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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 原創(chuàng)?疼痛康復(fù)謝廣倫?腫瘤疼痛與腫瘤康復(fù)?今天 曾經(jīng)，有一個(gè)微創(chuàng)治療的機(jī)會(huì)放在我面前， 我沒(méi)有珍惜，? 等到我失去的時(shí)候才后悔莫及，? 人世間最痛苦的事莫過(guò)于此……? 如果上天能夠給我一個(gè)再來(lái)一次的機(jī)會(huì)，? 我一定會(huì)對(duì)醫(yī)生說(shuō)三個(gè)字：? “我要做！”? 如果非要給這個(gè)機(jī)會(huì)加上一個(gè)期限，? 我希望是……越早越好！? ???????????????????——來(lái)自一位癌痛患者的內(nèi)心獨(dú)白 ???? ??????這一周，本來(lái)預(yù)備的是5臺(tái)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛手術(shù)，但實(shí)際上只做了3臺(tái)?，做了手術(shù)的，疼痛控制非常好,病人和家屬都非常滿(mǎn)意。兩臺(tái)沒(méi)有做成手術(shù)的，一個(gè)是因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移疼痛劇烈，無(wú)法保持手術(shù)體位，且大劑量胸腔積液，正在做支持治療，尚還有一定的手術(shù)機(jī)會(huì)。但另一個(gè)病號(hào)，雖然是有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的絕對(duì)適應(yīng)癥：重度疼痛，整夜整夜睡不著，生活質(zhì)量極度低下，而且大劑量阿片類(lèi)藥物（每天應(yīng)用超過(guò)500mg嗎啡當(dāng)量）控制不佳，但因?yàn)楹喜⒎尾繃?yán)重感染，同時(shí)長(zhǎng)期的腫瘤治療導(dǎo)致骨髓抑制，血小板只有2萬(wàn)（屬于手術(shù)禁忌癥），基本上已經(jīng)完全失去了微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的機(jī)會(huì)，而且由于病人大劑量嗎啡都控制不好，雖然病人可能預(yù)期生存期只有1個(gè)月左右，但很遺憾，盡管我們還會(huì)盡力而為，病人依然有可能會(huì)痛苦地度過(guò)最后的歲月——因?yàn)樽罴训闹委煼桨敢呀?jīng)無(wú)法執(zhí)行了。 ??????實(shí)際上，這個(gè)病號(hào)本來(lái)不至于會(huì)這么痛苦的。早在三個(gè)月前，病人家屬就找到我咨詢(xún)過(guò)了，當(dāng)時(shí)病人就是胰腺癌伴有腹膜后轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，劇烈疼痛，每天嗎啡用量已經(jīng)達(dá)到了了每日100mg，疼痛依然控制不理想，而且還伴有便秘等不良反應(yīng)?？紤]到病人是晚期胰腺癌，腫瘤治療效果差，后續(xù)應(yīng)用一定會(huì)止痛藥物越來(lái)越多，因此建議盡早應(yīng)用鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行控制疼痛，這種鎮(zhèn)痛技術(shù)具有止痛效果好，不良反應(yīng)少，能夠在提高患者的止痛效果的同時(shí)，減輕惡心嘔吐和便秘等不良反應(yīng)（詳情可點(diǎn)擊“癌痛治療，也可以“不讓中間商賺差價(jià)”！了解）。 ????然而，雖然我反復(fù)和病人溝通，病人和家屬依然顧慮重重： ????“聽(tīng)別的醫(yī)生說(shuō)，微創(chuàng)治療是第四階梯治療，是在藥物治療沒(méi)辦法的時(shí)候才用，我現(xiàn)在感覺(jué)增加劑量還有效果。能不能增加止痛藥劑量，不做微創(chuàng)？”? ????“我現(xiàn)在體質(zhì)不好，做了這個(gè)手術(shù)會(huì)不會(huì)體質(zhì)更差，影響治療腫瘤？” ????“我現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)條件不好，做不了那種十幾萬(wàn)的全植入的，但這一萬(wàn)多的半植入的要天天帶著一個(gè)鎮(zhèn)痛泵，太麻煩了，影響生活?！??????雖然我告訴他，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是有適應(yīng)癥就要做，等藥物治療無(wú)效了，可能微創(chuàng)鎮(zhèn)痛就沒(méi)機(jī)會(huì)做了，早做早受益。雖然我告訴他，這個(gè)治療雖然是手術(shù)，但創(chuàng)傷小，做完之后由于鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應(yīng)更輕，體質(zhì)恢復(fù)更好，更有利于后續(xù)腫瘤治療。雖然我告訴他，與遭受疼痛折磨相比，帶著一個(gè)鎮(zhèn)痛泵只是增加了不便，但生活質(zhì)量會(huì)比單純藥物治療會(huì)好的多（詳情可點(diǎn)擊“醫(yī)生，我們治疼痛會(huì)耽誤我們治腫瘤嗎？”了解更多）。雖然我告訴他，如果后續(xù)腫瘤治療出現(xiàn)了奇跡，腫瘤縮小，疼痛減輕，可以隨時(shí)撤掉外接的鎮(zhèn)痛泵......可說(shuō)一千道一萬(wàn)，病人就是堅(jiān)決不愿意，沒(méi)有辦法，我只能根據(jù)他目前的情況調(diào)整了止痛藥物，并處理好并發(fā)癥。病人疼痛控制，一般情況改善，不良反應(yīng)減輕后，繼續(xù)治療腫瘤去了。當(dāng)時(shí)，他的止痛藥劑量換算為嗎啡，已經(jīng)達(dá)到了將近每天200mg。 ???然而，正如同我預(yù)料的一樣，胰腺癌晚期，腫瘤控制非常不易，三個(gè)月的腫瘤治療，病人又花費(fèi)了好幾萬(wàn)塊錢(qián)，腫瘤不但沒(méi)有縮小，腹膜后轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移越來(lái)越大，病人疼痛越來(lái)越重，生活質(zhì)量也越來(lái)越差。實(shí)在是走投無(wú)路，病人和家屬這才又找到我，說(shuō)終于想通了，準(zhǔn)備來(lái)做鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛了。然而，病人的情況已經(jīng)太差了，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的禁忌癥也出來(lái)了：骨髓抑制、全身感染合并發(fā)熱，已經(jīng)沒(méi)有微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會(huì)了。病人這時(shí)候才后悔不及，可后悔又有什么辦法呢？ ?????這個(gè)病人不是個(gè)例，每個(gè)月都會(huì)有好幾個(gè)病人，當(dāng)初因?yàn)橛羞m應(yīng)癥，建議做微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，病人或家屬以各種原因拒絕，結(jié)果等到實(shí)在沒(méi)辦法了想來(lái)做的時(shí)候，運(yùn)氣好的，我們想盡辦法支持治療后，獲得了治療機(jī)會(huì)，能夠無(wú)痛苦的生活；但還有不少病人，已經(jīng)失去了最佳治療時(shí)機(jī)，從而在后續(xù)的歲月里痛苦不堪。 ?????很多人以為，對(duì)于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是第四階梯治療，是在藥物治療萬(wàn)般無(wú)奈的時(shí)候應(yīng)用，實(shí)際上，這是一種過(guò)時(shí)觀(guān)念。隨著微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療的廣泛進(jìn)行，越來(lái)越多的證據(jù)表明：如果有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥的話(huà)，癌痛患者越早進(jìn)行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，病人疼痛控制越好，生活質(zhì)量越高，阿片類(lèi)止痛藥物用量越少。更重要的是，由于生活質(zhì)量更高，病人免疫功能更強(qiáng)，生存時(shí)間與單純藥物治療相比也更長(zhǎng)！ ?????那么，癌痛患者在什么情況下需要盡早進(jìn)行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療呢？ ????1、預(yù)計(jì)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療后病人生活質(zhì)量比單純藥物治療的止痛效果和不良反應(yīng)都好的多的時(shí)候。比如，胰腺癌、膽管癌等患者上腹痛的時(shí)候，天天應(yīng)用止痛藥物不但有可能效果不佳，不良反應(yīng)也較重。如果采用腹腔神經(jīng)叢毀損，可能不用任何藥物就可以控制疼痛，創(chuàng)傷也非常小。（詳情可點(diǎn)擊了解：“癌性腹痛，“打一針”能管好幾個(gè)月不疼？是真的！”） ????2、預(yù)計(jì)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療可以更好地恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量。比如胸腰椎骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致劇烈胸背痛或腰痛的患者，如果有采用經(jīng)皮椎體成型治療的機(jī)會(huì)，在微創(chuàng)治療后，有可能讓原本躺在床上連翻身都不能的患者下地自如行走。 ????3、應(yīng)用阿片類(lèi)止痛藥物劑量過(guò)大，比如，每天應(yīng)用止痛藥物劑量換算為嗎啡大于200mg的患者（相當(dāng)于每天100mg奧施康定、200mg美施康定或者4貼芬太尼透皮貼）。這樣的大劑量止痛藥物，表明患者對(duì)阿片類(lèi)止痛藥物效果不佳了，同時(shí)，大劑量的阿片藥物不但會(huì)增加便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至還有導(dǎo)致腸梗阻的可能。而且研究表明，大劑量的阿片藥物會(huì)降低腫瘤患者的免疫力，影響后續(xù)腫瘤治療。對(duì)于這樣的病人，早期進(jìn)行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛等微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，會(huì)明顯減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，更重要的是，早期實(shí)施，意味著長(zhǎng)久的止痛也有了保證（鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛可以長(zhǎng)期應(yīng)用，全植入的使用期限可達(dá)10年以上，能夠一直應(yīng)用到病人去世）。 ????4、阿片藥物劑量不大，但由于個(gè)體反應(yīng)，患者不良反應(yīng)無(wú)法忍受。比如，雖然每天只用了20mg奧施康定（相當(dāng)于40mg嗎啡），但病人惡心嘔吐嚴(yán)重，或者便秘?zé)o法減輕，即使應(yīng)用了止吐藥物或者通便藥物也效果不好。這樣的病人，如果有適應(yīng)癥的話(huà)，盡早采用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，可以讓病人在病人提高止痛效果的同時(shí)，不再應(yīng)用阿片藥物，從而緩解痛苦。 ?????5、目前藥物治療劑量不算太大（比如換算為嗎啡每天只有80mg），但腫瘤治療效果不佳或者進(jìn)展較快，預(yù)計(jì)后續(xù)止痛藥物會(huì)越來(lái)越多，體質(zhì)也會(huì)越來(lái)越差。這樣的患者，一定也要盡早進(jìn)行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛植入。否則一旦止痛藥物控制不好，而病人又由于某種禁忌癥不能手術(shù)治療（比如全身感染、血小板低下、不能側(cè)躺保持手術(shù)體位、肺部轉(zhuǎn)移、感染或心衰導(dǎo)致不能平臥等），病人就只能遭受痛苦，到時(shí)候，后悔也沒(méi)有辦法了。 ?????總之，對(duì)于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛并不是第四階梯，只能在藥物治療沒(méi)有辦法時(shí)應(yīng)用，而應(yīng)該在有適應(yīng)癥的情況下盡早應(yīng)用。這樣才能更好地控制疼痛，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，還能活得更久。 作者簡(jiǎn)介：謝廣倫2021年11月27日
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徐仲煌主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 腫瘤內(nèi)科 目前，癌癥相關(guān)的慢性疼痛已經(jīng)是一類(lèi)獨(dú)立的疾病，而不僅是癌癥常見(jiàn)的普通癥狀，針對(duì)癌痛的治療也是抗腫瘤治療的一部分，但是大家對(duì)于癌痛的認(rèn)識(shí)還不夠。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%，而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達(dá)60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。癌痛的治療不僅關(guān)系著“帶癌生活”的質(zhì)量，更關(guān)系到癌癥治療是否能夠順利進(jìn)行。面部表情疼痛評(píng)分量表癌痛的治療方法，包括病因治療、藥物治療和非藥物治療。其中，病因治療是給予針對(duì)性的抗癌治療，包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、分子靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥等，有可能減輕或解除癌癥疼痛。非藥物治療主要有介入治療、放療（姑息性止痛放療）、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練以及社會(huì)心理支持治療等。根據(jù)《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》本文重點(diǎn)講述常用癌痛治療藥物及用法用量。1. 磷酸可待因片口服，一次 15~30mg，一日 30~90mg；極量：口服，一次 100mg，一日 250mg。2. 嗎啡緩釋片包括硫酸鹽或鹽酸鹽。本品必須整片吞服，不可掰開(kāi)、碾碎或咀嚼。成人每隔 12 小時(shí)按時(shí)服用一次，用量應(yīng)根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史決定用藥劑量，個(gè)體間可存在較大差異。最初應(yīng)用本品者，宜從每 12小時(shí)服用 10mg 或 20mg 開(kāi)始，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整劑量，以及隨時(shí)增加劑量，達(dá)到緩解疼痛的目的。3. 嗎啡口服即釋劑（片劑、口服液）① 嗎啡片：包括硫酸鹽或鹽酸鹽?？诜?。成人常用量：一次 5~15mg。一日 15~60mg。對(duì)于重度癌痛患者，應(yīng)按時(shí)口服，個(gè)體化給藥，逐漸增量，以充分緩解癌痛。老年人及肝、腎功能不全患者應(yīng)酌情減量。② 硫酸嗎啡口服溶液：成人口服常用量為一次 5~10mg，每 4 小時(shí)一次，按照擬定的時(shí)間表按時(shí)服用?？筛鶕?jù)患者情況逐漸增量調(diào)整，一次用量一般應(yīng)不超過(guò) 30mg，一日用量應(yīng)不超過(guò) 0.1g。根據(jù) WHO《癌癥疼痛三階段止痛治療指導(dǎo)原則》中關(guān)于癌癥疼痛治療用藥個(gè)體化的規(guī)定，對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量。4. 嗎啡注射劑① 鹽酸嗎啡注射液：皮下注射：成人常用量：一次 5~15mg，一日 10~40mg；靜脈注射：成人鎮(zhèn)痛時(shí)常用量 5~10mg。對(duì)于重度癌痛病人，首次劑量范圍較大，每日 3~6 次，以預(yù)防癌痛發(fā)生及充分緩解癌痛。② 硫酸嗎啡注射液：可皮下注射。常用量：10~30mg，每日 3~4 次。但病人所需有效劑量及耐受性很不一致，故需逐漸調(diào)整使病人不痛為止。一般病人每日用量應(yīng)不超過(guò) 100mg。如長(zhǎng)期使用劑量可增高。對(duì)身體虛弱或體重輕于標(biāo)準(zhǔn)的患者，初始劑量應(yīng)適當(dāng)減少。5. 硫酸嗎啡栓經(jīng)肛門(mén)給藥，成人常用量為一次 10~20mg，每 4 小時(shí)一次，按照擬定的時(shí)間表按時(shí)給藥?？筛鶕?jù)患者情況逐漸增量調(diào)整，一次用量一般應(yīng)不超過(guò)30mg，一日用量應(yīng)不超過(guò) 0.1g。根據(jù) WHO《癌癥疼痛三階段止痛治療指導(dǎo)原則》中關(guān)于癌癥疼痛治療用藥個(gè)體化的規(guī)定，對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量。6. 鹽酸羥考酮緩釋片整片吞服，不得掰開(kāi)、咀嚼或研碎。每 12 小時(shí)服用一次，用藥劑量取決于患者的疼痛嚴(yán)重程度和既往鎮(zhèn)痛藥用藥史。根據(jù)病情仔細(xì)滴定劑量，直至理想鎮(zhèn)痛。7. 羥考酮口服即釋劑鹽酸羥考酮膠囊：本品應(yīng)每隔 4~6 小時(shí)給藥 1 次，給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥的使用既往史而決定。疼痛程度增加，需要增大給藥劑量以達(dá)到疼痛的緩解。首次服用阿片類(lèi)藥物或用弱阿片類(lèi)藥物不能控制其疼痛的重度疼痛患者，初始給藥劑量為 5mg，每隔 4~6 小時(shí)給藥一次。然后應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行劑量滴定，如有必要，可每日一次，以達(dá)到疼痛緩解。8. 鹽酸羥考酮注射液9. 鹽酸丁丙諾啡透皮貼劑每貼使用 7 天。初始劑量為最低的丁丙諾啡透皮貼劑劑量(5μg/h)。應(yīng)考慮患者先前阿片類(lèi)藥物的用藥史，以及患者當(dāng)前的一般情況和疾病情況。劑量增加應(yīng)以對(duì)補(bǔ)充性止痛藥的需求和患者對(duì)貼劑的止痛效果的反應(yīng)為基礎(chǔ)。10. 鹽酸氫嗎啡酮注射液未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者的治療① 皮下注射或肌肉注射起始劑量為每2~3小時(shí)按需要給予1mg~2mg。根據(jù)臨床條件，對(duì)于未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者起始劑量可以低一些。根據(jù)患者疼痛程度、不良事件的嚴(yán)重程度，以及患者年齡和潛在疾病情況，調(diào)整用藥劑量。② 靜脈注射起始劑量為每2~3小時(shí)0.2~1mg。需根據(jù)藥物劑量緩慢靜脈注射至少2~3分鐘以上。通過(guò)滴定劑量達(dá)到鎮(zhèn)痛程度和不良事件均可接受的程度。年老患者和身體虛弱的患者應(yīng)相應(yīng)降低起始劑量至0.2mg。11. 芬太尼透皮貼劑初始劑量應(yīng)根據(jù)患者目前使用阿片類(lèi)藥物劑量而定，建議用于阿片耐受患者。每 72小時(shí)更換一次。12. 鹽酸美沙酮片口服。一般起始劑量成人一次5~10mg，對(duì)慢性疼痛患者，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)和耐受的形成，應(yīng)逐漸增加劑量以達(dá)有效鎮(zhèn)痛效果，或遵醫(yī)囑。13. 氨酚羥考酮片口服給藥。成人常規(guī)劑量為每 6 小時(shí)服用一片，可根據(jù)疼痛程度和給藥后反應(yīng)來(lái)調(diào)整劑量。對(duì)于重度疼痛的患者或?qū)Π⑵?lèi)鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生耐受性的患者，必要時(shí)可超過(guò)推薦劑量給藥。對(duì)乙酰氨基酚的用量不宜大于 1.5g/天。14. 氨酚待因片口服：成人，1 次 1 片，1 日 3 次，中度癌癥疼痛必要時(shí)可由醫(yī)生決定適當(dāng)增加。對(duì)乙酰氨基酚的用量不宜大于 1.5g/天。15. 鹽酸曲馬多片/膠囊①鹽酸曲馬多片：口服，一次 50~100mg(1~2 片)，必要時(shí)可重復(fù)給藥。日劑量不超過(guò) 400mg(8 片)。② 鹽酸曲馬多膠囊：?jiǎn)未蝿┝浚?~2 個(gè)膠囊就少量水服用（50~100 mg 鹽酸曲馬多）。 如果鎮(zhèn)痛不滿(mǎn)意，30~60 分鐘以后可再給予 1 個(gè)膠囊。如果疼痛較劇烈，鎮(zhèn)痛要求較高，應(yīng)給予較高的初始劑量（2 個(gè)膠囊）。每日劑量：一般情況下每日本品總量 400 mg (8 個(gè)膠囊)已足夠，但在治療癌性疼痛和重度術(shù)后疼痛時(shí)，可使用更高的日劑量。16. 鹽酸曲馬多緩釋片本品應(yīng)用足量水吞服，不要嚼碎。藥片中間有刻痕，可根據(jù)劑量需要掰開(kāi)服用。本品用量視疼痛程度和個(gè)人敏感性而定。成人和大于 12 歲的青少年：通常初始劑量為 50~100mg，每日早晚各一次，如果止痛不滿(mǎn)意，劑量可增加到 150~200mg，每日兩次。除特殊情況外，每日劑量不應(yīng)超過(guò) 400mg。兩次服藥的間隔不得少于 8 小時(shí)。17. 鹽酸曲馬多注射液成人及 12 歲以上者：?jiǎn)未蝿┝浚红o脈（緩慢注射或稀釋于輸液中滴注）、肌肉、皮下注射：一次 50~100mg，一般情況下每日本品總量 400mg 已足夠，但在治療癌性疼痛和重度術(shù)后痛時(shí)，可使用更高的日劑量。2021年02月26日14845
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盧振和主任醫(yī)師 廣州市第十二人民醫(yī)院 疼痛科 專(zhuān)家簡(jiǎn)介：盧振和，主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，廣醫(yī)三院疼痛科主任，廣州市荔灣中心醫(yī)院疼痛科主任，廣醫(yī)二院疼痛科主任醫(yī)師，北京韓濟(jì)生疼痛研究院紅外熱像培訓(xùn)中心執(zhí)行主任，獲評(píng)全國(guó)德技雙馨“人民好醫(yī)師”稱(chēng)號(hào)。擅長(zhǎng)慢性疼痛對(duì)因診療，主攻微創(chuàng)治療神經(jīng)痛。包括：頭痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛、頸或腰椎間盤(pán)出癥、神經(jīng)卡壓痛、三叉神經(jīng)痛、糖尿病神經(jīng)痛、癌痛、下肢潰瘍，以及頸肩腰腿痛、肌筋膜痛、關(guān)節(jié)痛等。2020年10月，美國(guó)普渡制藥公司因其生產(chǎn)的止痛藥奧施康定涉嫌過(guò)度濫用，導(dǎo)致非常多的人成癮和死亡，而受到高額罰款并宣布破產(chǎn)。奧施康定是一種阿片類(lèi)止痛藥物，本來(lái)只是幫助癌痛或頑固的重度疼痛，已證明效果良好而受到廣泛歡迎。然而，資本的逐利是沒(méi)有底線(xiàn)的，使其成了常用的止痛藥，導(dǎo)致美國(guó)發(fā)生了很多人因?yàn)榘⑵帪E用而死亡。面對(duì)癌痛或頑固性疼痛，應(yīng)該找到原因針對(duì)治療，當(dāng)普通消炎鎮(zhèn)痛藥不夠力時(shí)，專(zhuān)業(yè)治痛的疼痛科醫(yī)師有多種辦法對(duì)因治痛，達(dá)到不用或少用阿片類(lèi)強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。1、癌痛藥物“三階梯療法”劇烈的癌痛折磨人痛不欲生，如何有體力進(jìn)行抗癌治療。2017年，盧振和主任就在廣東省“生命之光協(xié)會(huì)”上向癌癥病友承諾：疼痛科幫助大家，癌癥須不痛！藥物是最基本的鎮(zhèn)痛方法，WHO推薦治療癌痛首選“三階梯治療”方案，即非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。規(guī)范化藥物治療，可以緩解絕大部分（80%）的癌痛。阿片藥物優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果好，不損傷心肝腎功能，但副作用是使胃腸運(yùn)動(dòng)慢，容易便秘，尤其腹部腫瘤者會(huì)增加腹脹不適。長(zhǎng)期應(yīng)用也會(huì)產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，用藥量逐漸增加，長(zhǎng)時(shí)間大劑量用藥，會(huì)產(chǎn)生中樞敏化作用，還會(huì)抑制免疫功能，對(duì)后續(xù)的腫瘤治療不利。神經(jīng)痛對(duì)阿片類(lèi)藥不敏感，癲癇樣刀割樣的痛用很大量的藥也鎮(zhèn)不住。疼痛科針對(duì)癌腫壓迫或刺激身體感覺(jué)神經(jīng)引起劇烈疼痛的原因，聯(lián)合使用阻止神經(jīng)痛或調(diào)整中樞神經(jīng)的藥，或應(yīng)用打針式的微創(chuàng)治療，大大提高了鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片類(lèi)藥物劑量，降低了其不良反應(yīng)。2、癌痛微創(chuàng)治療（1）癌腫射頻 縮小癌腫體積，是最根本的鎮(zhèn)痛方法，開(kāi)刀切除、放射治療、化學(xué)治療是最常用的。當(dāng)發(fā)生了癌腫全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，尤其是骨頭被破壞時(shí)，病人起床轉(zhuǎn)身甚至大小便都會(huì)強(qiáng)烈痛，需使用非常大量的嗎啡藥才能鎮(zhèn)痛，但在安靜不活動(dòng)時(shí)人就進(jìn)入藥物過(guò)量的淺昏迷狀態(tài)。疼痛科醫(yī)師在骨轉(zhuǎn)移處打針，射頻消融癌細(xì)胞后注射一些骨水泥漿，固定了骨頭即刻止痛并能讓病人挺起腰桿。大多數(shù)病人打針后可停止服用嗎啡藥，少數(shù)全身多部位痛者也僅用少量鎮(zhèn)痛藥即可。盧主任的團(tuán)隊(duì)擁有全國(guó)最先進(jìn)的MRI導(dǎo)航微創(chuàng)治療儀，能無(wú)放射線(xiàn)下將射頻針精準(zhǔn)穿刺到腫瘤體治療。脊柱或骨盆內(nèi)有大量神經(jīng)，最容易產(chǎn)生神經(jīng)痛，而癌細(xì)胞是非常脆弱的，壓迫神經(jīng)的腫瘤也可采用低溫脈沖射頻，42度就能殺死癌細(xì)胞而不影響脊髓或神經(jīng)功能，常有病人術(shù)后說(shuō)不痛了也不麻木了。（2）破壞神經(jīng) 阻擋劇烈的癌痛尤其內(nèi)臟痛或神經(jīng)痛例如胰腺、膽管、胃以及十二指腸的癌腫，壓迫上腹部器官及神經(jīng)，肚子如烈火燒如萬(wàn)針刺痛，服用大量阿片藥鎮(zhèn)痛會(huì)增加原有的腹脹和腸梗阻。盧振和團(tuán)隊(duì)在MRI導(dǎo)航下，將針穿刺到大血管附近的腹腔神經(jīng)叢，注射一點(diǎn)酒精就可以不痛。大部分病人可停用所有嗎啡藥，全肚子輕松了能高興吃飯了。（3）病人自控鎮(zhèn)痛：一旦癌腫嚴(yán)重壓迫了咽喉、食道或胃腸，病人不能進(jìn)食藥物時(shí)，疼痛科可在皮下、血管、或腰椎打針，連接一個(gè)如小呼叫機(jī)般大小的電子泵連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥。如果腫瘤膨脹碰到神經(jīng)出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可自己按壓一下泵上的開(kāi)關(guān)就能即刻得到加強(qiáng)量的鎮(zhèn)痛藥。疼痛科這種病人自控鎮(zhèn)痛方法，可以幫助癌痛患者安寧地有尊嚴(yán)地走完人生的最后一程，也減輕了病人家庭家屬的心靈折磨。疼痛科還可以把輸藥的小管打針穿進(jìn)脊柱椎管里，這種鞘內(nèi)給藥系統(tǒng)只需平時(shí)口服嗎啡藥量的三百分之一，就能達(dá)到最好鎮(zhèn)痛藥效果而藥副作用最小。盧主任高興地看到選用埋置在皮下給藥泵的晚期癌痛患者不用吃藥了，輕松地與親人、朋友到國(guó)內(nèi)外旅游，完成自己最后的愿望，也給全家人留下幸福的回憶。2021年01月26日1147
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周樂(lè)主任醫(yī)師 西安交大二附院 神經(jīng)外科 癌痛，因各種癌癥導(dǎo)致的疼痛。無(wú)論是對(duì)患者、家屬，還是我們醫(yī)生，都是一個(gè)比較沉重的話(huà)題，但卻是癌癥患者不得不面對(duì)的問(wèn)題。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約75%的癌癥患者在疾病的不同階段，都會(huì)發(fā)生不同程度的疼痛。晚期癌癥患者中更有70%伴有疼痛。癌癥所致的疼痛常會(huì)伴隨抑郁，抑郁反過(guò)來(lái)會(huì)加重疼痛的不良感受。疼痛治療不僅僅是改變生活質(zhì)量，同時(shí)可以延長(zhǎng)生命時(shí)間，是治標(biāo)，也是治本。因此，癌癥患者的疼痛應(yīng)該得到很好的治療。然而，癌痛得不到充分治療卻是普遍現(xiàn)象！ 癌癥病人的疼痛比較復(fù)雜。世界衛(wèi)生組織（WHO）將癌痛分為：①直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起的；②和腫瘤相關(guān)但不是直接引起的；③由腫瘤治療引起的；④和腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛。理論上講，如果能通過(guò)各種方法直接去除疼痛病因（如腫瘤切除），一定是癌痛治療的首選方案。然而，很多癌痛患者的并不能通過(guò)這種方法祛除疼痛，因此不得不求助于止痛藥物治療。 嗎啡，常被人們與“毒品”相聯(lián)系。在治療癌痛過(guò)程中因怕成癮而被患者或家屬所誤解。豈不知，嗎啡是WHO治療癌痛推薦的重要的第三階梯藥物，止痛效果非?？隙?。但是，在頑固性劇烈癌痛的治療過(guò)程中，因?yàn)榇罅繎?yīng)用阿片類(lèi)藥物，常會(huì)出現(xiàn)難以忍受的嘔吐、便秘、嗜睡、震顫、眩暈等嚴(yán)重副作用。患者生活質(zhì)量低下。 隨著對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)脊髓背角有高密度的阿片受體，在疼痛的感受和處理方面位于關(guān)鍵的解剖學(xué)位點(diǎn)。直接將阿片類(lèi)藥物灌注入鞘內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，藥物便可以直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，止痛更加直接、高效。達(dá)到相同鎮(zhèn)痛效果，鞘內(nèi)給藥的用量?jī)H是口服用藥量的1/300。這樣就很好的減輕了藥物的各種副作用。 嗎啡泵，就是可以將嗎啡緩慢按需注射入蛛網(wǎng)膜下腔，讓嗎啡直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，達(dá)到高效止痛的黑科技。國(guó)外多年的應(yīng)用實(shí)踐表明，嗎啡泵治療難治、頑固性癌痛安全、有效！ 當(dāng)然，依照癌痛治療三階梯原則，各種方便、經(jīng)濟(jì)的口服藥物仍然是治療癌痛的首選。然而，如果各種藥物鎮(zhèn)痛不滿(mǎn)意或不能耐受鎮(zhèn)痛藥物毒性時(shí)，不妨試試嗎啡泵。2021年01月11日934
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2020年07月02日2253
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郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 我們來(lái)理解一下這個(gè)問(wèn)題。它說(shuō)的意思到底是晚期癌癥患者的疼痛還是癌癥患者發(fā)生疼痛很長(zhǎng)時(shí)間已經(jīng)到晚期，不管怎么說(shuō)，這類(lèi)型的疼痛應(yīng)該是比較嚴(yán)重的疼痛。首先就是要評(píng)估，進(jìn)行動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)分的評(píng)估，而且要進(jìn)行記錄。但是這種情況一般還是在醫(yī)院進(jìn)行，家里面進(jìn)行沒(méi)有搶救的一些藥物。因?yàn)檫@種晚期的重度的疼痛容易發(fā)生癌痛綜合征，癌痛綜合征如果不進(jìn)行搶救處理，會(huì)出現(xiàn)疼痛性休克。所以這類(lèi)型病人最好是到醫(yī)院，找疼痛科和姑息治療科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和治療。2020年05月21日1047
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岳劍寧主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 疼痛科 大家好，我是首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科的越大，今天跟大家交流一個(gè)不太常見(jiàn)的問(wèn)題就是我們的上腹部的一些癌癥，嚴(yán)重的這種癌痛疼痛科有什么治療方法呢，我們比較常用的一種方法呢，叫腹腔神經(jīng)叢毀損，這個(gè)可能大家對(duì)解剖不太熟悉啊，跟大家稍微講一下我們?cè)谏细共磕?，有一個(gè)在這個(gè)呃胸椎的這個(gè)胸12和腰一的椎體前方呢，有一個(gè)腹腔神經(jīng)叢這個(gè)神經(jīng)聰呢，是一個(gè)向往一樣，它分布在我們上腹部這樣的一個(gè)洋蔥，呃，在椎體前方他管我們呢，什么位置疼啊喂阿干，還有十二指腸還有這個(gè)胰腺脾這塊兒這個(gè)上腹部的疼痛，如果這個(gè)部位的一些癌癥，比如胰腺癌啊，肝癌疼得很厲害，那么配合腫瘤的治療呢，我們做個(gè)腹腔抽水筍會(huì)有很好的鎮(zhèn)痛效果治療有幫助。2020年05月04日1563
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2020年02月19日1195
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1986年，WHO首次提出《癌痛三階梯治療原則》，在過(guò)去的33年中，這“三階梯止痛”原則已在全球范圍內(nèi)廣泛推廣，對(duì)癌痛控制發(fā)揮了不可替代的重要作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006年全球有83%的人口生活在無(wú)或低水平疼痛控制國(guó)家或地區(qū)。但到2015年，世界范圍在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)無(wú)法獲取阿片類(lèi)藥物的國(guó)家地已經(jīng)降至57%。然而，盡管癌痛治療已經(jīng)取得長(zhǎng)足的進(jìn)步，但無(wú)論是阿片類(lèi)藥物的可及性還是癌痛治療理念的普及，在不同發(fā)展水平的國(guó)家之間，仍然存在非常巨大的差距以及巨大不平衡。2018年《柳葉刀》雜志發(fā)表委員會(huì)綜述報(bào)告，全球每年共消耗約298.5公噸嗎啡當(dāng)量阿片類(lèi)藥物（2010-2013年數(shù)據(jù)），只有0.1公噸分配給低收入國(guó)家。海地每年分配的嗎啡當(dāng)量類(lèi)阿片數(shù)量為每名需要姑息治療患者只有5.3mg，這意味著99.2%的需求沒(méi)有得到滿(mǎn)足。相比之下，在美國(guó)，嗎啡年分配量為55000mg/需要姑息治療患者，加拿大則超過(guò)68000mg/需要姑息治療患者，均超出需求30余倍，很顯然，這些國(guó)家存在阿片藥物濫用的情況。隨著對(duì)癌痛調(diào)研的開(kāi)展和認(rèn)識(shí)的深入，近年開(kāi)發(fā)了新型疼痛評(píng)估工具、研發(fā)新型用藥方式和新的干預(yù)措施。依據(jù)證據(jù)來(lái)制定指南已成為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，WHO正是在上述背景下，成立指南制定小組充分回顧和評(píng)估了臨床研究證據(jù)，于20今年1月正式推出2018版癌痛指南《WHOGuidelinesforthePharmacologicalandRadiotherapeuticManagementofCancerPaininAdultsandAdolescents.》。?指南主要涵蓋三個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域癌痛治療：主要針對(duì)開(kāi)始疼痛治療時(shí)的藥物選擇和疼痛維持治療阿片類(lèi)藥物的選擇，包括重度疼痛或疼痛危象時(shí)的解救藥物、給藥途徑、阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換及鎮(zhèn)痛藥物停用原則。癌痛的輔助治療藥物：包括非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥等。骨轉(zhuǎn)移相關(guān)疼痛的治療：包括使用雙磷酸鹽類(lèi)和放療治療骨轉(zhuǎn)移的推薦。新版指南有以下五大亮點(diǎn)亮點(diǎn)一：目標(biāo)人群涵蓋老年及青少年指南兼顧不同發(fā)展水平國(guó)家的癌痛控制的可操作性，首次提出目標(biāo)人群為成人癌痛患者（包括60歲及以上老年人）和青少年癌痛患者（10～19歲）的疼痛管理推薦。且適用于癌癥專(zhuān)科診療中心到社區(qū)初級(jí)保健中心在內(nèi)的任何級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。亮點(diǎn)二：強(qiáng)調(diào)讓患者舒適的重要性疼痛管理的最佳目標(biāo)是將疼痛緩解至可接受的生活質(zhì)量水平，而非簡(jiǎn)單地降低疼痛評(píng)分。這一點(diǎn)與2015版NCCN成人癌痛指南提出的疼痛控制目標(biāo)（改善舒適度、功能和安全性）有相似之處，同時(shí)強(qiáng)調(diào)疼痛評(píng)估應(yīng)在保證患者的舒適度前提下做到盡可能全面。亮點(diǎn)三：強(qiáng)調(diào)放療的重要地位鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)和放射治療是針對(duì)目前癌痛鎮(zhèn)痛治療的主要方法?；仡櫣寝D(zhuǎn)移放療的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)比低分割照射（單次劑量8Gy）或大分割多劑量（10-20次，總劑量20-40Gy）療效和安全性。二者在骨痛緩解的關(guān)鍵結(jié)局、疼痛緩解的速度或持續(xù)時(shí)間方面的獲益無(wú)差異。盡管低分割放療骨折風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但與大分割放療相比臨床療效的差異可以忽略不計(jì)，且單劑量放療在成本和風(fēng)險(xiǎn)獲益方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，病人更容易接受，委員會(huì)強(qiáng)烈建議在出現(xiàn)適合放療指征時(shí)，優(yōu)先選擇單劑量放射治療方案。這與《2018版ESMO成人癌痛管理指南》對(duì)骨轉(zhuǎn)移放療止痛推薦一致。亮點(diǎn)四：強(qiáng)調(diào)藥物可及性癌痛治療的七大指導(dǎo)原則中，除重點(diǎn)關(guān)注癌痛治療的臨床管理，更強(qiáng)調(diào)了藥品的可獲得性、價(jià)格的公平合理以及藥物管理的安全可靠。對(duì)患者進(jìn)行全面疼痛評(píng)估應(yīng)包括密切關(guān)注患者的既往心理疾病病史、阿片類(lèi)藥物的使用情況和任何其他藥物的用藥史，以明確那些可能影響臨床決策制定的發(fā)生藥物使用不當(dāng)和藥物濫用跡象的風(fēng)險(xiǎn)因素。亮點(diǎn)五：不再?gòu)?qiáng)調(diào)“按階梯給藥”鎮(zhèn)痛藥物的給藥原則遵循“口服給藥”“按時(shí)給藥”“個(gè)體化給藥”和“注意具體細(xì)節(jié)”。這里我們可以看到，指南更新的一個(gè)要點(diǎn)，不再?lài)?yán)格要求“按階梯給藥”。下文做出解釋?zhuān)弁垂芾碇械娜A梯止痛治療原則僅可用作疼痛全程管理過(guò)程中的一個(gè)普遍性指導(dǎo)原則。WHO三階梯止痛治療原則推出以來(lái)，一直被認(rèn)為是止痛治療的一種有用的宣教與臨床實(shí)踐工具，但目前看來(lái)，已不再是癌痛治療的嚴(yán)格執(zhí)行方案。縱觀(guān)近年來(lái)癌痛治療研究進(jìn)展以及各大指南推薦，輕度疼痛仍推薦以非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物為主，而如果開(kāi)始就是嚴(yán)重的、中重度疼痛，則不需嚴(yán)格按照三階梯原則進(jìn)行“爬”階梯給藥，以避免延誤治療。中度癌痛可選擇小劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物起始，自2004年開(kāi)始已在多項(xiàng)隨機(jī)研究中得到證實(shí)。2012年歐洲姑息治療學(xué)會(huì)（EAPC）頒布的《阿片類(lèi)藥物治療癌痛指南》推薦低劑量三階梯的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物替代可待因或曲馬多；2018年歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ESMO）的《癌癥治療指南》指出，對(duì)于輕度到中度疼痛，低劑量的強(qiáng)阿片藥物聯(lián)合非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可作為弱阿片類(lèi)藥物的替代藥物，對(duì)于中重度癌痛，羥考酮、氫嗎啡酮即釋片或緩釋片是口服嗎啡的有效替代品。本指南建議，中重度疼痛開(kāi)始治療時(shí)不得單獨(dú)使用弱鎮(zhèn)痛藥（對(duì)乙酰氨基酚、NSAID）。建議使用對(duì)乙酰氨基酚和（或）NSAID聯(lián)合阿片類(lèi)藥物（如口服嗎啡）的聯(lián)合治療。證據(jù)表明強(qiáng)阿片類(lèi)藥物聯(lián)合NSAID在緩解疼痛的維持治療中更優(yōu)于其他替代鎮(zhèn)痛藥物。新指南管理七大原則第一、疼痛管理的最佳目標(biāo)是將疼痛緩解至可接受的生活質(zhì)量水平；第二、應(yīng)充分了解患者的病情和對(duì)疼痛表達(dá)的不同情況，對(duì)患者的疼痛整體評(píng)估后進(jìn)行臨床治療指導(dǎo)；第三、務(wù)必確?；颊摺⒆o(hù)理人員、醫(yī)療保健服務(wù)人員和社區(qū)安全以及社會(huì)的安定；第四、疼痛管理計(jì)劃不僅包括藥物治療管理，還應(yīng)包含社會(huì)心理因素和精神因素的護(hù)理；第五、包括阿片類(lèi)藥物在內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物必須要能夠保證藥品的可用性，既要保障供應(yīng)，又要價(jià)格合理；第六、鎮(zhèn)痛藥物的給藥原則應(yīng)遵循“口服給藥”“按時(shí)給藥”“個(gè)體化給藥”和“注意具體細(xì)節(jié)”；第七、癌痛管理應(yīng)作為癌癥治療過(guò)程的一部分納入癌癥治療計(jì)劃。2019年08月14日2730
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