絕經(jīng)

作者：陳蓉單位：北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心基金項目：中央高水平醫(yī)院臨床科研業(yè)務(wù)費(2022-PUMCH-B-123)文章擬發(fā)表于《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》第3期受經(jīng)濟(jì)繁榮、醫(yī)療水平大幅提升、社會長期穩(wěn)定等諸多因素影響，中國女性的預(yù)期壽命近半個多世紀(jì)以來得到了大幅延長。根據(jù)最新預(yù)測模型，到2035年中國大陸地區(qū)的人均預(yù)期壽命將達(dá)到81.3歲，部分地區(qū)女性的預(yù)期壽命將超過90歲[1]，故從50歲左右開始的絕經(jīng)后期已成為女性整個生命周期中最長的階段。絕經(jīng)相關(guān)癥狀不僅影響女性絕經(jīng)前后這一時期的身心健康，對整個老年階段的健康狀況都將產(chǎn)生較大影響。此外，絕經(jīng)還將影響社會生產(chǎn)力以及家庭的和諧穩(wěn)定，并可能增加醫(yī)療費用支出。在全球范圍內(nèi)，中國絕經(jīng)管理起步相對較晚，但經(jīng)過20余年的不懈努力，大眾對于絕經(jīng)管理的重視度已顯著提升，越來越多的圍絕經(jīng)期女性選擇主動就醫(yī)。為了幫助各級醫(yī)生更好地管理和防治絕經(jīng)相關(guān)癥狀及疾病，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組近期發(fā)表了《中國絕經(jīng)管理及絕經(jīng)激素治療指南2023版》（下文簡稱“2023版指南”）[2]。此次更新距上一版指南[3]發(fā)布已過去5年，在此期間國內(nèi)外不斷有新的證據(jù)積累[4-6]以及新的指南發(fā)表[7-8]，因此2023版指南內(nèi)容亦有較多變化。本文對此版指南的核心要點，尤其是更新要點進(jìn)行詳細(xì)解讀，以期更好地指導(dǎo)臨床實踐。1.2023版指南更加適應(yīng)中國國情中國女性的更年期癥狀與歐美女性明顯不同，其生活方式和疾病譜與西方女性相比亦存在較大差異，例如中國女性乳腺癌發(fā)病年齡更早并與卵巢功能衰退的時間高度重合，靜脈血栓栓塞發(fā)病率更低等。此外，中國與西方國家可供選擇的藥物種類存在一定差別，且東西方國家對衰老和絕經(jīng)的傳統(tǒng)觀點亦明顯不同，這均會影響患者最終的治療選擇。2023版指南綜合了國內(nèi)外最新證據(jù)，并結(jié)合中國國情，是更適用于中國女性和中國醫(yī)生的絕經(jīng)管理指南。本次指南修訂耗費時間漫長，最主要的原因是修訂過程嚴(yán)格遵循指南制訂原則：（1）首先請專業(yè)的第三方公司協(xié)助收集最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并由臨床專家對證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)梳理；（2）初稿經(jīng)過執(zhí)筆者20余次小型會議討論，并由全體學(xué)組老師把關(guān)、修改；（3）終稿經(jīng)2次專家組大會討論，并在投票后得以成文。2023版指南推薦意見采用更為簡潔的方式，兼顧研究證據(jù)級別和專家推薦強度：1類推薦為最高級別推薦，不僅基于高級別臨床研究證據(jù)，專家意見也高度一致；3類推薦為最弱推薦，無論基于何種級別證據(jù)，專家意見明顯分歧；2A和2B類推薦介于兩者之間。本版指南絕大多數(shù)推薦為1類或2A類，僅2處為2B類，無3類，說明該指南得到了專家們的一致認(rèn)可。此外，每部分內(nèi)容后均附有簡明扼要的“要點”總結(jié)，便于讀者在瀏覽時迅速抓住主要內(nèi)涵。2.關(guān)于絕經(jīng)及生殖衰老分期等相關(guān)名詞及特征描述鑒于歷史原因，絕經(jīng)領(lǐng)域的名詞用法一直較繁亂，2023版指南對此進(jìn)行了特別說明：1）“更年期”一詞多用于大眾科普教育，絕經(jīng)是更年期的標(biāo)志性事件，對應(yīng)的學(xué)術(shù)術(shù)語包括“圍絕經(jīng)期”“絕經(jīng)過渡期”“絕經(jīng)后期”等；（2）絕經(jīng)前后的一系列相關(guān)癥狀統(tǒng)稱為“絕經(jīng)綜合征”（既往稱為“更年期綜合征”），“圍絕經(jīng)期綜合征”在此版指南中未提及，因此建議棄用；（3）絕經(jīng)領(lǐng)域采用的性激素療法統(tǒng)稱為“絕經(jīng)激素治療”（MHT），僅當(dāng)應(yīng)用于早發(fā)性卵巢功能不全（POI）時才稱為“激素補充治療”（HRT）;（4）本版指南同時明確了一些英文名詞的中文翻譯，例如“systemicMHT”，既往直譯為“系統(tǒng)MHT”，在新版指南中根據(jù)內(nèi)涵改譯為“全身MHT”。為滿足臨床和科研需求，需對生殖衰老過程進(jìn)一步細(xì)化，2023版指南引用了目前國際公認(rèn)的“生殖衰老研討會+10（STRAW+10）”分期系統(tǒng)[9]，此部分內(nèi)容較上一版指南無明顯變化。絕經(jīng)是指月經(jīng)的永久性停止，屬回顧性臨床診斷。40歲以上女性停經(jīng)12個月，排除妊娠及其他可能導(dǎo)致閉經(jīng)的疾病后，即可臨床診斷絕經(jīng)。40~45歲之間絕經(jīng)為“早絕經(jīng)”，?40歲之前出現(xiàn)卵巢功能衰退的綜合征稱為POI，這是在中文指南性文件中首次提出“早絕經(jīng)”概念?！霸缃^經(jīng)”概念的提出，提示40~45歲之間絕經(jīng)比正常年齡絕經(jīng)危害更大，與POI一樣需要額外重視。指南中特設(shè)一節(jié)陳述了POI的診斷和治療問題，強調(diào)POI患者只要無禁忌證應(yīng)盡早開始HRT，并需采用相對于MHT標(biāo)準(zhǔn)劑量較高的雌激素用藥。2023版指南首次對中國女性的絕經(jīng)特征進(jìn)行了描述：中國女性開始進(jìn)入圍絕經(jīng)期的平均年齡為46歲，絕經(jīng)平均年齡為48~52歲，約90%的女性在45~55歲之間絕經(jīng)。中國女性常見的絕經(jīng)相關(guān)癥狀為乏力虛弱、易激惹、睡眠障礙、肌肉骨骼關(guān)節(jié)疼痛和潮熱出汗等。歐美女性中最常見的潮熱出汗，在中國女性中僅居第5位。大眾對于絕經(jīng)相關(guān)癥狀的持續(xù)時間并不清楚，經(jīng)常誤以為“時間較短”“忍忍就可以過去”；而實際上絕經(jīng)相關(guān)癥狀持續(xù)時間較長，以絕經(jīng)特征性的“潮熱出汗”癥狀為例，中位持續(xù)時間長達(dá)4.5年[10]。此版指南在說明絕經(jīng)的影響因素時明確指出：吸煙使絕經(jīng)年齡提前，產(chǎn)次≥2次使絕經(jīng)年齡略推后。這些數(shù)據(jù)對指導(dǎo)臨床實踐具有重要意義，有利于醫(yī)生在日常工作中對大眾進(jìn)行科普、宣傳，并對MHT的持續(xù)時間進(jìn)行初步預(yù)判。3.關(guān)于MHT指導(dǎo)原則、適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況3.1指導(dǎo)原則2023版指南在介紹MHT具體內(nèi)容前亦首先提出了MHT的指導(dǎo)原則。與上一版指南一致的內(nèi)容包括：MHT是醫(yī)療措施，需有適應(yīng)證、無禁忌證才可應(yīng)用；MHT的獲益和風(fēng)險與啟動時機密切相關(guān)；有子宮的女性MHT時應(yīng)加用足量足療程孕激素；MHT必須個體化；每年應(yīng)至少接受1次全面的獲益/風(fēng)險評估；尚無證據(jù)支持限制MHT應(yīng)用的時間；僅為改善絕經(jīng)生殖泌尿綜合征（GSM）癥狀時建議首選陰道局部雌激素治療。兩點內(nèi)容進(jìn)行了更新：一是關(guān)于乳腺癌幸存者可否MHT，此版指南新增了“全身”兩個字，具體描述為“不推薦乳腺癌幸存者應(yīng)用全身MHT”，即乳腺癌幸存者可陰道局部應(yīng)用MHT，較前一版指南完全禁用任何形式MHT具有本質(zhì)上的差別；二是關(guān)于腹部脂肪增加的問題，雌激素治療可減少絕經(jīng)相關(guān)腹部脂肪堆積，減少總體脂肪量，提高胰島素敏感性，降低2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險。2023版指南在上一版“絕經(jīng)后”的基礎(chǔ)上新增了“圍絕經(jīng)期”，更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仃U明了脂肪代謝相關(guān)改變時間，具體描述為“圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后腹部脂肪增加與雌激素水平降低有關(guān)”。3.2適應(yīng)證關(guān)于MHT的適應(yīng)證，2023版指南較上一版發(fā)生了明顯改變。除原有的３條適應(yīng)證（絕經(jīng)相關(guān)癥狀、GSM、低骨量及骨質(zhì)疏松癥）外，新增了第４條“過早的低雌激素狀態(tài)”。過早的低雌激素狀態(tài)包括POI、下丘腦垂體閉經(jīng)、手術(shù)絕經(jīng)等。此類患者經(jīng)評估后如無禁忌證應(yīng)盡早開始HRT，并需給予相對于MHT標(biāo)準(zhǔn)劑量更高的雌激素，推薦級別為2A類。將“過早的低雌激素狀態(tài)”直接列為適應(yīng)證，意味著此類患者即使無明顯的全身癥狀或局部癥狀，只要無禁忌證即可給予HRT，表明治療更為積極主動。關(guān)于適應(yīng)證的描述則更為具體。例如，關(guān)于絕經(jīng)相關(guān)癥狀的適應(yīng)證，上一版指南僅列出了癥狀種類，2023版指南將不同癥狀根據(jù)推薦級別進(jìn)行了分類：月經(jīng)紊亂、血管舒縮癥狀、睡眠障礙、疲乏無力、情緒障礙列為1類推薦，而軀體癥狀（如胸悶、氣短、心悸、肌肉關(guān)節(jié)痛、咽部異物感、皮膚異常感覺等）列為2A類推薦，并強調(diào)需由相關(guān)?？圃\治、排除器質(zhì)性疾病后再考慮與絕經(jīng)相關(guān)；關(guān)于骨骼方面的適應(yīng)證，2023版指南明確了如下情況：骨質(zhì)疏松癥高危因素、低骨量、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及有骨折風(fēng)險，且具體列舉了骨質(zhì)疏松癥高危因素，包括絕經(jīng)尤其是早絕經(jīng)、POI、脆性骨折家族史、維生素D及鈣等營養(yǎng)攝入不足、低體質(zhì)量（體質(zhì)量指數(shù)＜18.5kg/m2）、缺乏運動、吸煙、過度飲酒等不良生活習(xí)慣，一些影響骨代謝的慢性疾病及長期服用糖皮質(zhì)激素藥物等。3.3禁忌證和慎用情況2023版指南將MHT禁忌證從原有的８條減為６條，具體為：已知或可疑妊娠、原因不明的陰道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤、最近6個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全，原2條禁忌證“血卟啉癥、耳硬化癥”“現(xiàn)患腦膜瘤”調(diào)整為慎用情況?！吨袊^經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南》中歷來涵蓋“MHT慎用情況”。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性往往已患有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病，臨床上很多醫(yī)生和患者會擔(dān)心MHT對此類疾病的影響。需明確指出的是，慎用情況并非禁忌證，存在慎用情況時應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇個體化的MHT方案，并加強監(jiān)測和隨訪，力爭獲益大于風(fēng)險。在上一版指南中，已有針對慎用情況的具體解釋，2023版指南對部分內(nèi)容又進(jìn)行了更新，例如，上一版指南特別強調(diào)子宮肌瘤大小對MHT的影響，認(rèn)為＞5cm應(yīng)用MHT手術(shù)風(fēng)險可能增加，2023版指南則不再強調(diào)子宮肌瘤的具體大小，主要理由是子宮肌瘤的手術(shù)指征并不完全取決于肌瘤大小，MHT后子宮肌瘤雖然可能增大，但多數(shù)不改變是否手術(shù)這一抉擇。此外，2023版指南在原有的“子宮內(nèi)膜異位癥”條目中增加了“子宮腺肌病”內(nèi)容；將原有廣泛的“膽囊疾病”修改為具體的“膽石癥”；將原有的“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”條目擴展為“免疫系統(tǒng)疾病”，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎(chǔ)上增加了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。此版指南總體更加重視血栓相關(guān)問題，建議所有擬MHT者均應(yīng)梳理血栓形成的危險因素、血栓栓塞的個人史及家族史；為便于基層婦產(chǎn)科醫(yī)生和絕經(jīng)管理醫(yī)生進(jìn)行臨床決策，指南還列出了血栓形成的具體危險因素，包括抗磷脂綜合征、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、慢性腎病、肥胖、手術(shù)、肢體制動或長期臥床、多發(fā)性外傷、骨折等。4.關(guān)于MHT的治療藥物、方案和隨診4.1治療藥物考慮到我國幅員遼闊，不同地區(qū)的絕經(jīng)管理和MHT應(yīng)用水平并不均衡，因此2023版指南詳細(xì)介紹了目前可及的所有藥物。以雌激素為例，不僅介紹了常用的17β-雌二醇、戊酸雌二醇和結(jié)合雌激素，還包括相對不常用的尼爾雌醇和苯甲酸雌二醇，對于國內(nèi)尚未上市的普拉睪酮陰道栓、巴多昔芬/結(jié)合雌激素也作了簡要介紹。雌激素的劑型涵蓋口服、經(jīng)皮、經(jīng)陰道和針劑，2023版指南強調(diào)了經(jīng)皮雌激素的優(yōu)點：避免口服藥的肝臟首過效應(yīng)，減少對肝臟合成蛋白質(zhì)及凝血因子生成的影響；相對于口服，經(jīng)皮雌激素的靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病風(fēng)險均顯著降低。介紹孕激素時，按照天然孕激素和合成孕激素分類，且對不同合成孕激素的特點進(jìn)行了說明：地屈孕酮是逆轉(zhuǎn)孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高；屈螺酮具有較強的抗鹽皮質(zhì)激素作用和一定的抗雄激素作用。2023版指南還特別介紹了一種特殊的孕激素裝置——左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）。藥物部分另一重大更新是將替勃龍單獨列出。替勃龍因其應(yīng)用的臨床對象、產(chǎn)生的臨床效果與雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案相仿，均適用于絕經(jīng)后1年以上的女性且均不產(chǎn)生月經(jīng)樣出血，故既往指南中往往僅提及雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案而不提及替勃龍。然而在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，很多基層醫(yī)生誤認(rèn)為替勃龍就是一種雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案，而事實上，替勃龍是一種單一的化合物（7-甲基-異炔諾酮），口服后代謝為3ɑ-羥基替勃龍、3β-羥基替勃龍和Δ4-異構(gòu)體3種化合物，可在不同組織中產(chǎn)生雌激素、孕激素和較弱的雄激素活性。因此2023版指南凡涉及替勃龍?zhí)?，均單獨列出?.2治療方案2023版指南對于不同情況下的MHT方案選擇均給出了具體推薦，這在既往指南中從未明確陳述過。對于過早的低雌激素狀態(tài)，建議以雌孕激素序貫方案為主，雌激素劑量應(yīng)高于正常絕經(jīng)女性的MHT常規(guī)用量，且強調(diào)孕激素用量需與雌激素匹配，以充分保護(hù)子宮內(nèi)膜。對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后早期健康女性，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量或低劑量雌激素+地屈孕酮或黃體酮序貫方案。絕經(jīng)1年后，如不愿有月經(jīng)樣出血，也可選擇連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍方案。對于絕經(jīng)后晚期的健康女性，可選擇低劑量雌激素+地屈孕酮/黃體酮連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍方案，雌激素用藥優(yōu)先選擇經(jīng)皮途徑。對于體質(zhì)量指數(shù)＞25kg/m2的超重或肥胖且患有代謝綜合征或高血壓女性，優(yōu)先選用低劑量或超低劑量含經(jīng)皮雌激素的方案。絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后早期女性可采用周期序貫或連續(xù)序貫方案，絕經(jīng)后晚期建議采用連續(xù)聯(lián)合方案。4.3隨診上一版指南已經(jīng)創(chuàng)新性地納入了診療流程圖，2023版指南中的診療流程圖則更為細(xì)化，讀者直接看流程圖即可掌握患者從初診、檢查、處理到隨訪的相應(yīng)內(nèi)容。隨訪相關(guān)內(nèi)容中還給出了具體的停藥指征：（1）出現(xiàn)了MHT的禁忌證；（2）繼續(xù)應(yīng)用MHT弊大于利；（3）患者拒絕或無法堅持規(guī)范用藥。采用無月經(jīng)方案時可隨時停藥，序貫方案非緊急情況建議周期結(jié)束后再停藥。2023版指南更加重視MHT的非預(yù)期出血和子宮內(nèi)膜厚度問題，強調(diào)在治療前需常規(guī)評估子宮內(nèi)膜，對于內(nèi)膜≥4mm的患者建議先使用孕激素，撤退后再開始MHT，可減少非預(yù)期出血的發(fā)生；MHT啟用6個月內(nèi)出現(xiàn)非預(yù)期子宮出血，可通過調(diào)整雌/孕激素的劑量、使用時長或更換孕激素種類等方法減少出血發(fā)生率；MHT超過6個月仍有非預(yù)期出血，建議經(jīng)陰道超聲評估，必要時宮腔鏡檢查和/或子宮內(nèi)膜活檢；對于MHT過程中無非預(yù)期出血的女性，建議以子宮內(nèi)膜厚度≥8mm作為評估閾值[11]。5.MHT相關(guān)獲益和風(fēng)險對于絕經(jīng)相關(guān)的血管舒縮癥狀，MHT是最有效的治療措施。中成藥/植物藥、選擇性５-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性５-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑以及可樂定、植物雌激素等非激素治療也有一定效果，適用于存在MHT禁忌證、暫不適合MHT或?qū)HT有顧慮而不愿意使用者。對于精神心理問題，MHT能夠改善絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期女性的情緒障礙，但尚無臨床證據(jù)支持單用MHT可治療抑郁癥。對于其他軀體癥狀應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作診療，需相關(guān)科室協(xié)助排除器質(zhì)性疾病后再行MHT，某些情況下不能確認(rèn)或排除器質(zhì)性病變時也可通過短暫的試驗性MHT加以鑒別診斷。針對圍絕經(jīng)期異常子宮出血、GSM、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性性健康及避孕問題，國內(nèi)已存在相應(yīng)的指南或?qū)＜夜沧R[12-14]，2023版指南亦建議參照相應(yīng)內(nèi)容，在此不再贅述。針對MHT的長期獲益和風(fēng)險，2023版指南強調(diào)：MHT對骨健康具有保護(hù)作用，應(yīng)用時間至少需3~5年；MHT對心血管的影響與啟動時機密切相關(guān)，對于年齡＜60歲、絕經(jīng)10年內(nèi)且無心血管系統(tǒng)疾病的女性，啟用MHT不增加冠心病和卒中風(fēng)險，且能夠降低冠心病死亡率和全因死亡率；MHT相關(guān)的靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險隨著年齡增長而增加，且與肥胖程度呈正相關(guān)，對于高危女性，經(jīng)皮雌激素可能更安全；對于認(rèn)知減退和阿爾茨海默癥，盡早啟動MHT有益，特別是對于手術(shù)絕經(jīng)的女性，晚啟動可能會對認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響，增加發(fā)病風(fēng)險；MHT可降低絕經(jīng)后女性空腹血糖和胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，有助于血糖控制，減少或延緩發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險，且MHT可改善脂代謝異常，減少腹部脂肪堆積和總體脂肪量，有助于降低代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險。伴有代謝綜合征的肥胖女性有更高的血栓風(fēng)險，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)皮雌激素治療。目前尚無充分證據(jù)證實雌激素對關(guān)節(jié)炎具有保護(hù)作用。肌少癥近年來廣受重視，但MHT治療肌少癥的作用仍存在爭議。因長期以來MHT與乳腺癌的關(guān)系廣受關(guān)注，且在此次修訂周期內(nèi)有數(shù)篇重量級文獻(xiàn)[4-6]發(fā)表，故2023版指南采用較大篇幅描述了MHT與乳腺癌的關(guān)系。首先，乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，由于我國女性乳腺癌發(fā)病年齡較輕，與絕經(jīng)管理的目標(biāo)人群高度重疊，因此無論是否行MHT，均應(yīng)充分重視中年女性的乳腺癌篩查；其次，MHT與乳腺癌的關(guān)系復(fù)雜，具體的MHT方案、藥物、用藥持續(xù)時間以及患者本身特征均可能對乳腺癌發(fā)病風(fēng)險產(chǎn)生影響，指南中將MHT與常見不良生活方式對于乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險影響進(jìn)行了對比，強調(diào)雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用輕度增加乳腺癌發(fā)病風(fēng)險（屬于罕見級別，＜1‰），增加的風(fēng)險略高于每天1杯葡萄酒但小于每天2杯葡萄酒，與肥胖和活動少的風(fēng)險相當(dāng)[7]，這樣具體而形象的描述，有助于大眾和基層醫(yī)生理解二者之間的關(guān)系。乳腺癌發(fā)病風(fēng)險可能與孕激素種類有關(guān)，含天然黃體酮或地屈孕酮的MHT方案較含其他合成孕激素方案相關(guān)的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險低。乳腺癌發(fā)病風(fēng)險還與MHT使用時長有關(guān)，隨著用藥時間延長，應(yīng)用合成孕激素的MHT所致乳腺癌風(fēng)險有所增加，但長期MHT數(shù)據(jù)仍較少。對于乳腺癌幸存者，應(yīng)重視其低雌激素相關(guān)癥狀管理，但不建議全身應(yīng)用MHT；改善GSM癥狀首選陰道潤滑劑和保濕劑，如不能緩解，建議選擇嚴(yán)格陰道局部作用的雌激素——普羅雌烯膠丸或乳膏。MHT時應(yīng)加用足量足療程的孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜。雌孕激素序貫治療若每月孕激素使用天數(shù)不短于10d，5年內(nèi)不增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險，5年以上風(fēng)險逐年增加；雌孕激素連續(xù)聯(lián)合治療不增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險。有絕經(jīng)癥狀的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌手術(shù)后患者可考慮應(yīng)用MHT，現(xiàn)有證據(jù)表明不增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險、新發(fā)腫瘤風(fēng)險和死亡風(fēng)險。MHT不增加子宮頸鱗癌的發(fā)生風(fēng)險，同時可改善子宮頸鱗癌患者手術(shù)/放化療后的生活質(zhì)量，不增加復(fù)發(fā)及死亡率。MHT與子宮頸腺癌的風(fēng)險關(guān)系尚不明確。MHT是否增加卵巢癌風(fēng)險尚無一致結(jié)論，多數(shù)研究認(rèn)為MHT不增加卵巢上皮癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險，但低級別漿液性和子宮內(nèi)膜樣卵巢癌不推薦MHT。MHT不增加卵巢生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，但不推薦用于卵巢性索間質(zhì)腫瘤如顆粒細(xì)胞瘤。未發(fā)現(xiàn)MHT與肺癌和血液系統(tǒng)腫瘤之間存在明確的聯(lián)系。MHT可降低結(jié)腸直腸癌發(fā)病率及死亡率。6.小結(jié)正如2023版指南中所述，“絕經(jīng)是女性人生中的一件大事”，建議“賦予女性新的活力，重新塑造個人的生活、人際關(guān)系和未來目標(biāo)”。絕經(jīng)管理的理念是在緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀的同時，預(yù)防中老年慢性疾病的發(fā)生，是“治已病”的同時兼顧“治未病”。絕經(jīng)需要在全面健康生活方式管理的基礎(chǔ)上經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，針對適宜人群開展MHT。MHT是唯一能夠全面解決女性因雌激素缺乏導(dǎo)致的健康問題的醫(yī)療措施，是對絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的治療方法。2023版指南從絕經(jīng)管理和MHT的方方面面進(jìn)行了全面更新，相信一定能夠規(guī)范臨床診療行為，提高臨床絕經(jīng)管理水平。未來期待更多學(xué)科共同參與，為促進(jìn)中國女性健康事業(yè)發(fā)展而繼續(xù)努力！

越來越多的、進(jìn)入圍絕經(jīng)期的、戴環(huán)（宮內(nèi)節(jié)育器）的女性來咨詢，我的環(huán)是不是要取出來??？首先，宮內(nèi)節(jié)育器到絕經(jīng)后期，它的避孕使命已經(jīng)結(jié)束了，按理說，再放在那兒就沒有必要了，應(yīng)該取出來。而取出宮內(nèi)節(jié)育器，是計劃生育手術(shù)操作，尤其是絕經(jīng)時間超過一年者，取出它，還是有一定難度和風(fēng)險的。另外，存在生殖道感染者，容易罹患宮腔積膿，且不易治愈，就必須要取出它。還有，有宮內(nèi)節(jié)育器存在，尤其是金屬環(huán)存在，影響磁共振檢查。例如，同時罹患宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢輸卵管癌，需要做子宮附件磁共振檢查，就要先取環(huán)，再做磁共振檢查。此時，取環(huán)會更麻煩，可能需要在宮腔鏡下取出。不過，大多數(shù)攜帶宮內(nèi)節(jié)育器者，是沒有異常感覺的，取環(huán)還存在一定的手術(shù)風(fēng)險。如果已經(jīng)絕經(jīng)多年，且無任何不適，不取也無妨。當(dāng)然，考慮到上述不取環(huán)的不利因素，建議在閉經(jīng)6個月左右取出比較合適。

絕經(jīng)后陰道干澀怎么辦？一招幫你有效恢復(fù)絕經(jīng)以后，由于雌激素水平的下降導(dǎo)致陰道的萎縮，粘膜變薄，分泌物減少，彈性下降，那么這個時候陰道是比較干澀的，尤其在同房時沒有分泌物滋潤的情況下，會引起疼痛。雌激素下降導(dǎo)致陰道抵御感染的能力下降，致病菌入侵出現(xiàn)陰道炎。那該怎么辦呢？首先要積極進(jìn)行消炎，比如局部上藥，待炎癥消退后，我們可以局部涂抹一些含雌激素的軟膏，如雌三醇軟膏，它可以增加局部的雌激素水平，使得陰道粘膜增厚，彈性增加，從而提高了性生活質(zhì)量，并避免了陰道炎的發(fā)生。

門診工作中，總會遇到這樣的患者，體檢超聲發(fā)現(xiàn)“絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚”。患者很焦慮，難免會問，絕經(jīng)后正常情況下的子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)該是多少啊？下一步該如何檢查及治療呢？女性絕經(jīng)之后，卵巢功能衰退，體內(nèi)的雌激素水平會降到最低，不再有月經(jīng)來潮，子宮內(nèi)膜也就不再會周期性增厚，甚至萎縮。在絕經(jīng)之后，B超提示子宮內(nèi)膜的厚度超過了4mm，就可以診斷為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚，提示有可能是體內(nèi)激素代謝異常，比如雌激素水平偏高，從而刺激子宮內(nèi)膜增生。同時，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚，也可能是子宮內(nèi)膜發(fā)生了病變，包括良性病變（單純性增生、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉等）和惡性疾病（如子宮內(nèi)膜癌）等。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚，常見于以下因素導(dǎo)致：1、子宮內(nèi)膜癌：主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚，同時伴有絕經(jīng)后陰道出血及排液；個別人伴有宮腔積膿或積液。超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜層不規(guī)則增厚，回聲不均勻，內(nèi)膜與肌層分界不清，局部可有出血、液化灶，彩色多普勒超聲顯示病灶區(qū)域血流增多、分布紊亂，頻譜多普勒表現(xiàn)為低阻力型。2、子宮內(nèi)膜息肉：息肉可能會夾在子宮內(nèi)膜之間，導(dǎo)致在B超下影像學(xué)表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚。可有陰道少量出血，因息肉刺激部分患者伴有下腹部不適。絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜息肉有癌變幾率。3、子宮粘膜下肌瘤：絕經(jīng)后，肌瘤萎縮、變性，而不能顯示出肌瘤的具體輪廓、形狀，回聲與子宮內(nèi)膜回聲相似，因此在超聲上可僅表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚。4、子宮內(nèi)膜基底層的個體差異：子宮內(nèi)膜基底層厚度有一定的個體差異，部分基底層較厚的女性可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，這種情況的婦女，若行診刮可無組織刮出，或病理也僅提示為絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜。5、子宮內(nèi)膜良性增生：絕經(jīng)后的女性，由于受到某些內(nèi)在或外在因素的影響，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平增高，刺激內(nèi)膜而引起增厚。比如吃補品或卵巢功能沒有完全衰竭。6、乳腺癌：乳腺癌的患者吃他莫昔芬或者瑞寧得等對抗雌激素的藥，但由于乳腺和子宮內(nèi)膜的雌激素受體不同，反而造成刺激，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜粘膜下水腫，超聲則表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，實際并非真正增厚。由此可見，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的原因比較復(fù)雜，關(guān)鍵點的是先除外子宮內(nèi)膜癌。如果發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異常增厚，應(yīng)及時就醫(yī)檢查，必要時行宮腔鏡檢查及診斷性刮宮，將增厚的子宮內(nèi)膜或占位病變?nèi)〕龊笏筒±頇z查，明確病理診斷。依據(jù)病理結(jié)果，必要時進(jìn)一步接受手術(shù)或藥物治療。

楊阿姨今年66歲，已經(jīng)絕經(jīng)10余年，突然出現(xiàn)陰道流血，來醫(yī)院就診，做了宮腔鏡檢查，病理提示子宮內(nèi)膜癌，入院做了腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜漿液性癌早期，治療沒有結(jié)束，后續(xù)還要繼續(xù)接受放化療。碰巧的是楊阿姨的妹妹近期也出現(xiàn)了絕經(jīng)后2年再度陰道流血，因為姐姐的病情，她也趕緊來醫(yī)院做了檢查，幸運的是病理提示是良性的增生和子宮內(nèi)膜息肉，同時合并子宮脫垂腹腔鏡下切除子宮和卵巢輸卵管，后續(xù)定期復(fù)查即可。為何同為絕經(jīng)后陰道流血的兩姐妹原因卻大不相同？這得從可能的原因說起。首先要做一個陰道檢查，了解一下出血是來自陰道？還是宮頸？還是宮腔？如果來源于陰道，最常見的疾病可能是老年性陰道炎，婦科檢查通過窺器打開陰道檢查即可發(fā)現(xiàn)。如果來源于宮頸，可能是宮頸息肉或者宮頸癌變。這需要進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測或?qū)m頸活檢等方法確診。如果出血來源于宮腔，子宮內(nèi)膜炎和子宮息肉常是引起出血的原因。另外還有一個需要警惕的原因就是子宮內(nèi)膜癌。隨著三高人群的不斷增加，內(nèi)膜癌的發(fā)生率也在逐年上升。偶爾也會碰到卵巢腫瘤分泌雌激素引起的宮腔出血。那么有什么辦法可以提前發(fā)現(xiàn)宮頸或者宮腔的時候病變呢，首先我們要定期做宮頸癌篩查，TCT及HPV檢測聯(lián)合篩查是行之有效的辦法，必要時轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，部分患者需行宮頸錐形切除（LEEP刀）治療上皮內(nèi)瘤變或者明確有無早期宮頸浸潤癌。婦科超聲也是我們非常有效的檢查手段，對于絕經(jīng)期出血伴有內(nèi)膜＞4-5mm患者或單純內(nèi)膜增厚＞11mm需診刮或?qū)m腔鏡檢查排除有無不典型增生或內(nèi)膜癌。如果是乳腺病變內(nèi)分泌維持治療患者，只要有出血或異常陰道分泌物都需要轉(zhuǎn)診婦科評估，定期超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚亦需要（未絕經(jīng)期內(nèi)膜＞11mm，或絕經(jīng)期口服他莫昔芬內(nèi)膜≥8mm，芳香化酶抑制劑如來曲唑內(nèi)膜≥4mm）。超聲聯(lián)合激素抽血檢查也可評估卵巢有內(nèi)分泌功能腫瘤引起的出血。總而言之，女性絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血屬于非正常的現(xiàn)象，需引起高度警惕，及時就醫(yī)，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以便把疾病消滅在萌芽階段或早期階段，切勿拖延，以免錯過治療的良機。

絕經(jīng)是指卵巢內(nèi)卵泡用盡，或剩余的卵泡對促性腺激素喪失了反應(yīng)，卵泡不再發(fā)育和分泌雌激素，不能刺激子宮內(nèi)膜生長，即卵巢功能衰退，月經(jīng)停止。這里強調(diào)一點：絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無，而是指卵巢功能的衰竭。如果您是單純子宮切除的婦女，那么即便沒有月經(jīng)再來潮，如果卵巢功能正常，那也不屬于絕經(jīng)范疇。女性到了一定年齡，如果有絕經(jīng)的現(xiàn)象，就需要對自身進(jìn)行很好的保養(yǎng)，這樣使得能夠延緩衰老。因為絕經(jīng)后的女性此時的身體內(nèi)部，卵巢已經(jīng)完全萎縮，雌激素嚴(yán)重缺乏，更年期癥狀十分明顯。1.生理上，絕經(jīng)后的女性會面臨心血管舒縮癥狀的問題，例如容易燥熱、盜汗等，長期下去可能會演變成心血管病變。這是因為雌激素的缺乏導(dǎo)致女性體內(nèi)代謝異常，包括脂肪代謝、糖類代謝等與心血管系統(tǒng)息息相關(guān)的代謝循環(huán)。2.部分女性還會產(chǎn)生自主神經(jīng)失調(diào)癥狀，例如心悸心慌、眩暈、頭痛等。還容易出現(xiàn)睡眠問題，晚上難以入睡，夜里容易驚醒、失眠等等。3.在外表上，由于年齡的增長，激素水平的變化，水分流失，絕經(jīng)后女性可能會產(chǎn)生皮膚變差、膚色暗沉、干燥、腹部肥胖、脫發(fā)等問題。4.心理上，隨著雌激素分泌的減少，缺乏激素調(diào)節(jié)，容易產(chǎn)生一些精神神經(jīng)癥狀。例如急躁易怒、焦慮不安、記憶力減退、抑郁低落等。當(dāng)意識到自己已經(jīng)進(jìn)入“更年期”、不再年輕后，很多女性也是郁郁寡歡，從而更加劇了心理問題。那么，如何能適當(dāng)?shù)赝七t絕經(jīng)？絕經(jīng)后怎樣保養(yǎng)才更健康、更年輕？1.多吃富含C、E維生素和植物性雌激素的食物保養(yǎng)卵巢研究表明，若每天服用90mg的維生素C和30mg的維生素E，患卵巢癌的機率就會減少50%。經(jīng)常食用富含植物性雌激素的食物對卵巢保養(yǎng)也有比較好的作用。2.補充葉酸預(yù)防卵巢癌研究人員發(fā)現(xiàn)，常吃富含葉酸的食物的女性，其發(fā)生卵巢癌的機率比很少吃葉酸食物的女性將減少74%。至于葉酸，它是一種水溶性的維生素B，大量存在于綠色蔬菜、柑橘類水果及全谷類食物中。3.補鈣防止骨質(zhì)疏松女性絕經(jīng)后體內(nèi)的鈣會大量流失，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因此絕經(jīng)后補鈣要視為生活常識，日常的日光照射，有利于鈣的吸收，而多運動則有助于增加骨密度。4.注意衛(wèi)生，定期檢查注意私密部位清潔衛(wèi)生預(yù)防陰道炎及尿道炎；此外，由于絕經(jīng)后身體機能開始慢慢走向衰退，容易受到一些疾病侵襲，特別是婦科疾病，因此要定期做好乳腺、陰道、子宮、輸卵管、卵巢等方面的檢查。絕經(jīng)也是人生必經(jīng)的階段，要調(diào)整好心態(tài)，積極的面對生活。

絕經(jīng)后又來月經(jīng)可能并不是件好事，它暗示一些疾病的到來。1、生殖器官惡性腫瘤最常見的是子宮內(nèi)膜癌，約占惡性病變的80%，多見于老年婦女，相當(dāng)一部分患者伴有糖尿病、高血壓或肥胖。多表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性不規(guī)則的陰道出血，晚期出血中可雜有爛肉樣組織。其他的有宮頸癌、卵巢癌、輸卵管癌、外陰及陰道腫瘤等。2、生殖器官良性病變?nèi)缱訉m肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮頸息肉等，還有一些炎癥性病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜炎、老年性陰道炎等。既往有病史，絕經(jīng)后出現(xiàn)持續(xù)或間斷性不規(guī)則的陰道出血，如超聲提示肌瘤增長迅速、血供豐富，應(yīng)高度懷疑子宮肉瘤可能。注意：如果在絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)又來月經(jīng)，要引起重視，應(yīng)早去醫(yī)院查明原因，每年定期做婦科體檢。