肺部結(jié)節(jié)

有一位家住天津的女士在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把她胸部CT報(bào)告發(fā)給我看。她說(shuō)自己在年初拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了右肺上葉有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，間隔不到半年又復(fù)查了一下，發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒(méi)有了。他問(wèn)我這種情況是原來(lái)檢查的機(jī)器有問(wèn)題，還是消掉了？從她提供的資料來(lái)看，之前的肺磨玻璃結(jié)節(jié)在這次復(fù)查中沒(méi)有看到，應(yīng)該是消散了。有朋友會(huì)問(wèn)，說(shuō)肺磨玻璃結(jié)節(jié)還能消散嗎？不應(yīng)該都是持續(xù)存在的嗎？這樣的認(rèn)知肯定是錯(cuò)誤的，有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)在觀察的過(guò)程中就消散了，這種基本都是炎癥引起來(lái)的。只有持續(xù)存在的肺磨玻璃結(jié)節(jié)才有惡性的可能性，這種惡性的肺磨玻璃結(jié)節(jié)用什么辦法也沒(méi)法消散，哪怕您一個(gè)月花上萬(wàn)塊錢(qián)熬藥喝也消散不了。能消散的那種，您不用花那么多錢(qián)，自己也就消散了。

兩個(gè)微創(chuàng)切除，快速病理證實(shí)了切除的必要性、及時(shí)又干凈！

【腫瘤科普】01什么是肺結(jié)節(jié)？影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類(lèi)圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。02肺結(jié)節(jié)的分類(lèi)?根據(jù)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)分類(lèi)，可分為：良性結(jié)節(jié)：一般是炎性刺激、霉菌感染引起的結(jié)節(jié)，或者錯(cuò)構(gòu)瘤、血管瘤、肺結(jié)核矽肺、塵肺等疾病引起的結(jié)節(jié)是良性的。惡性結(jié)節(jié)：惡性的肺結(jié)節(jié)就是常說(shuō)的肺癌，它是惡性腫瘤引起，比如肺腺癌、肺磷癌、細(xì)支氣管肺泡癌等惡性病變引起的肺結(jié)節(jié)，都屬于惡性的肺結(jié)節(jié)。03現(xiàn)在為什么查出有肺結(jié)節(jié)的人越來(lái)越多呢？首先，人們健康意識(shí)提高，體檢發(fā)現(xiàn)得多了，并不是原來(lái)沒(méi)有。其次，人民平均壽命的延長(zhǎng)，伴隨而來(lái)的健康問(wèn)題自然增多。全國(guó)肺結(jié)節(jié)患者大量檢測(cè)出來(lái)的主要原因是，近2年人工智能輔助影像技術(shù)在胸部CT的廣泛運(yùn)用；其次，近兩年做肺部CT的人明顯增多了，尤其做高分辨率CT或薄層CT的比例也增高了。04從肺結(jié)節(jié)到肺癌有多遠(yuǎn)？肺結(jié)節(jié)是肺癌早篩的關(guān)鍵。超95%體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)是良性結(jié)節(jié)，不需要手術(shù)干預(yù)。05如何預(yù)防肺結(jié)節(jié)·戒煙：吸煙者肺癌發(fā)病率是不吸煙的10倍，戒煙可明顯降低肺癌發(fā)生率；還應(yīng)注意避免二手和三手煙的危害?！け苊獯髿馕廴荆河龅酱髿馕廴緯r(shí)，比如嚴(yán)重的霧霾天氣，外出應(yīng)戴好防護(hù)口罩，室內(nèi)可使用空氣凈化器；·減少?gòu)N房油煙：烹飪盡量減少油炸，炒菜前打開(kāi)窗戶(hù)、油煙機(jī)，炒菜后油煙機(jī)建議繼續(xù)開(kāi)5-10分鐘?！ぷ⒁饴殬I(yè)防護(hù)：從事粉塵、化學(xué)等高危職業(yè)時(shí)，需遵守職業(yè)防范規(guī)定，佩戴相應(yīng)防護(hù)用具?！しe極治療肺部炎癥：慢性感染可影響免疫功能，甚至發(fā)生腫瘤，因此，慢性感染的治療也很重要。?隨訪很關(guān)鍵，一定要按時(shí)去！?????肺結(jié)節(jié)良惡性判斷，即便對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也是一個(gè)很難的選擇題，所以大家不要斷章取義，自己嚇自己。有的結(jié)節(jié)無(wú)法確定判斷良惡性，這時(shí)醫(yī)生會(huì)建議你去隨訪，這個(gè)很重要，一定要按時(shí)去！隨訪一段時(shí)間后的結(jié)節(jié)變化情況，是判斷良惡性很重要的參考指標(biāo)。很多結(jié)節(jié)，特別是很小的結(jié)節(jié)，影像學(xué)的特征是模棱兩可、似是而非的，需要在系統(tǒng)的隨訪中，觀察這個(gè)肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)變化，結(jié)合患者是否有高危因素，來(lái)做出最后的判斷。

前言：現(xiàn)在查出肺結(jié)節(jié)的人太多了，但之后如何隨訪，以及該采用何種方式隨訪，以及要不要做增強(qiáng)CT、PET-CT或肺癌七項(xiàng)等化驗(yàn)卻不同醫(yī)生主張不一致，患者也無(wú)所適從。更為關(guān)鍵的是居然有些結(jié)友CT體檢查出肺結(jié)節(jié)，居然后續(xù)隨訪再體檢用胸片！這太可怕了！胸片檢查未見(jiàn)異常，這可能會(huì)讓患者放松警惕，從而延誤病情，導(dǎo)致不可預(yù)知的嚴(yán)重后果。今天分享的這個(gè)病例，結(jié)友在2022年時(shí)是查胸部CT的，已經(jīng)提示右肺中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，而且接受2厘米大，到了2023年體檢時(shí)是胸片，結(jié)果沒(méi)有異常，還好到了2024年再體檢時(shí)又改胸部CT了，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病灶較2022年增大！術(shù)后病理浸潤(rùn)性腺癌！還運(yùn)氣的是病理仍是貼壁為主型，預(yù)后應(yīng)該還可以。簡(jiǎn)要病史：主?訴：CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉結(jié)節(jié)2年余。現(xiàn)病史：患者2年余前體檢行胸部CT平掃提示右肺中葉結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣急胸痛，無(wú)呼吸困難等不適，長(zhǎng)期隨訪復(fù)查。2月余前至某區(qū)中醫(yī)院行胸部CT平掃提示右肺中葉部分實(shí)性結(jié)節(jié)，較前2022-11-02稍增大，建議進(jìn)一步檢查。左肺下葉小結(jié)節(jié)，建議隨訪。兩肺少量纖維增殖灶動(dòng)脈硬化，心包少許積液。兩側(cè)胸膜增厚。附見(jiàn)：肝臟囊腫考慮?；颊呶催M(jìn)一步檢查。20余天前至杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查，行PET-CT提示：1、①右肺中葉混雜密度結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝未見(jiàn)增高，考慮惡性病變；②縱隔及兩側(cè)肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)，部分葡萄糖代謝增高，其中右肺門(mén)區(qū)、4R區(qū)淋巴結(jié)需警惕轉(zhuǎn)移可能，建議隨訪動(dòng)態(tài)評(píng)估；2、老年腦改變；兩側(cè)側(cè)腦室旁散在腔隙灶，請(qǐng)結(jié)合MRI；篩竇、左側(cè)上頜竇炎；3、右肺中葉微小結(jié)節(jié)影，兩肺散在索條影，考慮纖維增殖灶，建議隨訪；心包少量積液；部分主動(dòng)脈及冠脈鈣化；4、肝囊腫；副脾；右腎雙腎盂畸形伴旋轉(zhuǎn)不良；部分腸道葡萄糖代謝增高，考慮生理性攝取或炎癥；5、部分椎體退行性變；左側(cè)胸鎖乳突肌葡萄糖代謝增高，考慮生理性攝取或炎癥?？v隔CT增強(qiáng)右肺中葉部分實(shí)性結(jié)節(jié)，腫瘤性病變不除外，建議先系統(tǒng)抗炎后肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報(bào)告；縱隔內(nèi)稍大淋巴結(jié)。左肺下葉、右肺中葉微小結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)查。兩肺少許纖維化灶。心影稍大。附見(jiàn)：肝臟囊性灶。今患者為進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門(mén)診擬“右肺中葉結(jié)節(jié)”收入院。?影像展示與分析：先看2022年11月體檢時(shí)的影像與報(bào)告：右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，雖然邊緣似乎不太清，但整體輪廓還是比較清楚的。表現(xiàn)也不光滑，其實(shí)當(dāng)時(shí)就要高度懷疑惡性?？煽紤]適當(dāng)抗炎治療后過(guò)4-6個(gè)月復(fù)查，若無(wú)吸收好轉(zhuǎn)，則大概率就是肺癌。當(dāng)時(shí)報(bào)告提示長(zhǎng)徑達(dá)19毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，建議隨訪。再看2023年8月體檢時(shí)復(fù)查的影像與報(bào)告，可惜這一年查的是胸片：胸片未見(jiàn)顯著異常，若知道中葉有病灶，回頭去看，似乎局部密度略有增高的。報(bào)告提示胸正位片未見(jiàn)明顯異常。再看2024年8月體檢時(shí)的影像，這次又做了CT：病灶與2022年時(shí)同一處，而且密度有增高，已經(jīng)有部分是實(shí)性成分了，表面也有毛刺，整體輪廓與邊界都清楚，是較為典型的惡性磨玻璃結(jié)節(jié)，而且基本上是浸潤(rùn)性腺癌了。報(bào)告提示部分實(shí)性結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑約24毫米，較2022年11月時(shí)稍增大，建議進(jìn)一步檢查。再來(lái)看連續(xù)層面的影像：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清，伴有小血管進(jìn)入。密度不太純，有血管走向病灶，整體輪廓清。部分邊緣有毛刺，見(jiàn)血管進(jìn)入病灶，輪廓與瘤肺邊界清。病灶內(nèi)部有多支血管穿行，邊緣毛糙，整體輪廓較清。鄰近細(xì)支氣管擴(kuò)張的樣子，血管貼邊增粗，灶內(nèi)血管走行。部分邊緣毛刺、整體輪廓清楚、血管緊貼病灶且兩者之間間隙消失，灶內(nèi)密度紊亂，瘤肺邊界清楚。實(shí)性成分明顯，輪廓清。實(shí)性占比并不低，只是不是很致密而已。邊緣細(xì)毛刺，顯毛糙。表面毛糙，輪廓清楚，密度不均。病灶邊緣區(qū)也不是很淡密度。影像判斷：這是非常典型的以混合磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌的影像表現(xiàn)，此灶好在仍是磨玻璃成分較明顯，對(duì)比2年前進(jìn)展有，但不是太厲害。病理大概仍是貼壁為主，含部分腺泡型可能性較大，如果有高危的微乳頭或?qū)嶓w成分，那還真的可能被耽誤了。所以目前已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移的概率相對(duì)較小。當(dāng)然手術(shù)是不能再等了，得盡早做。PET-CT檢查結(jié)果：結(jié)友在內(nèi)科予以完善了PET檢查，結(jié)果如下：報(bào)告說(shuō)中葉混雜密度結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝未見(jiàn)增高，（但）仍考慮惡性病變；縱隔及兩肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)，部分葡萄糖代謝增高，其中右肺門(mén)區(qū)、4R區(qū)淋巴結(jié)需警惕轉(zhuǎn)移可能。臨床考慮：檢查發(fā)現(xiàn)2年了，只是稍有進(jìn)展的磨玻璃肺癌，主病灶本身代謝沒(méi)有增高，說(shuō)明活性并不高，這樣的病灶已經(jīng)有肺門(mén)與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率相對(duì)來(lái)說(shuō)并不大。因?yàn)榱馨徒Y(jié)代謝增高的，可以是反應(yīng)性增生或慢性炎，甚至是淋巴結(jié)結(jié)核或肉芽腫也是會(huì)的。是否考慮轉(zhuǎn)移要與原發(fā)病灶的惡性程度、隨訪進(jìn)展情況相結(jié)合考慮。所以我們認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性低，當(dāng)然換個(gè)角度看，PET所示的腫大淋巴結(jié)代謝有所增高的，也是手術(shù)可以取到的，退一步講，真是轉(zhuǎn)移也是3A期可手術(shù)的類(lèi)別里。所以經(jīng)過(guò)與患方溝通并多學(xué)科討論后仍決定予以手術(shù)治療。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)非常好。病灶切面灰白，略黑，肉眼看也是像惡性的。病理示：浸潤(rùn)性腺癌，腺泡型20%，貼壁型80%，高分化，切緣陰性，未累及胸膜，淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。感悟：查出肺結(jié)節(jié)，一定要記牢隨訪復(fù)查要做薄層CT，不能做胸片復(fù)查。像今天分享的這位結(jié)友CT已經(jīng)示約厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)，不可間隔長(zhǎng)達(dá)1年再?gòu)?fù)查，更不可復(fù)查時(shí)選用胸片。這是要出事情的！還好運(yùn)氣好，是磨玻璃密度的病灶，而且沒(méi)有高危亞型，若含少許微乳頭或?qū)嶓w型成分，隔了2年那真不好說(shuō)預(yù)后會(huì)不會(huì)差很多。記牢以下幾點(diǎn)：1、查出肺結(jié)節(jié)，實(shí)性的即使5毫米或以下，最后也要半年進(jìn)復(fù)查一次薄層CT看有沒(méi)有變化進(jìn)展或吸收好轉(zhuǎn)，因?qū)嵭缘囊坏盒裕L(fēng)險(xiǎn)明顯高于磨玻璃結(jié)節(jié)；2、肺結(jié)節(jié)的隨訪首選是薄層CT平掃，特別對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)或微小實(shí)性結(jié)節(jié)，增強(qiáng)或PET-CT指南其實(shí)也并不推薦的，因?yàn)閮r(jià)值有限。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是需要觀察細(xì)節(jié)影像信息時(shí)，杭州市腫瘤醫(yī)院的靶重建非常好，這在我的病例分析中多有非薄層平掃、薄層平掃以及靶重建的對(duì)比分析；3、胸片或磁共振不建議用于肺結(jié)節(jié)篩查；4、腫瘤指標(biāo)、肺癌七項(xiàng)或其他備注檢測(cè)對(duì)于磨玻璃密度肺癌的價(jià)值有限，科研入組可以，臨床效用個(gè)人覺(jué)得不大。

作為一名肺部腫瘤外科醫(yī)生，我平時(shí)治療最多的疾病是肺磨玻璃結(jié)節(jié)?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友不少，其中有些是惡性的，需要手術(shù)切除。不知道從什么時(shí)候開(kāi)始，一些朋友覺(jué)得如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后是微浸潤(rùn)腺癌，那手術(shù)都不應(yīng)該做，都要批醫(yī)生覺(jué)得是過(guò)度治療。下面這份病理報(bào)告展示的是一位女士前段時(shí)間在我這里住院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的結(jié)果，她肺里面發(fā)現(xiàn)有一個(gè)8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，觀察了幾次沒(méi)有什么變化，因?yàn)檫@個(gè)結(jié)節(jié)比較靠近外周，看起來(lái)像是典型的早期肺癌，于是在我這里住院做了手術(shù)，病理就像之前判斷的那樣，是一個(gè)微浸潤(rùn)肺腺癌。這樣的病例，也有一些朋友說(shuō)手術(shù)不應(yīng)該做，但是我要告訴大家的是，如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是微浸潤(rùn)肺腺癌，這時(shí)候手術(shù)時(shí)機(jī)是最恰當(dāng)?shù)?。那些認(rèn)為手術(shù)過(guò)度的朋友，我想知道一定要把這個(gè)微浸潤(rùn)肺腺癌拖到浸潤(rùn)性肺腺癌，等長(zhǎng)大切除正常的肺組織會(huì)更多，那時(shí)候才需要做手術(shù)嗎？

有一位中年女士在線上門(mén)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把她的幾套電子圖像發(fā)給我看，讓我看一看她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的，應(yīng)該怎么樣處理？我仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然變化不是很明顯，但從形態(tài)來(lái)看，首先考慮是惡性腫瘤，可以手術(shù)切除，當(dāng)然她的肺結(jié)節(jié)直徑不大，如果不手術(shù)，繼續(xù)觀察也是可以的。這位女士問(wèn)我，如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)一直沒(méi)有什么變化，哪怕它是惡性的，會(huì)對(duì)身體有什么壞的影響么？對(duì)于直徑比較小，實(shí)性成分比較少的惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，生長(zhǎng)速度非常緩慢，也許幾次復(fù)查沒(méi)有什么變化。也就是說(shuō)直徑?jīng)]有增大，實(shí)性成分也沒(méi)有增多，那對(duì)身體沒(méi)有什么壞的影響，就像現(xiàn)在她肺里邊這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)考慮是惡性的，不也正常的工作生活嗎？如果將來(lái)長(zhǎng)大了，就會(huì)有壞的影響了。

有一位家住河北省唐山市的患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，他的一位親屬在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生覺(jué)得這個(gè)結(jié)節(jié)有惡性的可能，他把病歷資料發(fā)給我看，想聽(tīng)聽(tīng)我的診療意見(jiàn)。通過(guò)仔細(xì)閱讀他遞交過(guò)來(lái)的電子圖像，這個(gè)肺結(jié)節(jié)確實(shí)首先考慮惡性的，建議住院系統(tǒng)檢查，積極治療。家屬問(wèn)我治療前的系統(tǒng)檢查應(yīng)該到哪家醫(yī)院去做？這也是很多肺結(jié)節(jié)患者和家屬關(guān)心的，當(dāng)他們做胸部平掃CT發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)，這個(gè)結(jié)節(jié)又有惡性的可能，就想著應(yīng)該先到哪家醫(yī)院做個(gè)檢查。在這些患者和家屬的心里，做完下一步的檢查，再來(lái)選擇在哪家醫(yī)院治療。其實(shí)這樣是走彎路的，我給大家的建議是最不走彎路的，那就是現(xiàn)在就應(yīng)該到自己打算治療的醫(yī)院聯(lián)系自己信任的醫(yī)生，讓他給預(yù)約床位安排住院，做系統(tǒng)檢查，而不是隨便找家醫(yī)院做完檢查之后再找醫(yī)生看。

前言：看到這個(gè)標(biāo)題，肯定有許多人反對(duì)：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，是不是肺癌當(dāng)然最重要，難道還等它轉(zhuǎn)移擴(kuò)散嗎？有什么能比良惡性的判斷更為重要呢？可是，我要說(shuō)的是：現(xiàn)在的肺癌與傳統(tǒng)不一樣了！至少有很大部分現(xiàn)在的肺癌與傳統(tǒng)的不一樣了。前面加定語(yǔ)的話，就是“以磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌不同以往了”。臨床上太多磨玻璃結(jié)節(jié)考慮早期肺癌，卻隨訪多年不進(jìn)展或只非常緩慢進(jìn)展的。在傳統(tǒng)肺癌上，術(shù)后能活5年算臨床治愈了，早期的也只有75%左右的五年生存率，所以大家才怕得肺癌嘛！但現(xiàn)在的磨玻璃肺癌，你看看，不管不顧只監(jiān)測(cè)隨訪，五年，甚至十年仍活的好好的，幾乎沒(méi)有什么變化的多了去了。你說(shuō)能是一樣的肺癌嗎？還用得著天天焦慮怕它嗎？還有必要考慮肺癌馬上手術(shù)嗎？如果不想明白這事，國(guó)人得有多大比例的人要被切肺呀！病史信息：患者女性，69歲，2024年2月發(fā)現(xiàn)多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪9個(gè)個(gè)月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的某主任說(shuō)都是癌，左右都讓動(dòng)手術(shù)。問(wèn)診訴求：影像展示與分析：先看最近2024年11月時(shí)復(fù)查的：病灶1：左肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)伴血管貼邊走行，結(jié)節(jié)本向密度淡，輪廓與邊界較清。病灶2：右上葉邊緣略模糊，伴小空泡的結(jié)節(jié)，空泡壁密度略顯高，邊緣稍顯糊。病灶3：右肺尖極淡密度結(jié)節(jié)，輪廓較清。再看之前2024年2月時(shí)的：病灶1與后來(lái)的相仿。病灶2與后來(lái)的差不多，但輪廓似乎2月份的清楚點(diǎn)。病灶3當(dāng)時(shí)也非常淡的，但至少說(shuō)明隨訪沒(méi)有消失吸收。我的意見(jiàn)：我想我們要這樣來(lái)考慮問(wèn)題：1、現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)非常常見(jiàn)，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建行教授、梁文華教授團(tuán)隊(duì)在2022年ESMO大會(huì)上公布的一項(xiàng)研究：以社區(qū)為基礎(chǔ)的大規(guī)模低劑量螺旋CT（LDCT）篩查項(xiàng)目，篩選了2015年至2021年期間入組的受試者。符合條件受試者來(lái)自廣州地區(qū)4個(gè)社區(qū)的40-74歲居民，排除標(biāo)準(zhǔn)為過(guò)去5年內(nèi)診斷為肺癌的患者。共篩選查了11708例受試者，包括?5452名男性和?6256名女性，中位年齡為59（IQR，51-65）歲。共有200例（1.7%）受試者診斷出肺癌，其中172例（86%）處于0-I期。所以檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)先不必非?；艁y，反正這么多人都有；2、已經(jīng)有非常多的文章研究與臨床經(jīng)驗(yàn)，只要是磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)，即使是病理證實(shí)為肺癌，仍多非常惰性、發(fā)展慢、觀察窗口期長(zhǎng)，隨訪到有進(jìn)展再干預(yù)處理并不影響預(yù)后。因?yàn)橹改隙颊f(shuō)純磨或混合磨實(shí)性成分不足25%的局部楔形切除即幾乎就是治愈。那么若發(fā)現(xiàn)的是磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃密度伴少許實(shí)性成分的，遲點(diǎn)再切又有什么影響呢？3、在肺癌的分期當(dāng)中，只要是3厘米以?xún)?nèi)，淋巴結(jié)陰性的，就是早期，在文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)中，有分析中分化實(shí)性為主的3厘米以?xún)?nèi)的肺癌，只要含有貼壁成分（幾乎等同于影像上的磨玻璃密度）而無(wú)實(shí)體型，術(shù)后五年生存率達(dá)5年生存率達(dá)98.4%。你在亞厘米時(shí)就發(fā)現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，能按時(shí)隨訪前提下會(huì)讓病灶長(zhǎng)到近3厘米再處理嗎？有變化再干預(yù)來(lái)得及！4、現(xiàn)在多原發(fā)早期肺癌太常見(jiàn)了，尤其是以磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌，如果考慮肺癌就切除，甚至就切肺段或肺葉，此后再檢出新發(fā)病灶的概率比腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率大得多大得多。過(guò)于積極的處理不利于后續(xù)再發(fā)結(jié)節(jié)的處理。5、你的左上葉桔色病灶雖有血管貼邊，也有所增粗，但腫瘤本身的成分仍是純磨玻璃密度，而且在亞厘米大小，對(duì)比9個(gè)月前也無(wú)顯著進(jìn)展，考慮不典型增生可能性較大些；右側(cè)藍(lán)色的病灶是略不純的結(jié)節(jié)伴空泡征，但此灶在2024年11月的片子上邊緣顯糊，輪廓與瘤肺邊界欠清，不是典型惡性的影像表現(xiàn)，但回顧2024年2月份的更像惡性些，但這種大小與密度也是以原位癌可能性較大，近期風(fēng)險(xiǎn)不算高；黃色這處右肺的密度更淡，雖然持續(xù)存在，也要考慮腫瘤范疇的，但程度比前兩者更低，風(fēng)險(xiǎn)更上，大概是肺泡上皮增生之類(lèi)。感悟：肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷不難，比實(shí)性小結(jié)節(jié)容易多了。只要隨訪過(guò)持續(xù)存在的，瘤肺邊界清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)基本上多就是肺癌范疇的，但這類(lèi)肺癌與傳統(tǒng)肺癌明顯不一樣。它們與吸煙關(guān)系不大、多發(fā)常見(jiàn)、生物學(xué)行為惰性、觀察窗口期長(zhǎng)，兩者混為一談的處理模式非常不利于科學(xué)合理面對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，只是非常適合于目前的醫(yī)療追求規(guī)模與利益的診療模式。這也是我一再呼吁將磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌區(qū)分開(kāi)來(lái)，出臺(tái)其專(zhuān)用指南來(lái)規(guī)范肺結(jié)節(jié)與早期肺癌診療亂象的原因所在。但當(dāng)然是無(wú)能為力的！因?yàn)榛谥改系难C依據(jù)要求的嚴(yán)格性、也由于磨玻璃肺癌才是這十幾年來(lái)的事，時(shí)間尚短，不足以改變深入人心的傳統(tǒng)肺癌診療觀念。個(gè)人還覺(jué)得這貼合了目前醫(yī)療行為發(fā)展的現(xiàn)狀，行業(yè)內(nèi)缺乏減少手術(shù)、減少消融、減少?gòu)?fù)查隨訪的動(dòng)力。但這樣的現(xiàn)狀無(wú)疑給廣大結(jié)友及家屬帶來(lái)焦慮不安、嚴(yán)重影響日常生活與工作，也造成難以想象的“合規(guī)”過(guò)度治療。

有一位家住天津的中年男士因?yàn)榭人缘结t(yī)院就診，他吸煙時(shí)間比較長(zhǎng)，之前從來(lái)沒(méi)有做過(guò)胸部CT，擔(dān)心自己肺里長(zhǎng)了東西。我給安排他做了一個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)他肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)都是實(shí)性的，最大的六毫米，邊緣比較光滑，看起來(lái)良性的可能性比較大，可以繼續(xù)觀察。報(bào)告里邊還提示胸六椎體有結(jié)節(jié)樣高密度影，大家知道胸部CT不只能看到肺部和縱隔以及胸壁的情況，有些骨質(zhì)異常也可以看出來(lái)。他胸椎的這個(gè)結(jié)節(jié)和肺結(jié)節(jié)有關(guān)嗎？我的經(jīng)驗(yàn)是二者沒(méi)有什么關(guān)系，我建議他看看骨科。如果肺結(jié)節(jié)考慮良性的，一般和其他部位的疾病沒(méi)有什么關(guān)系。即使肺結(jié)節(jié)考慮惡性的，也不是說(shuō)其他部位的所有問(wèn)題都能和惡性肺結(jié)節(jié)聯(lián)系起來(lái)，有些有關(guān)，有些是沒(méi)有關(guān)系的，需要具體分析才行。

前言：做外科醫(yī)生，當(dāng)手術(shù)與否有所糾結(jié)時(shí)，最糾結(jié)的莫過(guò)于熟人、親戚或朋友同學(xué)的至親之人，因?yàn)榭偟孟胫炔荒茌p率手術(shù)，也不能延誤病情；既要事后證明手術(shù)的建議是最正確的，也要避免事后知道病理結(jié)果后卻證明本還不必開(kāi)刀的。畢竟關(guān)系戶(hù)的托付經(jīng)濟(jì)上能省省一點(diǎn)還是次要的，病情的判斷與治療的選擇以及干預(yù)時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確確定才是更為重要的。今天分享的這個(gè)病例是一位恩師，本身是非常著名的腫瘤治療領(lǐng)域的前輩，他的堂妹，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，到底該手術(shù)了嗎？簡(jiǎn)要病史：主?訴：CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)3年余。現(xiàn)病史：患者訴3年余前體檢行胸部CT平掃時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)，具體報(bào)告不詳，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛等不適。未予治療，后患者定期隨訪。2周前患者于杭州市腫瘤復(fù)查胸部CT平掃，發(fā)現(xiàn)右肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)影，大小約8mm×5mm?；颊邿o(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛等不適?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，門(mén)診擬“肺部陰影”收住入院。???患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。影像展示與分析：先看2022年10月時(shí)的影像：右下葉次病灶，微小磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，輪廓與邊界清楚。右下葉主病灶，靠近胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，似有微小毛刺還是血管，中間部分區(qū)域密度略低，距離胸膜較近。再看2023年10月時(shí)的：病灶沒(méi)有明顯變化，當(dāng)然也沒(méi)有好轉(zhuǎn)。主病灶也是磨玻璃密度，中間部分區(qū)域密度較低，大小無(wú)顯著變化。再看2024年10月復(fù)查的連續(xù)層面影像：主病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，有微小血管進(jìn)入。輪廓與邊界清，磨玻璃密度。表面稍顯毛糙，有見(jiàn)到灶內(nèi)細(xì)小支氣管通氣的樣子，邊上有微細(xì)血管征的表現(xiàn)。上圖層面細(xì)毛刺與邊緣毛糙也較明顯。邊緣區(qū)域密度純，輪廓也清。次病灶仍是伴空泡征的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。臨床考慮：1、診斷問(wèn)題：隨訪持續(xù)存在無(wú)好轉(zhuǎn)的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，且伴有空泡征，主病灶還有細(xì)毛刺與邊緣毛糙，這基本上肯定是腫瘤范疇的。但由于仍無(wú)實(shí)性成分，總體仍屬純磨玻璃密度，只是有的層面顯得整體稍高，所以大體上主病灶仍應(yīng)該是原位癌可能性大，不能完全除外微浸潤(rùn)性腺癌；次病灶以不典型增生可能性較大，也可能肺泡上皮增生，但也不能完全除外原位癌。2、手術(shù)與否：由于隨訪進(jìn)展不太顯著，如果仍能半年到一年隨訪，暫時(shí)不開(kāi)也不至于耽誤病情，但一是要隨一定的思想壓力；二是位置靠邊緣較近，手術(shù)切除方便、風(fēng)險(xiǎn)小，恢復(fù)快，創(chuàng)傷比較小。個(gè)人意見(jiàn)暫隨訪或手術(shù)看患者自己的心理狀態(tài)與權(quán)衡。經(jīng)多學(xué)科討論后稍?xún)A向局部切了，結(jié)友最后選擇切了算了。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)，恢復(fù)非常好。主病灶切面灰白，質(zhì)稍硬，邊緣沒(méi)有包膜，略毛糙。次病灶處似乎略顯異常?？焖俨±硎局鞑≡钯N壁生長(zhǎng)的腺癌，次病灶處顯示肺泡上皮增生，間隔增寬。常規(guī)病理示主病灶原位癌。淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：臨床上許多時(shí)候，如果考慮病灶性質(zhì)、何時(shí)干預(yù)為最佳、采用何種方法干預(yù)等許多有關(guān)肺結(jié)節(jié)的問(wèn)題，沒(méi)有完全標(biāo)準(zhǔn)的答案，因?yàn)楸緛?lái)就是較既往不一樣的疾病，肺結(jié)節(jié)的大量檢出就是這十多年的事，不管醫(yī)生還是患者對(duì)它的認(rèn)識(shí)都在不斷加深，也在不斷完善與學(xué)習(xí)、總結(jié)的階段，所謂百花齊放、百家爭(zhēng)鳴的現(xiàn)狀。但個(gè)人總覺(jué)得與時(shí)俱進(jìn)，不死板、不唯權(quán)威，要理論結(jié)合實(shí)踐，并以患者的利益為考慮一切選擇的準(zhǔn)繩，并充分知情同意，不為手術(shù)而手術(shù)，也不為消融而消融，更不能為了業(yè)績(jī)、擴(kuò)大危險(xiǎn)從而誘導(dǎo)結(jié)友治療，這才是醫(yī)生本該做的事。但愿我們的堅(jiān)持與選擇是合適的。