fù)的兩類人群，現(xiàn)階段不宜立即接種第二劑次加強(qiáng)針–待康復(fù)后至少六個(gè)月再咨詢醫(yī)生，評(píng)估身體狀態(tài)后可以接種

腫瘤病人往往存在免疫系統(tǒng)受損，特別是仍處于治療周期內(nèi)的病人更是各種感染的易感人群。新冠流行期間，如何安排好腫瘤治療，特別是發(fā)生感染后何時(shí)重啟抗癌治療？這成為很多病友和家屬共同關(guān)心的問題。根據(jù)中國(guó)、美國(guó)、歐洲的相關(guān)研究和共識(shí)，相關(guān)推薦意見拔萃，同時(shí)奉上關(guān)于疫苗接種的問題供參考，請(qǐng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑執(zhí)行。治療重啟，需要綜合衡量新冠感染的風(fēng)險(xiǎn)和感染嚴(yán)重程度，同時(shí)，也要充分考慮腫瘤本身進(jìn)展和腫瘤治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于符合治療條件的患者，應(yīng)盡量恢復(fù)治療。必要時(shí)可以結(jié)合患者情況和治療方案的副作用譜，調(diào)整方案或減量。NCCN指南推薦，新冠病毒（SARS-COV-2）檢測(cè)陽(yáng)性的腫瘤患者，建議推遲抗腫瘤治療。中國(guó)專家共識(shí)推薦，新冠病毒感染的腫瘤患者在相關(guān)癥狀完全緩解，間隔24小時(shí)連續(xù)2次新冠病毒核酸檢測(cè)陰性，可考慮重啟抗腫瘤治療?；?，無(wú)癥狀患者在持續(xù)無(wú)癥狀至少10天后可以考慮恢復(fù)治療。如有輕中度癥狀，則至少暫停14天。靶向治療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、免疫治療、激素治療，建議至少暫停治療10天。如為有癥狀感染，應(yīng)該在不使用退熱藥情況下，體溫平穩(wěn)至少24小時(shí)。此類治療不易長(zhǎng)期中止。對(duì)造血干細(xì)胞移植或CAR-T等細(xì)胞治療的腫瘤患者，一旦感染，至少暫停治療14天以上。對(duì)于重癥感染的患者，無(wú)論何種治療均需要暫停至少20天。疫苗對(duì)腫瘤患者是安全的，ESMO的研究表明，即使在治療期間也可以安全的接種疫苗。疫苗接種對(duì)腫瘤患者能夠起到保護(hù)作用。只要沒有其他禁忌，腫瘤患者應(yīng)該盡快接種疫苗。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)（CACA）《新型冠狀病毒肺炎疫情期間實(shí)體腫瘤患者防護(hù)和診治管理相關(guān)問題中國(guó)專家共識(shí)（2022版）》《美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）癌癥相關(guān)感染的預(yù)防和治療指南2022.3版》歐洲腫瘤學(xué)會(huì)ESMO，2021年會(huì)的有關(guān)研究報(bào)道