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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：當(dāng)查出肺部混合磨玻璃結(jié)節(jié)，良惡性不太能確定的時(shí)候，抗炎后復(fù)查對(duì)比是常用的策略。但到底間隔多久復(fù)查比較好大概也沒有一個(gè)十分確切統(tǒng)一的說法。但從臨床角度來看，太早就復(fù)查可能并達(dá)不到想要對(duì)比的目的。因?yàn)闄C(jī)體對(duì)于炎性的吸收也要一定的時(shí)間，雖然有很快就有所吸收好轉(zhuǎn)的例子，但也有短時(shí)間內(nèi)變化還不顯著的。這時(shí)候如果沒好轉(zhuǎn)，要再?zèng)Q定該不該手術(shù)，那就盡快開刀呢，還是又再過一段時(shí)間再復(fù)查再對(duì)比呢？不管醫(yī)生還是患者都會(huì)比較糾結(jié)。簡(jiǎn)要病史：結(jié)友提供的病史比較簡(jiǎn)單，但已經(jīng)說明了最重要的問題：新發(fā)17毫米病灶，消炎10來天未見縮小。影像展示與分析：我們先來看2024年10月31號(hào)初次發(fā)現(xiàn)的影像：病灶出現(xiàn)，密度較淡，但輪廓較為清楚。灶內(nèi)密度不太純，略顯雜亂。病灶內(nèi)部密度不均，瘤肺邊界欠清，似乎有淺分葉征。明顯血管異常增粗，血管重合處有實(shí)性結(jié)節(jié)狀病灶，周圍模糊，輪廓欠清。實(shí)性的點(diǎn)狀密度過高，血管明顯異常增粗，但病灶輪廓與邊界欠清。上圖見血管進(jìn)入到病灶內(nèi)，明顯異常增粗，周圍是磨玻璃密度，邊緣毛糙，此層輪廓較清。病灶輪廓較清，灶內(nèi)有點(diǎn)狀高密度，有微小血管進(jìn)入，局部見細(xì)支氣管擴(kuò)張的樣子。密度較淡，灶有有小的細(xì)支氣管擴(kuò)張或空泡。邊緣區(qū)域很淡。影像初判斷：這個(gè)病灶初次發(fā)現(xiàn)，密度雜亂，整體輪廓與瘤肺邊界欠清，這與炎性比較符合。雖有淺分葉、血管進(jìn)入與異常增粗、灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張等傾向惡性的影像特征，但這么淡的密度，灶內(nèi)實(shí)性成分又密度過高，再加上進(jìn)入血管異常增粗明顯卻管壁顯毛糙，而且病灶磨玻璃成分明顯，實(shí)性成分局限，這與惡性不太符合。抗炎后復(fù)查是非常通用，也是十分合理的措施。間隔十來天到了2024年11月13號(hào)復(fù)查影像：可見病灶并無明顯吸收好轉(zhuǎn)，仍是混合密度，血管進(jìn)入與異常增粗，整體輪廓部分層面較為清楚，部分層面欠清，瘤肺邊界欠清?？v隔窗只有少許可見。我的意見：右肺下葉這個(gè)病灶是混合毛玻璃密度，血管有增粗，兩次對(duì)比沒有明顯好轉(zhuǎn)。但是這個(gè)病灶瘤肺邊界欠清晰，有些區(qū)域的磨玻璃成分密度過淡，毛刺不明顯，更像是炎癥恢復(fù)期還沒有完全吸收的樣子。主要是兩次復(fù)查間隔的時(shí)間太短，還不能夠真實(shí)反映病灶是不是會(huì)有好轉(zhuǎn)。況且從去年沒有異常，今年新發(fā)生的來看，相對(duì)來說也不符合惡性一些。我的想法是先口服消炎治療10~12天，之后過三個(gè)月再復(fù)查CT對(duì)比評(píng)估。意見供參考！感悟：這個(gè)病灶到底是良性還是惡性？現(xiàn)在下結(jié)論或許為時(shí)尚早，但從磨玻璃密度肺癌的發(fā)展過程與惡性程度來講，顯然并不十分契合；而從感染性病灶來講，卻要符合得多。但這時(shí)候我是常強(qiáng)調(diào)要跳出定是良性還是惡性的判斷傾向，而是從再觀察隨訪下有沒有危險(xiǎn)來考慮。那么這樣一個(gè)并不是典型惡性，反而更符合炎性的新增混合密度結(jié)節(jié)，再過幾個(gè)月再復(fù)查又有何妨？是炎性，到時(shí)候可能會(huì)吸收，是惡性，也不至于影響預(yù)后。那么到底對(duì)于抗炎后復(fù)查的間隔以多久為宜呢？我想其實(shí)這要與病灶本身發(fā)現(xiàn)時(shí)的惡性可能性高低、大小、腫瘤患病風(fēng)險(xiǎn)以及患者心理狀態(tài)等來綜合考慮。個(gè)人意見是：1、若是亞厘米的、又是磨玻璃密度為主的，本來即使惡性也是可4-6個(gè)月復(fù)查也不至于耽誤病情的，口服抗炎后直接到4-6個(gè)月復(fù)查；2、如果實(shí)性成分多，大小又在2厘米以上，若確實(shí)惡性是需要盡快手術(shù)的，那么抗炎后2-3周就可復(fù)查，以免延誤治療的時(shí)機(jī)；3、如果病灶在1-2厘米之間，實(shí)性成分占比也不少，但仍有磨玻璃成分，此時(shí)我的一般建議是抗炎治療后間隔8周左右再復(fù)查。這樣區(qū)別對(duì)待一是讓機(jī)體有一定的恢復(fù)時(shí)間，二是又不至于耽誤真是肺癌時(shí)的治療。也有許多結(jié)友會(huì)問：如果是惡性，過段時(shí)間再復(fù)查會(huì)不會(huì)耽誤治療？我覺得，若是這點(diǎn)時(shí)間就剛好導(dǎo)致了轉(zhuǎn)移擴(kuò)散出去，那馬上就手術(shù)就來得及了嗎？臨床上，真正惡性程度非常高的腫瘤，其實(shí)手術(shù)沒有用，解決不了快速遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的問題，甚至碰到過多例，比如肉瘤、小細(xì)胞肺癌這種高度惡性的，前期隨訪進(jìn)展并說不上快，甚至有觀察3個(gè)月也沒什么進(jìn)展的，但給做了手術(shù)后，在幾周之內(nèi)就廣泛全身轉(zhuǎn)移的。我總覺得這是機(jī)體內(nèi)腫瘤與抑癌的平衡被打破了，反而促進(jìn)了腫瘤的快速發(fā)展。這時(shí)候是命！人是無能為力的。2024年12月11日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位幾年前在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的中年女士聯(lián)系到我，把一份胸部CT報(bào)告發(fā)給我看。這位女士當(dāng)時(shí)的肺結(jié)節(jié)是一個(gè)早期肺癌，現(xiàn)在病情都挺穩(wěn)定。這份胸部CT是她姨夫前幾天在家附近的醫(yī)院拍的，報(bào)告顯示肺里有結(jié)節(jié)，她問我是不是病情很嚴(yán)重了？從報(bào)告看，這位患者右上肺有兩個(gè)不規(guī)則的結(jié)節(jié)，直徑分別是20毫米和12毫米。如果報(bào)告沒有特別寫出是磨玻璃結(jié)節(jié)，那默認(rèn)應(yīng)該是實(shí)性結(jié)節(jié)。并且可以看出周圍可見毛刺，鄰近胸膜牽拉，這樣的詞語一般都是用來描述惡性腫瘤的。放射科給出的印象中的第一條也考慮腫瘤性病變，建議進(jìn)一步檢查或活檢穿刺。在這位患者的縱隔里邊，還看到多發(fā)增大的淋巴結(jié)，不除外有轉(zhuǎn)移的可能性，如果最終是肺癌并且出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我覺得病情還是有些嚴(yán)重的。2024年12月11日139
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在查出肺結(jié)節(jié)的人太多了，但之后如何隨訪，以及該采用何種方式隨訪，以及要不要做增強(qiáng)CT、PET-CT或肺癌七項(xiàng)等化驗(yàn)卻不同醫(yī)生主張不一致，患者也無所適從。更為關(guān)鍵的是居然有些結(jié)友CT體檢查出肺結(jié)節(jié)，居然后續(xù)隨訪再體檢用胸片！這太可怕了！胸片檢查未見異常，這可能會(huì)讓患者放松警惕，從而延誤病情，導(dǎo)致不可預(yù)知的嚴(yán)重后果。今天分享的這個(gè)病例，結(jié)友在2022年時(shí)是查胸部CT的，已經(jīng)提示右肺中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，而且接受2厘米大，到了2023年體檢時(shí)是胸片，結(jié)果沒有異常，還好到了2024年再體檢時(shí)又改胸部CT了，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病灶較2022年增大！術(shù)后病理浸潤性腺癌！還運(yùn)氣的是病理仍是貼壁為主型，預(yù)后應(yīng)該還可以。簡(jiǎn)要病史：主?訴：CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉結(jié)節(jié)2年余?，F(xiàn)病史：患者2年余前體檢行胸部CT平掃提示右肺中葉結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急胸痛，無呼吸困難等不適，長(zhǎng)期隨訪復(fù)查。2月余前至某區(qū)中醫(yī)院行胸部CT平掃提示右肺中葉部分實(shí)性結(jié)節(jié)，較前2022-11-02稍增大，建議進(jìn)一步檢查。左肺下葉小結(jié)節(jié)，建議隨訪。兩肺少量纖維增殖灶動(dòng)脈硬化，心包少許積液。兩側(cè)胸膜增厚。附見：肝臟囊腫考慮。患者未進(jìn)一步檢查。20余天前至杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查，行PET-CT提示：1、①右肺中葉混雜密度結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝未見增高，考慮惡性病變；②縱隔及兩側(cè)肺門多發(fā)淋巴結(jié)，部分葡萄糖代謝增高，其中右肺門區(qū)、4R區(qū)淋巴結(jié)需警惕轉(zhuǎn)移可能，建議隨訪動(dòng)態(tài)評(píng)估；2、老年腦改變；兩側(cè)側(cè)腦室旁散在腔隙灶，請(qǐng)結(jié)合MRI；篩竇、左側(cè)上頜竇炎；3、右肺中葉微小結(jié)節(jié)影，兩肺散在索條影，考慮纖維增殖灶，建議隨訪；心包少量積液；部分主動(dòng)脈及冠脈鈣化；4、肝囊腫；副脾；右腎雙腎盂畸形伴旋轉(zhuǎn)不良；部分腸道葡萄糖代謝增高，考慮生理性攝取或炎癥；5、部分椎體退行性變；左側(cè)胸鎖乳突肌葡萄糖代謝增高，考慮生理性攝取或炎癥?？v隔CT增強(qiáng)右肺中葉部分實(shí)性結(jié)節(jié)，腫瘤性病變不除外，建議先系統(tǒng)抗炎后肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報(bào)告；縱隔內(nèi)稍大淋巴結(jié)。左肺下葉、右肺中葉微小結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)查。兩肺少許纖維化灶。心影稍大。附見：肝臟囊性灶。今患者為進(jìn)一步診治，來我院就診，門診擬“右肺中葉結(jié)節(jié)”收入院。?影像展示與分析：先看2022年11月體檢時(shí)的影像與報(bào)告：右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，雖然邊緣似乎不太清，但整體輪廓還是比較清楚的。表現(xiàn)也不光滑，其實(shí)當(dāng)時(shí)就要高度懷疑惡性?？煽紤]適當(dāng)抗炎治療后過4-6個(gè)月復(fù)查，若無吸收好轉(zhuǎn)，則大概率就是肺癌。當(dāng)時(shí)報(bào)告提示長(zhǎng)徑達(dá)19毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，建議隨訪。再看2023年8月體檢時(shí)復(fù)查的影像與報(bào)告，可惜這一年查的是胸片：胸片未見顯著異常，若知道中葉有病灶，回頭去看，似乎局部密度略有增高的。報(bào)告提示胸正位片未見明顯異常。再看2024年8月體檢時(shí)的影像，這次又做了CT：病灶與2022年時(shí)同一處，而且密度有增高，已經(jīng)有部分是實(shí)性成分了，表面也有毛刺，整體輪廓與邊界都清楚，是較為典型的惡性磨玻璃結(jié)節(jié)，而且基本上是浸潤性腺癌了。報(bào)告提示部分實(shí)性結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑約24毫米，較2022年11月時(shí)稍增大，建議進(jìn)一步檢查。再來看連續(xù)層面的影像：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清，伴有小血管進(jìn)入。密度不太純，有血管走向病灶，整體輪廓清。部分邊緣有毛刺，見血管進(jìn)入病灶，輪廓與瘤肺邊界清。病灶內(nèi)部有多支血管穿行，邊緣毛糙，整體輪廓較清。鄰近細(xì)支氣管擴(kuò)張的樣子，血管貼邊增粗，灶內(nèi)血管走行。部分邊緣毛刺、整體輪廓清楚、血管緊貼病灶且兩者之間間隙消失，灶內(nèi)密度紊亂，瘤肺邊界清楚。實(shí)性成分明顯，輪廓清。實(shí)性占比并不低，只是不是很致密而已。邊緣細(xì)毛刺，顯毛糙。表面毛糙，輪廓清楚，密度不均。病灶邊緣區(qū)也不是很淡密度。影像判斷：這是非常典型的以混合磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌的影像表現(xiàn)，此灶好在仍是磨玻璃成分較明顯，對(duì)比2年前進(jìn)展有，但不是太厲害。病理大概仍是貼壁為主，含部分腺泡型可能性較大，如果有高危的微乳頭或?qū)嶓w成分，那還真的可能被耽誤了。所以目前已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移的概率相對(duì)較小。當(dāng)然手術(shù)是不能再等了，得盡早做。PET-CT檢查結(jié)果：結(jié)友在內(nèi)科予以完善了PET檢查，結(jié)果如下：報(bào)告說中葉混雜密度結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝未見增高，（但）仍考慮惡性病變；縱隔及兩肺門多發(fā)淋巴結(jié)，部分葡萄糖代謝增高，其中右肺門區(qū)、4R區(qū)淋巴結(jié)需警惕轉(zhuǎn)移可能。臨床考慮：檢查發(fā)現(xiàn)2年了，只是稍有進(jìn)展的磨玻璃肺癌，主病灶本身代謝沒有增高，說明活性并不高，這樣的病灶已經(jīng)有肺門與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率相對(duì)來說并不大。因?yàn)榱馨徒Y(jié)代謝增高的，可以是反應(yīng)性增生或慢性炎，甚至是淋巴結(jié)結(jié)核或肉芽腫也是會(huì)的。是否考慮轉(zhuǎn)移要與原發(fā)病灶的惡性程度、隨訪進(jìn)展情況相結(jié)合考慮。所以我們認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性低，當(dāng)然換個(gè)角度看，PET所示的腫大淋巴結(jié)代謝有所增高的，也是手術(shù)可以取到的，退一步講，真是轉(zhuǎn)移也是3A期可手術(shù)的類別里。所以經(jīng)過與患方溝通并多學(xué)科討論后仍決定予以手術(shù)治療。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)非常好。病灶切面灰白，略黑，肉眼看也是像惡性的。病理示：浸潤性腺癌，腺泡型20%，貼壁型80%，高分化，切緣陰性，未累及胸膜，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。感悟：查出肺結(jié)節(jié)，一定要記牢隨訪復(fù)查要做薄層CT，不能做胸片復(fù)查。像今天分享的這位結(jié)友CT已經(jīng)示約厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)，不可間隔長(zhǎng)達(dá)1年再復(fù)查，更不可復(fù)查時(shí)選用胸片。這是要出事情的！還好運(yùn)氣好，是磨玻璃密度的病灶，而且沒有高危亞型，若含少許微乳頭或?qū)嶓w型成分，隔了2年那真不好說預(yù)后會(huì)不會(huì)差很多。記牢以下幾點(diǎn)：1、查出肺結(jié)節(jié)，實(shí)性的即使5毫米或以下，最后也要半年進(jìn)復(fù)查一次薄層CT看有沒有變化進(jìn)展或吸收好轉(zhuǎn)，因?qū)嵭缘囊坏盒?，風(fēng)險(xiǎn)明顯高于磨玻璃結(jié)節(jié)；2、肺結(jié)節(jié)的隨訪首選是薄層CT平掃，特別對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)或微小實(shí)性結(jié)節(jié)，增強(qiáng)或PET-CT指南其實(shí)也并不推薦的，因?yàn)閮r(jià)值有限。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是需要觀察細(xì)節(jié)影像信息時(shí)，杭州市腫瘤醫(yī)院的靶重建非常好，這在我的病例分析中多有非薄層平掃、薄層平掃以及靶重建的對(duì)比分析；3、胸片或磁共振不建議用于肺結(jié)節(jié)篩查；4、腫瘤指標(biāo)、肺癌七項(xiàng)或其他備注檢測(cè)對(duì)于磨玻璃密度肺癌的價(jià)值有限，科研入組可以，臨床效用個(gè)人覺得不大。2024年12月09日710
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士因?yàn)榭人缘结t(yī)院就診，他吸煙時(shí)間比較長(zhǎng)，之前從來沒有做過胸部CT，擔(dān)心自己肺里長(zhǎng)了東西。我給安排他做了一個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)他肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)都是實(shí)性的，最大的六毫米，邊緣比較光滑，看起來良性的可能性比較大，可以繼續(xù)觀察。報(bào)告里邊還提示胸六椎體有結(jié)節(jié)樣高密度影，大家知道胸部CT不只能看到肺部和縱隔以及胸壁的情況，有些骨質(zhì)異常也可以看出來。他胸椎的這個(gè)結(jié)節(jié)和肺結(jié)節(jié)有關(guān)嗎？我的經(jīng)驗(yàn)是二者沒有什么關(guān)系，我建議他看看骨科。如果肺結(jié)節(jié)考慮良性的，一般和其他部位的疾病沒有什么關(guān)系。即使肺結(jié)節(jié)考慮惡性的，也不是說其他部位的所有問題都能和惡性肺結(jié)節(jié)聯(lián)系起來，有些有關(guān)，有些是沒有關(guān)系的，需要具體分析才行。2024年12月06日69
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倪浩主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 可通過外觀評(píng)估（或稱“以貌取人”）和探查內(nèi)涵（或稱“注重內(nèi)涵”）兩個(gè)角度判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征、及隨訪的動(dòng)態(tài)變化。1.外觀評(píng)估：（1）結(jié)節(jié)大?。弘S著肺結(jié)節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加；（2）結(jié)節(jié)形態(tài)：大多數(shù)良性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，與惡性實(shí)性結(jié)節(jié)相比，惡性亞實(shí)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；（3）結(jié)節(jié)邊緣：惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性可能；良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性；（4）結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，結(jié)節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。2.內(nèi)涵評(píng)估：（1）密度：密度均勻的pGGN，尤其是＜5mm的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）；密度不均勻的mGGN，實(shí)性成分超過50%常提示惡性可能性大，多為微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）或浸潤性腺癌（invasiveadenocarcinoma，IA），但也有報(bào)道MIA或IA也可表現(xiàn)為pGGN；持續(xù)存在的GGN大多數(shù)為惡性，或有向惡性發(fā)展的傾向；GGN的平均CT值對(duì)鑒別診斷具有重要參考價(jià)值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，但pGGN的CT值可能與病理浸潤程度無關(guān)，需要結(jié)合結(jié)節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷。（2）結(jié)構(gòu)：支氣管截?cái)喟榫植抗鼙谠龊?，或截?cái)嗟闹夤芄芮徊灰?guī)則，則惡性可能性大。為了更加準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)節(jié)病灶內(nèi)及周邊與血管的關(guān)系，可通過CT增強(qiáng)掃描，將≤1mm層厚的CT掃描圖像經(jīng)圖像后處理技術(shù)進(jìn)行分析、重建，結(jié)節(jié)血管征的出現(xiàn)有助于結(jié)節(jié)的定性。3.動(dòng)態(tài)隨訪：肺結(jié)節(jié)在隨訪中有如下變化者，多考慮為良性：（1）短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯，無分葉或出現(xiàn)深度分葉，邊緣變光整或變模糊；（2）密度均勻或變淡；（3）在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；（4）病灶迅速增大，倍增時(shí)間＜15d；（5）實(shí)性結(jié)節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定，但這一特征并不適用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）和微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）階段的GGN可以長(zhǎng)期穩(wěn)定。所以這里定義的長(zhǎng)期指需要超過2年或更長(zhǎng)時(shí)間，但究竟穩(wěn)定時(shí)間多長(zhǎng)提示良性，還需要更加深入的研究。肺結(jié)節(jié)在隨訪中有如下變化時(shí)，多考慮為惡性：（1）直徑增大，倍增時(shí)間符合腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律（不同惡性結(jié)節(jié)倍增周期變異度較大，實(shí)性肺結(jié)節(jié)倍增周期約20~400d；亞實(shí)性結(jié)節(jié)倍增時(shí)間400~800d或更長(zhǎng)的時(shí)間）；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分；（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實(shí)性成分或其中實(shí)性成分增加；（4）血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；（5）出現(xiàn)分葉、毛刺和（或）胸膜凹陷征。2024年12月04日231
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范軍強(qiáng)主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 胸外科 膜玻璃結(jié)節(jié)我們首次發(fā)現(xiàn)一定要復(fù)查一下，有一些小部分人呢，復(fù)查過程當(dāng)中他會(huì)消失的，他就不一定要做手術(shù)，有為很多人呢，他復(fù)查過程中他是不變化的，其實(shí)手術(shù)也不迫切的，做了好幾次，一直有，那就要做手術(shù)，那為你8月25號(hào)少現(xiàn)在一個(gè)月，你再過兩個(gè)月的復(fù)查方便一點(diǎn)，先普通人再把CT做完再來找我講好，先暫時(shí)不跟你手術(shù)，像這樣的膜玻璃機(jī)，這復(fù)查不會(huì)延誤你的病情，那么有一部分人呢，他運(yùn)氣好就不要做手術(shù)了，也可以，兩個(gè)月以后要是一樣的話，還可以再觀察份查的時(shí)候CT還是沒有啊，那也很可能會(huì)沒有，那你一月份CT找出來看看，一月份確定是百分之百?zèng)]有的，要是一月份的CT，他寫報(bào)告的意思沒給你寫出來，有可能現(xiàn)在就要考慮給你談手術(shù)的問題了，他沒有指詢圖像片子呢，為什么在冰呢？但是報(bào)告上寫起你有點(diǎn)小問題，當(dāng)時(shí)可能這里有解到，反正不管怎么說，這2個(gè)月復(fù)查不要緊，復(fù)查了，到時(shí)候有情況我們?cè)倏春貌缓?？不著急的啊? 你不用擔(dān)心。2024年12月04日142
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺結(jié)節(jié)，是否手術(shù)的不同意見太常見了，患者通常的想法是到上一級(jí)醫(yī)院再看看，或者多找?guī)孜会t(yī)生看看，少數(shù)服從多數(shù)，下級(jí)服從上級(jí)。但若找的醫(yī)院都是省內(nèi)頂級(jí)，甚至是全國著名的，意見也不同，這時(shí)候怎么辦呢？又是無比困惑、糾結(jié)與難以抉擇的。今天分享的這個(gè)病例先在當(dāng)?shù)啬呈屑?jí)醫(yī)院查出新增肺結(jié)節(jié)，考慮惡性，建議立即手術(shù)。結(jié)友不放心到省會(huì)城市兩家最著名的醫(yī)院分別就診，結(jié)果一家說可隨訪，一家說馬上手術(shù)。我們來看看如何看待這位結(jié)友的病情。病史信息：基本信息：男性，?57歲?。疾病描述：2024年10月29日體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段新增實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約78毫米，分葉狀，見毛刺及血管穿行，當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院建議立即手術(shù)。后問診省會(huì)城市最著名的A醫(yī)院以及B醫(yī)院，A醫(yī)院醫(yī)生建議立即手術(shù)，B醫(yī)院醫(yī)生考慮炎癥可能性較大，建議消炎一周后再復(fù)查，開了頭孢口服。已就診醫(yī)院科室：某省會(huì)A醫(yī)院、B醫(yī)院；某地市第二人民醫(yī)院以及某地市中心醫(yī)院的胸外科、呼吸內(nèi)科。希望獲得的幫助：想請(qǐng)醫(yī)生幫忙詳細(xì)看下CT，判斷下是否需要立即手術(shù)，如果需要手術(shù)，以前的結(jié)節(jié)是否需要一起處理。影像展示與分析：先來看兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)情況：病灶1：右肺尖胸膜下實(shí)性鈣化結(jié)節(jié)，考慮良性。病灶2：左肺尖胸膜下實(shí)性結(jié)節(jié)，密度過高，邊緣光滑，考慮良性。病灶3：左上葉胸膜下微小實(shí)性結(jié)節(jié)，伴細(xì)纖維條索樣，考慮增殖灶。病灶4：左下葉新增結(jié)節(jié)，有血管進(jìn)和，邊緣不平，混合密度，似見毛刺征。病灶鄰近胸膜略有增厚。病灶有一側(cè)的邊緣瘤肺邊界模糊，而且有密度從高到低的移行過程，這種影像表現(xiàn)不符合惡性腫瘤，更符合炎性病變。病灶5：左下葉微小實(shí)性結(jié)節(jié)，密度過高，考慮良性。主病灶連續(xù)層面影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，密度很淡，而且瘤肺邊界欠清。鄰近胸膜有密度稍高的點(diǎn)狀。病灶有實(shí)性成分出現(xiàn)，輪廓與瘤肺邊界欠清，磨玻璃部分密度很淡。黑色箭頭處可能是衛(wèi)星灶，也可能是鄰近血管；靠右上側(cè)的邊比較平直，沒有膨脹性；鄰近胸膜略有增厚或異常；磨玻璃成分密度過淡，輪廓與界限不清。實(shí)性部分密度過高，邊緣稍不平，但缺乏收縮力；磨玻璃部分密度過淡，像暈征，與胸膜很近，但沒有明顯牽拉。似有血管進(jìn)入，但血管沒有異常增粗；部分邊緣似有毛刺，但過小過短；周圍很淡的磨玻璃似暈征。血管進(jìn)入病灶，但血管末端沒有異常增粗；邊緣不平有小棘突，但不銳利；磨玻璃成分有但邊模糊；整體缺乏膨脹感，也無收縮力。病灶部分邊緣淡磨密度，中間密度相對(duì)過高。病灶瘤肺邊界欠清，鄰近血管沒有明顯增粗或走向病灶側(cè)。邊緣顯糊。病灶邊緣區(qū)似乎有極淡的磨玻璃成分，這種像是炎性的外周改變。冠狀位看病灶沒有膨脹性，邊緣稍模糊。矢狀位病灶見病灶實(shí)性伴暈征的感覺。我的回復(fù)：原來有的結(jié)節(jié)應(yīng)該是綠色這些，都是微小或小的實(shí)性結(jié)節(jié)，沒有膨脹性，也無收縮力，密度過高，考慮是良性的，都只需常規(guī)年度體檢復(fù)查。紅色這處是新增的，我的考慮是炎性的，同意先口服抗炎治療10-12天，之后再間隔8周左右復(fù)查下CT再定，大概率到時(shí)候已經(jīng)吸收或明顯變淡了。原因如下：1、密度挺高的結(jié)節(jié)，若是惡性的，新增的話，發(fā)展這么快要惡性程度很高的類型，但病灶雖然實(shí)性為主，卻收縮力不強(qiáng)，膨脹性也不明顯，這不符合；2、病灶輪廓欠清，有少許磨玻璃成分，但總體上看，實(shí)性成分密度過高而磨玻璃成分密度過低，這種容易是炎性的；3、箭頭所標(biāo)的病灶鄰近胸膜有增厚異常，相當(dāng)于新增病灶的衛(wèi)星灶，這也是用炎性容易解釋得通；4、合并糖尿病的患者，本身容易感染；5、退一步講，萬一真的是腫瘤，適當(dāng)抗炎后復(fù)查不好轉(zhuǎn)再處理也來得及，不至于影響預(yù)后，但卻可以避免炎性結(jié)節(jié)被手術(shù)，從而白挨一刀。意見供參考！感悟：肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷，當(dāng)然影像表現(xiàn)很重要，但醫(yī)生不能僅憑影像，當(dāng)影像表現(xiàn)的有些模棱兩可的時(shí)候，要從臨床角度來看看，用炎性良性更能解釋還是用惡性更能貼合其表現(xiàn)。比如有無呼吸道癥狀，有無發(fā)燒過，有無合并糖尿病，是否多發(fā)結(jié)節(jié)，檢出的時(shí)間與腫瘤的倍增時(shí)間是否符合等。此外，特別對(duì)于首次檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，即使影像挺典型，只要適當(dāng)隨訪或抗炎后復(fù)查不至于影響預(yù)后，仍宜稍緩一緩，就如前面回復(fù)結(jié)友意見中所說的，這樣做并不至于影響預(yù)后（如果連這么短時(shí)間的觀察都會(huì)預(yù)后不一樣，就會(huì)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，那馬上切除也來不及了，微轉(zhuǎn)移或許同步在出去了呢），但卻可以將炎性的盡量排除在手術(shù)之外，尤其是病灶位置較深，無法楔形切除的更該至少隨訪復(fù)查過一次，哪怕間隔幾天也是好的。我曾碰到過前一天做的平掃是典型磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚有分葉，伴少許實(shí)性成分，考慮早期肺癌的，次日予以復(fù)查靶掃描時(shí)病灶已經(jīng)完全不見了的。2024年12月02日160
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位65歲的男士在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做的胸部CT報(bào)告發(fā)給我看。在這份報(bào)告里，寫著他肺里面有一個(gè)結(jié)節(jié)，從文字描述來看，要引起重視。我問他有沒有電子圖像，可以發(fā)給我看看具體的片子。他說目前自己手里只有這份報(bào)告，只看報(bào)告，能不能大概分析一下肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性？要從報(bào)告對(duì)這個(gè)肺結(jié)節(jié)的描述看，是有惡性的可能性。在報(bào)告后邊，寫著建議進(jìn)一步檢查，說明出報(bào)告的放射科醫(yī)生認(rèn)為這個(gè)肺結(jié)節(jié)是有問題的，所以才提示要進(jìn)一步的檢查，不要把病情耽誤。如果認(rèn)為這個(gè)肺結(jié)節(jié)沒有問題，就不會(huì)寫讓進(jìn)一步檢查，而是會(huì)寫建議隨訪觀察了。大家看一看自己的胸部CT報(bào)告里面，有沒有建議肺結(jié)節(jié)進(jìn)一步檢查的字樣？如果有，就需要到正規(guī)醫(yī)肺外科就診，不要忽視。2024年11月30日72
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李元博副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 胸外科 近年來隨著胸部CT篩查的普及，越來越多的肺結(jié)節(jié)被早期發(fā)現(xiàn)。我們知道經(jīng)皮肺穿刺活檢是應(yīng)用廣泛的診斷方法，但氣胸和出血等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率相對(duì)較高，且部分位置的肺結(jié)節(jié)難以通過穿刺獲取。而常規(guī)支氣管鏡檢查又不能探及支氣管遠(yuǎn)端，因?yàn)樵娇窟h(yuǎn)端的支氣管越錯(cuò)綜復(fù)雜。那么有沒有可以準(zhǔn)確到達(dá)遠(yuǎn)處細(xì)支氣管病灶方法呢？就像我們開車去一個(gè)陌生的地方，最好的方法就是用手機(jī)GPS地圖導(dǎo)航到目的地。答案是有的。電磁導(dǎo)航支氣管鏡是一種利用電磁導(dǎo)航系統(tǒng)與支氣管鏡相結(jié)合的技術(shù)。能通過高分辨CT虛擬支氣管解剖，繪制一條到達(dá)病變部位的準(zhǔn)確通路。然后通過引導(dǎo)支氣管鏡內(nèi)的導(dǎo)絲精確到達(dá)支氣管遠(yuǎn)端靶病灶所在位置的新型方法。利用這項(xiàng)技術(shù)，可以解決部分經(jīng)皮穿刺活檢或定位較困難病灶的診斷和術(shù)前定位問題。同時(shí)在治療方面結(jié)合微波、射頻、光動(dòng)力的物理手段也為不能手術(shù)或不愿手術(shù)的肺結(jié)節(jié)患者提供了新的治療選擇。我將具體談?wù)勲姶艑?dǎo)航支氣管鏡能做些什么。（見圖示）活檢診斷首先進(jìn)行支氣管內(nèi)定位和實(shí)時(shí)導(dǎo)航即注冊(cè)，后按照導(dǎo)航計(jì)劃路線將導(dǎo)航定位探頭送入所在支氣管及其分支，并根據(jù)導(dǎo)航計(jì)劃圖和圖中綠色球（病灶所在位置）逐漸靠近到達(dá)病灶部位，并更換操作器械進(jìn)行活檢，同時(shí)進(jìn)行快速病理診斷。電磁導(dǎo)航的優(yōu)勢(shì)是經(jīng)過自然腔道到達(dá)靶病灶，減少了氣胸的發(fā)生幾率，總體的氣胸發(fā)生率約2%，遠(yuǎn)小于其他活檢手段。且安全性良好，因而在COPD等高風(fēng)險(xiǎn)的患者中應(yīng)用甚至更有價(jià)值。術(shù)前定位肺結(jié)節(jié)手術(shù)中面臨的一項(xiàng)重要問題就是定位。因術(shù)中患側(cè)肺萎陷導(dǎo)致解剖位置變化以及肺小結(jié)節(jié)尤其磨玻璃結(jié)節(jié)質(zhì)地與周圍正常肺組織差別不大，導(dǎo)致僅憑手指和器械觸診很難找到其所在位置，尤其距離胸膜位置較深且實(shí)性成分少的結(jié)節(jié)。這在多發(fā)結(jié)節(jié)的病例中更為明顯。目前臨床針對(duì)肺結(jié)節(jié)的術(shù)前定位方法均在CT引導(dǎo)下完成。應(yīng)用磁導(dǎo)航（ENB）引導(dǎo)至病灶附近注射特殊染色劑輔助定位無法觸及的結(jié)節(jié)，術(shù)中可明顯觸及病灶,提高定位準(zhǔn)確性,染料并不影響病理診斷。定位和手術(shù)可同期在手術(shù)室完成，避免了術(shù)前CT室定位后轉(zhuǎn)運(yùn)等待等風(fēng)險(xiǎn)。僅通過一次麻醉即可完成肺部病灶的“定位、手術(shù)”,對(duì)肺癌早診早治的臨床需求提供了很大幫助。治療針對(duì)因心肺功能不能耐受手術(shù)或因多發(fā)結(jié)節(jié)不宜行手術(shù)切除的患者。微波射頻等手段是重要的局部替代治療方法，其中CT下經(jīng)皮穿刺的方法且已經(jīng)應(yīng)用廣泛。而磁導(dǎo)航技術(shù)也能將上述手段聯(lián)合運(yùn)用與肺結(jié)節(jié)的治療中。目前包括射頻、微波等方式。經(jīng)支氣管射頻消融治療:是通過使用電磁波與射頻交流電對(duì)腫瘤細(xì)胞起熱效應(yīng)消融的治療方法,消融部位病理組織學(xué)提示肺泡結(jié)構(gòu)破壞并凝固性壞死。經(jīng)支氣管微波消融治療:柔軟的微波消融針,更能適應(yīng)肺部錯(cuò)綜復(fù)雜的支氣管結(jié)構(gòu);結(jié)合水循環(huán)冷卻技術(shù),使輸出功率達(dá)到足以滅活一定范圍內(nèi)的腫瘤細(xì)胞,即可局部治療甚至治愈肺癌。隨著電磁導(dǎo)航支氣管鏡臨床應(yīng)用廣泛開展,在其安全有效的同時(shí)，可以經(jīng)自然腔道微創(chuàng)、無輻射傷害等優(yōu)點(diǎn),僅通過一次麻醉即可完成肺結(jié)節(jié)的“診斷、定位、手術(shù)/局部治療”一體化診療模式,滿足肺癌早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療的臨床需求。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科已配備最新電磁導(dǎo)航設(shè)備，并有專業(yè)團(tuán)隊(duì)運(yùn)用該先進(jìn)、微創(chuàng)、安全的診療手段，為廣大患者提高更滿意的醫(yī)療服務(wù)。2024年11月29日244
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位網(wǎng)友給我發(fā)來私信，他說自己這個(gè)月初做CT檢查的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)右肺上葉尖段有一個(gè)三毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，現(xiàn)在該怎么辦？三毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不會(huì)引起任何癥狀的，基本都是在偶然拍CT的時(shí)候發(fā)現(xiàn)。這個(gè)直徑算很小的，業(yè)內(nèi)我們稱為微結(jié)節(jié)。初次發(fā)現(xiàn)那么小的肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)的概率幾乎沒有，只需要?jiǎng)討B(tài)觀察就可以?？梢砸荒旰髲?fù)查胸部平掃CT，看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的變化。如果實(shí)在很擔(dān)心，半年后再復(fù)查一次也是可以的。有一種觀點(diǎn)不知道大家聽說過沒有，那就是認(rèn)為五毫米以下的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不需要隨訪的。也就是說發(fā)現(xiàn)了就和沒發(fā)現(xiàn)一樣，今后再也不需要做胸部CT來觀察，這種說法是不正確的。有些肺癌的早期階段就是很小的磨玻璃結(jié)節(jié)，雖然在早期發(fā)展的很慢，但如果是惡性，也會(huì)持續(xù)存在并持續(xù)增大，這種肯定是需要觀察的。2024年11月29日143
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
張有志醫(yī)生的科普號(hào)
張有志 副主任醫(yī)師
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郝李剛醫(yī)生的科普號(hào)
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范江醫(yī)生的科普號(hào)
范江 主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
胸外科
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