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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士因為咳嗽到醫(yī)院就診，他吸煙時間比較長，之前從來沒有做過胸部CT，擔心自己肺里長了東西。我給安排他做了一個胸部CT，發(fā)現(xiàn)他肺里面有多發(fā)的結節(jié)，這些結節(jié)都是實性的，最大的六毫米，邊緣比較光滑，看起來良性的可能性比較大，可以繼續(xù)觀察。報告里邊還提示胸六椎體有結節(jié)樣高密度影，大家知道胸部CT不只能看到肺部和縱隔以及胸壁的情況，有些骨質異常也可以看出來。他胸椎的這個結節(jié)和肺結節(jié)有關嗎？我的經(jīng)驗是二者沒有什么關系，我建議他看看骨科。如果肺結節(jié)考慮良性的，一般和其他部位的疾病沒有什么關系。即使肺結節(jié)考慮惡性的，也不是說其他部位的所有問題都能和惡性肺結節(jié)聯(lián)系起來，有些有關，有些是沒有關系的，需要具體分析才行。2024年12月06日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺結節(jié)是純磨玻璃密度的，不宜過于積極手術這事值得反復說，因為這種現(xiàn)象仍非常常見。過早的干預處理并沒有帶來益處，反而太早戴上“肺癌患者”的帽子，可能會給工作生活帶來諸多不利，也有心理上的沉重負擔。我一直強調(diào)：磨玻璃肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，我們要區(qū)別對待。今天分享的這個病例也是磨玻璃結節(jié)，而且是多發(fā)的，年紀才31歲的女性，在國內(nèi)非常著名的醫(yī)院就診，醫(yī)生建議手術切除，但我看密度還很淡，風險還很低，按指南精神也是隨訪即可的?？梢钥偸怯性S多醫(yī)院指南是他們出的、共識是他們參與的，但自己卻不按規(guī)定的指南共識辦的，臨床與理論是脫節(jié)的，唉！到底是什么原因導致目前這樣的說一套、做一套的呢？病史信息：基本信息：?女性，?31歲?。疾病描述：2024年4月查出磨玻璃結節(jié)，隨訪半年2024年10月再次拍片，診斷意見上顯示磨玻璃結節(jié)有血管穿行，而且有多個磨玻璃結節(jié)，除了特別提示的，其他是否需要注意。我這邊的醫(yī)生給的手術方案是把左邊兩個結節(jié)都切了，我之前找影像科的醫(yī)生看過，左肺另外一個小結節(jié)ct值-800，就是大小是5mm，如果現(xiàn)在做手術把大的切了，順帶把小的也做了，我拿不定主意，如果真的兩個一起切，我就考慮再多隨訪半年看看情況，有隨訪的必要嗎？是否安全呢？經(jīng)常看葉主任的科普，想聽聽葉主任的見解，如果順帶把小的切了預計要切多少肺部組織？已就診醫(yī)院科室：某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肺部小結節(jié)?？颇翅t(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科某省中西醫(yī)結合醫(yī)院胸外科希望獲得的幫助：想了解一下這個手術方案有沒有必要，或者再觀察半年再決定是否手術安全嗎？影像展示與分析：先看病灶較明顯層面的前后半年對比：左下葉貼著葉間裂的淡磨玻璃結節(jié)，輪廓清楚。半年后病灶仍非常淡，沒有進展。左下葉胸膜下磨玻璃結節(jié)，有血管穿行，但血管纖細，無明顯異常增粗。病灶半年后沒有明顯變化。右上葉微小磨玻璃結節(jié)，輪廓清楚，密度其實顯得比左側的略高點。病灶半年后顯得密度稍低，但這應該是掃描條件不同的關系，至少說不上有進展或風險增加。再看主病灶的連續(xù)層面：病灶出現(xiàn)，密度很炎。胸膜間隙征存在，整體輪廓清。微血管進入，輪廓與邊界清，胸膜間隙征存在，鄰近胸膜對應部分略增厚?？傮w密度低，灶內(nèi)密度稍低于外圍。微血管進入，灶內(nèi)似有非常小的空泡。邊緣區(qū)樣子。冠狀位顯示病灶純磨伴中間密度稍低，沒有實性成分，與胸壁貼得過。矢狀位類三角形，沒有實性成分。我的意見：4月份紅色的這處是主病灶，于胸膜貼近，整體輪廓清楚，有血管穿行。但是沒有胸膜牽拉、穿行血管沒有異常增粗、到了10月份對比沒有明顯進展，而且沒有實性成分，考慮原位癌可能性大，目前風險仍?。稽S色的兩處也是磨玻璃結節(jié)，密度更淡，大小也更小，風險比紅色的更低。對于多發(fā)磨玻璃密度結節(jié)，隨訪持續(xù)存在的輪廓清楚的一般是腫瘤范疇的，但是危險性并不大，能夠按時隨訪復查等到有一定的進展并具一定風險再干預處理預后沒有什么兩樣。個人傾向仍然先半年復查，不急著手術。意見供參考！后續(xù)交流：患：好的，謝謝醫(yī)生，我本來在手術和隨訪間猶豫不定，也有動搖過要手術，但是手術方案讓我有點望而卻步，如果切了大的把小的也帶著切了，感覺太可惜了，基本上我這邊的醫(yī)生也是考慮原位，可切可不切，就是下不定決心，如果說風險是一樣的話，倒不如加強鍛煉，增強免疫力，讓它長得慢點吧。其實多少也會有壓力的，很容易被他人，朋友或者家人影響，經(jīng)常猶豫不定，謝謝葉醫(yī)生給了我定心丸，我還是再茍半年再說吧。我：磨玻璃密度的不急，多發(fā)尤其要慎重。切倒是順便帶掉小的也影響不大的，都在邊上。只是我覺得以后左側仍會再長新的，風險不大時不必過于積極，盯著不會誤事的。而且真若切時，也不必段切，楔形就可以了?；迹汉玫模靼琢?，其實我這邊看的胸外科基本都是說切的，然后再問才會和我說隨訪半年也是安全的，影像科的醫(yī)生倒是讓我隨訪，做下這個決定也是有點艱難，畢竟孩子也很小，才7個月，還想壽命長一點多陪陪孩子。我：這種腫瘤不影響壽命。感悟：這么大的醫(yī)院，國內(nèi)非常著名的，也是如此積極的建議手術，當然結友有疑慮時會說再觀察也可以，若決定切也是你自己的選擇。但其實醫(yī)生說可切也可隨訪，還是有傾向考慮切的意向的，只是不便定要你開刀，畢竟密度淡、又小，確實隨訪也沒事。這樣的亂象如何才能解？有指南、有共識、有會議時信誓旦旦不能太積極，也有科普視頻上告誡大家不著急，怎么到了現(xiàn)場就變成動不動就是建議干預了呢？問題的關鍵在哪里？但這肯定不是長久之計，大家對肺結節(jié)的認識會越來越深入，結友也會覺醒，不再什么都聽醫(yī)生的，大醫(yī)院的過度擴張以這種方式來維持，肯定會行不通的，或許多年以后，倒閉破產(chǎn)的醫(yī)院不再限于二級醫(yī)院，三級醫(yī)院也會越來越困難，因為方向與模式走偏了呀！2024年12月01日112
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津76歲的老先生，前幾天在我們醫(yī)院復查了胸部CT。幾個月前，他在我們醫(yī)院拍過片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有多發(fā)的磨玻璃結節(jié)。這次復查，對比之前的片子，肺里有些磨玻璃結節(jié)明顯消散，這些都考慮是炎癥，可以繼續(xù)觀察。唯獨在左上肺有一個磨玻璃結節(jié)，直徑七毫米，不但沒有消散，反而密度比之前增加了。從形態(tài)看，這個肺磨玻璃結節(jié)有惡性的可能性，因為它的位置比較靠近外周，從積極角度來說，可以考慮手術切除。肺磨玻璃結節(jié)通過觀察，如果比之前變淡變小，絕大多數(shù)都是良性的。如果在觀察的過程中出現(xiàn)直徑增大或者密度升高，再或者二者都有，那就要考慮有沒有惡性的可能性。當然，如果這個肺磨玻璃結節(jié)直徑比較小，即便發(fā)生了變化最終確診為肺癌，手術仍然能取得非常滿意的效果。2024年11月24日60
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間，有一位中年女士到我們醫(yī)院來復查肺結節(jié)。去年的時候，她曾經(jīng)拍過片子，當時發(fā)現(xiàn)肺里的結節(jié)很小，可以定期復查。等今年拍完片子后，發(fā)現(xiàn)之前的肺結節(jié)沒有什么變化，還和以前一樣。但右上肺發(fā)現(xiàn)了好幾處磨玻璃結節(jié)，對比之前的片子，這屬于新發(fā)的，之前肯定沒有。她很擔心這些新發(fā)的磨玻璃結節(jié)是惡性的，她找我看片子，問我需不需要把這些結節(jié)切掉？她這些新發(fā)的磨玻璃結節(jié)是在一年內(nèi)長出來的，從形態(tài)看，惡性的概率非常低，首先考慮是感染性的病變?？梢钥寡缀髲筒?，目前不需要手術。有時大家想的和專業(yè)治療肺磨玻璃結節(jié)醫(yī)生想的完全相反，大家覺得如果短期內(nèi)新出現(xiàn)了肺磨玻璃結節(jié)，那肯定是癌癥，需要做手術。而實際上，新出現(xiàn)的肺磨玻璃結節(jié)，一般都是炎癥性的，只有持續(xù)存在的磨玻璃結節(jié)，才考慮是惡性的。2024年11月24日116
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鄭遠副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 如今，隨著醫(yī)學影像技術的進步以及人們對健康體檢的愈發(fā)重視肺結節(jié)檢出率也越來越高但相信大多數(shù)人對“肺結節(jié)”還是很緊張的其實大可不必驚慌肺結節(jié)中絕大多數(shù)都是良性的一些特征也可以幫助我們初步判斷良惡性出現(xiàn)了5大表現(xiàn)大概率就能排除惡性了下面一起來看看吧↓↓↓01肺結節(jié)都是肺癌嗎？之所以肺結節(jié)的發(fā)現(xiàn)率很高，醫(yī)學影像技術進步和普及占了很大一部分原因，原本在胸片中發(fā)現(xiàn)不了的結節(jié)，能通過CT掃描發(fā)現(xiàn)，因此體檢中檢出的肺結節(jié)也越來越多。所謂肺結節(jié)，是指在肺部影像表現(xiàn)為直徑≤30mm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或者亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。根據(jù)肺結節(jié)大小不同：直徑<5mm稱為微小結節(jié)；直徑5mm-10mm稱為肺小結節(jié)；直徑11mm-30mm稱為肺結節(jié)。發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)不等于就患了肺癌。醫(yī)生提醒，一般來說，初次CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部結節(jié)80%～90%都是良性病變。即便是對患癌風險較高的吸煙者的篩查也發(fā)現(xiàn)，CT上發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)大多為良性。國外就有一項研究發(fā)現(xiàn)，篩查出的12029個結節(jié)中僅有144個為惡性，約為1%。所以對于肺癌風險較低的人群的患者，肺結節(jié)為惡性的概率很可能更低。不同密度的肺結節(jié)，其惡性概率也不同，依據(jù)結節(jié)密度將肺結節(jié)分為三類：實性結節(jié)、部分實性結節(jié)和磨玻璃密度結節(jié)。其中，部分實性結節(jié)的惡性概率最高，隨后則是磨玻璃密度結節(jié)和實性結節(jié)。肺結節(jié)的密度分類。A（左）：磨玻璃結節(jié)；B（中）：部分實性結節(jié)；C（右）：實性結節(jié)。圖源：《中國肺部結節(jié)分類、診斷與治療指南(2016年版)》肺結節(jié)發(fā)生的原因也有很多，不一定都和肺癌有關。吸入煙塵、石棉以及結核分枝桿菌、真菌、肺炎鏈球菌、病毒、寄生蟲等感染都會導致肺部出現(xiàn)結節(jié)。不少人之前被新冠病毒感染后就長出了肺結節(jié)。有研究指出，良性肺結節(jié)中80%都是由于感染造成的。除此之外，某些肺結節(jié)還可能是由于免疫介導的疾病、遺傳因素、創(chuàng)傷、先天發(fā)育等問題引起的。02這樣的肺結節(jié)一定要當心惡性風險高的肺結節(jié)常具有一些特點，當出現(xiàn)這幾點時，就一定要當心了！一看結節(jié)大小直徑小于5mm的小結節(jié)：其惡性的可能性小于1%，不用過于緊張和擔心，定期做CT檢查觀察它的變化情況即可；5-8mm的肺結節(jié)：惡性概率在2-6%之間；8-20mm的肺結節(jié)：惡性概率在18%左右；超過20mm即2cm以上的肺結節(jié)：惡性概率會明顯增高，可高于50%。二看結節(jié)形態(tài)如果檢查報告單上出現(xiàn)“毛刺”、“血管集束征”、“分葉”、“胸膜牽拉”等描述，就要警惕了，一定要注意復查，這類肺結節(jié)很有可能是惡性的。三看生長趨勢即便剛發(fā)現(xiàn)時結節(jié)很小，但隨著時間增長有不斷增大的趨勢或實性成分增多，這種情況也需要警惕腫瘤風險，最好通過相關診治手段協(xié)助明確或者手術切除，這類結節(jié)隨著時間的推移，有可能變成肺癌。四看身體癥狀除了通過結節(jié)大小、形態(tài)以及生長趨勢來判斷結節(jié)的危險性，我們平時也要多注意自己的身體情況，當頻繁出現(xiàn)干咳或胸痛癥狀時，就一定要警惕是否是結節(jié)快速進展了，成為了惡性腫瘤。035大表現(xiàn)，基本可以排除肺癌除了惡性結節(jié)有一定特征，良性結節(jié)也有一些特點，肺結節(jié)只要出現(xiàn)這幾種表現(xiàn)，就基本上可以排除肺癌的可能性了。01不變化的結節(jié)一般來說肺結節(jié)超過5年不變化，惡性的可能性就很小了，肺癌細胞不可能停下來一輩子都不生長的，它總是在一個變兩個，兩個變四個逐漸長大，雖然有長得很緩慢的階段，但最終還是會越長越快，最終轉移擴散。02完全鈣化的結節(jié)有些肺部疾病最終會以鈣化為最終結局，尤其是肺結核感染，在痊愈后會形成疤痕，這些疤痕有些形成條索影，有些則會不斷地被鈣質填充并最終形成鈣化灶，鈣化灶分很多種，有的是部分鈣化，有的是局部鈣化，有的則是完全鈣化，完全鈣化的結節(jié)基本上就沒有活性了，不會增大也不會縮小，當然也不會癌變，另外，部分鈣化的結節(jié)有時候是腫瘤吃掉了原來的鈣化灶，這種情況需要辨別。03縮小的結節(jié)明顯縮小的肺結節(jié)基本上不是惡性，因為腫瘤結節(jié)一般是不會縮小的，少部分肺癌結節(jié)會導致周圍的正常肺出現(xiàn)壞死出血，這些出血部分可能隨著抗感染治療有所好轉，但腫瘤結節(jié)當中的惡性細胞成分是無法縮小和收縮的，所以說明顯縮小的結節(jié)傾向于良性，基本上不是惡性。04發(fā)生位置移動的結節(jié)一般來說，惡性肺結節(jié)大多只會在一個部位逐漸長大，不會轉換到另外一個部位。如果結節(jié)發(fā)生位置移動，說明結節(jié)內(nèi)部以液體或者有活動性的成分為主，比如氣管內(nèi)的痰液、寄生蟲等，這些病變可以短期內(nèi)發(fā)生位置的變動，從一個地方變動到其他部位，這樣的結節(jié)基本上不可能是惡性，05長得過快的結節(jié)這一點有點反直覺，結節(jié)長得過快不是惡性的特征，反而是良性的特征。其實大部分肺癌的生長過程是比較緩慢的，既不會縮小也不會突然增大很多，比如惡性程度最高的小細胞肺癌生長一倍所需要的時間在30-90天，而生長較為緩慢的鱗癌倍增時間在60-180天左右。某些良性結節(jié)則不同，尤其是新鮮炎癥導致的結節(jié)，有時候一下子就會長很大，比如一個星期長一倍大小那基本上可以排除惡性的可能性。當然，上述的表現(xiàn)是關于結節(jié)性質判斷的臨床經(jīng)驗總結，可以作為參考，但發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)還是要醫(yī)院進一步檢查，盡量明確診斷并做出相應診治。2024年11月21日158
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 不是所有的肺結節(jié)都考慮是惡性的，有些肺結節(jié)考慮是炎癥或者有炎癥的可能，那需要抗炎后復查，而不是急于手術。有一位家住天津的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，他今年65歲，在家附近的醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結節(jié)。他把病歷資料發(fā)給我看，想聽聽我的甄療意見。他的肺結節(jié)直徑不大，從形態(tài)來看不一定是惡性，而是感覺炎癥性的可能性比較大?？梢钥诜欢螘r間抗生素，隔幾個月再來復查。他說自己也化驗了血常規(guī)，從血常規(guī)里來看，沒有發(fā)現(xiàn)有炎癥反應的指標啊。在有些朋友的印象中，如果肺結節(jié)是炎癥，那肯定血常規(guī)里面就會出現(xiàn)白細胞升高的現(xiàn)象。有些患者會這樣，但這種情況比較少，實際上，大多數(shù)炎性肺結節(jié)并不反映在血常規(guī)里。如果肺結節(jié)是炎癥，血常規(guī)就能檢測到，那醫(yī)生太好當了。2024年11月14日53
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結節(jié)患者最為糾結的是“找到區(qū)域內(nèi)頂尖的醫(yī)院不同專家看，結果意見不一”，這時候叫非專業(yè)的患者或即使是醫(yī)生到底該如何選擇？聽信誰？到底可隨訪還是得手術？我想這是許多結友面臨的困惑，即便患者自己是醫(yī)生，也又能如何？當然專家意見相佐，本身就說明疾病的復雜性與理念的不同性，但總得有個評判的標準，何者才是最優(yōu)選。我一直強調(diào)：以患者利益為中心的利弊權衡！這是唯一的，也是最為根本的出發(fā)點。這樣才能拔開迷霧看本質。今天分享的這位結友是某省會城市的醫(yī)生同道，而且所在的醫(yī)院名氣比我所在的大得多，國內(nèi)久負盛名的。我們來看看她的情況，我們該如何來決策考慮。病史信息：患者女性，53歲，2018年就發(fā)現(xiàn)多發(fā)結節(jié)，并于2023年3月查出乳腺癌，做了手術，術后內(nèi)分泌治療。影像展示與分析：左上葉微小磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度較淡，沒有實性成分，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，近期風險小，能隨訪。右上葉混合密度結節(jié)，此灶周圍有暈（很淡而邊界欠清的磨玻璃），中間有小空泡征，空泡的壁又是實性密度的，空泡內(nèi)壁圓而較光滑，鄰近有小血管走過。我的回復：主病灶連續(xù)層面展示與分析：病灶出現(xiàn)，輪廓不清，邊緣顯糊。有細支氣管通氣征，沿擴張的細支氣管兩側有密度較高的陰影，再外圍有淡的邊界不清的磨玻璃成分。有血管經(jīng)過病灶處，但距離這么近，血管卻沒有被影響或形成血管彎。綠色箭頭處距病灶有一定距離，但也有淡而模糊的磨玻璃影。病灶附近多發(fā)微小空泡樣結構（磚色箭頭），病灶邊緣輪廓不清（如天藍色箭頭所示），病灶內(nèi)部有實性密度伴空泡征的結節(jié)。綠色箭頭所示的磨玻璃影與主病灶并不相連的；主病灶輪廓不清；附近許多小空泡樣結構；血管沒有異常增粗或進入病灶內(nèi)。后續(xù)交流：2023年8月時主病灶的樣子，與2024年的幾乎沒有變化。結友說欣賞我的認知角度，看了我的科普文章原來的焦慮漸漸平和。我想這就是我們堅持分享肺結節(jié)病例并科普的價值所在。如果最近1年的沒有變化，且風險不高，有沒有必要再看更早幾年的？其實許多結友總覺得醫(yī)生要看遍所有檢查的資料。但我經(jīng)常強調(diào)：1、最重要的是最近檢查的：如果最近的能隨訪，更早的有什么用？2、對比要跨度最大的：如果最近的比較糾結難定，是否干預確定不了，那么對比最早的，因為時間跨度越大，對比越明顯；3、如果時間跨度最大的有較大變化，可以中間再看過度狀態(tài)的，以便更有疾病發(fā)展的全局意識。結友說所在的城市數(shù)一數(shù)二的醫(yī)院，每次查了都拿給兩家醫(yī)院的影像科與胸外科主任看，但意見并不一致。結友強調(diào)我所不斷提及的從風險出發(fā)為病人考慮的認識角度，是她深度喜歡的。我也認為自己的想法是正確的。結友同事推薦她看我的文章，復查后又建議她找我確定下該如何。我想當醫(yī)生，能獲得業(yè)內(nèi)同道的認可是最令人鼓舞與欣慰的。也說明我們的堅持努力與付出有價值，有意義。感悟：肺結節(jié)現(xiàn)在太普遍了，而其中的診療又太亂了，之前分享過僅僅查出肺結節(jié)該如何隨訪，因內(nèi)諸多指南與共識都不一致，當然不同的醫(yī)生理解把握就更不同了，這會讓結友無所適從。當然更包括干預時機、干預方法、手術方式等都非常混亂。我總覺得，如果從紛繁復雜的意見中直擊要害，抓住本質來看問題才是重中之重。什么考慮良性還是惡性、原位還是微浸潤、單發(fā)還是多發(fā)、年紀大還是小、消融還是開刀、楔切還是段切、機器人還是常規(guī)胸腔鏡等等一系列的問題，就是看：1、風險如何，還能不能觀察隨訪；2、干預與否的創(chuàng)傷與獲益如何平衡；3、經(jīng)濟花費的代價與治療的效果之間的平衡；4、肺功能的損失與疾病控制效果之間的權衡等。歸根到底就是“是否以患者的利益為中心考慮問題”！這是一切的基礎與根本，這需要權衡，需要評估，要要責任與擔當?shù)摹?/a>2024年11月13日151
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李軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 胸外科 這個問題其實是每天門診患者來看病都在問的問題。一年做幾百臺手術，幾乎每個患者都在問我這幾個問題，我也把這些案例和經(jīng)驗總結一下。1.45歲以前的年輕患者，如果肺結節(jié)是混合磨玻璃影了，即便不是密度不均勻，不是帶細毛刺。就單純混合磨玻璃，即便是0.6cm你也應該手術了。因為青年人預期生存時間可能還有40～50年，這幾十年帶著這個“混合炸彈”不安全。因為這些混合磨玻璃已經(jīng)提示腫物結節(jié)基因突變已經(jīng)不是單純的突變了，是混雜的突變了更容易惡化為浸潤腺癌2.大于0.8cm,甚至是1.0cm的，如果是很淡的均勻質地的肺結節(jié)，沒有胸膜牽拉，沒有密度不均勻，沒有空泡，尤其是60～70歲或以上患者我們推薦繼續(xù)觀察，半年復查一次就行。年輕人如果大于1.0cm即使很淡的的應該密切隨訪，必要時有變化手術。3.均勻毛玻璃結節(jié)，但臨近胸膜，且胸膜有牽拉表現(xiàn)，即便0.6cm也要積極外科治療，無論年輕人還是年長者，這類結節(jié)不安全。3.也千萬不要認為小就絕對沒有問題，看看長不長很重要。如果密度增加了，如果大小略增加了，也一定是長了，長了就不是安全的。所以專業(yè)醫(yī)生的話，很重要。別自己拿主意，“我想再觀察一下”別愚昧！別自欺欺人。這里我為部分勇敢面對積極治療的人點贊！??。不是點贊那些建議你觀察你非要手術的人，??。3.有空泡的，即便結節(jié)密度不高，甚至還不是混合磨玻璃，也不是安全的。這類人還占一部分比例有腫瘤家族史，并不奇怪這說明這類患者肺結節(jié)基因突變是多個基因開始啟動的，而且惡變幾率和速度更大。需要手術找誰做手術？一類患者四處去看，最后回當?shù)乜h市醫(yī)院做了，說請了專家，有趣的是又回我門診復查，說復查不相信他們，真是讓人哭笑不得了，誰給你做手術最重要，又有安全的整個團隊，又有最合適高端的主刀最重要！不得不說，最近3年，我做了5例，最近7年，我做了8例別的醫(yī)院手術后復發(fā)的肺腫瘤手術，有的是在縣市醫(yī)院手術的，有的竟然是在外省大醫(yī)院手術的。這個是很讓人深思的問題，同樣一個病例切除多少，切除范圍多大，這個太重要了。選擇一個規(guī)范的大醫(yī)院，還得選擇一個嚴謹認真，手術功底深厚的醫(yī)生，還得是被選擇的親自給你手術的大醫(yī)院的好醫(yī)生，這個可能是一個模糊的但是完整概括的選擇標準！不是所有手術患者手術后再復發(fā)都有機會再手術，當然手術已經(jīng)做了最大限度切除，再復發(fā)是另外一碼事。2024年11月10日404
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：網(wǎng)上肺結節(jié)科普多怎么說的都有、線下看診醫(yī)生意見又不一致、自己又特別糾結，查出肺結節(jié)，如果結節(jié)較小，良惡性不確定，不同醫(yī)生意見相佐，很容易就陷入無比的糾結與困惑中去。今天分享的這位結友才30歲，查出肺結節(jié)，沒有癥狀，病灶也不大，良惡性又不確切，從她的網(wǎng)絡問診經(jīng)歷來看，已經(jīng)問過影像科3次，胸外科7次，到我這是第11次在好大夫在線的問診了。到底該不該手術？我們來瞧瞧她的情況，以及該如何來考慮決策。病史信息：基本信息：?女性，30歲。問診經(jīng)歷：醫(yī)學影像科：3次胸外科：7次疾病描述：肺結節(jié)復查，2023年一月第一次發(fā)現(xiàn)6.8mm混合密度肺結節(jié)，四月六月做ct沒變化，12月再次隨訪無明顯變化，2024十月份再次隨訪請醫(yī)生幫我看看是否發(fā)展，同一醫(yī)院做的。希望獲得的幫助：密度大小是否變化，還可以隨訪嗎？影像展示與分析：先看不同時間段最明顯層面的影像：2023年1月首次發(fā)現(xiàn)時即是混合密度，大部分是實性的，中間部分密度稍低像磨玻璃，離葉裂較近，整體輪廓較清，表面欠平整。2023年4月復查沒有顯著變化，但表面是不平的，密度也是顯得雜亂的。2023年12月再復查，進展倒是并不明顯，但邊緣似有小棘突狀，葉間裂似乎有點牽拉。2024年10月復查仍無明顯進展，表面不平，葉間裂有所牽拉。再看連續(xù)層面的影像：病灶現(xiàn)出，密度較高，貼著葉間裂。葉間裂有牽拉，有微小血管進入病灶，灶內(nèi)有小空泡征，密度整體顯得較高，輪廓清楚，瘤肺邊界清。表面有小棘突或毛刺樣征，密度顯得雜亂。輪廓清，小空泡征明顯，密度較高，基本上是實性。邊緣區(qū)密度較淡。冠狀位實性位小空泡征的樣子，與葉間裂之間有小條狀相連，整體輪廓較清，空泡壁厚薄不均。矢狀位沿著葉間裂略顯長條狀，靠葉間裂側密度較高，邊上的低密度管道狀像細支氣管，橫斷面的上小空泡是擴張的細支氣管嗎？矢狀位上看收縮力不明顯。我的回復：左下葉背段小結節(jié)，雖然較小，但密度不低，大部分是實性成分，且表面不光滑有小棘突狀、鄰近葉間裂，并有細條狀連到葉間裂，中間有小空泡狀，隨訪持續(xù)存在，雖然矢狀位上看不太像惡性，但綜合考慮仍是腫瘤性質的可能性大。對比各次病灶本向說不上顯著變化，但我的意見傾向近期找時間單孔胸腔鏡下局部切了為妥，原因如下：1、性質考慮惡性，而這種實性占比較多且表面不平的，容易是浸潤性腺癌腺泡或乳頭型，微浸潤性腺癌或原位癌的可能性小些；2、冠狀位與矢狀位上看，病灶緊貼葉間裂，這種實性成分的早期肺癌貼著胸膜是存在一定風險的；3、位置在邊上，能楔形切除，肺功能損失少，手術風險小，恢復快，去除病灶不單是明確診斷，還是有效的治療手段；4、隨訪到明顯進展，切除的范圍相對可能要考慮更多一點，那這種推遲手術并不劃算；5、實性為主密度的，即使仍隨訪，也等不了太久，但風險卻有增加，權衡之后隨訪是不劃算的。意見供參考！感悟：其實肺結節(jié)較小的時候或影像表現(xiàn)不夠典型的時候，要醫(yī)生定說良性或惡性并無法很準確。但我一直宣揚的理念是：當良惡性不太能確定的時候，換個角度看問題，從風險高低以及隨訪與手術的利弊對比權衡方面來考慮是否要手術。本例由于貼著葉間裂，隨訪無鈣化纖維化，也無顯著進展，邊上也沒有衛(wèi)星灶，至少不是普通急性的炎癥，慢性炎或肉芽腫或增殖灶也是有可能的，但肺癌的可能性也當然有。而若真是肺癌，這樣的密度、位置與形態(tài)，繼續(xù)隨訪是存在風險的，即使再隨訪進展后再開預后差不多，但誰能保證肯定一樣呢？畢竟密度高而且緊貼葉間裂。而且從進展后需要切除的范圍，以及切除后若已經(jīng)浸潤性腺癌心理要承受的壓力來講，也是不同的?，F(xiàn)在爭取局部楔形切除，即使是良性不也是很好嗎？2024年11月08日216
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前幾天，有一位家住天津的中年女士帶著自己的片子過來找我看病。她肺里的磨玻璃結節(jié)看起來惡性的可能性比較大，建議手術切除。她對于手術已經(jīng)有了心理準備，她說在見我之前，已經(jīng)咨詢過幾位醫(yī)生，都得到了同樣的建議。她問我，因為個人工作的原因，打算兩個月之后再做手術，會不會耽誤？她的肺磨玻璃結節(jié)雖然考慮惡性，但直徑不大，密度也不高，也就是實性成分很少，這種情況發(fā)展的比較慢，兩個月之后大概率是不會耽誤。她向我表示感謝，說過兩個月再來聯(lián)系我住院。我提醒她，如果打算兩個月后手術，現(xiàn)在就可以進行適度鍛煉。比如說每天可以進行半個小時的快步走以及每天兩次的登樓梯活動，這樣可以明顯的提升心肺功能，將來做手術的時候可以快速恢復。2024年11月05日75
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