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張祥副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 隨著全國(guó)各地社會(huì)面“防疫”逐漸放開(kāi)，大家身邊變“陽(yáng)”的人越來(lái)越多，如果說(shuō)你甚至沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)一個(gè)身邊人感染的話，那只能說(shuō)你和他們都是“天選打工人”或是“百年孤獨(dú)”的獨(dú)行俠了！對(duì)于普通大眾來(lái)講，面對(duì)“陽(yáng)群”洶涌，心中不免都會(huì)有所緊張！對(duì)于患有多發(fā)性硬化（MS）、視神經(jīng)脊髓炎譜系病（NMOSD）、格林巴利綜合征等神經(jīng)免疫疾病的患者而言，更是充滿了面對(duì)疾病的挑戰(zhàn)和不安！毫無(wú)疑問(wèn)，感染是對(duì)神經(jīng)免疫疾病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，避免感染是每位醫(yī)生都要反復(fù)告誡的建議。然而，這樣講，是希望將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)控制到更低，而并不是每一次面對(duì)突如其來(lái)的感染，都會(huì)誘發(fā)原有免疫疾病的發(fā)生，大多數(shù)情況下，感染處理及時(shí)、到位，神經(jīng)免疫疾病患者還是可以順利度過(guò)的。所以，首先面對(duì)“新冠”不要過(guò)于恐慌，不良情緒反而會(huì)使得自身的免疫防御力更亂，給疾病可趁之機(jī)。在這段時(shí)間里，我接診了多位MS，NMOSD等神經(jīng)免疫疾病的患者，在當(dāng)下感染新冠幾率與日俱增的情況下，他們共同關(guān)心的問(wèn)題是“我能接種新冠疫苗嗎？”，下面我就結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)談一下自己的“淺見(jiàn)”：MS，NMOSD等神經(jīng)免疫疾病患者在接種疫苗時(shí)，的確是有誘發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，然而其中活疫苗，減毒疫苗等更容易發(fā)生，我國(guó)目前使用較多的新冠疫苗是滅毒疫苗，此類風(fēng)險(xiǎn)較低。大多數(shù)患者是可以接種的，這樣可以減少感染新冠后重癥的風(fēng)險(xiǎn)。雖然沒(méi)有非?？陀^的指標(biāo)能對(duì)疫苗誘發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)作出準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，但是每位患者之前發(fā)病的誘發(fā)因素，臨床表現(xiàn)，合并疾病，血液和腦脊液檢查，以及在疾病診療隨訪中病情的波動(dòng)都是很重要的參考因素。如果在前面的這些因素中存在異體蛋白誘發(fā)疾病的線索和證據(jù)，疾病處于高復(fù)發(fā)階段等，那么還是要審慎考慮評(píng)估。另外，目前可以借助于血TB淋巴細(xì)胞亞群以及相關(guān)細(xì)胞因子的檢測(cè)評(píng)估作為參考，可以在接種前做基線情況評(píng)估，在接種每一劑后的2-4周內(nèi)復(fù)查評(píng)估，以決定是否要采取保護(hù)性措施或是延緩其后接種的時(shí)間。當(dāng)然用這些指標(biāo)評(píng)測(cè)不能說(shuō)是非常有用，但至少是提供了一種評(píng)估手段，將可能的風(fēng)險(xiǎn)盡可能降低，而不是如“擲色子”一樣去“賭明天”。毛主席曾經(jīng)說(shuō)過(guò)“戰(zhàn)略上藐視敵人，敢于同敵人作斗爭(zhēng)，是取得勝利的前提；戰(zhàn)術(shù)上重視敵人，善于同敵人作斗爭(zhēng)，是取得勝利的保證?！币甑轿覀兺鹿诘摹皯?zhàn)爭(zhēng)”中，我想說(shuō)的是“戰(zhàn)略上藐視新冠，敢于同新冠作斗爭(zhēng)，是保持健康的前提；戰(zhàn)術(shù)上重視新冠，善于同新冠作斗爭(zhēng)，是戰(zhàn)勝疾病的保證。”2022年12月19日
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陳潔主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心 隨著近期新冠疫情的快速擴(kuò)散，越來(lái)越多的患者及家屬開(kāi)始詢問(wèn)與新冠相關(guān)的各種問(wèn)題，在此就詢問(wèn)頻率最高的幾個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題給大家進(jìn)行統(tǒng)一回答：1.????神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者能夠接種新冠疫苗嗎？對(duì)于新冠疫苗種類是否有要求？疫苗接種是目前預(yù)防新冠病毒感染及重癥的主要有效手段。研究顯示腫瘤患者接種新冠疫苗常見(jiàn)不良反應(yīng)的類型和程度與非腫瘤人群相似。因此，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者可以通過(guò)接種新冠疫苗來(lái)預(yù)防感染及重癥。建議沒(méi)有疫苗接種禁忌癥（例如嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)、處于發(fā)熱期間、患有未控制的癲癇或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者）的患者足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成新冠疫苗接種。目前國(guó)內(nèi)接種的疫苗種類包括滅活疫苗、腺病毒載體疫苗以及重組蛋白疫苗，由于惡性腫瘤患者大部分屬于免疫功能受損人群，因此建議接種滅活疫苗或重組蛋白疫苗。2.????神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者該什么時(shí)候接種新冠疫苗？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療藥物是否影響新冠疫苗接種？采用不同治療手段的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者接種新冠疫苗的時(shí)間有所區(qū)別。對(duì)于擬進(jìn)行手術(shù)治療的患者，建議手術(shù)1周前或術(shù)后恢復(fù)至少一個(gè)月后接種新冠疫苗。短程放療的患者可待療程結(jié)束后再行接種疫苗，考慮到新冠病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)并結(jié)合患者的接種意愿，也可在放療的任何階段進(jìn)行疫苗接種。藥物治療則視不同的藥物進(jìn)行相應(yīng)的接種時(shí)間安排。采用生長(zhǎng)抑素類似物（長(zhǎng)效奧曲肽、蘭瑞肽水凝膠）、靶向治療（依維莫司、舒尼替尼、索凡替尼）以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑（各種PD-1/PD-L1抗體）治療的患者任何時(shí)期均可接種新冠疫苗，需注意的是靶向藥物依維莫司本身具有免疫抑制作用，應(yīng)避免接種腺病毒載體疫苗。如果由于化療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的免疫功能受損，導(dǎo)致新冠疫苗接種后機(jī)體可能難以正常免疫應(yīng)答而產(chǎn)生足夠的保護(hù)性抗體，因此建議化療患者在化療前2周或化療結(jié)束后1-2周進(jìn)行疫苗接種。對(duì)于功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，抗激素分泌藥物或者針對(duì)特定激素相關(guān)綜合征治療藥物如生長(zhǎng)抑素類似物、質(zhì)子泵抑制劑、二氮嗪、美替拉酮及米托坦等，原則上不影響疫苗接種。3.????神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者藥物治療期間如果感染新冠病毒該怎麼辦？ASCO和NCCN均已發(fā)布了合并新冠腫瘤患者的總體處理方法推薦，建議確診新冠后暫?？鼓[瘤治療，從出現(xiàn)癥狀之日或首次核酸檢測(cè)陽(yáng)性之日起，至少延遲抗腫瘤治療10天，在癥狀完全緩解，新冠病毒核酸檢測(cè)連續(xù)兩次（間隔24小時(shí)）檢測(cè)陰性后可考慮重啟抗腫瘤治療。臨床上需要根據(jù)病人的輕重緩急、新冠變異株的毒性、患者的身體狀況權(quán)衡抗腫瘤治療的利弊并確定治療時(shí)機(jī)。目前流行的Omicron變異株毒性相對(duì)低，輕癥或無(wú)癥狀的患者居多，對(duì)該類患者的抗腫瘤治療可適當(dāng)放寬。生長(zhǎng)抑素類似物：在使用生長(zhǎng)抑素類似物治療期間，患者若感染新冠病毒，無(wú)需停藥，可繼續(xù)治療。依維莫司：鑒于依維莫司免疫抑制及間質(zhì)性肺炎的不良反應(yīng)可能會(huì)加重新冠感染的癥狀，建議在新冠感染期間停止依維莫司治療。由于腫瘤患者通常存在免疫功能受損，盡管新冠感染癥狀消失，患者仍需要較長(zhǎng)時(shí)間完全清除病毒，且存在一定比例病毒檢測(cè)復(fù)陽(yáng)情況。因此，對(duì)于感染新冠的依維莫司治療患者，即使兩次核酸陰性以后，再次采用依維莫司治療仍需慎重。抗血管生成靶向藥物（舒尼替尼及索凡替尼）:在抗血管靶向藥物治療期間若感染新冠，無(wú)癥狀或輕癥患者若可耐受，無(wú)需停藥，可考慮減量治療。但白細(xì)胞減少是該類藥物的不良反應(yīng)之一，治療期間需密切監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)，必要時(shí)需停止治療?；煟簩?duì)感染新冠的惡性腫瘤患者，接受化療可增加藥物不良反應(yīng)和死亡率。因此，原則上分化好生長(zhǎng)緩慢的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤可暫時(shí)延緩化療，癥狀重或發(fā)展快的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，可在充分知情的情況下，謹(jǐn)慎給予化療。免疫治療：免疫檢查點(diǎn)抑制劑目前未被證明是新冠重癥的危險(xiǎn)因素。與化療聯(lián)合免疫治療相比，單純免疫治療似乎并不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此在具有明確適應(yīng)癥、有明確臨床獲益的情況下，不應(yīng)終止或長(zhǎng)時(shí)間推遲免疫治療。4.????神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者圍手術(shù)期如果感染新冠病毒該怎么辦？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者若術(shù)前感染新冠，根據(jù)患者的具體疾病情況，可采取隨訪觀察或抗腫瘤藥物橋接治療。待相關(guān)癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測(cè)陰性（連續(xù)2次，間隔24h），再考慮手術(shù)治療。對(duì)于擬行根治性手術(shù)切除的高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌瘤或神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，建議在核酸轉(zhuǎn)陰后盡早手術(shù)治療。2022年12月18日6055
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熊斌副主任醫(yī)師 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 一般來(lái)說(shuō)甲狀腺乳頭狀癌，就是術(shù)后七年的話，如果你的風(fēng)險(xiǎn)不是特別高，我們可可能就是吃這個(gè)優(yōu)甲樂(lè)，更多的是把你的這樣一個(gè)TSH控制到正常的一個(gè)下限，就是在0.5到二之間的這樣一個(gè)情況，你的話因?yàn)橥瑫r(shí)合并有這個(gè)甲狀腺炎，它才會(huì)出現(xiàn)有所謂的這樣一個(gè)球蛋白啊，抗體，或者我們相應(yīng)的這個(gè)抗過(guò)氧化酶抗體的一個(gè)升高，嗯，甲狀腺素升高，我就不知道你什么意思，甲狀腺素是你把這個(gè)吃成真正的一個(gè)甲亢的嗎？這個(gè)可能需要看一下你的那個(gè)檢查哈，檢查。 一般來(lái)說(shuō)，甲功正常的情況下啊，是不影響接種這個(gè)新冠疫苗的。 ER95 PR85哈，陰性開(kāi)發(fā)六。2022年12月17日33
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顏昕副主任醫(yī)師 漳州市醫(yī)院 乳腺外科 新冠疫苗的第四針是否有必要接種？疫情已經(jīng)三年了，從原始的病株到如今的奧密克戎，每一次病毒進(jìn)化的速度都很快，因此及時(shí)接種新冠疫苗能夠在人體內(nèi)部形成一定的抗體，在一定程度上預(yù)防感染。目前大多數(shù)人已經(jīng)完成了第三針疫苗的接種，而第四針疫苗是否還有接種的必要呢？需不需要打第四針要綜合兩種情況，第一就是第三針抗體的消腫速度，第二就是疫情的變化趨勢(shì)。就目前而言，暫時(shí)沒(méi)有必要推動(dòng)普通人群進(jìn)行第四針接種，但是如果你沒(méi)有接種過(guò)第三針加強(qiáng)針，則需要及時(shí)接種第三針。2022年12月17日207
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朱國(guó)行主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 我們很多的啊，癲癇病人呢，啊，沒(méi)有進(jìn)行啊，疫苗新冠疫苗的注射，那么啊，最近在查疫情政策的變化，我們很多人呢，是很擔(dān)心。 一直在想這個(gè)一個(gè)問(wèn)題，就是說(shuō)這個(gè)疫苗怎么辦，其實(shí)我生活是這樣子，首先的你前期已經(jīng)打過(guò)疫苗，打了一針啊，這是兩針，那么第三針加強(qiáng)針呢，是可以完成的，這是第一點(diǎn)，第二點(diǎn)呢，假設(shè)說(shuō)以前你打疫苗的時(shí)候打了第一針。 以后有反應(yīng)，那么，呃，我認(rèn)為也不要去搶救了，第三個(gè)呢，就是說(shuō)你發(fā)作頻繁哦，這是有腦炎啊，這過(guò)敏這種情況呢，就不要去打，應(yīng)該來(lái)說(shuō)呢。 打疫苗可能，呃，打疫苗的時(shí)候呢，我們也要給，給那給。 入歲的朋友的聲音，講清楚，我們有癲癇這個(gè)病情，那么也要告訴他啊，我們這個(gè)癲癇的發(fā)作，這個(gè)情況要由他們來(lái)共同來(lái)決定要不要打疫苗，那么從我自己的理解應(yīng)該來(lái)說(shuō)呢，放開(kāi)。 這樣子，這個(gè)形勢(shì)下，這個(gè)大家總是會(huì)有一次的感染，所以育苗。 就是說(shuō)真的，你打不掉，或者是不適合打，也不要勉強(qiáng)的一定去。 去打月苗。2022年12月16日1539
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張光明主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 近期很多癲癇病人和家屬都在問(wèn)：癲癇患者能不能接種新冠疫苗？新冠病毒對(duì)于人類都是新事物，無(wú)人能準(zhǔn)確回答這個(gè)問(wèn)題，更沒(méi)有人去做這方面的實(shí)驗(yàn)研究。根據(jù)傳染病防治法關(guān)于接種疫苗的規(guī)定，癲癇患者理論上禁止接種任何疫苗。但如果不接種某些疫苗，癲癇患者將來(lái)可能會(huì)感染某些嚴(yán)重的傳染病。所以有些癲癇兒童家長(zhǎng)不說(shuō)自己孩子有癲癇病史，也去定時(shí)接種了疫苗。根據(jù)這些病例的回頭觀察，大多數(shù)并沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重后果，頂多就是誘發(fā)了1-2次癲癇發(fā)作而已。要是家長(zhǎng)能接受可能的幾次發(fā)作，是可以接種疫苗的。如果不能接受可能的發(fā)作，就不要去接種疫苗。這種接種疫苗后的誘發(fā)的發(fā)作可能性比較小。因此多數(shù)醫(yī)生的觀點(diǎn)是癲癇病人多數(shù)情況下是可以接種疫苗的。前提是病人本人和家屬都能接受可能誘發(fā)的發(fā)作，不能接受的話就不要去接種。如果自己想接種，接種的時(shí)候就不能告訴接種工作人員你有癲癇，告訴了他們就不會(huì)給你接種。癲癇患者是否能夠接種新冠疫苗可以參考這種觀點(diǎn)。2022年12月16日136
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李臻琰主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 神經(jīng)外科 ——轉(zhuǎn)自《中華腫瘤雜志》摘??要?在國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究及臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤支持治療專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)結(jié)合我國(guó)國(guó)情及疫苗、抗病毒藥物等資源的可及性，制定了實(shí)體腫瘤患者防護(hù)和診治管理相關(guān)問(wèn)題的中國(guó)專家共識(shí)。主要內(nèi)容包括惡性腫瘤患者的新冠疫苗接種、優(yōu)化調(diào)配醫(yī)療資源以及精準(zhǔn)把握腫瘤患者新冠病毒感染后的抗腫瘤治療重啟時(shí)機(jī)等內(nèi)容，旨在為臨床提供參考?！娟P(guān)鍵詞】惡性腫瘤；新型冠狀病毒；疫苗；優(yōu)先等級(jí)；專家共識(shí)2019年12月起，新型冠狀病毒（新冠病毒）對(duì)全球公共衛(wèi)生健康造成了重大影響。腫瘤是全球第2大死亡原因，發(fā)病率和死亡率極高。世界衛(wèi)生組織和國(guó)際癌癥研究署發(fā)布的《2020全球癌癥報(bào)告》顯示，2018年全球新發(fā)惡性腫瘤1810萬(wàn)例。由于多數(shù)實(shí)體腫瘤患者年齡大、并發(fā)癥多、抗腫瘤治療導(dǎo)致免疫功能抑制及因治療需求反復(fù)出入醫(yī)院等因素導(dǎo)致腫瘤患者在新冠肺炎疫情中感染風(fēng)險(xiǎn)大，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率高和死亡率高。疫苗接種仍是目前預(yù)防新冠病毒感染及重癥的主要有效手段。目前我國(guó)疫苗完全接種率（2劑）已達(dá)86.2%，每百人中有44.3人接種了加強(qiáng)針。但腫瘤患者往往在疫苗研發(fā)的臨床試驗(yàn)中被排除在納入標(biāo)準(zhǔn)之外，腫瘤患者的各種治療手段與疫苗接種間的相互作用尚不明確。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對(duì)大量惡性腫瘤患者及相對(duì)有限的醫(yī)療資源時(shí)，如何采用合理、規(guī)范、有序的工作策略來(lái)有效應(yīng)對(duì)臨床壓力和患者焦慮成為亟待解決的問(wèn)題之一?；谝陨吓R床實(shí)踐相關(guān)問(wèn)題，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)及中國(guó)疫情防控政策，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤支持治療專委會(huì)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)經(jīng)廣泛征求意見(jiàn)，最終形成本共識(shí)。本共識(shí)證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和推薦強(qiáng)度采用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制定及評(píng)價(jià)（GradingofRecommendationsAssessment,Deve-lopmentandEvaluation,GRADE）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1、2。一實(shí)體惡性腫瘤患者新冠疫苗預(yù)防接種專家共識(shí)1實(shí)體惡性腫瘤患者新冠病毒感染風(fēng)險(xiǎn)、感染后的重癥率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防護(hù)（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）。一項(xiàng)納入1590例中國(guó)新冠肺炎患者的報(bào)告顯示，18例（1%）有腫瘤史，顯著高于全國(guó)總體的惡性腫瘤發(fā)病率（0.29%），腫瘤患者的重癥風(fēng)險(xiǎn)（39%）高于非腫瘤患者（8%）。對(duì)中國(guó)72314例新冠肺炎患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者107例（0.5%），且該組惡性腫瘤患者的病死率高達(dá)5.6%，顯著高于普通人群（0.9%）。928例來(lái)自美國(guó)、加拿大和西班牙的確診新冠肺炎的惡性腫瘤患者死亡率高達(dá)13%。2020年，UKCCMP隊(duì)列研究納入1044例感染新冠病毒的腫瘤患者，2個(gè)月內(nèi)因新冠病毒感染導(dǎo)致的死亡病例為295例，占總死亡患者的92.5%，且高齡、血液系統(tǒng)腫瘤、近4周內(nèi)接受過(guò)化療等與高死亡率相關(guān)。疫苗+病毒阻斷藥物為控制疫情的有效手段。在藥物治療方面，目前全球僅有Molnupiravir和Paxlovid獲批應(yīng)用，且僅針對(duì)輕至中度新冠病毒感染患者。對(duì)于重癥風(fēng)險(xiǎn)較高的惡性腫瘤患者，疫苗接種可能是目前最關(guān)鍵的防護(hù)手段。國(guó)內(nèi)外新冠狀肺炎疫苗的種類及保護(hù)效力見(jiàn)表3。專家共識(shí)2實(shí)體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種安全有效，在綜合評(píng)價(jià)患者身體狀態(tài)、免疫功能及病情后，應(yīng)鼓勵(lì)患者積極接種新冠疫苗，建議足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成（證據(jù)等級(jí):Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）。1.?腫瘤患者疫苗接種安全性數(shù)據(jù)：腫瘤患者接種新冠疫苗常見(jiàn)不良反應(yīng)的類型和程度與非腫瘤人群相似，主要表現(xiàn)為注射部位疼痛、疲勞、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛和肌痛。一項(xiàng)納入3813例既往有惡性腫瘤病史患者接種新冠疫苗的研究顯示，僅2例患者發(fā)生嚴(yán)重相關(guān)不良事件(室性心律失常1例，淋巴結(jié)病1例)，且均得到不同程度緩解。VOICE研究中納入了正在接受不同抗腫瘤治療的791例腫瘤患者，對(duì)其接種新冠疫苗的不良反應(yīng)進(jìn)行了對(duì)比（表4），結(jié)果提示，腫瘤患者接種新冠疫苗在短期內(nèi)安全性好，但長(zhǎng)期安全性及對(duì)合并腫瘤治療的影響仍有待進(jìn)一步隨訪觀察。2.?腫瘤患者疫苗接種有效性數(shù)據(jù)：VOICE研究結(jié)果顯示，腫瘤患者僅接種1劑mRNA-1273疫苗后的抗體反應(yīng)率（32%～37%）明顯低于非腫瘤人群（66%)，在完全接種2劑疫苗后，對(duì)照組（未接受抗腫瘤治療的腫瘤患者）的抗體反應(yīng)率>99%，免疫治療組為93%，化療組為84%，免疫治療+化療組為89%。在一項(xiàng)對(duì)232例腫瘤患者和261名非腫瘤對(duì)照人群中開(kāi)展的研究顯示，只有29%的腫瘤患者在第1劑疫苗接種后產(chǎn)生了抗體應(yīng)答，而對(duì)照組為84%；在第2劑疫苗接種后，腫瘤患者的抗體反應(yīng)率為86%。一項(xiàng)納入54名健康人群和151例腫瘤患者的研究顯示，接種BNT162b2新冠疫苗2劑后，實(shí)體腫瘤患者的抗體反應(yīng)率（95%）接近健康人群（100%）。一項(xiàng)總結(jié)了21項(xiàng)研究、納入5021例腫瘤患者和739名健康人的研究（涉及疫苗包括BNT162b2、mRNA-1273、AZD1222及Ad26.COV2.S）顯示，單劑新冠病毒疫苗在血液系統(tǒng)腫瘤和實(shí)體惡性腫瘤患者中均產(chǎn)生較弱和異質(zhì)性的血清學(xué)反應(yīng)，在接受第2劑疫苗后，血清反應(yīng)性顯著增加，但與健康對(duì)照組比較，抗體滴度仍然較低，并且血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的抗體反應(yīng)率明顯低于實(shí)體腫瘤患者。一項(xiàng)納入1503例腫瘤患者的研究結(jié)果顯示，完整接種2劑BNT162b2疫苗后，可顯著降低腫瘤患者新冠病毒的感染率和病死率。根據(jù)新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）第四條第五項(xiàng)提出的內(nèi)容，惡性腫瘤患者屬于免疫功能受損人群，根據(jù)既往同類型疫苗的安全性特點(diǎn)，建議惡性腫瘤患者接種滅活疫苗或重組蛋白亞單位疫苗。由于目前尚缺少劑量調(diào)整的相關(guān)研究，故不推薦腫瘤患者在進(jìn)行新冠疫苗接種時(shí)調(diào)整劑量或改變劑次。3.?有關(guān)第3針加強(qiáng)疫苗的建議：2021年8月30日美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南發(fā)布《癌癥患者COVID-19疫苗接種指南》第4版更新，其更新的主要內(nèi)容即腫瘤患者的第3劑疫苗接種相關(guān)事項(xiàng)。對(duì)于實(shí)體惡性腫瘤，NCCN指南建議：（1）在初始疫苗接種后1年內(nèi)接受抗腫瘤治療的患者接種第3針疫苗，該建議適用于所有的腫瘤治療手段，包括但不限于化療、靶向治療、免疫治療、手術(shù)、放療和臨床試驗(yàn)用藥，但是不適用于接受局部治療的非黑色素瘤皮膚癌或淺表黏膜病變患者；（2）對(duì)于初診初治的腫瘤患者建議優(yōu)先接種第3針疫苗；（3）腫瘤伴有其他免疫抑制情況，如接受器官移植并正在服用免疫抑制藥物、伴中度或重度原發(fā)性免疫缺陷疾?。ㄈ鏒iGeorge綜合征、Wiskott-Aldrich綜合征）、晚期或未經(jīng)治療的HIV患者、正在使用大劑量皮質(zhì)類固醇或其他可能抑制免疫應(yīng)答藥物的患者，建議優(yōu)先接種第3針疫苗。綜上所述，建議腫瘤患者足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成新冠疫苗接種。專家共識(shí)3不同類型抗腫瘤治療期間實(shí)體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種時(shí)機(jī)（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：弱推薦）。1.?手術(shù)與新冠疫苗接種：雖然腫瘤手術(shù)大多為限期手術(shù)，但確診惡性腫瘤患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排手術(shù)時(shí)間，術(shù)后酌情擇期安排疫苗接種。對(duì)于圍手術(shù)期（術(shù)前1周至術(shù)后1個(gè)月）的惡性腫瘤患者，考慮到身體恢復(fù)及手術(shù)創(chuàng)面愈合等因素，不建議進(jìn)行新冠疫苗接種，建議待術(shù)后恢復(fù)后，重新評(píng)估患者情況后考慮接種新冠疫苗。2.?化療與新冠疫苗接種：患者接受化療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的免疫功能受損，因此新冠疫苗接種后機(jī)體難以正常免疫應(yīng)答而產(chǎn)生足夠的保護(hù)性抗體。但研究結(jié)果表明，實(shí)體惡性腫瘤化療過(guò)程中依然可產(chǎn)生由新冠疫苗激發(fā)的保護(hù)性反應(yīng)（肺癌：78%；乳腺癌：81%）。雖然目前與化療周期相關(guān)的最佳新冠疫苗接種時(shí)間尚未明確，但應(yīng)盡量避開(kāi)骨髓抑制最明顯的時(shí)間點(diǎn)，因此，本共識(shí)建議應(yīng)至少在化療前2周或化療結(jié)束后1～2周進(jìn)行疫苗接種。3.?放療與新冠疫苗接種：放療可能會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，但影響到疫苗接種的情況并不常見(jiàn)，因此，大多數(shù)接受放療的患者可以在接種新冠疫苗后產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)?？紤]到放療期間射線暴露、遠(yuǎn)隔效應(yīng)及對(duì)血液系統(tǒng)的影響等原因，對(duì)放療療程不長(zhǎng)的患者不建議放療期間接種疫苗，可考慮放療完成后再接種疫苗。本專家共識(shí)推薦，在現(xiàn)階段臨床數(shù)據(jù)尚不充分的情況下，短程放療的患者可待療程結(jié)束后再行接種疫苗，考慮到新冠病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)并結(jié)合患者的接種意愿，也可在放療的任何階段進(jìn)行疫苗接種。4.?內(nèi)分泌及靶向治療與新冠疫苗接種：內(nèi)分泌治療和靶向治療不良反應(yīng)較小，療程較長(zhǎng)，因此患者有更高的新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，建議經(jīng)評(píng)估后接種新冠疫苗。早期報(bào)道證實(shí)，跨膜絲氨酸蛋白酶2(transmembraneserineprotease2,TMPRSS2)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensinconvertingenzyme2,ACE2)是新冠病毒的關(guān)鍵靶點(diǎn)，促進(jìn)病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞，使用雄激素信號(hào)調(diào)節(jié)靶向TMPRSS2和（或）ACE2治療新型冠狀病毒肺炎正在研究中。對(duì)靶向治療而言，既往有關(guān)流感疫苗接種的相關(guān)研究顯示，服用舒尼替尼或索拉非尼的腫瘤患者，與健康對(duì)照組比較，流感疫苗可產(chǎn)生保護(hù)作用。綜上所述，正在接受靶向治療的患者接種新冠疫苗可能產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)。5.?免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療與新冠疫苗接種：對(duì)200例腫瘤患者進(jìn)行疫苗接種的研究顯示，接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的腫瘤患者在完成新冠疫苗接種后，血清轉(zhuǎn)化率可達(dá)97%，提示使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能并不影響新冠疫苗的保護(hù)效力。一項(xiàng)納入中國(guó)83家醫(yī)院3552例患者的多中心觀察性研究證實(shí)，BBIBP-CorV不會(huì)增加抗程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）單抗相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，也不會(huì)減弱抗PD-1單抗治療的療效。有學(xué)者認(rèn)為，在使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的腫瘤患者中進(jìn)行新冠疫苗接種具有短期安全性，但需要更多研究數(shù)據(jù)支撐，且其長(zhǎng)期安全性有待進(jìn)一步觀察。6.?臨床試驗(yàn)與新冠疫苗接種：國(guó)外指南中針對(duì)參加臨床試驗(yàn)的惡性腫瘤患者推薦接種新冠疫苗，且應(yīng)優(yōu)先接種，并且不應(yīng)影響其參與臨床試驗(yàn)的受試資格。但基于中國(guó)疫情，考慮到疫苗接種可能會(huì)影響臨床試驗(yàn)的結(jié)果判讀，并非所有參與臨床試驗(yàn)的患者均適合接受新冠疫苗，建議根據(jù)臨床試驗(yàn)的具體方案來(lái)決定患者是否可以接種新冠疫苗。實(shí)體腫瘤患者抗腫瘤治療期間接種新冠疫苗的時(shí)機(jī)情況見(jiàn)表5。二新冠肺炎疫情背景下實(shí)體惡性腫瘤的診療優(yōu)先級(jí)專家共識(shí)4針對(duì)不同瘤種及其治療目標(biāo)，提出治療優(yōu)先級(jí)的建議，充分利用日間診療、網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診、門診訪視等資源，優(yōu)化管理流程，維持總體療效，降低腫瘤患者新冠病毒感染風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí):Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）。1.?未確診腫瘤的患者：若有明顯臨床癥狀（如乳房腫塊、咳血、便血、消瘦明顯等）提示可能為惡性腫瘤的患者，優(yōu)先門診安排相關(guān)確診檢查，或建議患者于就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快完善檢查。若患者臨床癥狀不明顯，建議采取網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診方式，減少就診次數(shù)及風(fēng)險(xiǎn)暴露。2.?新確診患者：有手術(shù)根治機(jī)會(huì)，擬行術(shù)前新輔助治療的患者，優(yōu)先安排治療。有轉(zhuǎn)化治療指征者，優(yōu)先安排治療。確診時(shí)即為晚期，但能夠從化療、靶向、內(nèi)分泌或免疫治療中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排治療。符合臨床試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者意愿優(yōu)先安排參加臨床試驗(yàn)。3.?常規(guī)復(fù)查患者：對(duì)有明顯臨床癥狀（如吞咽困難、消化道梗阻、新發(fā)腫塊或疼痛等）提示疾病不穩(wěn)定者，優(yōu)先安排門診復(fù)查?？缡∈谢颊呓ㄗh當(dāng)?shù)貜?fù)查后網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診。對(duì)術(shù)前或新輔助治療后需要評(píng)估的患者，優(yōu)先門診安排相關(guān)檢查。正在接受積極抗腫瘤治療的患者出現(xiàn)臨床癥狀進(jìn)展時(shí)，優(yōu)先安排門診或住院復(fù)查。參加臨床試驗(yàn)的患者，優(yōu)先安排門診或住院復(fù)查。對(duì)正在接受抗腫瘤治療且臨床癥狀穩(wěn)定的患者，在不影響疾病預(yù)后的前提下，建議適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間。對(duì)根治術(shù)后或足療程治療后且無(wú)疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象的患者，建議適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間。4.?擇期手術(shù)患者：新輔助治療后的患者或新輔助治療中出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者，優(yōu)先安排手術(shù)。出現(xiàn)嚴(yán)重腫瘤相關(guān)急癥癥狀（如出血、穿孔、梗阻、腹膜炎等）的患者，優(yōu)先安排手術(shù)。手術(shù)、內(nèi)鏡檢查或介入治療之后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如穿孔、出血、吻合口瘺、器官損傷等）的患者，優(yōu)先安排手術(shù)。常規(guī)根治性手術(shù)應(yīng)在醫(yī)療資源允許的情況下，盡快安排手術(shù)。預(yù)防性和姑息性手術(shù)可適當(dāng)推遲手術(shù)安排。5.?接受內(nèi)科抗腫瘤治療患者：使用口服藥物（口服化療藥物、口服靶向治療藥物和內(nèi)分泌藥物等）或皮下注射藥物治療的患者，優(yōu)先安排門診治療。正在接受新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。能從靶向治療［如人表皮生長(zhǎng)因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER-2）陽(yáng)性的胃癌或乳腺癌］、內(nèi)分泌治療［如雌激素受體（+）HER-2（-）的乳腺癌和前列腺癌等］或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療（如微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定、錯(cuò)配修復(fù)缺陷的腫瘤）中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。正在參加臨床試驗(yàn)的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。術(shù)后輔助治療的患者，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長(zhǎng)的方案。跨省市的患者建議按期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按原方案治療，本地患者可安排門診化療。二線或二線后的抗腫瘤治療，在醫(yī)療資源允許的情況下限期安排。姑息性治療（最佳支持治療）的患者，建議就近或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。6.?放療患者：由于疾病進(jìn)展導(dǎo)致的器官衰竭，包括腦轉(zhuǎn)移引起的顱內(nèi)高壓或其他神經(jīng)定位體征、伴有脊髓壓迫或病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)的疼痛性骨轉(zhuǎn)移、伴有上腔靜脈壓迫綜合征的縱隔腫塊，優(yōu)先安排放療。放療為根治性治療目標(biāo)的患者（如鼻咽癌、局部晚期宮頸癌患者等），以放療為降期并提高手術(shù)完整切除率為目標(biāo)的新輔助放療（如直腸癌、食管癌患者等）的患者，優(yōu)先安排。以根治為目的的術(shù)后輔助治療患者（如乳腺癌的保乳術(shù)后放療、存在高危因素的宮頸癌術(shù)后放療），根據(jù)疾病特點(diǎn)，在不影響療效的前提下可以限期安排。參加臨床試驗(yàn)的患者在同等疾病特點(diǎn)下優(yōu)先安排?？紤]到臨床試驗(yàn)對(duì)治療連續(xù)性和隨訪周期的嚴(yán)格要求，在入組前需要充分考慮到疫情可能帶來(lái)的影響和相應(yīng)措施。7.?腫瘤急癥患者：腫瘤急癥包括上腔靜脈壓迫綜合征、大量心包積液、急性尿路梗阻、急性消化道梗阻、顱內(nèi)高壓癥等阻塞壓迫性急征、腫瘤溶解綜合癥、高鈣血癥、發(fā)熱性粒細(xì)胞缺乏等腫瘤代謝或治療相關(guān)急癥，優(yōu)先在有診療能力的醫(yī)院就近處理。以上患者優(yōu)先級(jí)的制定參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)會(huì)指南推薦，并結(jié)合我國(guó)防疫策略制定。三新冠感染康復(fù)后實(shí)體腫瘤患者治療的重啟專家共識(shí)5新冠病毒感染的腫瘤患者在相關(guān)癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測(cè)陰性（連續(xù)2次，間隔24h），可考慮重啟抗腫瘤治療。建議對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化討論，充分評(píng)估抗腫瘤治療指征、治療目標(biāo)以及治療耐受性等因素（證據(jù)等級(jí):Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）。目前尚無(wú)明確證據(jù)支持腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后重啟抗腫瘤治療的最佳時(shí)機(jī)，專家共識(shí)推薦在新冠病毒感染相關(guān)癥狀完全恢復(fù)后可考慮重啟治療，且治療前進(jìn)行新冠病毒核酸檢測(cè)。目前，我國(guó)實(shí)行的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》出院標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定：連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時(shí)間至少間隔24h），或連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時(shí)間至少間隔24h）。由于腫瘤患者通常存在免疫功能受損，盡管新冠感染癥狀消失，患者仍需要較長(zhǎng)時(shí)間完全清除病毒。一項(xiàng)發(fā)表于2021年10月的研究顯示，以連續(xù)2次（間隔＞24h）RT-PCR結(jié)果陰性為病毒清除標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤患者的中位清除時(shí)間為42d，明顯長(zhǎng)于一般人群（17～20d）?；仡櫺匝芯匡@示，約20%的國(guó)內(nèi)患者出現(xiàn)核酸檢測(cè)復(fù)陽(yáng)，復(fù)陽(yáng)檢出時(shí)間多在出院后7～17d之間。目前，尚無(wú)數(shù)據(jù)提示核酸檢測(cè)復(fù)陽(yáng)患者的傳染性。因此，本共識(shí)建議腫瘤患者在達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后2周再次進(jìn)行核酸檢測(cè)，達(dá)到新冠病毒核酸檢測(cè)陰性（連續(xù)2次，間隔24h）后考慮重啟治療。鑒于腫瘤患者的低免疫狀態(tài)，以及病毒轉(zhuǎn)陰后存在一定比例病毒檢測(cè)復(fù)陽(yáng)的情況，專家組建議在后續(xù)抗腫瘤治療過(guò)程中，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)新冠病毒核酸情況。OnCovid研究結(jié)果顯示，腫瘤患者自新冠病毒感染恢復(fù)后，約15%（235/1557）的患者存在后遺癥，常見(jiàn)癥狀包括呼吸系統(tǒng)癥狀（49.6%）、乏力（41.0%）、體重下降（5.5%）、神經(jīng)認(rèn)知癥狀（7.3%）和非呼吸系統(tǒng)器官功能異常（1.7%）等；后遺癥在男性、≥65歲、≥2種合并癥以及有吸煙史的患者中更常見(jiàn)。在重啟治療前需要對(duì)上述癥狀進(jìn)行鑒別和判斷。專家共識(shí)6新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)、疾病分期、治療目標(biāo)調(diào)整治療策略，旨在于減少抗腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥，降低治療相關(guān)臟器不良反應(yīng)，縮短住院時(shí)間和避免非預(yù)期住院（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）。導(dǎo)致腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后治療終止的最常見(jiàn)原因是體力狀態(tài)惡化，其次為疾病快速進(jìn)展和臟器功能異常。終止治療是患者預(yù)后不佳的獨(dú)立相關(guān)因素。盡管相關(guān)大規(guī)模研究數(shù)據(jù)缺乏，綜合現(xiàn)有報(bào)道及專家指南意見(jiàn)認(rèn)為，對(duì)癥狀消失、無(wú)并發(fā)癥患者在新冠痊愈后重啟治療總體上是安全的。因此，應(yīng)盡可能恢復(fù)符合治療條件患者的抗腫瘤治療，必要時(shí)根據(jù)患者情況進(jìn)行治療方案調(diào)整。常見(jiàn)減量和調(diào)整治療方案的原因包括避免潛在的治療相關(guān)的免疫抑制、減少住院次數(shù)、避免靜脈給藥和避免其他不良反應(yīng)等。接受減量和調(diào)整方案治療的患者其總體預(yù)后與維持原治療方案的患者相當(dāng)。醫(yī)師可通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論以及與患者溝通等形式，結(jié)合患者狀態(tài)、疾病分期及治療目標(biāo)，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長(zhǎng)的方案，并充分利用門診方式、日間診療模式，減少患者在院停留時(shí)間和來(lái)院次數(shù)。專家共識(shí)7新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療，在腫瘤本身相關(guān)并發(fā)癥或治療相關(guān)不良反應(yīng)處理通用原則基礎(chǔ)上，適當(dāng)加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防處理措施，減少上述情況導(dǎo)致的非預(yù)期就醫(yī)需求（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）。藥物相關(guān)不良反應(yīng)如肺不良反應(yīng)、免疫抑制等因素需要納入風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估，如博來(lái)霉素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔單抗、PD-1/PD-L1單抗等藥物可導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，酪氨酸激酶抑制劑靶向PI3K/AKT/mTOR或RAS/RAF/MEK通路可干擾固有和適應(yīng)性免疫反應(yīng)。因此，可依據(jù)用藥適應(yīng)證、患者臨床獲益和耐受情況，決定后續(xù)決策。如免疫檢查點(diǎn)抑制劑在具有明確適應(yīng)證的輔助或新輔助治療、有明確臨床獲益的情況下，不應(yīng)終止或長(zhǎng)時(shí)間推遲治療。當(dāng)患者存在殘留呼吸系統(tǒng)癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，可在肺功能檢測(cè)后，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估。對(duì)于治療相關(guān)不良反應(yīng)，應(yīng)增加預(yù)防性處理措施，減少患者因治療相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生住院或就醫(yī)的需求。預(yù)防性處理措施可包括：（1）中性粒細(xì)胞減少或發(fā)熱性粒細(xì)胞缺乏可應(yīng)用長(zhǎng)效粒細(xì)胞集落刺激因子作為一級(jí)預(yù)防，并可用于發(fā)生發(fā)熱性粒細(xì)胞缺乏中風(fēng)險(xiǎn)（10%～20%）的治療方案；（2）預(yù)防血栓性事件或血小板減少癥；（3）加強(qiáng)化療期間惡心和嘔吐的預(yù)防及控制。四結(jié)語(yǔ)本共識(shí)旨在國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，充分采納行業(yè)領(lǐng)域?qū)＜乙庖?jiàn)，分析相關(guān)臨床證據(jù)，整合專家臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床實(shí)踐提供有益參考。如在中醫(yī)藥方面，新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫”病范疇。腫瘤患者多有正氣不足，邪實(shí)積聚，臟腑虛損，氣血失暢，易感疫氣，感染后病情易加重。建議結(jié)合腫瘤患者個(gè)人體質(zhì)及病情，辯證使用中藥預(yù)防和治療新冠病毒感染，結(jié)合其他非藥物中醫(yī)治療手段，提升體能，盡早重啟抗腫瘤治療。此外，中醫(yī)情志療法、中醫(yī)導(dǎo)引、五行音樂(lè)療法、穴位按摩、耳穴貼壓等非藥物治療，可酌情選擇使用。2022年12月16日254
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