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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 作為一名肺部腫瘤外科醫(yī)生，我平時(shí)治療最多的疾病是肺磨玻璃結(jié)節(jié)。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友不少，其中有些是惡性的，需要手術(shù)切除。不知道從什么時(shí)候開(kāi)始，一些朋友覺(jué)得如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后是微浸潤(rùn)腺癌，那手術(shù)都不應(yīng)該做，都要批醫(yī)生覺(jué)得是過(guò)度治療。下面這份病理報(bào)告展示的是一位女士前段時(shí)間在我這里住院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的結(jié)果，她肺里面發(fā)現(xiàn)有一個(gè)8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，觀察了幾次沒(méi)有什么變化，因?yàn)檫@個(gè)結(jié)節(jié)比較靠近外周，看起來(lái)像是典型的早期肺癌，于是在我這里住院做了手術(shù)，病理就像之前判斷的那樣，是一個(gè)微浸潤(rùn)肺腺癌。這樣的病例，也有一些朋友說(shuō)手術(shù)不應(yīng)該做，但是我要告訴大家的是，如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是微浸潤(rùn)肺腺癌，這時(shí)候手術(shù)時(shí)機(jī)是最恰當(dāng)?shù)摹Ｄ切┱J(rèn)為手術(shù)過(guò)度的朋友，我想知道一定要把這個(gè)微浸潤(rùn)肺腺癌拖到浸潤(rùn)性肺腺癌，等長(zhǎng)大切除正常的肺組織會(huì)更多，那時(shí)候才需要做手術(shù)嗎？2024年12月09日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位中年女士在線上門(mén)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把她的幾套電子圖像發(fā)給我看，讓我看一看她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的，應(yīng)該怎么樣處理？我仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然變化不是很明顯，但從形態(tài)來(lái)看，首先考慮是惡性腫瘤，可以手術(shù)切除，當(dāng)然她的肺結(jié)節(jié)直徑不大，如果不手術(shù)，繼續(xù)觀察也是可以的。這位女士問(wèn)我，如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)一直沒(méi)有什么變化，哪怕它是惡性的，會(huì)對(duì)身體有什么壞的影響么？對(duì)于直徑比較小，實(shí)性成分比較少的惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，生長(zhǎng)速度非常緩慢，也許幾次復(fù)查沒(méi)有什么變化。也就是說(shuō)直徑?jīng)]有增大，實(shí)性成分也沒(méi)有增多，那對(duì)身體沒(méi)有什么壞的影響，就像現(xiàn)在她肺里邊這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)考慮是惡性的，不也正常的工作生活嗎？如果將來(lái)長(zhǎng)大了，就會(huì)有壞的影響了。2024年12月09日129
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河北省唐山市的患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，他的一位親屬在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生覺(jué)得這個(gè)結(jié)節(jié)有惡性的可能，他把病歷資料發(fā)給我看，想聽(tīng)聽(tīng)我的診療意見(jiàn)。通過(guò)仔細(xì)閱讀他遞交過(guò)來(lái)的電子圖像，這個(gè)肺結(jié)節(jié)確實(shí)首先考慮惡性的，建議住院系統(tǒng)檢查，積極治療。家屬問(wèn)我治療前的系統(tǒng)檢查應(yīng)該到哪家醫(yī)院去做？這也是很多肺結(jié)節(jié)患者和家屬關(guān)心的，當(dāng)他們做胸部平掃CT發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)，這個(gè)結(jié)節(jié)又有惡性的可能，就想著應(yīng)該先到哪家醫(yī)院做個(gè)檢查。在這些患者和家屬的心里，做完下一步的檢查，再來(lái)選擇在哪家醫(yī)院治療。其實(shí)這樣是走彎路的，我給大家的建議是最不走彎路的，那就是現(xiàn)在就應(yīng)該到自己打算治療的醫(yī)院聯(lián)系自己信任的醫(yī)生，讓他給預(yù)約床位安排住院，做系統(tǒng)檢查，而不是隨便找家醫(yī)院做完檢查之后再找醫(yī)生看。2024年12月08日194
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他前段時(shí)間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍的胸部CT電子圖像發(fā)給我看。在他肺里，有一個(gè)直徑一厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)，從形態(tài)看，首先考慮早期肺癌，建議手術(shù)切除。他向我了解了一些關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題，問(wèn)我手術(shù)切除后還需不需要化驗(yàn)？需要放化療么？肺磨玻璃結(jié)節(jié)切下來(lái)之后肯定需要做化驗(yàn)，最終是什么性質(zhì)的，要以病理報(bào)告為準(zhǔn)，可以說(shuō)病理報(bào)告是肺磨玻璃結(jié)節(jié)最重要的一份病歷資料。這位患者的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑不大，實(shí)性成分也不多，并沒(méi)有處于胸膜的位置，而是包在肺里面。這種情況手術(shù)后即使是惡性的，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，也不需要進(jìn)行術(shù)后輔助治療。也就是說(shuō)不需要進(jìn)行術(shù)后化療、放療以及靶向治療。手術(shù)本身就可以取得非常好的治療效果。2024年11月22日52
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津70歲的女士三個(gè)月前在朋友的推薦下過(guò)來(lái)找我看片子，她的一位朋友幾年前在我這里做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)，病理是肺腺癌，現(xiàn)在恢復(fù)的很好，現(xiàn)在這位女士在家附近的醫(yī)院拍片子，也發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)。我仔細(xì)閱讀她帶過(guò)來(lái)的胸部CT，她的肺結(jié)節(jié)位于右肺下葉，直徑七毫米，是一個(gè)磨玻璃性質(zhì)的結(jié)節(jié)。從形態(tài)看，有早期肺癌的可能性，但我了解到這是她第一次拍胸部CT，我建議她先吃點(diǎn)消炎藥，過(guò)三個(gè)月再來(lái)復(fù)查一下，并且約定，如果復(fù)查的時(shí)候這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒(méi)有變小或者消散，就需要手術(shù)切除。一晃三個(gè)月過(guò)去了，她又來(lái)找我復(fù)查，我發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)大小沒(méi)有什么變化，密度比之前略微高了一些，我建議她手術(shù)。這位女士在我這里辦理了住院，我把這個(gè)肺結(jié)節(jié)給切了下來(lái)，病理就像推測(cè)的那樣，是一個(gè)微浸潤(rùn)肺腺癌，這是一個(gè)非常早期的肺癌。通過(guò)這個(gè)病例，我們可以知道，有些直徑七毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，如果抗炎沒(méi)有消掉，有可能是早期肺癌。2024年09月06日125
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)的隨訪其實(shí)也是挺折磨人的，因?yàn)榭偸桥陆Y(jié)節(jié)進(jìn)展是肺癌該開(kāi)刀了！許多結(jié)友說(shuō)每到該復(fù)查臨近的時(shí)候就會(huì)焦慮，查好沒(méi)有變化又暫時(shí)舒一口氣。而若隨訪時(shí)突然檢出一個(gè)原來(lái)沒(méi)有大的肺部結(jié)節(jié)或占位，那又該怎樣的擔(dān)憂(yōu)與不安呢？但這種情況并不是非常罕見(jiàn)，今天分享的這個(gè)病例就是這樣子的，那到底新增的病灶是不是惡性呢？我們又該如何來(lái)考慮與決策？病史信息：基本信息：男性，?67歲?。疾病描述：患者自2020年開(kāi)始體檢發(fā)現(xiàn)肺部有多發(fā)小結(jié)節(jié)，無(wú)明顯不適，每年定期復(fù)查。?2022年3月和2022年8月分別復(fù)查胸部平掃CT提示肺結(jié)節(jié)無(wú)明顯變化。?2023年未復(fù)查。?2024年6月例行復(fù)查發(fā)現(xiàn)右肺下葉有一1.9×1.8cm的實(shí)性結(jié)節(jié)。并有多個(gè)小的實(shí)性結(jié)節(jié)。后于6月20日起口服拜復(fù)樂(lè)莫西沙星兩周，期間于6月27日補(bǔ)查增強(qiáng)CT。?7月20日復(fù)查平掃CT未見(jiàn)變小。于7月25日行PETCT檢查。提示右肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)SUV攝取增高，最大13.9。右肺上葉小結(jié)節(jié)輕微增高，最高1.0。請(qǐng)幫忙解答幾個(gè)疑問(wèn)：1.右下葉的大結(jié)節(jié)是惡性嗎？如果是的話，是小細(xì)胞癌的可能性大嗎？?2.PET提示右上SUV輕微增高的小結(jié)節(jié)，請(qǐng)幫忙與2022年的影像對(duì)比一下，是原來(lái)就有的產(chǎn)生了變化還是新增的呢？?3.右肺還有許多小結(jié)節(jié)，有可能是是多發(fā)轉(zhuǎn)移嗎？?4.右下葉的大結(jié)節(jié)與其他小的會(huì)有關(guān)聯(lián)嗎？謝謝！既往病史：手術(shù)：下肢動(dòng)脈堵塞，2021年進(jìn)行過(guò)搭橋和支架植入手術(shù)。希望獲得的幫助：請(qǐng)幫忙判斷右下葉以及右上葉的結(jié)節(jié)是否是惡性，以及其他小結(jié)節(jié)與大結(jié)節(jié)的關(guān)系。以及后續(xù)治療建議。謝謝您！影像展示與分析：我們先來(lái)看2022年3月主要病灶的影像：右上葉結(jié)節(jié)實(shí)性，密度高，邊緣平整，輪廓清楚，像良性些。右下似見(jiàn)微小結(jié)節(jié)，實(shí)性，與邊上小血管截面不太好區(qū)分，過(guò)小沒(méi)什么臨床意義，能隨訪。左下胸膜下實(shí)性結(jié)節(jié)，輪廓稍模糊，密度較高，邊緣較光，像淋巴結(jié)些，能隨訪。再看2022年8月復(fù)查時(shí)AI報(bào)告找出來(lái)的影像：多是微小實(shí)性結(jié)節(jié)，主要的仍是右上與左下的這兩處，較3月時(shí)無(wú)明顯變化。而右下原來(lái)似有微小結(jié)節(jié)處這次并不明顯。再看2024年6月時(shí)的影像：右上沒(méi)有明顯變化，仍考慮良性可能性大。左下也考慮良性，與2022年無(wú)明顯變化。右下新增病灶，混合密度，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清。有小血管進(jìn)入，邊緣毛糙。局部有毛刺，但不夠銳利；病灶感覺(jué)有一層暈似的，鄰近胸膜下也有淡磨玻璃影。實(shí)性密度為主，周?chē)僭S很淡的磨玻璃影。邊緣不平有毛刺，但不銳利；貼著胸膜但無(wú)明顯牽拉。局部表面有淺分葉似的，但總體膨脹感不夠。病灶表面不光滑，邊上有暈，鄰近有淡磨，貼著胸膜無(wú)牽拉。病灶邊緣欠清晰，瘤肺邊界稍模糊。較寬的基底貼著胸膜。病灶有血管進(jìn)入，有淺分葉，實(shí)性為主，鄰近胸膜有片狀淡磨玻璃影，近胸膜無(wú)牽拉。但有一定膨脹性。病灶實(shí)性，與血管關(guān)系較為密切。血管走向病灶，但似乎沒(méi)有被病灶影響，有向內(nèi)側(cè)的分支甚至沒(méi)有哪怕一點(diǎn)凹向病灶側(cè)。整體顯得偏模糊。邊緣區(qū)域雜亂，邊糊。這是冠狀位、矢狀位與軸位的影像。增強(qiáng)縱隔窗見(jiàn)病灶內(nèi)部的密度好像低于周?chē)鷧^(qū)域，像壞死。鄰近胸膜無(wú)牽拉，灶內(nèi)有低密度區(qū)，局部有點(diǎn)狀液性密度。鄰近胸膜較為廣泛的增厚或胸膜反應(yīng)。病灶與胸膜接觸面寬，病灶內(nèi)部密度較低。我的回復(fù)：你的結(jié)節(jié)，對(duì)比各次的影像，原來(lái)的肺多發(fā)結(jié)節(jié)主要病灶是右上葉與左下葉這兩處，其他過(guò)小。直到2022年8月，右下這處均不明顯的。2023年沒(méi)查，今年突然發(fā)現(xiàn)。首先幾點(diǎn)：1、原有的結(jié)節(jié)沒(méi)有明顯進(jìn)展，實(shí)性且小，考慮是良性的；2、右下結(jié)節(jié)原來(lái)沒(méi)有，這次檢出是新發(fā)的；3、兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)必不是右下這處新檢出的病灶轉(zhuǎn)移的（因?yàn)樗鼈冊(cè)瓉?lái)就有，右下這處是新發(fā)的）。右下這處的特點(diǎn)則有以下幾點(diǎn)：1、病灶實(shí)性密度，磨玻璃成分不明顯，但總體上并不是具有強(qiáng)收縮力或顯著膨脹性的，與惡性程度很高的肺癌似乎不符合；2、表面不平毛糙，但毛刺樣征并不銳利，緊鄰胸膜也無(wú)明顯胸膜牽拉凹陷，不是典型惡性的影像表現(xiàn)；3、口服消炎無(wú)好轉(zhuǎn)，不像普通急性炎癥；4、縱隔窗上見(jiàn)病灶內(nèi)部密度低，周?chē)拿芏雀咝?，中間更像壞死或液性密度。但這么小的腫瘤容易中間缺血性壞死嗎？顯然這與腫瘤惡性程度高而中間乏血供而壞死是不符合的。而這種表現(xiàn)與肉芽腫性炎伴壞死比較符合；5、病灶與胸膜緊鄰，胸膜側(cè)在縱隔窗上見(jiàn)基較寬并有胸膜增厚，這與炎性改變更為符合。我的感覺(jué)總體上傾向肉芽腫性炎可能性大，建議完善結(jié)核與隱球菌方面檢查，并同時(shí)CT引導(dǎo)下穿刺活檢（這個(gè)位置穿刺容易也風(fēng)險(xiǎn)小，又能取得病灶依據(jù)）。若有結(jié)核或隱球菌方面陽(yáng)性結(jié)果，請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生按相應(yīng)結(jié)果治療；若均陰性，且穿刺也未見(jiàn)癌細(xì)胞，則可考慮3個(gè)月左右復(fù)查隨訪，當(dāng)然也可直接局部胸腔鏡下局部切了化驗(yàn)，既達(dá)診斷目的，也去除病灶。這要你自己酌情考慮選擇。意見(jiàn)供參考！感悟：影像不能代表病理，確診要有病理依據(jù)，但我們通過(guò)細(xì)致的影像分析能使診斷盡量離真相更近些。并通過(guò)手術(shù)與隨訪的利弊分析以期望達(dá)到對(duì)機(jī)體最為有利的選擇。但任何過(guò)于在意百分之百確診的想法當(dāng)然應(yīng)該要考慮穿刺或手術(shù)以取得病理依據(jù)。不過(guò)我總想，要考慮哪種可能性為大，總不能查出肺結(jié)節(jié)都一切了之，良性最好，惡性更是該手術(shù)。醫(yī)生應(yīng)該是力求“開(kāi)該開(kāi)的刀”，選“最合適的手術(shù)時(shí)機(jī)”，擇“最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式”才是應(yīng)該努力追求的目標(biāo)。以患者的利益為中心考慮問(wèn)題，充分的溝通與說(shuō)明、詳細(xì)的利弊分析與老量，最后的選擇權(quán)交給患者自己決定。2024年08月21日338
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)都是微創(chuàng)胸腔鏡來(lái)做，大家了解到微創(chuàng)手術(shù)疼痛會(huì)比開(kāi)胸手術(shù)明顯減輕。但要說(shuō)一點(diǎn)不疼，有時(shí)也是不現(xiàn)實(shí)的。上周有一位中年女士在我這里做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，術(shù)后的病理顯示是一個(gè)早期肺癌。術(shù)后四天她就出院回家了，她給我留言，說(shuō)自己剛出院那幾天沒(méi)感覺(jué)到疼痛，這兩天感覺(jué)到切口有些疼，吃了止疼藥就會(huì)緩解，問(wèn)我這種癥狀，大概多久可以逐漸減輕些？肺磨玻璃結(jié)節(jié)微創(chuàng)術(shù)后切口疼的嚴(yán)重程度每個(gè)人都不一樣，有些患者真的是一點(diǎn)也沒(méi)感覺(jué)到疼，有些患者疼得就比較劇烈。這和很多因素有關(guān)，比如說(shuō)相對(duì)年輕的患者，可能神經(jīng)功能比較活躍，感覺(jué)疼的要比高齡患者重一些。再有身材比較瘦小的患者，因?yàn)槔唛g比較窄，會(huì)比身形寬大的患者疼的要?jiǎng)×遥@都是有可能的。在疼的劇烈的時(shí)候可以吃點(diǎn)止疼藥，一般來(lái)說(shuō)，再過(guò)段時(shí)間就逐漸緩解了。2024年08月13日72
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些肺結(jié)節(jié)是需要手術(shù)的，現(xiàn)在對(duì)于絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)手術(shù)來(lái)說(shuō)，是需要住院進(jìn)行，還沒(méi)有門(mén)診手術(shù)。在之前我給大家講過(guò)，現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)手術(shù)都是微創(chuàng)來(lái)做，但手術(shù)前也要進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，不可能只在門(mén)診做了一個(gè)胸部平掃CT，今天住進(jìn)來(lái)，轉(zhuǎn)天就手術(shù)，那樣也太草率了。在我這里住院做肺結(jié)節(jié)手術(shù)，可以我給大家預(yù)約好正式床位，大家直接住進(jìn)來(lái)做著檢查，檢查齊了就手術(shù)。也可以先辦理預(yù)住院先做著檢查，等檢查齊了之后再轉(zhuǎn)進(jìn)正式床位等待手術(shù)。有些肺結(jié)節(jié)患者對(duì)于手術(shù)時(shí)間是有想法的，在床位不緊張的情況下，我會(huì)盡量滿(mǎn)足大家的要求。如果大家想手術(shù)的時(shí)間距離現(xiàn)在比較近，那就不適合辦理預(yù)住院了，就應(yīng)該有床位直接住進(jìn)來(lái)。我安排好床位后給大家留言，大家不用再去門(mén)診掛號(hào)了，直接過(guò)來(lái)辦理住院就行。2024年08月06日31
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的患者家屬帶著親人的病歷資料過(guò)來(lái)找我看，這位患者肺部之前就有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，最近復(fù)查發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)比之前大了一些。他也曾找其他醫(yī)生看過(guò)，其他醫(yī)生告訴他這個(gè)結(jié)節(jié)考慮肺癌。但這位患者身體狀態(tài)比較差，家里邊不打算手術(shù)。有醫(yī)生告訴他，如果不手術(shù)的話，那就需要做放療。家屬想讓我看看這個(gè)肺結(jié)節(jié)到底像不像惡性的？如果不考慮手術(shù)的話，要采取什么樣的替代方案比較好？通過(guò)仔細(xì)閱讀他的病歷資料，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是一個(gè)早期肺癌。如果身體狀態(tài)允許，手術(shù)是最好的治療方案。如果身體狀態(tài)達(dá)不到手術(shù)要求，或者家屬不能接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)再或者不愿意手術(shù)。消融是最好的替代方案，如果有的位置消融有困難，那時(shí)候再選擇放療比較好。2024年08月06日87
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)有許多隨訪仍在，又不鈣化或纖維化的，尤其是含磨玻璃成分的最后基本上被證實(shí)是腫瘤范疇的。但到底何時(shí)應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)，目前臨床上非常混亂。有認(rèn)為不典型增生階段最好，也有認(rèn)為原位癌階段最優(yōu)，更多人認(rèn)為微浸潤(rùn)性腺癌是最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，也有更保守的認(rèn)為考慮浸潤(rùn)性腺癌了再處理可能也預(yù)后差不多。當(dāng)然對(duì)于干預(yù)的方式，也是消融或手術(shù)各執(zhí)一詞，各有各的利弊，總體上外科傾向手術(shù)，而內(nèi)科或介入科喜歡消融。指南的意見(jiàn)目前仍是能手術(shù)的手術(shù)應(yīng)該是首選。在消融的專(zhuān)家共識(shí)中，表述是選擇性病例可首選手術(shù)或消融。但在實(shí)際后續(xù)具體展開(kāi)來(lái)說(shuō)適應(yīng)證與禁忌征方面的表達(dá)仍是不能或不宜手術(shù)的才是消融。我一直專(zhuān)注于肺結(jié)節(jié)，特別是極力在自己的公眾號(hào)上反對(duì)過(guò)度治療，反對(duì)過(guò)早干預(yù)，而且建議淡化病理結(jié)果，從影像上判斷風(fēng)險(xiǎn)高低，從而決定干預(yù)與否。但仍有許多結(jié)節(jié)，其實(shí)我也吃不準(zhǔn)到底該繼續(xù)隨訪還是可以干預(yù)處理了。今天分享的這個(gè)病例就是有點(diǎn)這種味道。簡(jiǎn)要病史：患者是安徽人，1982年生，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)已經(jīng)6年。影像展示與分析：先看2024年6月的影像：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，似乎伴小空泡的樣子，整體輪廓較清。表面不平，有小血管進(jìn)入病灶，病灶內(nèi)部有點(diǎn)狀偏高密度，整體輪廓清楚。血管有異常增粗的表現(xiàn)，病灶表面有毛刺，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，此層磨玻璃成分占比少。病灶雖小，但毛刺明顯，而且天藍(lán)色箭頭所指的鄰近血管有彎向病灶側(cè)。連續(xù)部分也是混合密度。上圖層面有磨玻璃成分，實(shí)性成分已經(jīng)開(kāi)始減少而不明顯。但整體輪廓與瘤肺邊界較清。最邊緣處磨玻璃密度，并有細(xì)毛刺樣征。再看2024年2月病灶最明顯層面的影像截圖：2024年2月時(shí)病灶整體上看密度仍較低，實(shí)性的成分就是點(diǎn)狀。當(dāng)然掃描條件也有所不同，可能一定程度影響對(duì)比。影像印象：右上這個(gè)病灶發(fā)現(xiàn)已經(jīng)6年，而且仍未鈣化或纖維化。對(duì)照4個(gè)月前實(shí)性成分增多，加上有血管進(jìn)入、毛刺、輪廓清，瘤肺邊界較清，以及周?chē)我扒逅ú环涎仔裕?，首先要考慮是腫瘤范疇的結(jié)節(jié)。但主要是太小，雖然感覺(jué)密度不純，是否真的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)較大仍是難說(shuō)的。從術(shù)前影像上來(lái)看，個(gè)人覺(jué)得微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大，也不能除外浸潤(rùn)性腺癌含貼壁以及腺泡或乳頭型。鑒于隨訪密度有增加以及位置靠邊緣，傾向單孔胸腔鏡下局部切了更為放心。如果不開(kāi)刀，復(fù)查間隔不能超過(guò)半年。最后結(jié)果：患者最后考慮還是選擇手術(shù)。由杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了手術(shù)。標(biāo)本剖面看，感覺(jué)切面灰白，但與平常的肺癌稍有不同，典型的肺癌感覺(jué)稍顯濕潤(rùn)點(diǎn)，這個(gè)病灶顯得有些“干”，但總體仍可能惡性的可能性大些。術(shù)中快速切片示：肺泡間隔增寬伴纖維增生，小區(qū)肺泡上皮增生活躍伴細(xì)支氣管增生。不排除不典型增生或原位腺癌的可能性。常規(guī)病理出來(lái)報(bào)：原位腺癌。感悟：其實(shí)回頭再看這個(gè)病例，也是佐證對(duì)于肺小結(jié)節(jié)，我們手術(shù)與否應(yīng)該淡化最后的病理結(jié)果，而是從隨訪有無(wú)進(jìn)展以及術(shù)前影像細(xì)節(jié)特征上來(lái)分析其危險(xiǎn)性的高低，從而決定是繼續(xù)隨訪還是可以干預(yù)了。此外要將隨訪與干預(yù)的不同利弊充分如實(shí)告訴患者，讓他們自己決定選擇是否干預(yù)處理。肺結(jié)節(jié)的隨訪建議并不是說(shuō)以后都不需要開(kāi)刀，而是早開(kāi)遲開(kāi)預(yù)后沒(méi)什么差別時(shí)一是推遲機(jī)體遭受創(chuàng)傷的時(shí)間；二是影像表現(xiàn)不典型時(shí)靜待它性質(zhì)更有傾向性。如果隨訪過(guò)程中進(jìn)展并風(fēng)險(xiǎn)增加，仍是要干預(yù)處理的。或許這點(diǎn)有許多結(jié)友存在誤區(qū)。經(jīng)常有朋友在我建議隨訪的病例分析文章末尾留言，說(shuō)“如果耽誤了病情、導(dǎo)致轉(zhuǎn)移了，你負(fù)責(zé)嗎？”之類(lèi)的話。但大家要明白，隨訪不是不管不顧，隨訪也不是永遠(yuǎn)拒絕手術(shù)！風(fēng)險(xiǎn)還小或不確切惡性，適當(dāng)?shù)拈g隔后復(fù)查如果都能導(dǎo)致轉(zhuǎn)移并不可收?qǐng)觯ū热?-6個(gè)月），那你以為馬上開(kāi)刀就能治好？惡性程度很高的腫瘤發(fā)展很快，甚至一出現(xiàn)就是全身性的，這種目前的醫(yī)療技術(shù)沒(méi)有辦法。真正體檢出來(lái)并能被阻斷其發(fā)展的就不是極其惡的那些，這類(lèi)腫瘤，何況當(dāng)時(shí)若并不典型或隨訪過(guò)生長(zhǎng)緩慢，適當(dāng)?shù)脑匐S訪并不至于影響預(yù)后，尤其磨玻璃肺癌！2024年07月31日215
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