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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺不張是指一個(gè)或多個(gè)肺段或肺葉的容量或含氣量減少。由于肺泡內(nèi)氣體吸收，肺不張通常伴有受累區(qū)域的透光度降低，鄰近結(jié)構(gòu)（支氣管、肺血管、肺間質(zhì)）向不張區(qū)域聚集，有時(shí)可見肺泡腔實(shí)變，其他肺組織代償性氣腫。 病因成人急性或慢性肺不張的主要原因是支氣管腔內(nèi)阻塞，常見原因?yàn)轲こ碇夤芊置谝盒纬绅ひ核?、腫瘤、肉芽腫或異物。肺不張亦可由于支氣管狹窄或扭曲或由于腫大的淋巴結(jié)，腫瘤或血管瘤等外源性壓迫支氣管或液體和氣體（如胸腔積液和氣胸）等外源性壓迫肺組織而引起。 臨床表現(xiàn)肺不張的臨床表現(xiàn)主要取決于病因、肺不張程度和范圍、發(fā)生的時(shí)間以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度而異。發(fā)病較急的一側(cè)大葉肺不張，可有胸悶、氣急、呼吸困難、干咳等。當(dāng)合并感染時(shí)，可引起患側(cè)胸痛，突發(fā)呼吸困難和發(fā)紺、咳嗽、喘鳴、咯血、膿痰、畏寒和發(fā)熱、心動(dòng)過速、體溫升高、血壓下降，有時(shí)出現(xiàn)休克。緩慢發(fā)生的肺不張或小面積肺不張可無(wú)癥狀或癥狀輕微，如右肺中葉不張。胸部體格檢查示病變部位胸廓活動(dòng)減弱或消失，氣管和心臟移向患側(cè)，叩診呈濁音至實(shí)音，呼吸音減弱或消失。彌漫性微小肺不張可引起呼吸困難、呼吸淺速、低氧血癥，肺順應(yīng)性降低，常常是成人和新生兒呼吸窘迫綜合征的一種早期表現(xiàn)。胸部聽診可正?；蚵劶澳戆l(fā)音、干啰音、哮鳴音。肺不張范圍較大時(shí)，可有發(fā)紺，病變區(qū)叩診濁音，呼吸音減低。吸氣時(shí)，可聽到干性或濕性啰音。 治療應(yīng)消除造成急性肺不張（包括手術(shù)后急性大范圍肺不張）的病因。如懷疑為機(jī)械性阻塞，咳嗽、吸引或24小時(shí)積極的呼吸和物理治療措施可緩解病情。如果確定為支氣管阻塞，應(yīng)針對(duì)阻塞和通常伴有的感染進(jìn)行處理?？山柚夤茜R清除黏液栓或稠厚分泌物，使不張的肺得以重新充氣。胸部理療和其他措施仍需繼續(xù)進(jìn)行。如疑為異物吸入，應(yīng)立即作支氣管鏡檢查。 確診為肺不張的病人應(yīng)采取使患側(cè)處于最高位的體位，以有利引流；進(jìn)行適當(dāng)物理治療；以及鼓勵(lì)咳嗽、病人翻身和作深呼吸。經(jīng)常（每1～2小時(shí)）指導(dǎo)使用間歇性正壓呼吸（IPPB）或肺量計(jì)以保證深呼吸。根據(jù)藥敏檢測(cè)給予抗生素治療。 反復(fù)嚴(yán)重呼吸道感染或反復(fù)咯血者應(yīng)考慮對(duì)不張的肺葉或肺段作手術(shù)切除。腫瘤引起的肺不張應(yīng)根據(jù)細(xì)胞類型和病變范圍，病人的全身情況以及肺功能，綜合考慮采用手術(shù)，放射治療或化學(xué)治療以緩解阻塞。 預(yù)防急性大范圍肺不張是可以預(yù)防的。因?yàn)樵械穆灾夤苎?，大量吸煙增加術(shù)后肺不張的危險(xiǎn)性，故應(yīng)鼓勵(lì)術(shù)前停止吸煙，并采取增強(qiáng)支氣管清除措施。避免使用長(zhǎng)效麻醉劑，術(shù)后亦應(yīng)少用止痛劑，因?yàn)榇祟愃幬镆种瓶人苑瓷洹?/a>2021年09月11日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 近年來(lái)，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的不斷提高，很多人是聞“栓”色變，可除了常見的導(dǎo)致心肌梗塞、腦梗塞的血栓，您知道還有導(dǎo)致肺部氣體交換受損的痰栓嗎？ 曾有個(gè)這樣的病例。患者趙某既往有高血壓和心肌梗塞的病史，此次因突發(fā)心源性休克轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行搶救，入院時(shí)趙某意識(shí)不清、憋喘嚴(yán)重，口唇、手足皮膚都嚴(yán)重紫紺，測(cè)量上肢收縮壓竟達(dá)到200mmHg以上。醫(yī)生立即進(jìn)行搶救，很快趙某的心率血壓穩(wěn)定下來(lái)，紫紺程度較前減輕。可沒過多久護(hù)士又發(fā)現(xiàn)他憋喘加重，即使在呼吸機(jī)加壓給氧的輔助下，血氧飽和度仍無(wú)法維持在90%以上，聽診左肺呼吸音出奇的低，患者本來(lái)心功能就差，這樣下去恐怕會(huì)心跳驟停啊......醫(yī)生馬上聯(lián)系影像科急查胸片?？山酉聛?lái)的一幕讓在場(chǎng)的人都大吃一驚，趙某的左肺竟“不見了”？ 為明確原因，夜里又用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)保駕，加急做了胸部CT，報(bào)告一出，真相大白！原來(lái)是因?yàn)橼w某痰液過于黏稠，凝集成痰栓，恰恰就是這一顆小小的痰栓堵住了他的左支氣管，使左肺下葉膨脹不全，無(wú)法正常進(jìn)行氣體交換。醫(yī)生立刻運(yùn)用藥物化痰、纖維支氣管鏡吸痰等方法加快痰液的排出，并囑托護(hù)士加強(qiáng)體療和體位引流。護(hù)士在做好翻身扣背的同時(shí)，還用排痰機(jī)對(duì)痰栓堵塞嚴(yán)重部位有針對(duì)性的進(jìn)行“單點(diǎn)擊破”。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的不懈努力，趙某憋喘的情況終于得到了有效緩解，幫他把左肺“找回來(lái)了”，加上科學(xué)的容量管理和抗感染治療，患者心衰和肺部感染的情況也得到了很大改善，目前病情穩(wěn)定，繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)的監(jiān)護(hù)與治療。 痰栓不是病，堵起來(lái)要人命。其實(shí)痰栓就是由于支氣管粘液栓塞引起，如氣管內(nèi)分泌物排出不良，導(dǎo)致分泌物在氣管內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，其中水分被吸收而形成十分粘稠的分泌物，粘液栓子干枯，最終形成痰栓堵塞氣道。很多患有肺炎、慢阻肺、支氣管擴(kuò)張等疾病的患者，甚至長(zhǎng)期臥床或吸煙的人大多都因排痰不良的問題感到困擾。下面市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科滕海風(fēng)主任教您幾種簡(jiǎn)單易學(xué)的方法，能幫您保持氣道通暢，做到有效排痰，預(yù)防痰栓。 1.有效咳嗽 口訣：一吸二屏三咳嗽。取坐位，身體稍向前傾，雙手環(huán)抱枕頭，有助于膈肌上升，先進(jìn)行幾次深呼吸，在深吸氣末屏氣3-5秒，再進(jìn)行2-3次短促有力咳嗽，可用手按壓上腹部，幫助收縮腹肌，將痰液排出。 2.叩背 如果單單有效咳嗽，仍無(wú)法解決排痰問題，那么可以搭配叩背的方法，目的是將細(xì)支氣管內(nèi)的分泌物通過叩擊，震動(dòng)到主支氣管內(nèi)，便于更有效的排出。但若存在咯血、氣胸、房顫、肋骨骨折，或已知血管內(nèi)有栓子的情況下，嚴(yán)禁使用此法排痰。口訣：由下至上、由外向內(nèi)將手指合攏呈空杯狀，依靠手腕的力量，由下至上，由兩邊向中間，均勻有節(jié)奏地叩擊背部，注意避開骨隆突處、乳房及心前區(qū)，叩擊力度適中以患者不感覺疼痛為宜，每次叩擊時(shí)間為5-15分鐘，過程中要密切關(guān)注患者反應(yīng)，如不能耐受須及時(shí)停止。叩背后再進(jìn)行有效咳嗽，排痰效果更好。 3.體位引流 如患有支氣管擴(kuò)張、膿胸的患者，通過以上方法，雖咳出大量的痰液，但仍感覺痰液淤積，源源不斷，這時(shí)您還需要做好體位引流?？谠E：人往高處走，痰往低處流體位引流是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入氣管、支氣管排除體外。引流體位的選擇取決于分泌物潴留的部位和患者的耐受程度。原則上抬高患部位置，引流支氣管開口向下。如您的病灶在肺上葉，則需取半坐位進(jìn)行引流。根據(jù)自身情況，每日進(jìn)行1-3次，每次15-20分鐘。一般于飯前1小時(shí)，飯后（或鼻飼）后1-3小時(shí)進(jìn)行。如引流過程中出現(xiàn)頭暈、疲憊、脈搏細(xì)數(shù)、面色蒼白等不良反應(yīng)，須及時(shí)停止。特別是存在顱內(nèi)高壓的患者，嚴(yán)禁頭低足高位進(jìn)行體位引流，避免病情加重。引流結(jié)束注意再搭配叩背和有效咳嗽，更利于排痰。 4.及時(shí)就診 隨著病情變化，可能會(huì)遇到痰液過于黏稠不宜排出，甚至已經(jīng)出現(xiàn)了肺部感染等嚴(yán)重問題，這時(shí)請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況，針對(duì)性的運(yùn)用抗菌藥、化痰藥解決肺部感染及痰液黏稠等問題的同時(shí)，通過纖維支氣管鏡治療、霧化吸入治療、機(jī)械輔助排痰等方法，還您健康、通暢的氣道。2020年08月31日4210
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