新冠疫苗

國際最新推薦是：重癥肌無力屬于自身免疫性疾病，對自身免疫性疾病，應該接種疫苗，除非有其他特殊的禁忌癥。（來自于uptodate重癥肌無力）不少重癥肌無力的病人可能之前被醫(yī)生勸說最好不要打疫苗，那是因為在嚴格防控的情況下，感染的概率非常低，相對來說打疫苗比不打的風險大，所以醫(yī)生建議不打疫苗。但目前形勢變化，疫情放開后，新冠感染不可避免，疫苗就變得非常重要了。根據最新的國際研究推薦，重癥肌無力的病人應該接種疫苗，而且要3針以上才能起到比較好的保護作用。

1.????正在接受靶向治療的胃腸間質瘤患者能夠接種新冠疫苗嗎？接種何種疫苗？目前證據顯示，腫瘤患者接種新冠病毒疫苗常見不良反應的類型和程度與非腫瘤人群相似。而新冠疫苗是目前預防新冠病毒感染及重癥的有效手段。胃腸間質瘤患者與其他腫瘤患者一樣，可以通過接種新冠疫苗來預防感染及重癥。建議沒有疫苗接種禁忌癥（后附）的患者應該足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成新冠疫苗接種。目前國內上市的疫苗主要有3種，根據其機制和安全性特點，建議正在接受靶向治療的患者接種滅活疫苗（例如科興、北京生物）或重組亞單位疫苗（例如中科智飛）。?附：根據《新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）》，通常的疫苗接種禁忌包括：（1）對疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產工藝中使用的物質過敏者，或以前接種同類疫苗時出現(xiàn)過敏者；（2）既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應者（如急性過敏反應、血管神經性水腫、呼吸困難等）；（3）患有未控制的癲癇和其他嚴重神經系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等）；?（4）正在發(fā)熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴重慢性病患者；（5）妊娠期婦女。2.?????胃腸間質瘤患者如何選擇接種新冠疫苗的合適時機？不同的靶向治療藥物是否影響新冠疫苗接種？（1）手術病人。手術前一周到以及接受腹部大手術后1個月的期間不宜接種疫苗。也就是說，接種疫苗一周后，無不良反應才能接受腹部大手術；術后患者，能夠恢復正常飲食和靶向治療的情況下再考慮接種新冠疫苗。（2）正在接受靶向藥物治療患者的接種新冠疫苗時機原則上，服用靶向藥期間，白細胞以及中性粒細胞計數(shù)在參考值范圍，沒有其他嚴重不良反應（按照化療不良反應標準分級，屬于3級或以上的不良反應）的患者，均可在治療期間接種新冠疫苗，期間無須停服靶向藥。目前治療胃腸間質瘤的幾種靶向藥均可能導致白細胞減少從而引起患者免疫功能受損。同時，如果存在靶向治療嚴重不良反應（例如白細胞低于2.010^9/L，中性粒細胞低于1.010^9/L，或者白細胞減少伴發(fā)熱，腹瀉大于6次/天，活動性消化道出血，未受控制的嚴重高血壓等），應該先停服靶向藥，對癥處理使不良反應消退，免疫力恢復后再接種新冠疫苗（例如，白細胞減少者，可以停服靶向藥，口服升白細胞藥，必要時注射“升白針”，一周左右復查白細胞恢復正常就可以接種疫苗）。如果接種疫苗后出現(xiàn)特殊不良反應，應該立即停服靶向藥，到醫(yī)院就診，處理疫苗相關不良反應。?3.????胃腸間質瘤患者藥物治療期間如果感染新冠病毒該怎么辦？結合新冠感染的自然病程和轉歸，建議對于無癥狀或者輕癥（發(fā)熱、咳嗽、喉嚨痛、莫名不適頭痛、肌肉疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉、味覺和嗅覺喪失[無氣短呼吸困難、胸部影像學異常]）患者，在相關癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測陰性(連續(xù)2次，間隔24h)后，可以考慮重啟靶向治療。一旦證實新冠感染，應立即停服任何靶向藥，注意保暖、多喝水、多休息，對癥服用解熱鎮(zhèn)痛藥（布洛芬、洛索洛芬、對乙酰氨基酚等）緩解新冠癥狀，也可以適當服用中成藥。注意避免同時服用多種解熱鎮(zhèn)痛藥以及隨意中藥西藥混服。新冠感染期間，如果不清楚您的情況是否屬于無癥狀或者輕癥，請咨詢您的主診醫(yī)生。后附新冠感染嚴重程度劃分和對應處理原則。最后，希望您和您的家人能夠更多了解新冠病毒和新冠感染防治的科普知識，正確應對新冠疫情。平時室內多通風，外出做好防護，減少聚集。到醫(yī)院復診建議帶上N95防護口罩，注意手衛(wèi)生。有關更多的新冠疫苗接種注意事項和特殊人群接種的科普知識，請留意中山大學附屬第一醫(yī)院的多學科專家科普推送。????https://mp.weixin.qq.com/s/QbRXdT9Wg0bSrBayI5P8LA(特殊人群如何科學接種新冠疫苗？來自中山一院15位專家的建議(qq.com))?參考：1.《NCCN:CancerandCOVID-19VaccinationVersion7.009/22/2022》https://www.nccn.org/docs/default-source/covid-19/2021_covid-19_vaccination_guidance_v7-0.pdf?sfvrsn=b483da2b_1192.《新型冠狀病毒肺炎疫情期間實體腫瘤患者防護和診治中國專家共識》?中山大學附屬第一醫(yī)院張信華2022.12.19（轉載請注明）

隨著全國各地社會面“防疫”逐漸放開，大家身邊變“陽”的人越來越多，如果說你甚至沒有聽說一個身邊人感染的話，那只能說你和他們都是“天選打工人”或是“百年孤獨”的獨行俠了！對于普通大眾來講，面對“陽群”洶涌，心中不免都會有所緊張！對于患有多發(fā)性硬化（MS）、視神經脊髓炎譜系?。∟MOSD）、格林巴利綜合征等神經免疫疾病的患者而言，更是充滿了面對疾病的挑戰(zhàn)和不安！毫無疑問，感染是對神經免疫疾病的重要風險因素，避免感染是每位醫(yī)生都要反復告誡的建議。然而，這樣講，是希望將復發(fā)風險控制到更低，而并不是每一次面對突如其來的感染，都會誘發(fā)原有免疫疾病的發(fā)生，大多數(shù)情況下，感染處理及時、到位，神經免疫疾病患者還是可以順利度過的。所以，首先面對“新冠”不要過于恐慌，不良情緒反而會使得自身的免疫防御力更亂，給疾病可趁之機。在這段時間里，我接診了多位MS，NMOSD等神經免疫疾病的患者，在當下感染新冠幾率與日俱增的情況下，他們共同關心的問題是“我能接種新冠疫苗嗎？”，下面我就結合臨床經驗談一下自己的“淺見”：MS，NMOSD等神經免疫疾病患者在接種疫苗時，的確是有誘發(fā)疾病的風險，然而其中活疫苗，減毒疫苗等更容易發(fā)生，我國目前使用較多的新冠疫苗是滅毒疫苗，此類風險較低。大多數(shù)患者是可以接種的，這樣可以減少感染新冠后重癥的風險。雖然沒有非?？陀^的指標能對疫苗誘發(fā)疾病的風險作出準確的預測，但是每位患者之前發(fā)病的誘發(fā)因素，臨床表現(xiàn)，合并疾病，血液和腦脊液檢查，以及在疾病診療隨訪中病情的波動都是很重要的參考因素。如果在前面的這些因素中存在異體蛋白誘發(fā)疾病的線索和證據，疾病處于高復發(fā)階段等，那么還是要審慎考慮評估。另外，目前可以借助于血TB淋巴細胞亞群以及相關細胞因子的檢測評估作為參考，可以在接種前做基線情況評估，在接種每一劑后的2-4周內復查評估，以決定是否要采取保護性措施或是延緩其后接種的時間。當然用這些指標評測不能說是非常有用，但至少是提供了一種評估手段，將可能的風險盡可能降低，而不是如“擲色子”一樣去“賭明天”。毛主席曾經說過“戰(zhàn)略上藐視敵人，敢于同敵人作斗爭，是取得勝利的前提；戰(zhàn)術上重視敵人，善于同敵人作斗爭，是取得勝利的保證?！币甑轿覀兺鹿诘摹皯?zhàn)爭”中，我想說的是“戰(zhàn)略上藐視新冠，敢于同新冠作斗爭，是保持健康的前提；戰(zhàn)術上重視新冠，善于同新冠作斗爭，是戰(zhàn)勝疾病的保證?！?/p>

隨著近期新冠疫情的快速擴散，越來越多的患者及家屬開始詢問與新冠相關的各種問題，在此就詢問頻率最高的幾個熱點問題給大家進行統(tǒng)一回答：1.????神經內分泌腫瘤患者能夠接種新冠疫苗嗎？對于新冠疫苗種類是否有要求？疫苗接種是目前預防新冠病毒感染及重癥的主要有效手段。研究顯示腫瘤患者接種新冠疫苗常見不良反應的類型和程度與非腫瘤人群相似。因此，神經內分泌腫瘤患者可以通過接種新冠疫苗來預防感染及重癥。建議沒有疫苗接種禁忌癥（例如嚴重過敏體質、處于發(fā)熱期間、患有未控制的癲癇或嚴重神經系統(tǒng)疾病者）的患者足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成新冠疫苗接種。目前國內接種的疫苗種類包括滅活疫苗、腺病毒載體疫苗以及重組蛋白疫苗，由于惡性腫瘤患者大部分屬于免疫功能受損人群，因此建議接種滅活疫苗或重組蛋白疫苗。2.????神經內分泌腫瘤患者該什么時候接種新冠疫苗？神經內分泌腫瘤治療藥物是否影響新冠疫苗接種？采用不同治療手段的神經內分泌腫瘤患者接種新冠疫苗的時間有所區(qū)別。對于擬進行手術治療的患者，建議手術1周前或術后恢復至少一個月后接種新冠疫苗。短程放療的患者可待療程結束后再行接種疫苗，考慮到新冠病毒感染的風險并結合患者的接種意愿，也可在放療的任何階段進行疫苗接種。藥物治療則視不同的藥物進行相應的接種時間安排。采用生長抑素類似物（長效奧曲肽、蘭瑞肽水凝膠）、靶向治療（依維莫司、舒尼替尼、索凡替尼）以及免疫檢查點抑制劑（各種PD-1/PD-L1抗體）治療的患者任何時期均可接種新冠疫苗，需注意的是靶向藥物依維莫司本身具有免疫抑制作用，應避免接種腺病毒載體疫苗。如果由于化療后會出現(xiàn)不同程度的免疫功能受損，導致新冠疫苗接種后機體可能難以正常免疫應答而產生足夠的保護性抗體，因此建議化療患者在化療前2周或化療結束后1-2周進行疫苗接種。對于功能性神經內分泌腫瘤患者，抗激素分泌藥物或者針對特定激素相關綜合征治療藥物如生長抑素類似物、質子泵抑制劑、二氮嗪、美替拉酮及米托坦等，原則上不影響疫苗接種。3.????神經內分泌腫瘤患者藥物治療期間如果感染新冠病毒該怎麼辦？ASCO和NCCN均已發(fā)布了合并新冠腫瘤患者的總體處理方法推薦，建議確診新冠后暫?？鼓[瘤治療，從出現(xiàn)癥狀之日或首次核酸檢測陽性之日起，至少延遲抗腫瘤治療10天，在癥狀完全緩解，新冠病毒核酸檢測連續(xù)兩次（間隔24小時）檢測陰性后可考慮重啟抗腫瘤治療。臨床上需要根據病人的輕重緩急、新冠變異株的毒性、患者的身體狀況權衡抗腫瘤治療的利弊并確定治療時機。目前流行的Omicron變異株毒性相對低，輕癥或無癥狀的患者居多，對該類患者的抗腫瘤治療可適當放寬。生長抑素類似物：在使用生長抑素類似物治療期間，患者若感染新冠病毒，無需停藥，可繼續(xù)治療。依維莫司：鑒于依維莫司免疫抑制及間質性肺炎的不良反應可能會加重新冠感染的癥狀，建議在新冠感染期間停止依維莫司治療。由于腫瘤患者通常存在免疫功能受損，盡管新冠感染癥狀消失，患者仍需要較長時間完全清除病毒，且存在一定比例病毒檢測復陽情況。因此，對于感染新冠的依維莫司治療患者，即使兩次核酸陰性以后，再次采用依維莫司治療仍需慎重?？寡苌砂邢蛩幬铮ㄊ婺崽婺峒八鞣蔡婺幔?在抗血管靶向藥物治療期間若感染新冠，無癥狀或輕癥患者若可耐受，無需停藥，可考慮減量治療。但白細胞減少是該類藥物的不良反應之一，治療期間需密切監(jiān)測患者的血常規(guī)，必要時需停止治療?；煟簩Ω腥拘鹿诘膼盒阅[瘤患者，接受化療可增加藥物不良反應和死亡率。因此，原則上分化好生長緩慢的神經內分泌瘤可暫時延緩化療，癥狀重或發(fā)展快的神經內分泌癌，可在充分知情的情況下，謹慎給予化療。免疫治療：免疫檢查點抑制劑目前未被證明是新冠重癥的危險因素。與化療聯(lián)合免疫治療相比，單純免疫治療似乎并不會顯著增加不良反應的風險。因此在具有明確適應癥、有明確臨床獲益的情況下，不應終止或長時間推遲免疫治療。4.????神經內分泌腫瘤患者圍手術期如果感染新冠病毒該怎么辦？神經內分泌腫瘤患者若術前感染新冠，根據患者的具體疾病情況，可采取隨訪觀察或抗腫瘤藥物橋接治療。待相關癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h），再考慮手術治療。對于擬行根治性手術切除的高級別神經內分泌瘤或神經內分泌癌患者，建議在核酸轉陰后盡早手術治療。