頸部腫物

頸部疙瘩的發(fā)病原因很多，不一定是瘤子，也可能是炎癥如淋巴結(jié)炎、結(jié)核、腮腺炎、頜下腺炎等，或者是先天畸形，瘤子有良性瘤和惡性瘤之分，良性瘤有甲狀腺腺瘤、血管瘤等，惡性瘤有甲狀腺癌、淋巴瘤、涎腺癌和轉(zhuǎn)移癌等。脖子上發(fā)現(xiàn)一個疙瘩，病人及家屬不要慌張，要及時帶病人到腫瘤醫(yī)院的頭頸科或綜合醫(yī)院的耳鼻喉科、囗腔科、普外科就診。 到醫(yī)院就診時，醫(yī)生會首先判斷是不是腫瘤；如果是腫瘤，要判斷是良性腫瘤還是惡性腫瘤；如果是惡性腫瘤，要判斷是原發(fā)瘤還是轉(zhuǎn)移瘤。診斷明確后，考慮采取什么方案治療最合適、最有效，是保守治療還是手術(shù)治療?醫(yī)生要反復(fù)考慮，爭取方案最簡單、最經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷最小、效果最好。良性腫瘤和大部分惡性腫瘤都需要手術(shù)治療，這也是確診最重要的手段，許多惡性腫瘤還需要放療和化療。腫瘤的治療一定要規(guī)范，首次治療方案的選擇非常重要，往往決定著整個疾病的治療效果和預(yù)后。

一、頸部腫塊分類頸部腫塊較為常見，按病理性質(zhì)，一般可將其分為炎癥性病變、先天性疾患和腫瘤三大類：1．腫瘤①良性腫瘤：包括神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤、頸動脈體瘤、脂肪瘤等。②惡性腫瘤：惡性淋巴瘤、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（原發(fā)灶在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱膈、乳房、胃腸道和胰腺等處）。2．炎癥性病變急性、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、軟組織化膿感染、弓形體病等。3．先天性畸形甲狀腺舌骨囊腫或瘺，鰓裂囊腫、淋巴管瘤、頦下皮樣囊腫、血管瘤等。二、常見頸部腫塊（一）頸部良性腫瘤：1．神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤：神經(jīng)鞘瘤又稱施萬細(xì)胞瘤，是神經(jīng)鞘膜細(xì)胞發(fā)生的良性腫瘤，生長緩慢，多單發(fā)。瘤體常偏心性生長，有完整的包膜。神經(jīng)纖維瘤亦來源于施萬細(xì)胞，還有部分的成纖維細(xì)胞成分，多為單發(fā)，多發(fā)者即為神經(jīng)纖維瘤病。該瘤質(zhì)地堅韌，無完整包膜但邊緣光整。鏡下載瘤神經(jīng)分散貫穿于腫瘤組織中。臨床表現(xiàn)為生長緩慢的頸側(cè)梭形腫塊，無疼痛。頸交感神經(jīng)節(jié)受壓時可能出現(xiàn)Horner氏綜合征。頸叢、臂叢神經(jīng)來源的腫瘤觸壓時可出現(xiàn)放射性疼痛，以及觸電感、麻木感。源于迷走神經(jīng)的腫瘤觸壓時出現(xiàn)咳嗽、心律改變等。檢查腫瘤可以左右移動，但不能上下移動。較為深在的腫瘤應(yīng)行CT檢查，了解腫瘤與頸部血管的關(guān)系。治療為手術(shù)切除腫瘤。如神經(jīng)纖維包繞腫瘤，手術(shù)中應(yīng)盡量保留神經(jīng)纖維成分，沿包膜內(nèi)將腫瘤完整取出。手術(shù)有可能會引起相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。2.頸動脈體瘤：頸動脈體瘤是一種較為少見的化學(xué)感受器腫瘤，為副神經(jīng)節(jié)瘤的一種，發(fā)生于頸總動脈分叉部位的頸動脈體。任何年齡均可發(fā)病，多數(shù)生長緩慢，表現(xiàn)出良性腫瘤的特征，5%～10%屬于惡性。頸動脈體瘤有時也有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的部分表現(xiàn)，可合并腎上腺腫瘤等其他腫瘤。本病主要表現(xiàn)為頸部下頜角下方無痛性腫塊，多數(shù)生長緩慢，發(fā)生惡變或瘤體內(nèi)變性者，短期可迅速增大。可出現(xiàn)局部壓迫癥狀，如壓迫頸總動脈或頸內(nèi)動脈出現(xiàn)頭暈、耳鳴、視力模糊甚至?xí)炟实饶X缺血癥狀，壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳，壓迫舌下神經(jīng)出現(xiàn)伸舌偏斜，壓迫交感神經(jīng)出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫氣管出現(xiàn)呼吸困難等。少數(shù)患者合并頸動脈竇綜合征，因體位改變，腫瘤壓迫頸動脈竇引起心跳減慢、血壓下降、暈厥等癥狀。有的腫瘤可向咽部生長，檢查時咽側(cè)壁飽滿、膨隆。因頸動脈體瘤附著于動脈鞘，故可向側(cè)方移動，但垂直方向活動受限。部分腫塊可捫及搏動和聞及血管雜音。頸動脈體瘤的最典型體征是Fontaine征：下頜角下的頸部腫塊附著于頸總動脈分叉部位，腫塊可水平方向移動少許，但不沿頸動脈方向移動。僅有頸動脈體瘤，一般可不做治療。由于瘤體血供豐富，病變部位特殊，手術(shù)風(fēng)險大、出血多。需要治療性手術(shù)的適應(yīng)癥有：（1）腫瘤生長迅速，臨床懷疑惡變，且估計可切除者；（2）組織學(xué)檢查證實(shí)為惡性；（3）患者體質(zhì)好，腫瘤瘤體較??；（4）腫瘤伸入咽腭部，影響患者吞咽、說話及呼吸者。術(shù)前頸動脈壓迫訓(xùn)練有助于顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立。手術(shù)方式有腫瘤剝離術(shù)、腫瘤切除并血管重建術(shù)及腫瘤切除并血管結(jié)扎術(shù)。（二）頸部惡性腫瘤：1．惡性淋巴瘤：（包括淋巴細(xì)胞肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、何杰金氏病）是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤。多見于男性青壯年，腫大淋巴結(jié)常首先出現(xiàn)于一側(cè)或兩側(cè)的頸側(cè)區(qū)，散在、稍硬、無壓痛、尚活動，以后腫大的淋巴粘連成團(tuán)，生長迅速，腋窩、腹股溝淋巴結(jié)和肝脾腫大，并有發(fā)熱、乏力、盜汗、貧血、消瘦等。血象檢查對診斷雖有一定幫助，但明確診斷往往取決于淋巴結(jié)的病理檢查。治療方法上可采用全身性化療，可用MOPP、CHOP、COP等方案聯(lián)合化療。2．頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌：頸部淋巴結(jié)豐富，收納頭頸、胸腹區(qū)淋巴回流。約占頸部惡性腫瘤的3／4。主要表現(xiàn)為頸側(cè)區(qū)或鎖骨上窩出現(xiàn)堅硬如石的腫大淋巴結(jié)，初起常為單發(fā)，無痛，可被推動；以后很快出現(xiàn)多個淋巴結(jié)，并侵及周圍組織，此時，腫塊呈結(jié)節(jié)狀，固定，有局部或放射性疼痛，晚期腫塊可發(fā)生壞死，以致潰破，感染，出血，外觀呈菜花樣，分泌物帶有惡臭。轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位不同,其癥狀及體征又各有特點(diǎn)。原發(fā)于頭頸部的轉(zhuǎn)移癌，多分布于頸內(nèi)靜脈區(qū)淋巴結(jié)，表現(xiàn)為沿胸鎖乳突肌周圍淋巴結(jié)腫大，鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌一般甚硬；但少數(shù)可因組織壞死，液化而呈囊性，單個或數(shù)個，進(jìn)行性增大，常與周圍軟組織粘連，終至固定，一般無痛，大多伴有原發(fā)癌所產(chǎn)生的癥狀和體征；原發(fā)于胸腹及盆腔等處的轉(zhuǎn)移癌，主要出現(xiàn)在左鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)，少數(shù)亦可在右鎖骨上頸內(nèi)靜脈下或中區(qū)，個別可在頜下，上頸甚或頸后三角區(qū)出現(xiàn)，皆屬晚期，多伴有原發(fā)癌所發(fā)生的癥狀及體征；原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移癌，多見于50～60歲男性，轉(zhuǎn)移癌部位不限，以頸中l(wèi)/3以下至鎖骨上區(qū)占多數(shù)，一般缺乏原發(fā)灶所產(chǎn)生的癥狀或體征。為尋找原發(fā)癌①首先可能的原發(fā)癌的癥狀，如鼻堵、聽力障礙、食物通過不暢、胃腸癥狀、咳嗽等應(yīng)予以足夠重視，再做可能原發(fā)灶的確診性檢查。②從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位推斷原發(fā)癌。③從病理學(xué)診斷推斷原發(fā)癌。上述方法仍不能確診者，可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，或淋巴結(jié)摘除病理學(xué)檢查，分化型甲狀腺癌，從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的組織學(xué)所見多可確診。鼻咽癌、舌根部癌多為低分化鱗狀上皮癌與移行上皮癌。僅鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，證明為鱗狀上皮癌者，多為肺癌、食道癌或子宮頸癌。證明為腺癌者，多為胃、腸癌與胰腺癌。已查明原發(fā)部位的轉(zhuǎn)移癌，按原發(fā)部位癌治療原則進(jìn)行治療。原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移癌，為控制繼發(fā)癌的發(fā)展，以延長患者生存期，可以考慮采取積極治療，在治療過程中繼續(xù)查找原發(fā)灶。一般治療原則:（1）頸內(nèi)靜脈上區(qū)鱗狀細(xì)胞癌尤其低分化癌轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮為原發(fā)鼻咽部的隱匿癌，按鼻咽癌進(jìn)行根治性放療。（2）頸內(nèi)靜脈中及下區(qū)較低分化的鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移，可考慮為舌根或梨狀窩隱匿癌，行包括該區(qū)的根治性放療；孤立的高分化鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，宜行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。必要時，合并前述治療。孤立的轉(zhuǎn)移性腺癌或惡性黑色素瘤，均可考慮頸淋巴結(jié)清除術(shù)合并化療。（3）鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌根據(jù)病理類型，考慮采用適當(dāng)化療或放療。原發(fā)灶不明的頸內(nèi)靜脈區(qū)轉(zhuǎn)移癌，特別是頸中及上區(qū)轉(zhuǎn)移癌經(jīng)上述治療后，有20%～50%的患者可獲3年生存率。少數(shù)5年以上生存。轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌治療效果較好，腺癌甚差，尤其鎖骨上轉(zhuǎn)移性腺癌，極少長期控制。（三）頸部炎癥性病變：1. 急、慢性淋巴結(jié)炎:多繼發(fā)于口腔、口咽、咽旁的化膿性感染。腫大的淋巴結(jié)常散見于頸側(cè)區(qū)或頜下頦下區(qū)，多如綠豆至蠶豆樣大小，較扁平，硬度中等，表面光滑，能推動，有輕度壓痛或無壓痛。急性炎癥發(fā)病急，表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)紅、腫、熱、痛，部分病人可伴發(fā)熱、白血球升高，甚至頸部膿腫形成；慢性炎癥者病程較長，腫大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，增大緩慢。慢性淋巴結(jié)炎常須與頸部淋巴結(jié)核、惡性淋巴瘤、頸部轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行鑒別，為了避免延誤治療，必要時應(yīng)切除腫大淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查。急性淋巴結(jié)炎需應(yīng)用有效的抗菌藥物治療，必要時可切開排膿。慢性淋巴結(jié)炎在去除原發(fā)病灶后，可隨診觀察。2.結(jié)核性頸淋巴結(jié)炎：本病多為青年人患病，由人型結(jié)核桿菌直接或經(jīng)血行進(jìn)入頸淋巴結(jié)。多數(shù)病人有較長病史，因頸部腫塊就醫(yī)。初起無疼痛，呈多顆淋巴結(jié)腫大、散在性、可推動。隨疾病發(fā)展可融合成團(tuán)塊、固定、不能推動，最后干酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰后形成慢性竇道。發(fā)熱、盜汗等癥狀可不明顯，胸部X光片可能無結(jié)核病灶顯示。結(jié)核抗體試驗(yàn)陽性，病理活檢及細(xì)菌培養(yǎng)陽性可作出確診。一旦明確診斷后，應(yīng)進(jìn)行正規(guī)、足量、全程的抗結(jié)核藥物治療。少數(shù)局限性可推動，而較大淋巴結(jié)，可以手術(shù)切除。形成寒性膿腫而未破潰者，可穿刺吸膿并注入抗結(jié)核藥物，已破潰形成慢性膿性竇道者，可切開刮除并用抗結(jié)核藥物換藥。（四）先天性頸部腫塊：1.甲狀舌骨囊腫（瘺管）：系未完全退化的甲狀腺舌管或上皮所引起。好發(fā)于4月~7歲兒童，甲狀舌骨囊腫通常是位于頸部中線、舌骨下，呈園形，直徑約2-3厘米，表面光滑無壓痛的囊性腫物。檢查時囊腫固定，不能向上及左右推移，但吞咽或伸舌時腫塊向上移動為其特征。大而淺表的囊腫透光試驗(yàn)陽性，較小的囊腫可捫到一條索帶連接舌骨。在青春期，由于囊內(nèi)分泌物潴留或并發(fā)感染，囊腫可破潰形成瘺管，瘺管可向上延伸，緊貼舌骨前后或穿過舌骨直達(dá)盲孔，由瘺口經(jīng)常排出半透明粘液，經(jīng)過一段時間后，瘺管可暫時愈合而結(jié)痂，不久又因分泌物潴留而破潰，這樣時發(fā)時愈，在瘺口上方可捫及一條向舌骨方向潛行的索帶組織。治療方法是將囊腫或瘺管全部切除，必須將囊腫或瘺管連同舌骨中段完整切除，并切除舌骨上方與其相鄰的肌肉，直達(dá)舌根盲孔，方能保證不再復(fù)發(fā)。2.鰓裂囊腫（瘺管）：鰓裂囊腫屬于鰓裂畸形，是先天性疾病，由各對鰓裂未完全退化的組織發(fā)育而成。1932年Ascherson命名為鰓源性囊腫，廣為大家接受并沿用至今。咽內(nèi)及皮外兩端均有開口者稱為瘺管，僅一端開口者稱為不完全瘺管（或竇道）；若兩端均無開口，僅為殘留于組織內(nèi)的上皮腔隙，因其內(nèi)有分泌物儲留，稱為囊腫。三種病變可以互變。其臨床形式多樣；解剖關(guān)系復(fù)雜；易因誤診、誤治致復(fù)發(fā)。鰓裂囊腫可發(fā)生于任何年齡，從出生至85歲均有報道，以30歲左右多見。瘺管多在嬰兒期被發(fā)現(xiàn)，而囊腫則容易在兒童或青少年期發(fā)生。鰓裂囊腫生長緩慢。其主要臨床表現(xiàn)為偶然發(fā)現(xiàn)頸部或腮腺區(qū)無痛性腫塊，逐漸增大或時大時小。或?yàn)轭i側(cè)胸鎖乳突肌前緣細(xì)小瘺口，擠壓時可有少許白色分泌物，也可觸及條索狀物向深部走行。鰓裂囊腫上皮可癌變。鰓裂囊腫容易反復(fù)感染，診治不當(dāng)容易復(fù)發(fā)，二次或多次手術(shù)引起瘢痕粘連，增加手術(shù)難度，更加難以根治，給患者帶來痛苦，也可能導(dǎo)致焦慮等心理不適。完整切除囊腫及瘺管是惟一有效的根治方法。對于無癥狀的患者，可暫觀察。如有急性感染或膿腫形成，須引流膿腫，控制感染感后擇期手術(shù)。3.淋巴管瘤：淋巴管瘤并非真性腫瘤，是一種淋巴管的良性過度增生。臨床及病理上可分為單純性淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤及囊性淋巴管瘤三型。淋巴管瘤多見于生后不久的嬰幼兒，成人少見，男女性別發(fā)病率無明顯差異。多發(fā)生于腮腺區(qū)、頸后三角區(qū)，鎖骨上區(qū)等。腫塊為一種多房性囊腫，壁薄，腔較大，內(nèi)含淋巴液，柔軟，邊界不清，與黏膜、皮膚無牢固性粘連，不易被壓痛，皮膚顏色無改變。無感染性損害時，透明試驗(yàn)可透光。腫瘤生長緩慢，但自行消退極罕見。呼吸及咳嗽時包塊張力加大，大的淋巴管瘤可壓迫氣管引起呼吸障礙。治療方法是手術(shù)切除，一般應(yīng)在出生后1～2月內(nèi)早期手術(shù)，以免囊狀水瘤增大而浸潤周圍組織。如就診較晚，水瘤較大不能完全切除時，殘留部分囊壁須用高濃度碘酒涂擦，以破壞囊壁內(nèi)膜，倘水瘤侵入縱膈或腋窩一期切除有困難時可分期手術(shù)。（本文轉(zhuǎn)自王培松吉大第一醫(yī)院甲狀腺外科微信公眾號文章）

27個癌癥預(yù)警信號 生命時報 營養(yǎng)治療專家在線平臺 腫瘤并不都表現(xiàn)為腫塊，它最初的跡象可能不那么明顯。近日，美國“讀者文摘雜志”網(wǎng)站總結(jié)了不能忽視的癌癥癥狀，建議大家予以重視。 1.頸部有腫塊。可疑的頸部腫塊既可能是肺、喉、甲狀腺或乳腺癌的跡象，也可能是白血病、霍奇金淋巴瘤和某些形式的皮膚癌。如果有吸煙、飲酒等風(fēng)險因素，就要高度重視。 2.皮膚發(fā)黃。黃疸是指皮膚和眼睛發(fā)黃，由膽汁積聚造成，表明身體無法分解膽汁。黃疸是胰腺癌最明顯的癥狀之一，也是膽囊癌和肝癌的早期癥狀。 3.疣或痣明顯變化。疣、痣或雀斑的顏色、形狀或大小發(fā)生變化，可能是黑色素瘤的表現(xiàn)。 4.持續(xù)性胃痛或腹痛。你可能會認(rèn)為腹痛只是消化不良或月經(jīng)痙攣造成的。然而，如果不適感位于右上腹，可能是膽囊癌的癥狀。持續(xù)的胃痛也可能是白血病或食管、肝臟、胰腺、結(jié)直腸癌或睪丸癌的癥狀。 5.嚴(yán)重腹脹。卵巢癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、肝癌、子宮癌和乳腺癌都可能導(dǎo)致嚴(yán)重腹脹。如卵巢癌，不僅會長得很大，還會造成腹水，導(dǎo)致腹脹。 6.持續(xù)性頭痛。癌癥造成的頭痛常是突然出現(xiàn)、每天發(fā)作、癥狀不隨治療而消失、越來越嚴(yán)重，且經(jīng)常發(fā)生在早晨。腦癌、喉癌以及某些淋巴瘤、垂體腫瘤和其他擴(kuò)散到大腦的癌癥，都可導(dǎo)致頭痛。 7.說話困難。口腔和腦瘤會影響說話，特別是額葉或顳葉部位的癌癥，患者會失去基本的運(yùn)動、說話和語言理解功能，難以說出物品的名稱。 8.陰道異常出血。宮頸癌最常見的細(xì)微跡象是異常出血，包括兩次月經(jīng)之間的出血、月經(jīng)量增加或絕經(jīng)后出血。其他導(dǎo)致陰道異常出血的還有子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌。 9.睪丸有無痛性腫塊。睪丸癌最常見的癥狀之一就是睪丸內(nèi)的無痛性腫塊。對男性來說，要意識到這種腫瘤往往不會引起任何明顯不適，因此，要定期對睪丸進(jìn)行自檢。 10.疲勞、虛弱和嗜睡。白血病和腦瘤會引起疲勞。白血病患者的貧血會加重體力衰竭；腦瘤患者由于神經(jīng)信號中斷，也會出現(xiàn)虛弱和嗜睡。 11.慢性咳嗽。如果持續(xù)咳嗽超過3個星期，沒有其他感冒或過敏癥狀，可能是肺癌或喉癌的早期跡象。白血病也會引起類似支氣管炎或嚴(yán)重感冒的癥狀。 12.尿液里有血或血塊。白血病、膀胱癌、前列腺癌和腎癌都可能導(dǎo)致尿血。這種血（塊）不總是鮮紅的，有時像可樂的顏色。小便時有疼痛或燒灼感，要警惕膀胱癌。 13.排便習(xí)慣改變。這是結(jié)腸癌最明顯的癥狀之一。如果長期便秘、腹瀉或大便形狀大小不一等，請及時就醫(yī)。這種癥狀也可能是卵巢癌。 14.視力喪失。源于大腦或脊髓的癌癥（或者已經(jīng)擴(kuò)散到那里）可能導(dǎo)致視力模糊、復(fù)視或視力喪失。病人往往不會注意到這個問題，直到他們意識到身體一側(cè)總是被撞或受傷。 15.異常陰道分泌物。子宮癌或?qū)m頸癌可導(dǎo)致陰道分泌物異常。不同顏色或氣味的持續(xù)性分泌物可能是壞死的組織。陰道分泌物的厚度、透明度周期性變化是生理性的，但蒼白、惡臭、棕色或血色的分泌物可能是腫瘤的跡象。 16.呼吸短促。呼吸短促可能意味著白血病、肺癌。隨著疾病的惡化，白血病患者可能出現(xiàn)呼吸短促（還有疲勞和虛弱），這是由于貧血造成的。對于肺癌患者來說，呼吸短促可能是由于腫瘤阻塞了氣管或胸腔有積液。 17.不明原因的體重下降。無法解釋的體重減輕5公斤或更多，可能是癌癥，最常發(fā)生在胰腺癌、胃癌、食管癌、肺癌和肝癌。 18.食欲下降。如果沒吃多少就飽了，飯量下降很快，要警惕癌癥。大部分癌癥會影響食欲，胃、胰腺、結(jié)腸和卵巢癌會擠壓胃部，讓你感覺吃不下食物。 19.持續(xù)喉嚨疼痛。沒生病但喉嚨始終疼痛，這可能是喉癌的早期表現(xiàn)。 20.聲音改變。聲音嘶啞可能是淋巴瘤、喉癌、肺癌、乳腺癌或甲狀腺癌的癥狀，癌癥擴(kuò)散并壓迫靠近喉嚨的神經(jīng)。 21.背痛。這種癥狀很常見，大多數(shù)不是癌癥造成的，而由癌癥引起的背痛意味著它已經(jīng)生長、擴(kuò)散，且很可能伴隨著其他癥狀。 22.容易淤青。如果某個部位有過多的、無法解釋的淤青，可能是白血病。 23.乳頭有分泌物。除了哺乳或懷孕期，其他時候乳頭有任何異常的分泌物都應(yīng)由醫(yī)生檢查。乳頭溢液是較為常見的乳腺癌癥狀。 24.反復(fù)發(fā)燒。體溫在任何時候升高，都表明免疫系統(tǒng)正在與某種入侵者作斗爭，可能是病毒、細(xì)菌或潛在的腫瘤。在罕見的情況下，發(fā)燒是白血病、淋巴瘤以及腎癌的早期癥狀。 25.潰瘍不愈合。長期不愈合的口瘡可能是口腔癌，應(yīng)該立即治療，特別是對于經(jīng)常抽煙喝酒的人。有些皮膚癌可能會流血，看上去就像無法愈合的傷口。 26.口腔或舌頭上有白色斑塊。這可能是黏膜白斑病，如果不治療可發(fā)展為口腔癌。吸煙或咀嚼檳榔等刺激口腔的習(xí)慣容易導(dǎo)致黏膜白斑病。 27.吞咽困難。這是最常見的食管癌癥狀之一，也可能出現(xiàn)在咽喉癌、胃癌或肺癌上?；颊呖赡軙杏X食物黏在喉嚨里或噎住了。有這種癥狀的人可能會在不知情的情況下減少進(jìn)食，或者改變飲食習(xí)慣，使吞咽更容易。

頸部腫塊是臨床最常見的主訴之一。它潛在的疾病譜很廣，可以是很普通的淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核，也可以是先天性疾病、原發(fā)于頸部的良惡性腫瘤，甚至是由其他部位轉(zhuǎn)移而來的惡性腫瘤；其嚴(yán)重程度因疾病而異。一旦發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，應(yīng)該考慮幾個重要因素：一、年齡 一般來講，嬰幼兒的頸部包塊以淋巴結(jié)反應(yīng)性增生最為多見，這種情況其實(shí)是機(jī)體對對感染（病毒感染等）的正常反應(yīng)，發(fā)病初期多有局部酸痛，多在感染發(fā)生后才被發(fā)現(xiàn)，位置主要長在頜下區(qū)和頸后區(qū)，質(zhì)地軟，活動；其次是先天性疾病，包括血管瘤或血管畸形以及各種先天性囊腫；惡性腫瘤比較少見。 青少年時期頸部腫塊則炎癥性疾病和先天性疾病的機(jī)會接近，頸部慢性淋巴結(jié)炎多表現(xiàn)為多個淋巴結(jié)腫大、大小不等、質(zhì)地不硬、活動度好、無痛，無發(fā)熱，皮膚表面一般無明顯凸起，病程可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。少數(shù)炎癥性頸部腫塊為特異性感染性疾病引起，如結(jié)核，它以無痛性頸部腫塊為首發(fā)癥狀，淋巴結(jié)活動度好，有時多個腫塊呈串珠狀，病程較長，抗感染治療無效。尚應(yīng)該注意惡性腫瘤的可能性，主要是甲狀腺疾病或甲狀腺癌、淋巴瘤等。 隨著年齡的增長，頸部腫塊的疾病譜逐漸向惡性疾病傾斜，老年患者應(yīng)首先排除惡性腫瘤的可能。二、部位 頜下區(qū)和頸后區(qū)的腫塊一般以炎癥多見，而先天性囊腫多數(shù)在頸前正中線上或上頸部且質(zhì)地軟、進(jìn)展慢。頸部氣管兩側(cè)包塊且隨吞咽活動者多為甲狀腺腫塊。上中頸部發(fā)展較快（3個月內(nèi)）且質(zhì)地硬的無痛性包塊應(yīng)考慮頭頸部腫瘤轉(zhuǎn)移而來，下頸部轉(zhuǎn)移癌則多數(shù)來源于鎖骨以下器官，比如食管、肺、肝、胃、腸等。 頸部腫塊就診最好找耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生。首先會詢問病史，包括年齡、性別、病程長短、癥狀輕重、治療效果，以及有無發(fā)熱、消瘦等全身癥狀。頸部非甲狀腺腫塊還有一個“三七”規(guī)律：發(fā)病7 天，多為炎癥性病變；發(fā)病7 月，多為腫瘤性病變；發(fā)病7 年，多為先天性病變。醫(yī)生會做頸部觸診，檢查耳鼻咽喉和口腔，甚至胸腹部等部位。急性炎癥性腫塊多有壓痛，良性腫瘤性腫塊質(zhì)地軟或中等、活動度好，惡性腫瘤性腫塊多表現(xiàn)為無痛、質(zhì)地硬、活動度差。抽血檢查可以提示某些疾??；除此之外，彩超這種無創(chuàng)檢查也是必須的，它能了解腫塊的性質(zhì)幫助辨別原發(fā)疾??；必要時頸部CT可以以了解腫瘤部位、范圍和血供，明確腫塊與頸動脈、頸內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。彩超介導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查創(chuàng)傷小，能進(jìn)一步縮小篩查疾病譜，甚至能明確診斷。如果前述檢查都不能明確診斷則應(yīng)考慮手術(shù)切取活檢。 考慮為轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤者，應(yīng)檢查耳、鼻、咽、喉等處，尋找原發(fā)病灶。 先天性頸部腫塊和良性腫瘤性頸部腫塊，以手術(shù)切除為主；炎癥性頸部腫塊以抗炎治療為主，結(jié)核性腫塊須進(jìn)行抗結(jié)核治療；原發(fā)惡性腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤病理性質(zhì)，采取手術(shù)切除、放療、化療等綜合治療；繼發(fā)惡性腫瘤應(yīng)積極尋找原發(fā)灶，根據(jù)原發(fā)病灶性質(zhì)，采取相應(yīng)治療。

一、流行性腮腺炎 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一種急性傳染病，是引起腮腺急性腫大的最常見疾病。 特點(diǎn)：90%的患者是5~15歲少年，好發(fā)于春季，多有接觸史。潛伏期在2周左右，腮腺腫大為主要征象。一般先從一側(cè)開始，2~4天后另一側(cè)隨之腫大，雙側(cè)同時腫脹亦非少見。70%的病例累及雙側(cè)腮腺。腮腺呈彌散性腫大，具有觸痛。觸診時質(zhì)地較軟，無明顯界限。導(dǎo)管口微紅，唾液分泌減少，但無膿液流出。腮腺腫脹開始常伴有發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等表現(xiàn)。病程約8~10天。預(yù)后可獲終身免疫。治療不及時可并發(fā)睪丸炎、卵巢炎、胰腺炎及腦膜炎。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血象近于正常，淋巴細(xì)胞可相對升高。70%以上患者的血清淀粉酶及尿淀粉酶升高。鑒別診斷：1，急性化膿性腮腺炎：全身癥狀明顯，腮腺區(qū)腫脹，并有自發(fā)痛。口內(nèi)檢查：導(dǎo)管口紅腫，壓迫腮腺有膿液從導(dǎo)管口流出。大多數(shù)為單側(cè)受累。實(shí)驗(yàn)室檢查見白細(xì)胞總數(shù)增多，中性白細(xì)胞比例顯著上升，核左移。2，腮腺淋巴結(jié)炎：病情較輕，僅局限于腮腺的某一部位，不會引起腮腺的彌散性腫大，口內(nèi)及面部多存在感染病灶。3，過敏性腮腺炎：常有其他過敏史。腫大突然，消退快速。腫大的腺體觸之松軟，無痛。涎液清涼，培養(yǎng)多無細(xì)菌生長。血象檢查嗜酸性粒細(xì)胞增多。應(yīng)用抗過敏藥物或激素治療后，腫脹很快消退。Pearson認(rèn)為腮腺的腫大是由于過敏原刺激引起導(dǎo)管的平滑肌痙攣，使涎液排除受阻所致。 處理：臥床休息，注意口腔衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染，給予抗病毒藥及對癥治療。 二、急性化膿性腮腺炎 急性化膿性腮腺炎系金黃色葡萄球菌、鏈球菌以及肺炎雙球菌引起的細(xì)菌性疾病，常造成腮腺的急性腫大。 特點(diǎn)：多發(fā)生于長期禁食、臥床、體質(zhì)衰弱以及腹部外科手術(shù)后的中老年患者。感染途徑系導(dǎo)管的逆行性感染。一般為單側(cè)腮腺受累。腫脹以耳垂為中心，具有明顯的紅、熱、腫、痛表現(xiàn)，全身中度癥狀嚴(yán)重?？趦?nèi)檢查見：導(dǎo)管口紅腫，壓迫腮腺有膿液流出。當(dāng)形成腮腺膿腫后，腮腺區(qū)出現(xiàn)凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，中性白細(xì)胞比例明顯升高伴核左移。如患者極度衰弱時，白細(xì)胞總數(shù)升高不明顯。鑒別診斷：1，流行性腮腺炎：多見于5~15歲兒童，有傳染接觸史，多累及雙側(cè)腮腺。導(dǎo)管口無明顯紅腫，無膿性分泌物。白細(xì)胞總數(shù)基本正常。急性期血清淀粉酶、尿淀粉酶升高。病程8~10天。 2，咬肌或頜后間隙感染：臨床表現(xiàn)與急性化膿性腮腺炎相似，具有紅腫熱痛等癥狀。嚼肌間隙感染膿腫以下頜角前上為中心；頜后間隙感染以耳垂下后為中心。上述感染多發(fā)生于青壯年，來源于牙源性感染，具有明顯的張口受限。腮腺導(dǎo)管口無炎癥表現(xiàn)，無涎液停滯及膿液流出表現(xiàn)。 處理：保持口腔清潔，給予抗炎及支持療法。一旦有膿腫形成，及時行切開引流術(shù)。 三、慢性化膿性腮腺炎 慢性化膿性腮腺炎是引起腮腺慢性腫大的最常見病變。主要病原菌是綠色鏈球菌與肺炎雙球菌。急性炎癥治療不徹底、涎石、異物或?qū)Ч荞：蹟伩s以及重金屬中毒均可成為發(fā)病的誘因，但發(fā)病的確切機(jī)理尚不完全清楚。 特點(diǎn)：早期無明顯癥狀，患者多不明確發(fā)病時間，常因急性反復(fù)腫脹而就診。病變多累及雙側(cè)腮腺。自覺癥狀主要是腮腺腫大伴輕微疼痛不適，口干、口臭，口內(nèi)有咸味液體流出。觸診可捫及腫大的腮腺輪廓，中等硬度，輕微壓痛。導(dǎo)管口輕微紅腫，壓迫腺體可自導(dǎo)管口流出混濁的“雪花狀”唾液，有時為膿性分泌物?；颊咭话銦o全身癥狀。 腮腺造影檢查見：主導(dǎo)管粗細(xì)不勻，有的擴(kuò)張變粗變形，形似臘腸；分支導(dǎo)管擴(kuò)張或腺泡被破壞，小膿腔形成，造影劑成團(tuán)狀聚集，形似針頭大或較大的雪花狀或葡萄狀陰影。 鑒別診斷： 1，良性腮腺肥大：系腮腺腺泡增大，常有不適感覺，似慢性化膿性腮腺炎。但無炎癥體征。造影檢查僅見腺體增大，導(dǎo)管系統(tǒng)正常。 2，腮腺區(qū)腫瘤與瘤樣病變：無慢性腮腺炎病史，導(dǎo)管口正常，導(dǎo)管內(nèi)不能擠壓出黏稠或膿性液體，腮腺造影有腺體受壓、導(dǎo)管移位或?qū)Ч芎拖賹?shí)質(zhì)破壞等表現(xiàn)。Sjogren綜合征的造影表現(xiàn)與慢性化膿性腮腺炎極為相似，從造影所見區(qū)別二者是極其困難的，然Sjogren綜合征患者多有全身癥狀。 處理：給予抗炎或?qū)Ч軆?nèi)注藥等保守治理，無效者可行手術(shù)治療。 四、腮腺結(jié)核 腮腺結(jié)核可分為腮腺淋巴結(jié)結(jié)核與腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核兩種類型。前者臨床上多見。 特點(diǎn)：多見于20~40歲成人，女性較男性多見。大多數(shù)患者無結(jié)核病史。 腮腺結(jié)核最常見的部位是在耳屏前、耳垂后下、胸鎖乳突肌乳突附著部前緣的腮腺后下極，以腫塊的形式出現(xiàn)，呈棗樣或核桃樣大小，無痛或微痛。腮腺淋巴結(jié)結(jié)核患者導(dǎo)管口無異常，流出正常涎液，腮腺造影造影可見導(dǎo)管受壓移位。腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核，局部腫痛，導(dǎo)管口可有稀薄膿液樣分泌物排出，腮腺造影可見碘油池。 鑒別診斷： 1，腮腺混合瘤：與腮腺淋巴結(jié)結(jié)核難以鑒別?；旌狭龆嘁远篂橹行哪[大，呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)地硬。淋巴結(jié)結(jié)核形成冷膿腫后，其中心部柔軟，并易于潰破。穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查具有鑒別診斷意義。 2，腮腺惡性腫瘤：腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核患者局部具有腫痛，少數(shù)病例發(fā)生面癱現(xiàn)象，造影可見碘油池，酷似腮腺惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)。導(dǎo)管口分泌物的異常與否可作出鑒別。確診依賴于組織病理學(xué)檢查。 處理：手術(shù)治療，輔以抗結(jié)核藥物。 五、罕見病變 1，腮腺淋巴結(jié)炎：又稱假性腮腺炎，多位于耳前區(qū)，一般不超過2cm直徑大小，面部及外耳道常同時存在感染病灶。導(dǎo)管口正常，無涎腺分泌功能障礙。 2，放線菌?。涸谌賲^(qū)表現(xiàn)為慢性局限性腫塊，質(zhì)地呈木板狀硬度，破潰后形成瘺管，分泌物可見“硫磺顆?！?，鏡檢可發(fā)現(xiàn)放線菌。 3，貓抓?。翰≡墒遣《荆韶埥佑|傳染，眼結(jié)膜被認(rèn)為是病原入侵口。臨床表現(xiàn)以肉芽腫性結(jié)膜炎和腮腺腫大為特征。 4，葡萄膜腮腺熱：由濾過病毒引起。多見于青壯年女性。主要臨床表現(xiàn)有：腮腺腫大，質(zhì)硬伴疼痛；雙眼葡萄膜炎，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍；輕度低燒；局部淋巴結(jié)受累。常有自限性。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師

腮腺惡性腫瘤占腮腺腫瘤的23.64%（1985年），主要來源于腺上皮。多數(shù)有低度惡性與高度惡性之分。腮腺的低度惡性腫瘤在臨床上與良性腫瘤差別甚微，在出現(xiàn)麻木、疼痛、面癱等癥狀之前，很容易造成誤診。一、黏液表皮樣癌 黏液表皮樣癌占涎腺腫瘤的10%，占涎腺惡性腫瘤的30%。多發(fā)生于腮腺及腭部小涎腺。 特點(diǎn)：1，發(fā)病年齡多見于30~50歲成人，女性比男性稍多。2，低度惡性黏液表皮樣癌呈緩慢生長，表現(xiàn)為無痛性腫塊，多發(fā)生一側(cè)腮腺。腫塊大小不等，邊界清楚，中等硬度，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，部分位置可捫及囊性感。此現(xiàn)象為局部形成了粘液池所致。 3，高度惡性的黏液表皮樣癌生長較快，常有疼痛。多屬實(shí)質(zhì)性，邊界不十分清楚，呈彌散性，與周圍組織有粘連。累及面神經(jīng)出現(xiàn)面癱，破壞腮腺出現(xiàn)涎瘺。 4，腮腺造影表現(xiàn)為侵蝕破壞。導(dǎo)管有缺損中斷，管壁不光滑，具有分支導(dǎo)管破壞、碘油外漏形成碘油池的改變。 鑒別診斷：主要應(yīng)與多形性腺瘤相鑒別，尤其是低的惡性的黏液表皮樣癌與其酷似，有時很難作出鑒別。黏液表皮樣癌易發(fā)生囊性變，仔細(xì)觸診常可捫及硬軟不等的質(zhì)地，此特點(diǎn)可與多形性腺瘤相鑒別。然而當(dāng)腫塊位置較深在時，致密的腮腺嚼肌筋膜常掩蓋上述特點(diǎn)，故需術(shù)中作冰凍切片才能確診。高度惡性的黏液表皮樣癌引起疼痛、面癱等癥狀后，雖應(yīng)確定其惡性性質(zhì)，但難以確定腫瘤類型，多依賴于組織血診斷。 處理：主要是手術(shù)治療。對低度惡性者，宜行保留面神經(jīng)的腮腺全切除術(shù)。對高度惡性者，應(yīng)行選擇性頸清掃術(shù)。術(shù)后輔以化療或放療。 二、惡性混合瘤 惡性混合瘤亦稱惡性多型性腺瘤。惡性混合瘤在涎腺腫瘤中占2%~7%（1989年）。主要發(fā)生在腮腺，其次見于腭部。 特點(diǎn)：原發(fā)的惡性混合瘤不多見。多數(shù)病例是由于混合瘤惡變所致。由腮腺混合瘤惡變者，有長期存在混合瘤的病史，病程長，近期出現(xiàn)生長加快、面部麻木、疼痛或面癱等惡性變體征。原發(fā)的惡性混合瘤病程短，迅速出現(xiàn)上述體征與癥狀，腫瘤易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，除轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)外，尚可沿血循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨、皮下等處。 鑒別診斷：有混合瘤病史者，出現(xiàn)惡性變體征后，臨床上易與其它病變相鑒別，原發(fā)的惡性混合瘤多依靠組織病理學(xué)檢查證實(shí)。 處理：主張行局部擴(kuò)大切除術(shù)，包括腮腺、面神經(jīng)、下頜升支及周圍軟組織。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可行治療性頸淋巴清掃術(shù)。不主張行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。 三、腺樣囊性癌 腺樣囊性癌占涎腺惡性腫瘤的24%。在腮腺的惡性腫瘤中，是僅次于黏液表皮樣癌的常見病變。 特點(diǎn)：平均發(fā)病年齡45歲，性別無明顯差異。與其他惡性腫瘤相比，更多見侵犯面神經(jīng)，并早期即發(fā)生疼痛癥狀。在Friedman 報道的35例腮腺腺樣囊性癌患者中，10例有面神經(jīng)麻痹。瘤體大小一般為2~4cm直徑，呈圓形或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地較硬，易侵犯鄰近組織而表現(xiàn)為固定性腫塊。易循血道轉(zhuǎn)移。鑒別診斷：早期應(yīng)注意與腮腺混合瘤鑒別，腮腺造影具有惡性腫瘤特征時可排除混合瘤的診斷。早期疼痛以及易侵犯面神經(jīng)的特性可與其他類型惡性腫瘤作出初步鑒別。最終診斷依靠于組織病理學(xué)檢查。處理：局部廣泛切除，不主張行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。 四、腺泡細(xì)胞癌 腺泡細(xì)胞癌曾被認(rèn)為是良性腫瘤而稱之腺泡細(xì)胞瘤。 90%的腺泡細(xì)胞癌發(fā)生于腮腺，多位于腮腺淺葉及其下極。雙側(cè)腮腺受累亦有報告。女性的發(fā)病率似較男性為高，多見于中年以上患者。腺泡細(xì)胞癌為低度惡性腫瘤，廣泛切除后預(yù)后良好。 五、其他類型的惡性腫瘤 發(fā)生于腮腺的其他惡性腫瘤，常見的包括有：腺癌、乳頭狀囊腺癌、產(chǎn)黏液性腺癌、上皮-肌上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、轉(zhuǎn)移癌等。其臨床表現(xiàn)早期多為無痛性腫塊，侵犯面神經(jīng)及周圍組織后引起相應(yīng)的癥狀。上述各類腫瘤的臨床表現(xiàn)相互間無明顯不同，主要依靠病理學(xué)診斷。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師

腮腺去前界為下頜升支前緣，后界為胸鎖乳突肌上部、乳突及外耳道，上界為顴弓下緣，下界平下頜角后低于下頜角1~2cm。該區(qū)的主要解剖結(jié)構(gòu)有腮腺、副腮腺、面神經(jīng)、淋巴結(jié)，顳淺動脈、頜內(nèi)動脈、面后靜脈穿行于腮腺區(qū)。因此，腮腺區(qū)發(fā)生的腫塊除全身因素之外，常與上述解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。 一、多形性腺瘤 多型性腺瘤又名混合瘤，因瘤體組織內(nèi)含有上皮組織、粘液樣組織或軟骨樣組織，組織像具有多形性或混合性而得名。以往的教科書將該瘤列入臨界瘤范疇，現(xiàn)WHO已將該瘤正式劃分為良性腫瘤。 特點(diǎn)：是腮腺區(qū)發(fā)生的最常見的良性腫瘤。多發(fā)生于30~50歲患者，發(fā)病無性別差異。 臨床表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性腫塊，可位于腮腺淺葉及深葉。腫瘤邊界清楚、活動，與周圍組織無粘連。位于腮腺深部則無活動度。質(zhì)地呈中等硬度，捫時呈結(jié)節(jié)狀，隆起處常較軟，有囊性變時可捫及波動。 發(fā)生于腮腺深部的多型性腺瘤，面部無明顯腫塊，腫塊多突向軟腭及咽部，口腔檢查可見扁桃體、懸雍垂移位。大的腫瘤可影響呼吸與吞咽。咽旁間隙內(nèi)的頸內(nèi)血管、神經(jīng)受擠壓向內(nèi)側(cè)移位，腫塊表面可捫及搏動。 腮腺造影的X線影像表現(xiàn)為良性腫瘤的占位性病變。瘤體周圍的導(dǎo)管受壓移位或彎曲，形似手掌抱球狀。鑒別診斷：1，慢性淋巴結(jié)炎：腮腺區(qū)的慢性淋巴結(jié)炎也可能表現(xiàn)為無痛性腫塊。追問病史，患者常自訴腫塊有時大時小的改變，或臨床檢查可發(fā)現(xiàn)患者常存在中耳炎、慢性咽炎等疾病。行抗炎治療，腫塊可以縮小。2，腮腺淋巴結(jié)核：患者多有病史，無結(jié)核病史者難與多形性腺瘤相鑒別。腮腺淋巴結(jié)核病程較長，緩慢增大，病情加劇時，可出現(xiàn)近期迅速增長，酷似多形性腺瘤緩慢生長，近期生長加速的特點(diǎn)，行抗癆治療可見腫塊縮小，此特點(diǎn)可與多形性腺瘤相鑒別。當(dāng)腫塊發(fā)生干酪樣變、穿刺見干酪樣物質(zhì)時，診斷較容易。3,腮腺囊腫：生長緩慢，質(zhì)地較軟，均有一致，有時有波動感；穿刺為無色透明液體，化驗(yàn)檢查可查出淀粉酶。4，第一頸椎橫突肥大：在乳突尖至下頜角的中點(diǎn)深面可被捫及，為一硬性腫塊，有時表現(xiàn)不適或輕度疼痛感，易被誤認(rèn)為腮腺深部腫瘤。肥大的橫突位置較深，硬而不活動。用針灸針對準(zhǔn)硬的痛點(diǎn)刺入，拍攝張口下頜后前位的X線片，可清楚地顯示過長的橫突。 5，顳下頜關(guān)節(jié)病：當(dāng)瘤體位于頜后區(qū)且體積較大時，可使髁狀突向前推移，產(chǎn)生關(guān)節(jié)癥狀，表現(xiàn)為髁后區(qū)壓痛、咀嚼疼痛等。 6，腮腺良性肥大：較大的深葉腫瘤可將腮腺向外推移，由于腫塊位置較深，臨床難以捫及，可誤診為良性肥大。良性肥大患者亦可有局部酸脹不適等癥狀。腮腺造影可作出鑒別和診斷。 7，咽旁腫物，可來自小涎腺，也可是神經(jīng)源性或脈管性腫瘤。當(dāng)腮腺深葉多形性腺瘤向咽側(cè)突出時，難與上述腫瘤相鑒別，借助于CT檢查可作出鑒別診斷。脈管性腫瘤，靜脈注射增強(qiáng)劑后能清楚顯示。咽旁腫物除瘤體偏向咽側(cè)外，在腮腺與瘤體間可見脂肪結(jié)締組織所形成的透明帶。如為腮腺深葉多形性腺瘤，瘤體與腮腺間無透明帶，透明帶位于瘤體與咽側(cè)壁之間。靜脈增強(qiáng)顯示頸鞘或作血管造影亦可鑒別。腮腺深葉腫瘤瘤體位于頸鞘外側(cè)且將血管向內(nèi)推移。位于頸鞘內(nèi)的神經(jīng)源性腫瘤，可使頸內(nèi)靜脈向后移位，偶爾可見頸內(nèi)動脈向前移位。 8，腮腺惡性腫瘤：病程一般較短，常有近期生長加速、侵犯面神經(jīng)的特點(diǎn)，出現(xiàn)面部感覺異常、疼痛或面癱的表現(xiàn)。腮腺造影可見導(dǎo)管破壞缺損、碘油外溢。多形性腺瘤與早期癌及低惡性腫瘤的鑒別較為困難。 處理：手術(shù)切除。由于多型形性腺瘤的包膜不完整，單獨(dú)行腫瘤摘除術(shù)，術(shù)后易復(fù)發(fā)。目前多主張行腮腺多形性腺瘤及淺葉或全腮腺切除術(shù)。 二、腺淋巴瘤 腺淋巴瘤又名乳頭狀淋巴囊腺瘤或Warthin′s 瘤，主要發(fā)生在腮腺，占腮腺腫瘤的5%左右。 特點(diǎn)：可發(fā)生于任何年齡，多見于40~70歲之間。腺淋巴瘤多發(fā)生在腮腺淺葉，位于腮腺下極。雙側(cè)發(fā)生約5%~10%。臨床表現(xiàn)呈緩慢生長的無痛性腫塊，圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)地較軟，周界清楚。有囊腔形成時可捫及搏動，并抽出棕褐色粘稠液體。瘤體的大小不等，一般不超過~6cm直徑。 腺淋巴瘤包含上皮和淋巴樣成分，淋巴樣成分易產(chǎn)生繼發(fā)感染，故腫塊有時大時小的改變，偶爾患者有疼痛不適的感覺。 鑒別診斷： 1，淋巴結(jié)炎：腮腺慢性淋巴結(jié)炎多發(fā)生于耳前區(qū)，發(fā)生于腮腺下極的淋巴結(jié)炎不多見。病程長的慢性淋巴結(jié)炎，局部可發(fā)生纖維粘連，故質(zhì)地較腺淋巴瘤硬，且不活動。詢問病史，患者多自訴發(fā)病前面部或耳周存在感染灶。 2，腮腺區(qū)其他腫瘤：腮腺區(qū)的腫瘤類型較多，但對同位素99m锝掃描一般無親和力，腺淋巴瘤對99m锝有親和力，掃描檢查可見核素在局部濃聚，此特點(diǎn)可與其他腫瘤相鑒別。嗜酸性腺瘤雖然對99m锝有親和力，但質(zhì)地、部位與混合瘤相似，穿刺檢查可作出鑒別診斷。 處理：治療原則是在腫瘤外正常組織部切除。雖然有多中心的生長或復(fù)發(fā)，但發(fā)生率低，復(fù)發(fā)后有再次手術(shù)的條件，可減少正常腮腺的損失。 三、腮腺囊腫 腮腺囊腫不多見，可能發(fā)生于導(dǎo)管阻塞。 特點(diǎn)：腮腺區(qū)無痛性腫塊，生長緩慢，無功能障礙。腫塊軟，捫及有波動。與淺表組織無粘連，基底部不甚活動，穿刺檢查為無色透明液體，化驗(yàn)檢查可查出淀粉酶。鑒別診斷：1，腮腺區(qū)海綿狀血管瘤：多發(fā)生于兒童。瘤體柔軟而彌散，觸診有海綿狀感覺，可壓縮，低頭時腫物增大，抬頭后很快恢復(fù)原狀。腫瘤表淺時皮膚呈青紫色，穿刺內(nèi)容物為血液，此特點(diǎn)可與腮腺囊腫相鑒別。 2，表皮樣或皮樣囊腫：腮腺區(qū)不多見。臨床表現(xiàn)為圓形或卵圓形腫塊，多位于耳前區(qū)。表皮樣囊腫常與皮膚粘連，皮樣囊腫與皮膚不粘連。質(zhì)地呈面團(tuán)狀，穿刺內(nèi)容物為灰白色豆渣狀，可與腮腺囊腫相鑒別。 3，第一鰓裂囊腫：為先天發(fā)育異常。囊腫多位于腮腺上部，與外耳道相連。穿刺可抽出淡黃色囊液，鏡下見有膽固醇晶體。 處理：手術(shù)摘除囊腫。 四、肌上皮瘤 肌上皮瘤占涎腺腫瘤的1%，是一種良性的涎腺腺瘤。 特點(diǎn)：平均發(fā)病年齡53歲，無性別差異。主要發(fā)生于腮腺。臨床呈緩慢生長的類圓形腫塊，很少發(fā)生潰爛、面癱等表現(xiàn)。與多形性腺瘤的臨床表現(xiàn)十分相似。 該瘤的組織學(xué)特點(diǎn)是：①上皮細(xì)胞型；②漿細(xì)胞樣細(xì)胞型；③梭形細(xì)胞型；④透明細(xì)胞型；⑤混合細(xì)胞型。前四型中各命名細(xì)胞占90%以上。 鑒別診斷：臨床上與多形性腺瘤難以鑒別，主要依據(jù)組織學(xué)診斷。多形性腺瘤中導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)占總面積的5%~10%，其他多種成分類似肌上皮瘤。 處理：完整切除，預(yù)后良好。 五、嗜伊紅淋巴肉芽腫 嗜伊紅淋巴肉芽腫是一種類腫瘤疾病，亦有人認(rèn)為屬于低度感染或變態(tài)反應(yīng)性疾病。 特點(diǎn)：好發(fā)于20~50歲的青、中年人，男性較女性多見。臨床表現(xiàn)為在腮腺一側(cè)或雙側(cè)發(fā)生無痛的緩慢增大性腫塊，有時大時小的病史。腫塊多界限不清，成圓形、分葉狀或塊狀。質(zhì)地呈橡皮狀。病變局部皮膚有瘙癢、色素沉著，皮膚粗糙變厚。常伴身體一區(qū)或多區(qū)淺層淋巴結(jié)腫大。周圍血象中白血球可升高，分類中嗜伊紅細(xì)胞比例升高明顯，一般可達(dá)10~20%。病程長，但患者多無明顯主觀癥狀，且無功能障礙。 組織學(xué)表現(xiàn)以高度淋巴組織增生和大量淋巴細(xì)胞與嗜伊紅細(xì)胞彌漫浸潤為特征。腫大淋巴結(jié)呈增生改變，淋巴結(jié)外組織的病變呈肉芽腫狀。 鑒別診斷： 1，慢性化膿性腮腺炎：具有病程長，時大時小的表現(xiàn)，易與嗜伊紅淋巴肉芽腫相混淆。仔細(xì)詢問，患者多有急性發(fā)作的病史?？谇粰z查可見導(dǎo)管口輕微紅腫，壓迫腺體有渾濁黏稠的液體自導(dǎo)管口流出。局部皮膚無粗糙及色素沉著。無瘙癢癥狀，但多存在輕微脹痛感。腮腺造影檢查可見：主導(dǎo)管呈臘腸狀，腺泡呈雪花狀。 2，惡性淋巴瘤：好發(fā)于青壯年，伴有全身多處的淋巴結(jié)腫大，故發(fā)生于腮腺區(qū)的惡性淋巴瘤有時易與嗜伊紅淋巴肉芽腫相混淆。惡性淋巴瘤的病程短、生長迅速，患者的全身癥狀明顯。血象檢查，淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯增多。確診及分類，依靠病理學(xué)檢查。 處理：局部病變可行放射治療，多發(fā)性病變應(yīng)以化療及腎上腺皮質(zhì)激素治療為主。 六、良性淋巴上皮病變 良性淋巴上皮病變?yōu)镚odwin（1952年）首先命名。目前，關(guān)于該病變究竟是獨(dú)立性疾病，或是指一組疾病，尚有不同意見。國內(nèi)有關(guān)教科書中多認(rèn)為良性淋巴上皮病變是指一組疾病，主要包括米枯力茲病和舍格倫綜合征。而Lucas提出只有涎腺腫大作為唯一表現(xiàn)而無其他癥狀者，則可稱為淋巴上皮病變；如有眼部或涎腺方面的癥狀如眼干、口干、而無類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織疾病者，稱為干燥綜合征；如果有涎腺腫大并口干，干燥性角膜結(jié)膜炎及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他結(jié)締組織疾病者，則稱為舍格倫綜合征。目前多數(shù)學(xué)者傾向性意見是將上述三種病變看成同一疾病、不同病程的臨床表現(xiàn)。 特點(diǎn)： 1，女性罹患多于男性，發(fā)病年齡多在50歲以上，就診時病程自數(shù)月至數(shù)年不等。 2，腮腺腫大可為一側(cè)，亦可為雙側(cè)，尚可累及頜下腺、舌下腺及淚腺。3，腺體呈彌漫性腫大，亦可似腫瘤呈局限性腫塊，質(zhì)地軟硬不等。4，伴有口干、眼干癥狀，少數(shù)患者伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他自身免疫疾病。5，腮腺造影見排空功能差，其影像改變與慢性腮腺炎相似。6，組織學(xué)表現(xiàn)以淋巴細(xì)胞浸潤、涎腺實(shí)質(zhì)萎縮、上皮和肌上皮島形成并取代小葉內(nèi)的導(dǎo)管為特征。7，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)減少，嗜伊紅細(xì)胞增多，血小板減少以及低血紅蛋白，血沉加快，血漿球蛋白增多，白蛋白與球蛋白比值相等或倒置。鑒別診斷：1，良性腮腺肥大：病因不明，患者常有肝病及糖尿病病史。腮腺呈無痛性彌漫性腫大，病變多為雙側(cè)，無壓痛及炎癥表現(xiàn)。導(dǎo)管口正常，無異常分泌物。腮腺造影的X線影像為正常分布的主導(dǎo)管及分支導(dǎo)管系統(tǒng)，腺體較正常體積為大。 2，腮腺良性腫瘤：多表現(xiàn)為無痛性緩慢生長的腫塊，但腫塊一般比較明顯、局限，界限明確。良性淋巴上皮病變中的腫塊界限不清，多累及整個腺體，患者多有口干、眼干等癥狀。 3，慢性腮腺炎：癥狀與組織形態(tài)類似良性淋巴上皮病變。慢性腮腺炎導(dǎo)管口多紅腫，有時可見膿性分泌物，有反復(fù)腫大疼痛的病史。而良性淋巴上皮病變導(dǎo)管口無紅腫，涎液分泌減少，多有口干、眼干癥狀。 4，米枯力茲病綜合征：亦表現(xiàn)有腮腺的腫大，但常伴有淋巴結(jié)的腫大。米枯力茲病綜合征是某些全身性疾病如白細(xì)胞、惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等的表現(xiàn)之一，在本質(zhì)上與良性淋巴上皮病變不同。 處理：尚無理想有效方法。對局限性病變以手術(shù)治療為宜，對彌漫性病變可給予免疫抑制劑或激素治療。對其他癥狀如口干、眼干等給予相應(yīng)的對癥處理。 七、罕見病變 在腮腺區(qū)呈局部腫塊的其他良性病變尚包括：基底細(xì)胞腺瘤；嗜酸性細(xì)胞腺瘤；管內(nèi)腺瘤；導(dǎo)管性乳頭狀瘤；皮脂腺腺瘤；乳頭狀囊腺瘤；產(chǎn)黏液性囊腺瘤；涎腺??；嗜酸細(xì)胞病；脈管瘤；纖維瘤；脂肪瘤；表皮樣或皮樣囊腫；壞死性涎腺組織化生。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師

一、鰓裂囊腫 鰓裂囊腫是頸側(cè)區(qū)最常見的先天性囊腫。關(guān)于其發(fā)生與來源。 特點(diǎn)：鰓裂囊腫可發(fā)生于任何年齡，但多見于20~50歲患者。鰓裂囊腫可發(fā)生于第1~4鰓裂，臨床上最常見的多為第二鰓裂來源的囊腫。 第二鰓裂囊腫好發(fā)于頸上部、胸鎖乳突肌上1/3的深面及前緣，與舌骨平齊。囊腫表面光滑，有時呈分葉狀。腫塊大小不定，生長緩慢，患者一般無主觀癥狀。由于囊壁組織中含有淋巴結(jié)樣組織，故發(fā)生上呼吸道感染后囊腫可以驟然增大，自感不適。若有繼發(fā)感染，可伴有疼痛，并放射至耳部與腮腺區(qū)。觸診時腫塊質(zhì)軟，有波動感，但無搏動，或由于囊壁增厚而呈面團(tuán)樣質(zhì)地。 囊腫的襯里上皮有復(fù)層鱗狀上皮或纖毛柱狀上皮。不同的上皮形成的囊內(nèi)容物不同。單純鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)襯的囊壁，其穿刺內(nèi)容物為水樣、乳糜狀的不透明液體；纖毛柱狀上皮細(xì)胞內(nèi)襯的囊壁，其內(nèi)容物是濃厚、透明的黏液性液體。兩種形態(tài)的上皮同時存在時，其內(nèi)容物則為多樣化。 鰓裂囊腫穿破后形成鰓裂瘺。鑒別診斷：1，頸動脈體瘤：臨床上不多見，與鰓裂囊腫發(fā)生的部位相似。主要區(qū)別在于：其質(zhì)地較鰓裂囊腫稍硬，界限較其清楚，可捫及搏動、震顫，可聽到雜音。2，囊狀水瘤：常見于嬰幼兒，腫塊較鰓裂囊腫要大，穿刺內(nèi)容物為透明、淡黃色水樣液體，此特點(diǎn)可與鰓裂囊腫相鑒別。 3，海綿狀血管瘤：發(fā)生于頸側(cè)區(qū)的海綿狀血管瘤有時易與鰓裂囊腫混淆，淺表位置者表面皮膚呈藍(lán)色，位置深在時無色澤變化，但血管瘤多有壓縮性，或可捫及靜脈結(jié)石，低頭時腫瘤增大等特點(diǎn)。穿刺為血液，此為最重要的鑒別點(diǎn)。 處理：手術(shù)治療。術(shù)畢應(yīng)置引流條，防止術(shù)后腫脹壓迫氣管、食道。 二、頸動脈體瘤 頸動脈體瘤又稱化學(xué)感受器瘤或非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤。 特點(diǎn)：本病不多見，好發(fā)于20~50歲成人，無性別差異。主要臨床表現(xiàn)有：①多年的頸側(cè)區(qū)腫物，生長緩慢；②腫物位于頸總動脈分叉水平，呈卵圓形；③瘤體附著于頸動脈鞘，故只能左右移動，不能上下移動；④壓迫頸總動脈后腫物可縮??；⑤腫物有傳導(dǎo)性搏動，無擴(kuò)張性搏動，有的可聽到血管雜音；⑥位置深在時可在患側(cè)咽部出現(xiàn)突起，觸診可摸到腫塊；⑦頸動脈造影可見頸動脈分叉處增寬、充盈缺損或腫瘤本身有造影劑充盈；⑧活體組織檢查時極易出血；⑨壓迫舌下、迷走或交感神經(jīng)可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀；⑩少數(shù)患者可出現(xiàn)頭暈、無力、心跳減慢及血壓下降等頸動脈竇綜合征的癥狀。鑒別診斷：主要應(yīng)與頸部神經(jīng)鞘瘤相鑒別，頸部神經(jīng)鞘瘤多發(fā)生于交感或迷走神經(jīng)。腫瘤壓迫頸交感神經(jīng)可產(chǎn)生霍納氏綜合征的表現(xiàn)。 處理：手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)作頸動脈壓迫試驗(yàn)，如壓迫30~60分鐘，2~3次/日，患者無患側(cè)腦缺血現(xiàn)象，即可手術(shù)切除腫瘤。雙側(cè)頸動脈體瘤可分期手術(shù)。 三、神經(jīng)鞘瘤 神經(jīng)鞘瘤又稱雪旺氏瘤，來源于神經(jīng)鞘。25%的神經(jīng)鞘瘤出現(xiàn)于頭頸部。頸部神經(jīng)鞘瘤多來自交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)。 特點(diǎn)：多見于中年人，一般病程較長。腫瘤常位于頸前三角區(qū)。表現(xiàn)為單個橢圓形腫塊、質(zhì)地韌、境界清楚。腫瘤可沿神經(jīng)長軸側(cè)向移動，但不能沿神經(jīng)長軸上下活動。來自交感或迷走神經(jīng)的腫瘤可自后側(cè)將頸動脈推向表淺移位，故在腫瘤表面可見動脈搏動，易誤診為動脈瘤，但聽診無雜音。腫瘤壓迫頸交感神經(jīng)可產(chǎn)生霍納氏綜合征，患側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、輕度眼球內(nèi)陷、瞼裂張開不全、面頸部潮紅、出汗少或無汗等癥狀；壓迫迷走神經(jīng)則產(chǎn)生刺激性咳嗽。腫瘤越大越容易發(fā)生黏液性變，發(fā)生黏液性變后，其質(zhì)地如囊腫，穿刺時可抽出血樣液體，但不凝結(jié)是其特點(diǎn)。 鑒別：主要與頸動脈體瘤相鑒別。 處理：主張手術(shù)切除或摘除術(shù)。 四、囊狀水瘤 囊狀水瘤又稱囊腫型淋巴管瘤，是淋巴管發(fā)育畸形所形成的一種良性腫瘤。 特點(diǎn)：好發(fā)于兒童，病變可發(fā)生在顱底至縱隔之間的任何部位，常見于頸側(cè)區(qū)?？梢允菃文?，也可呈多囊性病變。一般無顯著癥狀，當(dāng)持續(xù)增大或繼發(fā)感染時，可壓迫氣管、食道發(fā)生吞咽、呼吸障礙。觸診時質(zhì)地柔軟，可有波動感。穿刺可見淡黃色液體，搖動其液體可見較多的泡沫，此現(xiàn)象是由于液體內(nèi)含有較多脂肪成份的緣故。腫瘤大小不一，表面皮膚色澤正常，體位移動試驗(yàn)陰性。 鑒別診斷：應(yīng)與鰓裂囊腫、頸側(cè)區(qū)血管瘤相鑒別。 處理：手術(shù)治療。 五、頸動脈瘤 頸動脈瘤與頸動脈體瘤不同，系由血管腔局部擴(kuò)大、瘤壁由動脈壁構(gòu)成的真性動脈瘤。 特點(diǎn)：本病不多見。據(jù)王雅嫻（1986）報道：發(fā)病年齡在24~55歲之間。臨床表現(xiàn)為頸側(cè)區(qū)無痛性腫塊，表面光滑，呈球形或橢圓形。其質(zhì)韌并富有彈性，有明顯的搏動，按之可感到膨脹性搏動向四周攤開，聽診可聞及響度不等、間斷出現(xiàn)的收縮期吹風(fēng)樣雜音。壓迫頸動脈近心端，搏動、雜音消失，瘤體明顯縮小。如壓迫其遠(yuǎn)心端，以上癥狀可加重。 患者常有頭暈、頭疼、聲音嘶啞、反應(yīng)性咳嗽、吞咽障礙、呼吸困難等壓迫癥狀和營養(yǎng)障礙表現(xiàn)。 鑒別診斷：本病需與頸部淋巴管瘤、神經(jīng)鞘瘤以及頸動脈體瘤相鑒別。 頸部淋巴管流質(zhì)地柔軟，多為先天性，常見于年幼患者，與血管無直接關(guān)系。頸部神經(jīng)源性腫瘤聽診無雜音，捫診無搏動，常表現(xiàn)有霍納氏綜合征的表現(xiàn)。壓迫血管的近、遠(yuǎn)心端，瘤體大小無變化。 頸動脈體瘤雖也表現(xiàn)有搏動，按之有膨脹感，聽之有血管雜音，但均不如頸動脈瘤那樣強(qiáng)烈。壓迫頸動脈近心端，瘤體也可縮小，但不顯著，壓緊腫塊不能使之排空。處理：如疑為頸動脈瘤，勿輕易行穿刺檢查。其治療同頸動脈體瘤。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師