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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸科 1、實(shí)性結(jié)節(jié)周圍逐漸出現(xiàn)磨玻璃陰影表現(xiàn)，該表現(xiàn)意味著實(shí)性結(jié)節(jié)向混合型磨玻璃結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變，說(shuō)明結(jié)節(jié)當(dāng)中的細(xì)胞向周圍正常組織浸潤(rùn)，雖然少部分真菌感染已經(jīng)其他病原體感染也會(huì)出現(xiàn)類似表現(xiàn)，稱為暈征，但只要出現(xiàn)類似征象一定要當(dāng)心。2、磨玻璃結(jié)節(jié)向混合型磨玻璃結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變，尤其是純磨玻璃結(jié)節(jié)中央部分出現(xiàn)實(shí)性成分?jǐn)U大的情況，有可能說(shuō)明結(jié)節(jié)中央的細(xì)胞在變多，密度在變高，這種轉(zhuǎn)變逐漸且不可逆發(fā)生的時(shí)候，肺癌的可能性較大，當(dāng)然了，如果這種轉(zhuǎn)變短期內(nèi)發(fā)生不排除感染等良性病變的可能性。3、實(shí)性結(jié)節(jié)直徑逐漸增大，且出現(xiàn)各種癌性特征時(shí)要當(dāng)心，比如說(shuō)結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)毛刺，分葉，中央的密度不均勻等，這些特征雖然不能百分之一百指向肺癌，但肺癌的可能性非常大，必要時(shí)手術(shù)根治。2024年12月16日
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杜海磊副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 隨著肺部CT的普及肺結(jié)節(jié)也更容易檢出了查出肺結(jié)節(jié)很小但是數(shù)量多怎么辦呢？什么是多發(fā)性肺結(jié)節(jié)？根據(jù)肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年），肺結(jié)節(jié)指的是肺部＜3cm的病灶，直徑<5mm者為微小結(jié)節(jié)，直徑為5~10mm為小結(jié)節(jié)。多發(fā)肺結(jié)節(jié)就是存在2個(gè)及以上的結(jié)節(jié)。局部病灶直徑>3cm者則是肺腫塊，肺癌的可能性較大，檢出后一定要立即就醫(yī)，尋求專業(yè)判斷。那檢查出多發(fā)性肺結(jié)節(jié)會(huì)是癌嗎？該怎么辦呢？查出來(lái)的肺結(jié)節(jié)體積越大，惡性可能越大，不過(guò)微小結(jié)節(jié)也不能排除惡性可能。對(duì)于肺結(jié)節(jié)的良惡性，需要對(duì)其形態(tài)、數(shù)量等進(jìn)行綜合判斷。一般認(rèn)為>10個(gè)的彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥疾?。l(fā)性肺癌的可能性相對(duì)較小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來(lái)越普遍，需要進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷。數(shù)量在10個(gè)以內(nèi)的多發(fā)性肺結(jié)節(jié)建議對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)都進(jìn)行評(píng)估，主要從以下方面進(jìn)行：形狀：對(duì)結(jié)節(jié)的描述中有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞等關(guān)鍵詞，結(jié)節(jié)長(zhǎng)得越奇怪，惡性可能越大。大小：＞1.5cm的實(shí)性結(jié)節(jié)或者＞8mm的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，屬于高危結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)越大，惡性可能越大。3mm以下的結(jié)節(jié)癌變可能性僅0.2%，直徑≤6mm實(shí)性小結(jié)節(jié)絕大部分良性，惡性概率小于1%。密度：密度不均勻且實(shí)性成分超過(guò)50％常提示惡性可能性大。生長(zhǎng)速度：如果在后續(xù)隨訪復(fù)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較快，屬于高危結(jié)節(jié)。對(duì)于高危結(jié)節(jié)，可以進(jìn)行手術(shù)活檢或者PET-CT掃描，判斷其良惡性。在對(duì)單個(gè)結(jié)節(jié)評(píng)估后，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高危結(jié)節(jié)，如果查出的多發(fā)性純磨玻璃結(jié)節(jié)中至少有1個(gè)病變直徑大于5mm，但小于10mm，又沒(méi)有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個(gè)月再行CT隨訪。結(jié)節(jié)的隨訪過(guò)程中：如無(wú)變化，其后至少3年內(nèi)每年行1次CT隨訪，其后也應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。如果結(jié)節(jié)增多、增大、增濃，應(yīng)縮短隨訪周期，或通過(guò)評(píng)估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少、變淡或吸收可以延長(zhǎng)隨訪周期或終止隨訪。哪些人建議定期檢查肺部CT？?我國(guó)的肺癌發(fā)病率和死亡率都較高，建議高危人群每年一次進(jìn)行肺部CT檢查。高危人群有：年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者(1)吸煙≥20包年(或400年支)，或曾經(jīng)吸煙≥20包年(或400年支)，戒煙時(shí)間<15年；(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；(3)合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。如何預(yù)防肺癌？對(duì)于癌癥等重大疾病，最好是預(yù)防其發(fā)生，其次是在疾病早期時(shí)就通過(guò)體檢等方式篩查，這時(shí)候的癌癥治療效果較好、費(fèi)用較低、預(yù)后良好。而肺癌也可以通過(guò)改善生活方式等手段進(jìn)行預(yù)防。（1）戒煙：吸煙是肺癌的第一致病因素。遠(yuǎn)離煙草，不僅指不吸煙，而且也要遠(yuǎn)離二手煙、三手煙，即使是在公共場(chǎng)所也應(yīng)該盡量避免受到影響。（2）改善空氣環(huán)境：大氣污染、沉降指數(shù)、煙霧指數(shù)、苯并芘等暴露劑量與肺癌的發(fā)生率成正相關(guān)關(guān)系，改善室內(nèi)環(huán)境、減少空氣污染、出門戴好口罩等是降低肺癌發(fā)病率的重要措施。（3）減少職業(yè)致癌物的暴露，能降低肺癌發(fā)病率，在有暴露風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中工作的人群，做好防護(hù)與篩查。（4）避免油煙：做飯時(shí)，開(kāi)火前先開(kāi)油煙機(jī)，做完飯后油煙機(jī)繼續(xù)使用5分鐘左右。（5）健康飲食：多吃新鮮蔬果，少喝酒、少吃燒烤及腌制食物。（6）堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)：養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，每天至少累計(jì)30分鐘的運(yùn)動(dòng)或者步數(shù)累計(jì)至少6000步。保持心情愉悅，及時(shí)釋放壓力，也有利于我們?cè)黾拥挚沽?，預(yù)防疾病發(fā)生。（7）防治慢性肺?。洪L(zhǎng)期患有慢阻肺、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等，會(huì)增加肺癌的發(fā)病率，如果在日常生活當(dāng)中患有這些慢性肺部疾病，或者是感染一些病毒的時(shí)候，必須及早接受科學(xué)正規(guī)的治療。2024年12月15日768
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津39歲的女士，前段時(shí)間體檢發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)，她把體檢報(bào)告和電子圖像發(fā)給我看，想聽(tīng)聽(tīng)我的診療意見(jiàn)。通過(guò)仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她的這個(gè)肺結(jié)節(jié)直徑不大，是實(shí)性的，看起來(lái)可以先觀察一下，目前沒(méi)有手術(shù)指征，給我的感覺(jué)良性的可能性非常大，惡性的概率不高。她問(wèn)我這種肺結(jié)節(jié)有沒(méi)有變大的可能性？答案是肯定的，肯定有變大的可能。有朋友會(huì)問(wèn)，要變大了，不都是惡性肺結(jié)節(jié)嗎？如果是良性肺結(jié)節(jié)，那就應(yīng)該不變，不會(huì)增大呀。這是大家的一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為良性肺結(jié)節(jié)就應(yīng)該沒(méi)有變化，這肯定是不對(duì)的。就拿一個(gè)一厘米的良性肺結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，在剛出生或者幾歲的時(shí)候，肺里肯定不會(huì)有這么大小的結(jié)節(jié)吧。也不會(huì)今天沒(méi)有，明天突然長(zhǎng)到一厘米吧?？隙ㄒ彩菑囊缓撩變珊撩字饾u長(zhǎng)到一厘米，那問(wèn)題來(lái)了，為什么開(kāi)始從一毫米能長(zhǎng)到一厘米，而現(xiàn)在拍了胸部CT之后，就認(rèn)為它永遠(yuǎn)不變，不再繼續(xù)生長(zhǎng)了呢？因此，有些良性肺結(jié)節(jié)也會(huì)逐漸增大的。2024年12月14日415
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)的隨訪與干預(yù)在近年內(nèi)仍是個(gè)一直值得討論的話題，考慮肺癌并不一定要馬上手術(shù)，但要隨訪，隨訪的目的是等病灶發(fā)展變化并有一定風(fēng)險(xiǎn)，要在對(duì)機(jī)體造成較大危害前解決它。不馬上手術(shù)的目的是推遲機(jī)體創(chuàng)傷的時(shí)間，以及等待新的技術(shù)與理論與出現(xiàn)。就如原位癌，十多年前切肺葉加淋巴結(jié)清掃是正確的，也是符合指南的，結(jié)果到了2021年，病理分類中居然將它剔除出肺癌的命名之外了，屬腺體前驅(qū)病變，也就是說(shuō)若能確定是原位癌都不需要開(kāi)刀了，不算肺癌了，肺癌從微浸潤(rùn)性腺癌起步。當(dāng)然臨床上意義到底如何另說(shuō)，至少?gòu)牟±矸诸惿鲜沁@樣的。所以現(xiàn)在如果仍查出的肺結(jié)節(jié)考慮是原位癌可能性大，必不能直接切肺葉，更不要說(shuō)清掃淋巴結(jié)了。當(dāng)年被切除肺葉的原位癌患者從事實(shí)上來(lái)說(shuō)就是虧大了，但沒(méi)有辦法，醫(yī)學(xué)有其局限性，當(dāng)時(shí)的認(rèn)知以及治療指南就是肺癌要早發(fā)現(xiàn)、早診斷與早治療，而且早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式就是肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。所以幾年以后，再來(lái)回頭看現(xiàn)在的早期肺癌、磨玻璃肺癌的治療，或許也會(huì)有很大的不同。所以隨訪的意義還在于等待醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的發(fā)展，觀念的改變。但有的結(jié)節(jié)卻不能再等了，因?yàn)橐阅壳暗尼t(yī)學(xué)知識(shí)，再等下去可能有不良的后果。病史信息：主?訴：咳嗽6年余，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部陰影4年余?，F(xiàn)病史：患者6年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，呈間歇性干咳，有氣急，余無(wú)胸悶咳痰，無(wú)畏寒發(fā)熱等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療（具體不詳）數(shù)月，患者訴癥狀稍緩解。4年前患者再次出現(xiàn)咳嗽癥狀，伴咯痰，為黃色粘痰，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT提示右肺中、上葉增殖灶（具體報(bào)告未見(jiàn)），囑定期隨訪。4年來(lái)，患者定期復(fù)查胸部CT，肺部增殖灶未見(jiàn)明顯變化。5天前再次于杭州市某人民醫(yī)院就診，復(fù)查胸部CT：右肺上、中葉，左肺見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者位于左肺下葉（IM172）為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，大小為9mm×7mm，邊界清晰?，F(xiàn)患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，為求進(jìn)一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，略有偏實(shí)性成分，整體輪廓與邊界較為清楚?；旌厦芏?，輪廓清。有實(shí)性成分、有局部細(xì)支氣管擴(kuò)張、有淺分葉征，病灶有明顯磨玻璃成分。灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張、邊緣毛刺、雖小卻有明顯分葉征、整體輪廓與邊界清楚、實(shí)性成分明顯。細(xì)支氣管擴(kuò)張以及邊緣細(xì)毛刺，整體輪廓清。磨玻璃密度伴少許偏實(shí)性成分，有微小血管進(jìn)入。邊緣區(qū)密度淡，但輪廓仍清。臨床考慮：1、診斷問(wèn)題：由于在外院隨訪與檢查，沒(méi)有得到之前的影像資料，但只看最近的影像，已經(jīng)是很典型的惡性影像表現(xiàn)的混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)，而且集齊了灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張、微小血管進(jìn)入、淺分葉征、細(xì)毛刺征、混合密度與輪廓和邊界清楚等諸多惡性影像特征，我們的考慮是至少微浸潤(rùn)性腺癌，有手術(shù)指征。2、手術(shù)考慮：由于病灶位置靠近胸膜并不遠(yuǎn)的地方，也不是位于肺門部，所以能夠局部楔形切除。對(duì)于能夠楔形切除的早期肺癌，在處理決策上要相對(duì)于位置不好，只能切肺葉的可以稍積極些，因?yàn)槭中g(shù)切除既可解除危險(xiǎn)，又對(duì)肺功能影響不大。當(dāng)然那也不是說(shuō)，不典型增生或原位癌也定要積極切除。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，非常順利，恢復(fù)也很好。切除的組織只比較拇指稍大點(diǎn)的范圍，對(duì)肺功能幾乎無(wú)明顯影響。病灶切面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速切片示腺癌，貼壁生長(zhǎng)為主型。常規(guī)病理示：浸潤(rùn)性腺癌，腺泡型占60%，貼壁型40%，淋巴結(jié)采樣陰性。注：報(bào)告中說(shuō)的另一質(zhì)硬結(jié)節(jié)是定位醫(yī)用膠，已經(jīng)與病理科聯(lián)系不必再診斷的。感悟：許多結(jié)友真的對(duì)于查出的肺結(jié)節(jié)到底該不該手術(shù)非常糾結(jié)，最主要的因素是不同醫(yī)生的意見(jiàn)不一致，即使對(duì)于已經(jīng)考慮是肺癌范疇的也意見(jiàn)不一，更不要說(shuō)良惡性意見(jiàn)不同的情況下。但我們的經(jīng)驗(yàn)，也是反復(fù)強(qiáng)調(diào)的主要是這兩條：1、磨玻璃結(jié)節(jié)如果輪廓與邊界清楚并隨訪持續(xù)存在的，基本上都是惡性范疇的，不是100%，也95%以上；2、干預(yù)與否的評(píng)估主要看密度純不純，實(shí)性成分占比越高風(fēng)險(xiǎn)越大，隨訪密度增加較范圍有所增大更具危險(xiǎn)性。所以此例雖然總體仍不算大，但有實(shí)性成分、有細(xì)支氣管擴(kuò)張、有毛刺、有分葉，風(fēng)險(xiǎn)明顯還是較大的，加上位置能楔形，所以建議其手術(shù)。事后證明決策是多么正確！2024年12月13日554
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住外省市的患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看。他母親今年66歲，平時(shí)沒(méi)有什么癥狀，這位家屬硬帶著她去體檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。通過(guò)仔細(xì)閱讀家屬遞交過(guò)來(lái)的電子圖像，我感覺(jué)這個(gè)肺結(jié)節(jié)是肺癌的概率在六、七成，建議進(jìn)一步檢查。如果通過(guò)檢查需要手術(shù)，那可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)切除，現(xiàn)在做肺結(jié)節(jié)手術(shù)，開(kāi)胸的不多了，基本都是胸腔鏡手術(shù)。像這位患者一樣，平時(shí)沒(méi)有任何不舒服，家屬硬要帶著去拍個(gè)片子體檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)或者占位的也有不少。雖然大部分都是良性的，但有些確實(shí)考慮是肺癌，需要住院治療。在之前我給大家講過(guò)很多次，人的身體沒(méi)有那么靈敏，比如說(shuō)肺里長(zhǎng)了結(jié)節(jié)，自己就能感受到，實(shí)際上能感受到的人極少。2024年12月12日213
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑越小，里邊就越不可能出現(xiàn)實(shí)性成分？這句話對(duì)嗎？為什么有些朋友糾結(jié)一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面有沒(méi)有實(shí)性成分呢？那是因?yàn)榇蠹矣X(jué)得有實(shí)性成分的肺磨玻璃結(jié)節(jié)惡性的概率比較高，并且惡性程度要比沒(méi)有實(shí)性成分的純磨玻璃結(jié)節(jié)高。那么一個(gè)8毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面會(huì)有實(shí)性成分嗎？我們來(lái)看這樣一個(gè)病例，這是一位家住天津的中年女士，她帶著片子過(guò)來(lái)找我，在她的右肺上葉有一個(gè)直徑8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)來(lái)看，這個(gè)結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的。她問(wèn)我自己的這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面有沒(méi)有實(shí)性成分？是不是純磨玻璃結(jié)節(jié)？我的閱片經(jīng)驗(yàn)，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然直徑?jīng)]有超過(guò)一厘米，屬于小結(jié)節(jié)，但里邊有實(shí)性成分，屬于混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，并不屬于純磨玻璃結(jié)節(jié)。有些直徑不到一厘米的小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面會(huì)有實(shí)性成分，這在臨床中并不少見(jiàn)。2024年12月11日229
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 一個(gè)月前，有一位家住天津肺結(jié)節(jié)患者的家屬帶著母親的片子過(guò)來(lái)找我看病。他母親今年56歲，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)，他想讓我看看這個(gè)肺結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的，需要怎么樣處理？通過(guò)仔細(xì)閱讀他母親的胸部CT，這個(gè)肺結(jié)節(jié)位于左肺上葉，直徑12毫米，是一個(gè)部分實(shí)性的結(jié)節(jié)。家屬問(wèn)我部分實(shí)性結(jié)節(jié)是不是純磨玻璃結(jié)節(jié)？因?yàn)樗私獾郊兡ゲＡЫY(jié)節(jié)惡性程度要低一些。部分實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)能不能畫等號(hào)呢？當(dāng)然不行，部分實(shí)性結(jié)節(jié)指的是混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是大家經(jīng)常說(shuō)的“混磨”，里面含有實(shí)性成分，而純磨玻璃結(jié)節(jié)里邊是沒(méi)有實(shí)性成分的。這位女士的肺結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。她在我這里住院，手術(shù)順利完成，最終的病理就和術(shù)前判斷的一樣，是一個(gè)浸潤(rùn)性肺腺癌，是一個(gè)很早期的肺癌。2024年12月11日134
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的女士在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把她胸部CT報(bào)告發(fā)給我看。她說(shuō)自己在年初拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了右肺上葉有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，間隔不到半年又復(fù)查了一下，發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒(méi)有了。他問(wèn)我這種情況是原來(lái)檢查的機(jī)器有問(wèn)題，還是消掉了？從她提供的資料來(lái)看，之前的肺磨玻璃結(jié)節(jié)在這次復(fù)查中沒(méi)有看到，應(yīng)該是消散了。有朋友會(huì)問(wèn)，說(shuō)肺磨玻璃結(jié)節(jié)還能消散嗎？不應(yīng)該都是持續(xù)存在的嗎？這樣的認(rèn)知肯定是錯(cuò)誤的，有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)在觀察的過(guò)程中就消散了，這種基本都是炎癥引起來(lái)的。只有持續(xù)存在的肺磨玻璃結(jié)節(jié)才有惡性的可能性，這種惡性的肺磨玻璃結(jié)節(jié)用什么辦法也沒(méi)法消散，哪怕您一個(gè)月花上萬(wàn)塊錢熬藥喝也消散不了。能消散的那種，您不用花那么多錢，自己也就消散了。2024年12月11日118
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楊三虎副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 【腫瘤科普】01什么是肺結(jié)節(jié)？影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。02肺結(jié)節(jié)的分類?根據(jù)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)分類，可分為：良性結(jié)節(jié)：一般是炎性刺激、霉菌感染引起的結(jié)節(jié)，或者錯(cuò)構(gòu)瘤、血管瘤、肺結(jié)核矽肺、塵肺等疾病引起的結(jié)節(jié)是良性的。惡性結(jié)節(jié)：惡性的肺結(jié)節(jié)就是常說(shuō)的肺癌，它是惡性腫瘤引起，比如肺腺癌、肺磷癌、細(xì)支氣管肺泡癌等惡性病變引起的肺結(jié)節(jié)，都屬于惡性的肺結(jié)節(jié)。03現(xiàn)在為什么查出有肺結(jié)節(jié)的人越來(lái)越多呢？首先，人們健康意識(shí)提高，體檢發(fā)現(xiàn)得多了，并不是原來(lái)沒(méi)有。其次，人民平均壽命的延長(zhǎng)，伴隨而來(lái)的健康問(wèn)題自然增多。全國(guó)肺結(jié)節(jié)患者大量檢測(cè)出來(lái)的主要原因是，近2年人工智能輔助影像技術(shù)在胸部CT的廣泛運(yùn)用；其次，近兩年做肺部CT的人明顯增多了，尤其做高分辨率CT或薄層CT的比例也增高了。04從肺結(jié)節(jié)到肺癌有多遠(yuǎn)？肺結(jié)節(jié)是肺癌早篩的關(guān)鍵。超95%體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)是良性結(jié)節(jié)，不需要手術(shù)干預(yù)。05如何預(yù)防肺結(jié)節(jié)·戒煙：吸煙者肺癌發(fā)病率是不吸煙的10倍，戒煙可明顯降低肺癌發(fā)生率；還應(yīng)注意避免二手和三手煙的危害?！け苊獯髿馕廴荆河龅酱髿馕廴緯r(shí)，比如嚴(yán)重的霧霾天氣，外出應(yīng)戴好防護(hù)口罩，室內(nèi)可使用空氣凈化器；·減少?gòu)N房油煙：烹飪盡量減少油炸，炒菜前打開(kāi)窗戶、油煙機(jī)，炒菜后油煙機(jī)建議繼續(xù)開(kāi)5-10分鐘?！ぷ⒁饴殬I(yè)防護(hù)：從事粉塵、化學(xué)等高危職業(yè)時(shí)，需遵守職業(yè)防范規(guī)定，佩戴相應(yīng)防護(hù)用具。·積極治療肺部炎癥：慢性感染可影響免疫功能，甚至發(fā)生腫瘤，因此，慢性感染的治療也很重要。?隨訪很關(guān)鍵，一定要按時(shí)去！?????肺結(jié)節(jié)良惡性判斷，即便對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也是一個(gè)很難的選擇題，所以大家不要斷章取義，自己嚇自己。有的結(jié)節(jié)無(wú)法確定判斷良惡性，這時(shí)醫(yī)生會(huì)建議你去隨訪，這個(gè)很重要，一定要按時(shí)去！隨訪一段時(shí)間后的結(jié)節(jié)變化情況，是判斷良惡性很重要的參考指標(biāo)。很多結(jié)節(jié)，特別是很小的結(jié)節(jié)，影像學(xué)的特征是模棱兩可、似是而非的，需要在系統(tǒng)的隨訪中，觀察這個(gè)肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)變化，結(jié)合患者是否有高危因素，來(lái)做出最后的判斷。2024年12月09日333
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在查出肺結(jié)節(jié)的人太多了，但之后如何隨訪，以及該采用何種方式隨訪，以及要不要做增強(qiáng)CT、PET-CT或肺癌七項(xiàng)等化驗(yàn)卻不同醫(yī)生主張不一致，患者也無(wú)所適從。更為關(guān)鍵的是居然有些結(jié)友CT體檢查出肺結(jié)節(jié)，居然后續(xù)隨訪再體檢用胸片！這太可怕了！胸片檢查未見(jiàn)異常，這可能會(huì)讓患者放松警惕，從而延誤病情，導(dǎo)致不可預(yù)知的嚴(yán)重后果。今天分享的這個(gè)病例，結(jié)友在2022年時(shí)是查胸部CT的，已經(jīng)提示右肺中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，而且接受2厘米大，到了2023年體檢時(shí)是胸片，結(jié)果沒(méi)有異常，還好到了2024年再體檢時(shí)又改胸部CT了，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病灶較2022年增大！術(shù)后病理浸潤(rùn)性腺癌！還運(yùn)氣的是病理仍是貼壁為主型，預(yù)后應(yīng)該還可以。簡(jiǎn)要病史：主?訴：CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉結(jié)節(jié)2年余?，F(xiàn)病史：患者2年余前體檢行胸部CT平掃提示右肺中葉結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣急胸痛，無(wú)呼吸困難等不適，長(zhǎng)期隨訪復(fù)查。2月余前至某區(qū)中醫(yī)院行胸部CT平掃提示右肺中葉部分實(shí)性結(jié)節(jié)，較前2022-11-02稍增大，建議進(jìn)一步檢查。左肺下葉小結(jié)節(jié)，建議隨訪。兩肺少量纖維增殖灶動(dòng)脈硬化，心包少許積液。兩側(cè)胸膜增厚。附見(jiàn)：肝臟囊腫考慮?；颊呶催M(jìn)一步檢查。20余天前至杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查，行PET-CT提示：1、①右肺中葉混雜密度結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝未見(jiàn)增高，考慮惡性病變；②縱隔及兩側(cè)肺門多發(fā)淋巴結(jié)，部分葡萄糖代謝增高，其中右肺門區(qū)、4R區(qū)淋巴結(jié)需警惕轉(zhuǎn)移可能，建議隨訪動(dòng)態(tài)評(píng)估；2、老年腦改變；兩側(cè)側(cè)腦室旁散在腔隙灶，請(qǐng)結(jié)合MRI；篩竇、左側(cè)上頜竇炎；3、右肺中葉微小結(jié)節(jié)影，兩肺散在索條影，考慮纖維增殖灶，建議隨訪；心包少量積液；部分主動(dòng)脈及冠脈鈣化；4、肝囊腫；副脾；右腎雙腎盂畸形伴旋轉(zhuǎn)不良；部分腸道葡萄糖代謝增高，考慮生理性攝取或炎癥；5、部分椎體退行性變；左側(cè)胸鎖乳突肌葡萄糖代謝增高，考慮生理性攝取或炎癥。縱隔CT增強(qiáng)右肺中葉部分實(shí)性結(jié)節(jié)，腫瘤性病變不除外，建議先系統(tǒng)抗炎后肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報(bào)告；縱隔內(nèi)稍大淋巴結(jié)。左肺下葉、右肺中葉微小結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)查。兩肺少許纖維化灶。心影稍大。附見(jiàn)：肝臟囊性灶。今患者為進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門診擬“右肺中葉結(jié)節(jié)”收入院。?影像展示與分析：先看2022年11月體檢時(shí)的影像與報(bào)告：右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，雖然邊緣似乎不太清，但整體輪廓還是比較清楚的。表現(xiàn)也不光滑，其實(shí)當(dāng)時(shí)就要高度懷疑惡性。可考慮適當(dāng)抗炎治療后過(guò)4-6個(gè)月復(fù)查，若無(wú)吸收好轉(zhuǎn)，則大概率就是肺癌。當(dāng)時(shí)報(bào)告提示長(zhǎng)徑達(dá)19毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，建議隨訪。再看2023年8月體檢時(shí)復(fù)查的影像與報(bào)告，可惜這一年查的是胸片：胸片未見(jiàn)顯著異常，若知道中葉有病灶，回頭去看，似乎局部密度略有增高的。報(bào)告提示胸正位片未見(jiàn)明顯異常。再看2024年8月體檢時(shí)的影像，這次又做了CT：病灶與2022年時(shí)同一處，而且密度有增高，已經(jīng)有部分是實(shí)性成分了，表面也有毛刺，整體輪廓與邊界都清楚，是較為典型的惡性磨玻璃結(jié)節(jié)，而且基本上是浸潤(rùn)性腺癌了。報(bào)告提示部分實(shí)性結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑約24毫米，較2022年11月時(shí)稍增大，建議進(jìn)一步檢查。再來(lái)看連續(xù)層面的影像：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清，伴有小血管進(jìn)入。密度不太純，有血管走向病灶，整體輪廓清。部分邊緣有毛刺，見(jiàn)血管進(jìn)入病灶，輪廓與瘤肺邊界清。病灶內(nèi)部有多支血管穿行，邊緣毛糙，整體輪廓較清。鄰近細(xì)支氣管擴(kuò)張的樣子，血管貼邊增粗，灶內(nèi)血管走行。部分邊緣毛刺、整體輪廓清楚、血管緊貼病灶且兩者之間間隙消失，灶內(nèi)密度紊亂，瘤肺邊界清楚。實(shí)性成分明顯，輪廓清。實(shí)性占比并不低，只是不是很致密而已。邊緣細(xì)毛刺，顯毛糙。表面毛糙，輪廓清楚，密度不均。病灶邊緣區(qū)也不是很淡密度。影像判斷：這是非常典型的以混合磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌的影像表現(xiàn)，此灶好在仍是磨玻璃成分較明顯，對(duì)比2年前進(jìn)展有，但不是太厲害。病理大概仍是貼壁為主，含部分腺泡型可能性較大，如果有高危的微乳頭或?qū)嶓w成分，那還真的可能被耽誤了。所以目前已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移的概率相對(duì)較小。當(dāng)然手術(shù)是不能再等了，得盡早做。PET-CT檢查結(jié)果：結(jié)友在內(nèi)科予以完善了PET檢查，結(jié)果如下：報(bào)告說(shuō)中葉混雜密度結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝未見(jiàn)增高，（但）仍考慮惡性病變；縱隔及兩肺門多發(fā)淋巴結(jié)，部分葡萄糖代謝增高，其中右肺門區(qū)、4R區(qū)淋巴結(jié)需警惕轉(zhuǎn)移可能。臨床考慮：檢查發(fā)現(xiàn)2年了，只是稍有進(jìn)展的磨玻璃肺癌，主病灶本身代謝沒(méi)有增高，說(shuō)明活性并不高，這樣的病灶已經(jīng)有肺門與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率相對(duì)來(lái)說(shuō)并不大。因?yàn)榱馨徒Y(jié)代謝增高的，可以是反應(yīng)性增生或慢性炎，甚至是淋巴結(jié)結(jié)核或肉芽腫也是會(huì)的。是否考慮轉(zhuǎn)移要與原發(fā)病灶的惡性程度、隨訪進(jìn)展情況相結(jié)合考慮。所以我們認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性低，當(dāng)然換個(gè)角度看，PET所示的腫大淋巴結(jié)代謝有所增高的，也是手術(shù)可以取到的，退一步講，真是轉(zhuǎn)移也是3A期可手術(shù)的類別里。所以經(jīng)過(guò)與患方溝通并多學(xué)科討論后仍決定予以手術(shù)治療。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)非常好。病灶切面灰白，略黑，肉眼看也是像惡性的。病理示：浸潤(rùn)性腺癌，腺泡型20%，貼壁型80%，高分化，切緣陰性，未累及胸膜，淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。感悟：查出肺結(jié)節(jié)，一定要記牢隨訪復(fù)查要做薄層CT，不能做胸片復(fù)查。像今天分享的這位結(jié)友CT已經(jīng)示約厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)，不可間隔長(zhǎng)達(dá)1年再?gòu)?fù)查，更不可復(fù)查時(shí)選用胸片。這是要出事情的！還好運(yùn)氣好，是磨玻璃密度的病灶，而且沒(méi)有高危亞型，若含少許微乳頭或?qū)嶓w型成分，隔了2年那真不好說(shuō)預(yù)后會(huì)不會(huì)差很多。記牢以下幾點(diǎn)：1、查出肺結(jié)節(jié)，實(shí)性的即使5毫米或以下，最后也要半年進(jìn)復(fù)查一次薄層CT看有沒(méi)有變化進(jìn)展或吸收好轉(zhuǎn)，因?qū)嵭缘囊坏盒?，風(fēng)險(xiǎn)明顯高于磨玻璃結(jié)節(jié)；2、肺結(jié)節(jié)的隨訪首選是薄層CT平掃，特別對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)或微小實(shí)性結(jié)節(jié)，增強(qiáng)或PET-CT指南其實(shí)也并不推薦的，因?yàn)閮r(jià)值有限。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是需要觀察細(xì)節(jié)影像信息時(shí)，杭州市腫瘤醫(yī)院的靶重建非常好，這在我的病例分析中多有非薄層平掃、薄層平掃以及靶重建的對(duì)比分析；3、胸片或磁共振不建議用于肺結(jié)節(jié)篩查；4、腫瘤指標(biāo)、肺癌七項(xiàng)或其他備注檢測(cè)對(duì)于磨玻璃密度肺癌的價(jià)值有限，科研入組可以，臨床效用個(gè)人覺(jué)得不大。2024年12月09日710
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