甲亢突眼

患者周女士，35歲，北京人，容顏俏麗。因橋本氏甲狀腺炎，導(dǎo)致眼睛大小不一，當(dāng)時(shí)曾在當(dāng)?shù)貛准翼敿?jí)醫(yī)院作過(guò)4個(gè)月的治療，但效果不明顯。因路途遙遠(yuǎn)，加上當(dāng)時(shí)又有疫情，故通過(guò)好大夫在線電話咨詢用藥，初診日期2022年12月12日。治療過(guò)程中?；颊叻e極配合醫(yī)生，采用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)服加外用綜合免疫調(diào)整，用藥3月后，突眼基本康復(fù).故2023年3月18日，專門(mén)快遞了一面錦旗，對(duì)中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療部醫(yī)生的工作給予高度的評(píng)價(jià)。作為醫(yī)生，我只是做了我一份本職的工作，而我的患者卻給我極大的鼓勵(lì)，遠(yuǎn)在北京還給我寄來(lái)了一面錦旗，令我深深感動(dòng)。醫(yī)生和患者是同一個(gè)戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，我們共同面對(duì)的敵人就是病魔，是你的積極配合，認(rèn)真治療才使病魔去除，你的信任和支持使我的臨床經(jīng)驗(yàn)不斷積累，在這里我也特別感謝周女士的鼓勵(lì)，祝你身體健康，工作順利，幸福美滿。希望所有的患者早日康復(fù)！治療前情況：由好大夫在線相關(guān)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。治療后康復(fù)情況：分享此病歷的目的是讓更多的突眼患者建立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，讓我們共同努力，戰(zhàn)勝病魔。謝丹紅簡(jiǎn)介：二級(jí)主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，美國(guó)芝加哥伊利諾大學(xué)訪問(wèn)學(xué)者。原中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，任廣東省衛(wèi)生廳高級(jí)職稱評(píng)委會(huì)委員，廣東省自然科學(xué)基金評(píng)委會(huì)評(píng)委，中山大學(xué)本科教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)委員，廣東省女醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)理事，珠海市醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員等，獲“珠海市十大巾幗科技創(chuàng)新帶頭人”，珠海市“三八紅旗手”等稱號(hào)。擅長(zhǎng)甲狀腺疾病、糖尿病、垂體性疾病、內(nèi)分泌性不孕癥的診治等。尤其擅長(zhǎng)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法診治甲亢重度突眼，甲狀腺結(jié)節(jié),脛前粘液性水腫等疑難雜癥，療效顯著，深得廣大患者好評(píng),是中大五院就診患者最多的醫(yī)生之一?；颊弑椴既珖?guó)各地及海外。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼整形眼眶病學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)甲狀腺學(xué)組.中國(guó)甲狀腺相關(guān)眼病診斷和治療指南（2022年）[J].中華眼科雜志,2022,58(9):646-668.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20220421-00201.甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）的診斷與分級(jí)推薦意見(jiàn)1：TAO的診斷主要依據(jù)典型的眼部表現(xiàn)、甲狀腺功能或甲狀腺相關(guān)抗體異常、眼眶影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，并排除其他原因?qū)е碌难鄄。?A）。推薦意見(jiàn)2：TAO應(yīng)進(jìn)行疾病活動(dòng)性分期和疾病程度分級(jí)（1A）。推薦意見(jiàn)3：TAO疾病活動(dòng)性分期建議采用CAS與影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合的方式（2B）。TAO的管理推薦意見(jiàn)4：建議設(shè)立MDT門(mén)診，統(tǒng)一管理TAO患者（1B）。推薦意見(jiàn)5：對(duì)于活動(dòng)期TAO，建議采用統(tǒng)一的患者自我報(bào)告與臨床醫(yī)師報(bào)告相結(jié)合的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（2B）。推薦意見(jiàn)6：TAO患者應(yīng)戒煙，同時(shí)控制其他危險(xiǎn)因素（1A）。推薦意見(jiàn)7：應(yīng)使TAO患者盡快恢復(fù)甲狀腺功能正常并維持穩(wěn)定，盡量避免甲減。無(wú)論原發(fā)性甲減、還是131I治療后或甲狀腺切除手術(shù)后甲減，均應(yīng)給予左甲狀腺素及時(shí)糾正（1A）。TAO的治療推薦意見(jiàn)8：治療甲亢的方法包括ATD、131I治療和甲狀腺切除手術(shù)。對(duì)于非活動(dòng)期TAO患者，3種方法均可選擇治療甲亢。對(duì)于具有高危因素（吸煙、嚴(yán)重甲亢、高水平TRAb、新發(fā)TAO）的TAO或輕度活動(dòng)期TAO患者，行131I治療甲亢的同時(shí)應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素以預(yù)防TAO加重（1A）。推薦意見(jiàn)9：對(duì)于中重度活動(dòng)期TAO患者，首選ATD或甲狀腺切除手術(shù)治療甲亢。威脅視力的TAO患者應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行眼病處理，首選ATD控制甲亢（1B）。推薦意見(jiàn)10：TAO患者須全程進(jìn)行眼部支持治療，對(duì)于眼壓升高的患者，在排除青光眼后，建議優(yōu)先治療原發(fā)疾病，大部分患者眼壓可下降至正常（1B）。推薦意見(jiàn)11：糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療是中重度和極重度活動(dòng)期TAO的一線治療方法（1A）。推薦意見(jiàn)12：糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療的每個(gè)療程用量不應(yīng)超過(guò)8g，應(yīng)進(jìn)行治療前篩查和治療中監(jiān)測(cè)，以避免或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)（1A）。推薦意見(jiàn)13：對(duì)于病情復(fù)雜的中重度活動(dòng)期TAO，采用糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療聯(lián)合嗎替麥考酚酯口服，可提高療效（1A）。推薦意見(jiàn)14：甲潑尼龍靜脈沖擊治療第6周評(píng)估無(wú)療效甚至病情加重，或12周療程結(jié)束后4周仍處于中重度活動(dòng)期，應(yīng)啟用二線治療方法?？梢罁?jù)個(gè)體差異、療效、安全性、費(fèi)用、藥物可及性和患者的意愿等因素，選擇適當(dāng)?shù)亩€治療方法（1A）。推薦意見(jiàn)15：中重度活動(dòng)期TAO的二線治療方法包括重復(fù)糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療（按照一線治療方案）；采用RTX、替妥木單克隆抗體和托珠單克隆抗體等生物制劑；糖皮質(zhì)激素口服或靜脈滴注聯(lián)合環(huán)孢素、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤（1A）。推薦意見(jiàn)16：眼眶放射治療是中重度活動(dòng)期TAO的二線治療方法，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素可獲得更好的療效（1A）。推薦意見(jiàn)17：建議采用三維調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，妊娠、糖尿病視網(wǎng)膜病變患者禁用，年齡低于20歲患者謹(jǐn)慎使用（1B）。推薦意見(jiàn)18：非活動(dòng)期或病情穩(wěn)定半年以上TAO可選擇手術(shù)治療。若需行多種手術(shù)，應(yīng)先行眼眶減壓手術(shù)，再行斜視矯正手術(shù)，最后行眼瞼矯正手術(shù)（1A）。推薦意見(jiàn)19：對(duì)活動(dòng)期極重度TAO（DON或嚴(yán)重暴露性角膜病變），若非手術(shù)方法治療無(wú)效，則應(yīng)積極行眼眶減壓手術(shù)等治療，以挽救視功能（1A）。推薦意見(jiàn)20：根據(jù)TAO的癥狀及其程度，個(gè)性化選擇眼眶減壓手術(shù)的方式，進(jìn)行梯度減壓（1A）。推薦意見(jiàn)21：對(duì)于出現(xiàn)DON的TAO，應(yīng)立即給予大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療，若1~2周內(nèi)視力無(wú)提高甚至下降，則須盡快行眼眶減壓手術(shù)；若視力提高，則在密切監(jiān)測(cè)視功能的同時(shí)，繼續(xù)糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療或聯(lián)合其他治療方法（1A）。推薦意見(jiàn)22：對(duì)于出現(xiàn)角膜潰瘍和穿孔的TAO，應(yīng)在治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上減輕角膜暴露，并針對(duì)特定病原體進(jìn)行抗感染治療，有條件時(shí)應(yīng)盡快行手術(shù)治療（1B）。推薦意見(jiàn)23：合并糖尿病、高血壓病的TAO，應(yīng)治療相應(yīng)疾病至病情平穩(wěn)后再開(kāi)始進(jìn)行糖皮質(zhì)激素等免疫抑制治療（1A）。推薦意見(jiàn)24：TAO合并骨質(zhì)疏松或其他自身免疫性疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予相應(yīng)的診療（1A）。我院采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療重癥甲狀腺相關(guān)眼病，取得了顯著的成效，詳見(jiàn)43例患者治療前后對(duì)照?qǐng)D片，見(jiàn)以下鏈接https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/9391840754.html?os=a指南鏈接：http://rs.yiigle.com/CN112142202209/1423362.htm

一、輕度：具備以下一項(xiàng)1.瞼緣退縮，＜2mm；2.眼球突出度，＜正常上限3mm；3.輕度軟組織損傷，無(wú)復(fù)視，4.潤(rùn)滑型眼藥水有效。二、中度：具備以下兩項(xiàng)或以上1.瞼緣退縮，≥2mm；2.眼球突出度，≥正常上限3mm；3.中重度軟組織損傷，無(wú)或間歇性復(fù)視，4.潤(rùn)滑型眼藥水無(wú)效。三、重度1.暴露性角膜炎；2.視神經(jīng)損害。

甲狀腺眼病，俗稱甲亢突眼，約40%彌漫性甲狀腺腫合并甲亢病人有突眼表現(xiàn)。甲狀腺眼病影響患者的生活質(zhì)量，最嚴(yán)重情況下可以導(dǎo)致失明，因此，對(duì)甲亢病人而言，預(yù)防甲狀腺眼病的發(fā)生發(fā)展很重要。醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，老年男性是發(fā)生嚴(yán)重眼病的不可修飾危險(xiǎn)因素。而吸煙、甲狀腺功能異常、放射性碘治療甲亢是眼病加重的可修飾危險(xiǎn)因素，此外，氧化應(yīng)激、血清TRAb水平也明確與眼病進(jìn)展有關(guān)。鑒于此，2022年ATA與ETA甲狀腺眼病專家共識(shí)提出五點(diǎn)措施來(lái)防止眼病的發(fā)生、發(fā)展：1、戒煙，有很明確的證據(jù)表明吸煙（包括二手煙）與眼病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，因此，甲亢吸煙患者建議戒煙，可通過(guò)戒煙門(mén)診就診保證戒煙成功；2、盡快將甲狀腺功能控制于正常范圍并維持；3、合并中重度活動(dòng)性眼病的甲亢患者應(yīng)避免行放射性碘治療，輕度活動(dòng)性眼病患者如行放射性碘治療要使用糖皮質(zhì)激素治療預(yù)防眼病加重；4、甲亢患者行放射性碘治療要盡快發(fā)現(xiàn)并糾正甲減；5、輕度眼病患者可以使用6個(gè)月硒制劑治療。

如何治療不同嚴(yán)重程度的甲亢突眼（Graves眼?。?？眼部損害是Graves病最常見(jiàn)的甲狀腺外表現(xiàn)，又稱Graves眼?。℅O），是一種器官特異性自身免疫病。女性發(fā)病率約為0.016%，男性為0.003%。雖然發(fā)生率不是很高，但病情嚴(yán)重者可危及視力，需要積極處理。由于其發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，臨床診治較為困難。本文對(duì)目前的常用治療方案進(jìn)行總結(jié)。01突眼嚴(yán)重程度及活動(dòng)度評(píng)估中國(guó)甲狀腺疾病診療指南-甲狀腺功能亢進(jìn)癥，對(duì)甲亢突眼度的嚴(yán)重程度和活動(dòng)度評(píng)價(jià)采用了美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)1997年的分類標(biāo)準(zhǔn)以及Graves眼病歐洲研究組2006年的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。鑒于美國(guó)和歐洲的相關(guān)指南已更新過(guò)多次，本文采用歐洲2016年指南的標(biāo)準(zhǔn)，具體如下（表1）。表1突眼活動(dòng)度采用臨床活動(dòng)積分（CAS）評(píng)估，共計(jì)有7項(xiàng)：自發(fā)性球后疼痛、凝視或眼球活動(dòng)時(shí)疼痛、眼瞼充血、結(jié)膜充血、眼瞼水腫、眼部炎性反應(yīng)、結(jié)膜水腫，每項(xiàng)1分，累計(jì)≥3分為活動(dòng)性，<3分為非活動(dòng)性。02輕度突眼的治療方案大多數(shù)輕度GO患者僅需隨訪觀察。此外，應(yīng)積極控制甲狀腺功能異常，避免吸煙，同時(shí)采取局部治療措施(人工眼淚及潤(rùn)滑軟膏)。對(duì)病程較短的輕度GO患者給予為期6個(gè)月的硒制劑治療可能有效。抗甲狀腺藥物及甲狀腺切除術(shù)均不影響GO病程。然而，放射碘治療可導(dǎo)致GO發(fā)生或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)輕度升高。當(dāng)高危GO患者在放射碘治療時(shí)，應(yīng)預(yù)防性服用潑尼松。一般認(rèn)為，潑尼松起始劑量為0.3~0.5mg·kg-1·d-1，治療周期為3個(gè)月；低?；颊呖山o予0.2mg·kg-1·d-1，持續(xù)6周。對(duì)于不存在其他危險(xiǎn)因素（尤其是吸煙）的非活動(dòng)性GO患者，在接受放射碘治療時(shí)，無(wú)需糖皮質(zhì)激素預(yù)防。03中重度突眼的一線治療方案大劑量靜脈糖皮質(zhì)激素仍是目前治療中重度活動(dòng)性GO的首選，其療效及耐受性明顯優(yōu)于口服給藥。對(duì)于多數(shù)患者，可采用靜脈滴注甲潑尼龍，起始劑量500mg，每周1次，持續(xù)6周；隨后減至250mg每周1次，持續(xù)6周，一個(gè)療程共計(jì)12周，累積劑量4.5g。針對(duì)病情嚴(yán)重的GO患者，甲潑尼龍推薦以750mg起始，每周1次，持續(xù)6周，繼以500mg每周1次，持續(xù)6周(累積劑量7.5g)。出于安全性考慮，建議：①單次劑量<750mg，累計(jì)劑量<8g，同時(shí)避免連續(xù)2d治療；②治療前應(yīng)行肝酶、肝炎病毒標(biāo)志物、空腹血糖及肝臟超聲檢查；③治療期間應(yīng)每月監(jiān)測(cè)肝酶、血糖及血壓；④推薦常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道潰瘍；⑤治療過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈣，尤其是對(duì)存在多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的患者；⑥新近發(fā)生病毒性肝炎、肝功能明顯異常、嚴(yán)重心血管并發(fā)癥、未控制的高血壓、精神異常、糖尿病血糖控制不佳，為激素沖擊治療的禁忌證。治療后2周之內(nèi)顯效與否是預(yù)測(cè)長(zhǎng)期療效的重要因素。一般而言，靜脈糖皮質(zhì)激素沖擊治療不應(yīng)持續(xù)超過(guò)12周。04中重度突眼的二線治療方案如果患者拒絕接受糖皮質(zhì)激素重新治療或因其不良反應(yīng)而無(wú)法耐受時(shí)，且GO仍處于活動(dòng)期，可以考慮以下4種方案：1、眼眶照射治療：能有效改善復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)，并可協(xié)同增強(qiáng)口服糖皮質(zhì)激素的療效。單側(cè)眼眶照射治療累計(jì)劑量20Gy，分10d進(jìn)行，持續(xù)2周的方案最為常用。眼眶照射可引起輕微的眶周癥狀或GO一過(guò)性加重，可使用小劑量口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防和控制。2、環(huán)孢素A與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用：口服潑尼松（60~100mg/d起始，逐漸減量，3個(gè)月后停藥）聯(lián)合環(huán)孢素A（5~7.5mg·kg-1·d-1，維持12個(gè)月）治療中重度活動(dòng)性GO效果明顯優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素且復(fù)發(fā)率大幅降低。環(huán)孢素A最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為劑量依賴的肝腎毒性、牙齦增生，偶有肌酐輕度升高。3、利妥昔單抗：對(duì)于活動(dòng)性GO患者，利妥昔單曾抗被認(rèn)為是靜脈糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí)的首選，但其療效如何目前仍有爭(zhēng)議，不推薦用于即將發(fā)生視神經(jīng)病變的患者。輸液反應(yīng)是利妥昔單抗最為常見(jiàn)的短期不良反應(yīng)，偶可見(jiàn)一過(guò)性眶周水腫，更有甚者可導(dǎo)致嚴(yán)重感染及多發(fā)灶腦白質(zhì)病。治療前使用抗組胺藥物及100mg氫化可的松可減少不良反應(yīng)發(fā)生。4、其它藥物治療：曲安奈德（40mg/ml）眶周注射可改善近期初發(fā)活動(dòng)性GO的復(fù)視及眼外肌大小，其不良反應(yīng)主要為眼內(nèi)壓一過(guò)性升高。其他藥物包括硫唑嘌呤、生長(zhǎng)抑素類似物等，但療效輕微或未經(jīng)證實(shí)。免疫球蛋白靜脈沖擊與大劑量口服糖皮質(zhì)激素療效相仿，然而，高昂的費(fèi)用及病毒擴(kuò)散副作用限制了其廣泛運(yùn)用。05極重度突眼的治療方案甲亢相關(guān)的視神經(jīng)病變（DON）與角膜破裂是威脅視力的兩大因素，需緊急治療。嚴(yán)重角膜暴露應(yīng)采取藥物或手術(shù)以避免角膜破裂。近期進(jìn)展的脈絡(luò)膜褶皺（眼外肌增粗導(dǎo)致眼球凹陷）及眼球半脫位，應(yīng)盡快行眼眶減壓術(shù)。一般而言，超大劑量靜脈糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍500~1000mg連續(xù)治療3d或在第1周內(nèi)隔日沖擊）應(yīng)作為DON治療的一線選擇。如果治療后DON緩解或在2周后改善，應(yīng)繼續(xù)每周一次甲潑尼龍治療，其療程同中重度活動(dòng)性GO。若2周內(nèi)療效不明顯或療效欠佳，或視覺(jué)功能迅速惡化，應(yīng)立即行眼眶減壓手術(shù)。