肺不張

患者男，57歲。主因“干咳、聲嘶1年，加重伴呼吸困難2周”于2010-11-7收入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)干咳，無(wú)痰，聲嘶，在外院按咽炎治療，療效不佳。10月前間斷出現(xiàn)飲水嗆咳，未予注意。2周前患者咳嗽劇烈，無(wú)痰，劇烈活動(dòng)后感氣短明顯，在外院給予抗感染治療，此后活動(dòng)后氣短癥狀進(jìn)行性加重，1周前因咯血絲痰，每日4～5口，為鮮紅色，在外院行胸部CT示左下肺前基底段開(kāi)口處有一腫物，隆突下有一腫大淋巴結(jié)，考慮為肺癌。入院前夜晚突感氣短、喘憋明顯，大汗，四肢厥冷，不能平臥，在外院查血?dú)夥治鰹榈脱跹Y，胸片示左全肺不張，遂急診轉(zhuǎn)入我院。在手術(shù)室全麻下插入硬質(zhì)鏡，氣管鏡所見(jiàn)左主支氣管被腫瘤完全阻塞，用凍取結(jié)合APC將左主支氣管腫瘤全部取出，腫瘤基底部位于左主支氣管中下端，左上、下葉開(kāi)口通暢，吸出大量膿性分泌物，1周后復(fù)查肺CT，肺已完全復(fù)張，左下肺可見(jiàn)直徑2cm的腫瘤，縱隔及隆突下淋巴結(jié)腫大。隨后左主支氣管行光動(dòng)力治療，左下肺內(nèi)、隆突下及氣管旁淋巴結(jié)經(jīng)氣管鏡植入125I粒子，同時(shí)結(jié)合全身化療（力比泰+順鉑+恩度）3個(gè)療程。4月后復(fù)查胸部CT，肺內(nèi)腫瘤基本消失，縱隔及隆突下淋巴結(jié)明顯縮小。復(fù)查氣管鏡，左主支氣管黏膜光滑。

一、 概述所謂肺不張即指任何原因引起一側(cè)肺、一個(gè)肺葉、一個(gè)肺段或一個(gè)肺泡單位的萎縮。肺不張多發(fā)于中年男性，此年齡段亦為肺癌的高發(fā)年齡。肺不張最常見(jiàn)的三大病因是：肺癌、炎癥和結(jié)核。據(jù)作者2974例肺不張分析, 以癌癥最為常見(jiàn)占54.5%, 次為炎癥占35.9%，結(jié)核僅占4.2%。引起全肺不張和上、下葉不張最常見(jiàn)的病因?yàn)榉伟?，右上葉支氣管癌占17.2%，而右中葉肺不張最常見(jiàn)的病因?yàn)檠装Y65.7%，結(jié)核最多發(fā)生于右中葉支氣管占50.7%。根據(jù)病因，肺不張可分為阻塞性肺不張、非阻塞性肺不張和壓迫性肺不張。肺不張的病因與年齡亦有關(guān)系，青年組肺不張以炎癥、結(jié)核為主，而老年組則以肺癌居多。臨床上最常見(jiàn)的還是惡性腫瘤引起的阻塞性肺不張。大多數(shù)阻塞性肺不張是由葉或段的支氣管內(nèi)源性或外源性的阻塞所引起，引起阻塞的病變可發(fā)生在支氣管腔內(nèi)、腔外或支氣管壁上。惡性腫瘤可來(lái)源于氣道原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤。二、阻塞性肺不張的發(fā)病機(jī)制 支氣管突發(fā)阻塞后，周?chē)闻輧?nèi)氣體經(jīng)肺泡毛細(xì)血管血液循環(huán)吸收，在18～24 h內(nèi)形成肺無(wú)氣狀態(tài)和肺組織收縮。在無(wú)感染情況下，肺臟可完全收縮和萎陷。早期階段，血液灌流經(jīng)過(guò)無(wú)氣的肺組織，結(jié)果造成動(dòng)脈低氧血癥。毛細(xì)血管和組織缺氧導(dǎo)致液體滲漏和肺水腫；肺泡腔內(nèi)充滿分泌物和細(xì)胞，使不張的肺不能完全萎陷。雖然未受損害的周?chē)谓M織膨脹可部分代償肺容積的縮小，但在大面積肺不張時(shí)，還有橫膈抬高，胸壁扁平，心臟和縱隔移向患側(cè)。根據(jù)肺阻塞的程度, 可分為完全性肺不張(肺密度均勻一致性增高,肺體積縮小、肺膨張不全(肺密度不一致性增高, 體積縮小)和肺段性肺不張。 三、癥狀及體征阻塞性肺不張的臨床表現(xiàn)主要取決于肺不張程度和范圍、發(fā)生的時(shí)間以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。急性起病的一側(cè)全肺不張，可有胸悶、氣急、呼吸困難、干咳等。當(dāng)合并感染時(shí)，可引起患側(cè)胸痛，突發(fā)呼吸困難和發(fā)紺、畏寒、發(fā)熱、咳嗽、喘鳴、咯血、膿痰、心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)引起血壓下降，有時(shí)出現(xiàn)休克。緩慢發(fā)生的肺不張或小面積肺不張可無(wú)癥狀或癥狀輕微。胸部體格檢查示病變部位胸廓活動(dòng)減弱或消失，氣管和心臟移向患側(cè)，叩診呈濁音至實(shí)音，呼吸音減弱或消失。肺不張范圍較大時(shí)，可有紫紺，病變區(qū)叩診濁音，呼吸音減低。吸氣時(shí)，如果有少量空氣進(jìn)入肺不張區(qū)，可聽(tīng)到干性或濕性啰音。 四、影像學(xué)及支氣管鏡下表現(xiàn)（一）影像學(xué)表現(xiàn)胸部X線及肺CT檢查是臨床診斷肺不張的主要檢查方法，可確定其發(fā)生部位。肺不張的X線表現(xiàn)分直接X(jué)線征象和間接X(jué)線征象兩種。1、直接X(jué)線征象：一側(cè)肺不張，表現(xiàn)為患側(cè)肺野呈均勻一致的密度增高影，胸廓塌陷，肋間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位，橫膈上抬，健側(cè)肺代償性肺氣腫。肺葉不張因肺葉的大小形態(tài)不同，表現(xiàn)也不同，但共同點(diǎn)為肺葉體積縮小，密度增高，肺血管、肺門(mén)及縱隔不同程度向患側(cè)移位，鄰近肺組織代償性肺氣腫。肺段不張較少見(jiàn)，一般不具特征性，僅肺段體積縮小。肺不張的組織透亮度降低，均勻性密度增高，恢復(fù)期或伴有支氣管擴(kuò)張時(shí)可密度不均(囊狀透亮區(qū))。不同程度的體積縮小，亞段及以下的肺不張可因有其他側(cè)枝的通氣而體積縮小不明顯。葉段性肺不張一般呈鈍三角形，寬而鈍的面朝向肋膈胸膜面，尖端指向肺門(mén)，有扇形、三角形、帶狀、圓形等。2、肺不張的間接X(jué)線征象葉間裂向肺不張的患側(cè)移位，如右肺橫裂葉間胸膜移位，兩側(cè)的斜裂葉間胸膜移位等；由于肺體積縮小，病變區(qū)的支氣管與血管紋理聚攏，而鄰近肺代償性膨脹，指使血管紋理稀疏，并向不張的肺葉弓形移位；肺門(mén)陰影向不張的肺葉移位；肺門(mén)陰影縮小和消失，并且與肺不張的致密影相隔合；縱隔、心臟、氣管向患側(cè)移位，特別是全肺不張時(shí)明顯，有時(shí)健側(cè)肺疝移向患側(cè)，而出現(xiàn)縱隔疝；橫膈肌升高，胸廓縮小，肋間隙變窄。3、CT掃描也是診斷肺不張的重要手段，隨著高分辨CT(HRCT)的應(yīng)用，CT也能對(duì)肺不張的范圍和部位作出準(zhǔn)確的判定，它最突出的表現(xiàn)為，葉間裂移位，肺密度增高，血管和支氣管聚集擁擠等直接征象。也有縱隔移位，肺門(mén)移位，代償性肺氣腫，胸廓塌陷，橫膈抬高，充氣支氣管征等間接征象。同時(shí)還可了解氣管、支氣管的管腔狹窄、阻塞程度。但對(duì)病因診斷屬間接性的，需結(jié)合支氣管鏡檢查明確診斷。（二）支氣管鏡下表現(xiàn)惡性腫瘤氣管鏡下表現(xiàn)有許多描述，大致可分為幾種變化：1、支氣管壁的變化① 腫瘤：結(jié)節(jié)狀、多結(jié)節(jié)狀、平滑、凹凸、顆粒狀、壞死、血管怒張；② 浸潤(rùn)：粘膜凹凸不平、血管怒張、光澤消失、壞死、粘膜蒼白、腫脹、粘膜充血、軟骨輪不明了、粘膜襞肥厚、粘膜襞不明了。2、支氣管腔的變化① 阻塞：可分完全阻塞和不完全阻塞，表現(xiàn)為截?cái)嘈汀⒙┒沸突蜇炌ㄐ?指假性阻塞，即肉眼觀時(shí)管腔由于腫瘤或炎性粘膜膿腫而阻塞，當(dāng)活檢鉗或細(xì)胞刷向下插時(shí)尚能通過(guò))。但手術(shù)切除后的支氣管亦呈盲端（管腔阻塞），有時(shí)可見(jiàn)外科縫線，如有肉芽組織增生應(yīng)取活檢，行病理檢查以確定有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。② 狹窄：可呈環(huán)狀、偏心性、不規(guī)則狹窄。 ③ 外壓性膨?。河捎诠芡獾膲浩?，使局部的氣管或支氣管粘膜向管腔膨出，粘膜表面光滑，呈拋物狀凸起。如隆突下淋巴結(jié)腫大，壓迫隆突，使隆突增寬、固定。亦可出現(xiàn)支氣管嵴增寬、變形、扭曲。 ④ 擴(kuò)張：管腔較正常增大，周?chē)衬のs軟骨環(huán)清晰可見(jiàn)，管口之間的嵴變薄，銳利，能看到下方多級(jí)支氣管。 ⑤ 移位：氣管或支氣管彎曲移位。 ⑥ 分泌物：漿液性、粘液性、膿性及血性。3、動(dòng)力學(xué)變化上述病變還可簡(jiǎn)單地歸納為二大征象： (1)直接征象 即在氣管鏡下直接窺見(jiàn)腫瘤。這是中央型肺癌在鏡下的主要特征。又可根據(jù)其生長(zhǎng)特性，大致分為： ① 增生性改變：結(jié)節(jié)狀、菜花狀(桑椹樣)、息肉狀、乳頭狀等改變，有時(shí)癌腫表面覆蓋乳白色壞死組織。癌腫常突向管腔，造成不同程度的阻塞。 ② 浸潤(rùn)性改變：癌腫在支氣管粘膜層或粘膜下層呈浸潤(rùn)狀生長(zhǎng)。可見(jiàn)到粘膜表面粗糙不平、局部增厚隆起、觸之易出血、管腔呈不同程度不同形態(tài)的狹窄(如漏斗狀、裂隙狀、唇樣等)或阻塞。 (2)間接征象即在支氣管鏡下未直接窺見(jiàn)明確的腫瘤體，為癌組織穿透支氣管壁的外膜層，向肺內(nèi)生長(zhǎng)。而管腔內(nèi)僅表現(xiàn)為粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、增厚、僵硬、嵴增寬及管腔受壓狹窄等非特異性改變。五、診斷阻塞性肺不張?jiān)\斷主要靠胸部影像學(xué)檢查、支氣管鏡檢查，同時(shí)需結(jié)合病史。引起肺不張的病因很多，電子氣管鏡檢查是肺不張最有價(jià)值的診斷手段之一，多數(shù)情況下可在鏡下看到阻塞性病變，并在病變部位活檢、刷檢或灌洗，因此氣管鏡檢查是獲得肺不張病理診斷的有效方法。 六、治療1、藥物注射：支氣管鏡直視下向腫瘤組織直接注射化療藥物（如抗癌藥、基因藥物、無(wú)水乙醇、恩度等），近期療效明顯，并能保證瘤體抗癌藥物高濃度，更好的殺傷瘤細(xì)胞．使瘤體組織壞死、脫落、縮小，使氣道通暢，不張肺復(fù)張，雖然早期有咯血、氣道狹窄加重，惡心嘔吐、脫發(fā)等癥狀，但相對(duì)于全身化療來(lái)說(shuō)，副作用明顯減少，有利于患者堅(jiān)持化療，提高生存質(zhì)量，減輕痛苦。2、消融治療：熱消融，如激光、高頻電刀、APC及微波；冷凍，可分為凍取及凍融。3、光動(dòng)力治療：應(yīng)在消融治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用，有助于消滅殘余腫瘤。4、內(nèi)支架治療：應(yīng)在消融治療、遠(yuǎn)端肺復(fù)張的基礎(chǔ)上應(yīng)用，以放置被膜金屬支架或放射性粒子支架為宜。5、血管介入治療：如瘤體內(nèi)血管較豐富，可先行支氣管動(dòng)脈栓塞化療，再采取腔內(nèi)消融治療或經(jīng)皮穿刺消融治療等。6．放/化療粒子植入：應(yīng)在消融治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用，將粒子植入到黏膜下、支架下或瘤體內(nèi)。作者曾回顧性分析120例經(jīng)病理證實(shí)的因惡性腫瘤引起的阻塞性肺不張，年齡5～90歲。氣管鏡下行APC、冷凍等治療。結(jié)果顯示，120例患者合并肺不張187個(gè)，緣于原發(fā)腫瘤引起者98個(gè)，轉(zhuǎn)移腫瘤引起者89個(gè)。在原發(fā)氣道腫瘤引起的肺不張患者中，兩肺發(fā)生肺不張的次數(shù)相似, 但雙上肺最為常見(jiàn)(占44.9%, 2=27.918， P<0.001 ，右上肺最多, 次為左上肺), 次為全肺不張（16.3%）, 左全肺不張明顯多于右全肺不張（1% vs 15.3%, 2=1.338，P<0.001）。41.8%（41/98）的氣道內(nèi)腫瘤可經(jīng)氣管鏡治療完全消除，有效率（CR+PR）達(dá)98%。以右中葉支氣管的療效最佳。經(jīng)氣管鏡治療后，12.2%（12/98）可完全復(fù)張, 部分復(fù)張率達(dá)17.3%（17/98），有效率達(dá)29.6%（29/98）。左肺復(fù)張的有效率（43.7%）高于右肺（16%， 2=9.051,P,<0.05）。在轉(zhuǎn)移性氣道腫瘤引起的肺不張患者中，兩肺發(fā)生肺不張的次數(shù)亦相似, 但以兩全肺不張最為常見(jiàn)(占49.4%, 左肺多于右肺), 明顯高于原發(fā)腫瘤引起的全肺不張（ 2=23.767, P<0.01）。次為雙上肺不張占25.8%，但低于原發(fā)腫瘤引起的右上肺不張46.1%(P>0.05),46.1%（41/89）的氣道內(nèi)腫瘤可經(jīng)氣管鏡治療完全消除，有效率（CR+PR）達(dá)97.7%，但各段支氣管內(nèi)腫瘤的消除率相似。經(jīng)氣管鏡治療3天后，經(jīng)CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺完全復(fù)張率達(dá)12.3%（11/89）,部分復(fù)張率達(dá)43.8%（39/89），有效率達(dá)56.2%（50/89），明顯高于原發(fā)腫瘤引起的肺不張的療效（ 2=13.541, P <0.01）。雙肺復(fù)張的有效率相似。從上可見(jiàn)，氣管鏡對(duì)兩組氣道內(nèi)腫瘤的清除率相似, 但原發(fā)腫瘤組肺復(fù)張率明顯低于轉(zhuǎn)移組。治療后患者的體質(zhì)評(píng)分（KPS）均有明顯升高，氣促評(píng)分(SS)明顯降低。術(shù)中約3/4出現(xiàn)低氧血癥, 3.4%發(fā)生術(shù)中大出血, 其中1例死亡。大多數(shù)瀕危的患者經(jīng)氣管鏡治療后生存期延長(zhǎng), 中位生存時(shí)間為6個(gè)月, 1年存活率27.1%。作者還特別分析了59例全肺不張的患者，其中發(fā)生于左側(cè)38例，右側(cè)21例，平均肺不張時(shí)間2.8個(gè)月。59例患者共接受291次氣管鏡檢查，平均每例5.1±0.5次。在71例次初始治療中，在全麻下應(yīng)用硬質(zhì)鏡55次、軟鏡下14次、氣管插管和喉罩各1例次。在其它的220例次檢查中，主要在軟鏡下維持治療。兩側(cè)支氣管內(nèi)腫瘤的清除率和肺復(fù)張率相似，但主支氣管組肺復(fù)張率明顯多于段支氣管組。治療后患者的體質(zhì)評(píng)分（KPS）均有明顯升高，氣促評(píng)分明顯降低。術(shù)中出血發(fā)生率8.4%, 無(wú)1例死亡。對(duì)嚴(yán)重氣道阻塞的患者，應(yīng)以硬質(zhì)鏡結(jié)合軟鏡治療為宜。惡性腫瘤阻塞所致全肺不張可引起嚴(yán)重的血流/通氣比例失調(diào)，造成難以糾正的低氧、感染等并發(fā)癥。既往認(rèn)為阻塞性肺不張2個(gè)月，肺即可發(fā)生機(jī)化，不能復(fù)張，或全肺復(fù)張后易發(fā)生復(fù)張性肺水腫，對(duì)全肺不張的治療更增加了神秘色彩。作者觀察患者全肺不張平均時(shí)間為2.8個(gè)月左右，復(fù)張率約2/3，無(wú)1例發(fā)生復(fù)張性肺水腫，1例阻塞兩年的患者亦有部分肺復(fù)張。氣道再通的患者，均可吸出大量黃膿痰，氧合指數(shù)均可明顯改善。如何快速、有效地開(kāi)通氣道，與麻醉方式、介入通道和所用設(shè)備有關(guān)。作者在早期階段主要采取局部麻醉、軟鏡檢查的方法。但大多數(shù)全肺不張的患者難以平臥，操作較為困難。由于麻醉師的大力配合，后期患者均在全麻或監(jiān)視麻醉下進(jìn)行，患者無(wú)痛苦記憶。現(xiàn)代電視硬質(zhì)鏡具有多孔通道，既可保障通氣，又能允許軟性支氣管鏡及其他器械進(jìn)入氣道內(nèi)，迅速清除腫瘤，使阻塞的管口再通，治療效率大大提高。作者采用的治療方法有鏟除法、夾取法、凍取法、電圈套器、APC、局部注藥、內(nèi)支架等。采用哪些方法合適，需考慮內(nèi)鏡技術(shù)的熟練程度、已有的設(shè)備條件等。對(duì)有蒂或瘤體較長(zhǎng)的腫瘤適合用電圈套器或光學(xué)活檢鉗將腫瘤直接切除；對(duì)瘤體表面較脆、易出血的腫瘤則適宜先用APC封閉血管，再結(jié)合冷凍將腫瘤凍?。粚?duì)基底較寬、瘤體較大的腫瘤，亦可直接用凍取的方法，必要時(shí)結(jié)合APC。根據(jù)作者經(jīng)驗(yàn)，均可通過(guò)氣管鏡將兩側(cè)支氣管內(nèi)病灶大部分清除，有效率達(dá)91.7%～100%，與病灶部位無(wú)明顯關(guān)系。肺不張的復(fù)張程度兩側(cè)雖相似，但主支氣管內(nèi)病灶肺完全復(fù)張率明顯高于段支氣管內(nèi)病灶者, 肺復(fù)張率(全部+部分)前者亦高于后者，說(shuō)明大氣道內(nèi)腫瘤清除后，遠(yuǎn)端肺易復(fù)張。段支氣管內(nèi)腫瘤由于遠(yuǎn)端易殘留（器械等原因不能深入清除病灶），段及亞段支氣管不易再通，相應(yīng)的肺段不易復(fù)張。作者所遇3例左全肺不張除腔內(nèi)有腫瘤外，還有外壓性支氣管狹窄，遂將腔內(nèi)腫瘤清除后，又放置Y型支架將支氣管撐開(kāi)，全肺不張好轉(zhuǎn)。腔內(nèi)腫瘤清除和肺復(fù)張后，患者的生存質(zhì)量可大幅度提高。術(shù)中應(yīng)特別注意出血的情況。一旦發(fā)生大出血，一定不要驚慌，不要輕易拔出氣管鏡，應(yīng)持續(xù)吸引，患側(cè)臥位，防止窒息。血管破裂大出血時(shí)應(yīng)迅速行動(dòng)脈介入栓塞治療。術(shù)前估計(jì)有大出血可能時(shí)，一定備血，以防不測(cè)。APC燒灼過(guò)程中易發(fā)生低氧血癥，但大多為一過(guò)性，注意勿持續(xù)燒灼，同時(shí)操作過(guò)程中應(yīng)降低吸氧濃度（<40%）,以防著火。腔內(nèi)腫瘤清除后可能會(huì)復(fù)發(fā)，造成再阻塞，所以術(shù)后還應(yīng)行多次氣管鏡復(fù)查，同時(shí)結(jié)合全身化療、局部放療等。作者曾報(bào)道120例經(jīng)病理證實(shí)的因惡性腫瘤引起的187個(gè)阻塞性肺不張，在氣管鏡下行APC、冷凍等治療。結(jié)果顯示，187個(gè)肺不張中緣于原發(fā)腫瘤引起者98個(gè)，轉(zhuǎn)移腫瘤引起者89個(gè)。在原發(fā)氣道腫瘤組和轉(zhuǎn)移組肺不張最常見(jiàn)的部位分別為雙上肺和單全肺。氣管鏡對(duì)兩組氣道內(nèi)腫瘤的清除率相似, 但原發(fā)腫瘤組肺復(fù)張率明顯低于轉(zhuǎn)移組。治療后患者的體質(zhì)評(píng)分（KPS）均有明顯升高，氣促評(píng)分(SS)明顯降低。術(shù)中約3/4出現(xiàn)低氧血癥, 3.4%發(fā)生術(shù)中大出血, 其中1例死亡。結(jié)果表明，大多數(shù)瀕危的肺不張患者經(jīng)氣管鏡治療后生存期延長(zhǎng), 中位生存時(shí)間為6個(gè)月, 1年存活率27.1%。氣管鏡治療能快速、有效清除氣道內(nèi)腫瘤，使阻塞的肺復(fù)張。

患者：我小孩三個(gè)月前因受涼感冒引起咳嗽，后來(lái)一直吃藥打針不斷，但咳嗽一直沒(méi)有好轉(zhuǎn)，9月8號(hào)拍了CT做了檢查，發(fā)現(xiàn)右肺中葉感染嚴(yán)重，做了進(jìn)一步檢查，確診為支原體肺炎腺病毒感染、肺不張、咳嗽變異性哮喘、上呼吸道感染。入院濟(jì)南市齊魯兒童醫(yī)院。 入院后臨床給予阿奇霉素、氨溴索、布地奈德、頭孢他啶、孟魯司特、異丙托溴銨、氯雷他定等藥物治療及3次支氣管鏡檢查及局部灌洗治療。出院時(shí)又做了一次CT檢查發(fā)現(xiàn)右中葉部分管腔狹窄，見(jiàn)絮片狀模糊影。于9月19日出院，現(xiàn)在已經(jīng)完全康復(fù)。1、還需要做CT檢查嗎？做CT對(duì)小孩副作用大嗎？2、出院醫(yī)囑：匹多莫德和孟魯司特要吃兩個(gè)月?，F(xiàn)在小孩已經(jīng)全愈了還需要吃嗎？3、小孩是過(guò)敏性體質(zhì)，現(xiàn)在能吃魚(yú)蝦和海鮮之類(lèi)的嗎？濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科馬洪美：如果小孩沒(méi)什么癥狀，目前沒(méi)必要再做CT檢查了；一個(gè)月之后可以復(fù)查。如果在半個(gè)月內(nèi)連續(xù)做兩次以上的CT檢查，對(duì)人身肯定有一定的放射性，間隔時(shí)間長(zhǎng)些，就不會(huì)有什么大的負(fù)作用。根據(jù)你孩子病情，我建議還是應(yīng)該遵照醫(yī)生的醫(yī)囑，堅(jiān)持服匹多莫德和孟魯司特。兩個(gè)月后根據(jù)情況決定是否繼續(xù)用藥。在春秋季節(jié)，對(duì)于過(guò)敏性體質(zhì)的孩子來(lái)說(shuō)，盡量不吃魚(yú)蝦和海鮮之類(lèi)，以免引起過(guò)敏甚至哮喘發(fā)作。

肺不張是各種原因引起的肺組織萎陷、容積縮小和無(wú)氣狀態(tài)，往往伴有肺組織破壞和支氣管擴(kuò)張，并合并感染，涉及范圍不一，發(fā)病可呈急性或慢性過(guò)程。診斷一、臨床表現(xiàn)1． 癥狀和體征取決于肺不張發(fā)生的緩急、病變范圍以及是否合并肺部感染。2． 迅速發(fā)生的全肺或肺葉不張往往有異物吸入或分泌物潴留病史。咳嗽，胸悶，氣促或窒息感，呼吸困難，紫紺，心動(dòng)過(guò)速和血壓下降?；紓?cè)肋間隙狹窄，胸壁塌陷，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管和心濁音界移向患側(cè)，叩診濁音，呼吸音消失。3． 緩慢發(fā)生的肺不張或病變范圍小可無(wú)臨床表現(xiàn)，或僅刺激性干咳。4． 合并感染時(shí)有發(fā)熱、咳痰等癥狀。二、輔助檢查1． 胸部X線檢查（1）肺部大片密度增高陰影，容積縮小，肺紋理消失，氣管和縱隔移向患側(cè)，橫膈位置抬高。（2）肺葉或肺段不張可見(jiàn)葉、段容積縮小，密度增加，相應(yīng)葉間裂移位，陰影呈三角形，頂端指向肺門(mén)。（3）中葉（或舌葉）不張見(jiàn)心緣旁少許磨沙玻璃樣淡薄陰影，需做側(cè)位胸片檢查。（4）盤(pán)狀肺不張位于肺下野，呈扁平條狀水平排列，常見(jiàn)膈升高或活動(dòng)受限。治療主要針對(duì)病因治療和清除氣道阻塞。一、急性肺不張1． 異物吸入 體位引流，鼓勵(lì)咳嗽，即刻行支氣管鏡摘取異物。2． 呼吸道分泌物潴留 體位引流，拍背咳痰，經(jīng)常翻身，纖維支氣管鏡灌洗吸痰。二、慢性肺不張1． 繼發(fā)支氣管擴(kuò)張和肺纖維化，反復(fù)感染和咯血者，應(yīng)做手術(shù)治療。2． 腫瘤或其它肉芽病變阻塞管腔引起肺不張，根據(jù)病情做手術(shù)切除，局部放療或激光治療或經(jīng)纖維支氣管鏡置入支氣管支架，保持氣道通暢。

4月5日發(fā)病，4月20日醫(yī)院入院診斷危重癥肺炎5月，6月做過(guò)4次纖支鏡手術(shù) 4次纖支鏡手術(shù)，后兩次下球囊擴(kuò)支氣管。7月拍CT仍有大片陰影 下一步需怎樣治療？除纖支鏡外有沒(méi)有好的治療方法？上海兒童醫(yī)學(xué)中心小兒呼吸科張磊： 現(xiàn)在還有不適的表現(xiàn)嗎？沒(méi)有不適表現(xiàn)不需要很擔(dān)心，會(huì)慢慢吸收的。 重癥肺炎后有一個(gè)階段是閉塞性支氣管炎，炎癥造成的細(xì)小支氣管的塌陷并有炎性分泌物機(jī)化阻塞，造成的后果就是，雖然呼吸道癥狀輕微，肺功能影響不大，就是片子或者CT呈大片的病變難以吸收。 幾點(diǎn)建議，一，滿四歲的話可以用一到兩個(gè)月的小兒裝標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油，幫助纖毛活化，二，積極鍛煉肺功能，小量的運(yùn)動(dòng)，吹氣球等肺功能訓(xùn)練，三，目前有一種機(jī)器叫cough assis machine，幫助呼吸道的分泌物排出，這個(gè)機(jī)器買(mǎi)的話很貴，問(wèn)下當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有沒(méi)有借，四，建議可做一段時(shí)間免疫增強(qiáng)治療。 另外，如果現(xiàn)在還有感染表現(xiàn)，咯血量多，咯膿痰多，則建議需要外科介入了，做局部肺葉的切除。

患者：病情描述 2010.12.17起 。高燒伴咳嗽當(dāng)?shù)卦\斷大葉性肺炎。醫(yī)院 靜滴治療1個(gè)月，體溫基本正常，肺部仍不張，鑒于體質(zhì)虛弱。出院后中藥調(diào)理，半月后復(fù)查情況依舊， 有沒(méi)有必要進(jìn)行纖維支氣管鏡治療？目前精神狀況良好，體溫正常，咳嗽少。上海兒童醫(yī)學(xué)中心小兒呼吸科張磊： 支原體肺炎后，部分孩子會(huì)留下后遺癥，就是閉塞性支氣管炎，一般不會(huì)伴隨癥狀出現(xiàn)，就是胸片可見(jiàn)陰影不吸收。肺炎后期再做纖支鏡意義不大。 咨詢類(lèi)似問(wèn)題的家長(zhǎng)比較多，在我院類(lèi)似的疾病來(lái)自全國(guó)各地的病兒也比較多，如下建議，1，建議長(zhǎng)期口服一月左右沐舒坦或者標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油（推薦），2，鼓勵(lì)孩子肺功能鍛煉，適量運(yùn)動(dòng)，吹氣球等等增加肺活量，3注意預(yù)防繼發(fā)感染，可以選擇使用的免疫增強(qiáng)劑（中西藥都可），4，有治療條件的地方，可選擇做物理治療，中醫(yī)的敷貼透射治療，紅外線熱治療等等。 類(lèi)似疾患一般陰影多在二月至半年左右吸收。