咯血

一個網(wǎng)友在問診平臺咨詢：因肺結(jié)節(jié)行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)后第四天，間斷咳嗽，咳暗紅色和黑色血痰，甚至有少量血塊，因為以前有支氣管擴(kuò)張，所以比較擔(dān)心，這樣咳血正不正常？需不需要吃藥？肺癌術(shù)后咳血有四種原因：1.術(shù)后正?？妊缃穹谓Y(jié)節(jié)手術(shù)基本都是微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，雖然表面是微創(chuàng)，實際上肺部創(chuàng)傷并不小，部分肺部組織被切除，手術(shù)過程中肺組織的牽拉會引起的機(jī)械性損傷；氣管插管也會引起一定的氣道損傷；手術(shù)中會有小的滲血或者術(shù)后肺切緣殘端縫合的正常滲血，術(shù)后這些血液積聚在支氣管腔內(nèi)或者遠(yuǎn)端部位，積血達(dá)一定量時就會形成血塊，患者通過咳嗽就會把這些血塊排出。通常肺癌微創(chuàng)手術(shù)后，為促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)，醫(yī)生一般會主動要求患者主動咳嗽排痰，咳嗽有利于患者肺復(fù)張，可以避免術(shù)后患者肺部出現(xiàn)感染。而手術(shù)后支氣管粘膜充血、水腫，導(dǎo)致咳嗽時引起充血的毛細(xì)血管破裂，也會出現(xiàn)痰血或者咳血現(xiàn)象。尤其在術(shù)后的一周內(nèi)，如果出現(xiàn)咳嗽伴有少量咳血，咳黑色或暗紅色血塊大部分為正?，F(xiàn)象。術(shù)后前幾天這種現(xiàn)象比較明顯，但會隨著時間慢慢減少直到消失，一般不會超過2周。只要出血量不大， 一般無需特別處理，保守觀察即可。2.術(shù)后肺扭轉(zhuǎn)除了這種正常的少量咳血之外，還有一種情況，就是術(shù)后肺扭轉(zhuǎn)，也會加重咳血癥狀。肺扭轉(zhuǎn)易發(fā)于右肺中葉，因右肺中葉無韌帶固定。除了咳血增加外，病人會表現(xiàn)出持續(xù)性胸痛，逐漸加重，因肺出血，病人會出現(xiàn)血色素下降。一旦確定是肺扭轉(zhuǎn)，肺壞死易發(fā)生全身栓塞、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要緊急二次手術(shù)。3.術(shù)后繼發(fā)感染此外，如果術(shù)后三天之后不僅咳血增多，而且出現(xiàn)發(fā)熱，尤其是高熱，需要警惕術(shù)后感染的可能，如肺部的感染、傷口的感染或胸腔內(nèi)的感染，需要及時復(fù)查胸部的X片或CT，檢查手術(shù)切口等，治療上需要輔助使用抗生素抗感染治療。4.支氣管擴(kuò)張伴出血對于既往有支氣管擴(kuò)張的手術(shù)病人，術(shù)后也要警惕合并支氣管擴(kuò)張引起的出血，如果咳血以鮮紅色為主，且出血量較多，逐漸增加，要及時到醫(yī)院檢查并使用止血藥物，比如垂體后葉素，大量咯血有引起窒息的危險，藥物治療效果不好時需要氣管鏡或介入下止血。

咯血為臨床常見急癥，即使小量咯血也要引起高度重視，因為小量咯血也可能是致命性大咯血的先兆，大咯血若不經(jīng)治療，死亡率近100%。 引起咯血的原因很多，可以是呼吸系統(tǒng)的疾病，比如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、急慢性肺部感染、塵肺等，也可以是循環(huán)系統(tǒng)疾病，比如說肺動脈栓塞、心臟瓣膜病變，還可能是全身性疾病引起。 咯血常見的致死因素包括窒息及低血容量性休克，尤其是前者，為咯血最常見的致死原因。影響咯血的危險因素，包括患者的基礎(chǔ)肺功能儲備、咯血的量、咯血的速度及肺內(nèi)滯留的血量等。 目前咯血的臨床治療手段，包括內(nèi)科藥物止血，經(jīng)支氣管動脈介入栓塞止血，支氣管鏡下的壓迫止血以及外科肺葉切除止血。其中選擇性支氣管動脈介入栓塞術(shù)，為咯血最常用治療手段之一，其療效立竿見影且手術(shù)創(chuàng)傷小，尤其適合基礎(chǔ)肺功能較差，年齡大及有過肺葉切除病史的患者。 找到咯血的責(zé)任血管，對其進(jìn)行栓塞是咯血介入治療的關(guān)鍵。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射影像中心自2013年開始，累計進(jìn)行支氣管動脈CTA檢查2500多例，累計行支氣管動脈介入栓塞術(shù)數(shù)百例，得到了廣大咯血患者高度認(rèn)可與肯定。 歡迎有需要的患者前來就診、咨詢，我們將竭誠為您服務(wù)。

到呼吸內(nèi)科門診的病人中，咳血的病人很多，很多人發(fā)現(xiàn)咳血，會非常緊張，那么，咳血是怎么回事呢？首先，先要確定是不是與支氣管與肺相關(guān)的咳血。當(dāng)我們痰中有血絲，或者有一口鮮紅色的血，甚至有很多血時，不一定是咳血，除了支氣管與肺相關(guān)的咳血外，可能還有下列原因。1.鼻腔出血2.牙齦出血3.咽喉部出血4..嘔血5.其它不是咳血，吃了一些東西，類似血的顏色等。排除了上述原因外，我們就需要考慮是不是與支氣管與肺相關(guān)的咳血，這時，首先就要做一個胸部CT。與支氣管與肺相關(guān)的咳血原因很多，下面一一簡單介紹一下：1.支氣管擴(kuò)張2.肺結(jié)核胸部CT可以看到典型的肺結(jié)核病灶《

垂體后葉素 機(jī)制 該藥靜脈注射后3-5 min起效，維持20-30 min，是目前治療咯血最常用、最有效，且起效快的止血藥，享有“內(nèi)科止血鉗”美稱。垂體后葉素含有2種活性成分，一種是縮宮素，一種是血管加壓素又名抗利尿激素，其止血作用主要依賴于血管加壓素，加壓素通過直接興奮肺血管平滑肌，促進(jìn)肺小動脈及肺循環(huán)毛細(xì)血管收縮，從而減少肺血管容量，降低肺循環(huán)阻力，使血管破裂處血小板凝聚形成血栓而止血，直白的解釋是利用加壓素的血管收縮作用而止血。 缺點 因加壓素發(fā)揮止血作用的劑量遠(yuǎn)大于其抗利尿作用劑量，發(fā)揮止血效果的同時會增加腎小管對水分的重吸收產(chǎn)生抗利尿作用，但不影響尿鈉的排出，從而會導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。在較高濃度時還能引起血壓升高，也能收縮冠狀血管及子宮平滑肌，故對高血壓、心臟病、妊娠禁用。因此限制了其在臨床的應(yīng)用。 臨床使用技巧 臨床常常會與硝酸酯類等（如硝酸甘油）擴(kuò)血管藥聯(lián)用，以抵消副作用,并可以增加止血效果。一方面硝酸酯類有擴(kuò)管作用，擴(kuò)大血管減少小血管的灌注。使回心血量減少，肺動脈壓下降而利于止血；另一方面減少垂體后葉素因收縮血管可能引起心臟缺血心梗、升壓、頭痛等不良反應(yīng)。但是兩者聯(lián)用需要微泵給藥，不同管路輸入，不建議混合調(diào)配，使用時調(diào)整好給藥速度，必要時心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)患者血壓、心率等情況。垂體后葉使用過程中很容易出現(xiàn)低鈉血癥，使用過程密切監(jiān)護(hù)電解質(zhì)。 苯妥拉明 機(jī)制 酚妥拉明為α受體阻滯劑，有較強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用，能減輕心臟前后負(fù)荷，降低動脈壓力及外周阻力，由于血管擴(kuò)張及強(qiáng)心作用，可使右心房、肺毛細(xì)血管楔壓、肺血管阻力及全身血管阻力下降，使肺動、靜脈壓力同時降低而制止咯血。其止血機(jī)制主要是通過舒張血管，降低外周阻力而止血，并不會引起血壓升高，所以對于伴有高血壓、肺心病患者更為適宜。 缺點 酚妥拉明會引起血壓降低，反射性引起交感神經(jīng)興奮，引起心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，增加心肌耗氧量。靜脈注射過快可引起心動過速，對于有心律失常、心絞痛的患者需要慎用。 《2020咯血診治專家共識》推薦 垂體后葉素具有收縮支氣管動脈和肺小動脈的作用，使肺內(nèi)血流量減少，降低肺循環(huán)壓力，從而達(dá)到止血的目的，仍是大咯血的首選藥物。酚妥拉明主要用于垂體后葉素禁忌或無效時才考慮。現(xiàn)有許多研究表明，兩者在治療支擴(kuò)咯血方面表現(xiàn)出協(xié)同作用，兩藥合用可減少不良反應(yīng)：酚妥拉明對周圍血管和平滑肌產(chǎn)生的擴(kuò)張作用有效拮抗了垂體后葉素收縮血管的作用，而垂體后葉素在升高患者體循環(huán)血壓的同時又與酚妥拉明的降壓作用產(chǎn)生了拮抗，因此可降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。兩者相輔相成，簡直是最佳搭檔。 但是權(quán)威專家共識中未見建議。 總結(jié) 年輕的咯血患者如果沒有基礎(chǔ)疾病，垂體后葉素是當(dāng)之無愧首選；但如果是合并高血壓、冠心病的老年患者，或者是大肚子的婦女，這時候可以考慮使用酚妥拉明，如果非要使用垂體后葉素的話，可以考慮聯(lián)用硝酸甘油等擴(kuò)血管劑。

咯血大家都不陌生，《紅樓夢》中的林黛玉就是咯血后死亡的。每當(dāng)林黛玉拿著潔白的手帕捂住嘴咳嗽，打開手帕看到的就是血痰，甚至是鮮血，這種咳嗽出來或噴出來的血就是咯血，也稱咳血?；颊咭坏┛┭?，難以自愈，將會間斷性發(fā)作，隨著時間的推移，其咯血量會越來越大，咯血間隔會越來越短，最終因咯血而喪命。為了救命，只要出現(xiàn)咯血就要積極治療和根治性治療。 可以引發(fā)咯血的疾病有很多，常見的有支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺炎和肺癌等，雖然疾病不同，但咯血的本質(zhì)都是血管破裂。那么，好好的血管怎么會破裂呢？主要是這些疾病內(nèi)都有不好的血管，正常的人體內(nèi)沒有這樣的血管，即動靜脈畸形和動靜脈瘺（如肺靜脈畸形、肺動脈畸形等），這些動脈和靜脈畸形的血管會成團(tuán)狀分布，由異常擴(kuò)張的供養(yǎng)動脈、不規(guī)則的畸形血管團(tuán)和異常擴(kuò)張的引流靜脈構(gòu)成。這三部分血管結(jié)構(gòu)的管壁比正常血管壁薄弱，尤其是畸形血管團(tuán)的血管壁更為薄弱、極易在正常血流沖擊下擴(kuò)張形成動脈瘤，動脈瘤的管壁則會更薄，且容易破裂出血，在出血后會進(jìn)入肺部，在肺內(nèi)被咳嗽出來就是咯血。一天咯血100毫升以內(nèi)為小量咯血。一天100毫升~500毫升為中等量咯血。一天500毫升以上或一次性連續(xù)咯血100毫升~500毫升為大量咯血。 咯血量過大會導(dǎo)致失血死亡，且大量出血在肺里咳不出來會影響呼吸，讓人窒息死亡（俗稱憋死）。引起咯血的肺部動靜脈畸形和動靜脈瘺是什么樣子呢？其實，它的形狀很像農(nóng)田里雜亂無章的野草。要用什么檢查發(fā)現(xiàn)這些動脈和靜脈畸形呢？胸部CT和血管成像技術(shù)是可以發(fā)現(xiàn)和診斷肺部的動靜脈畸形的。CT平掃可以看到病變區(qū)域肺紋理增多、雜亂無章，這種增多的肺紋理也叫纖維條索，是長期慢性炎癥刺激激發(fā)的纖維組織增生，增生的纖維組織就是我們俗稱的瘢痕（疤瘌）。增生的纖維組織區(qū)域伴隨有動脈和靜脈畸形，CT增強(qiáng)可以顯示這些動脈和靜脈畸形的血管團(tuán)，表現(xiàn)為一團(tuán)走行雜亂無章、外形粗細(xì)不均、分布無邊無際的血管網(wǎng)。CT血管成像能夠整體清晰地將動脈和靜脈畸形顯示出來，為后續(xù)的介入栓塞治療提供精確指導(dǎo)。動脈和靜脈畸形就像農(nóng)田里長的雜草，若是農(nóng)民發(fā)現(xiàn)地里長出雜草會如何處理呢？是把長草的這塊地鏟掉，還是把草鋤掉？種過莊家的人都知道： 若是為了除草把這塊地鏟掉，一定會被旁人看成“傻子”。那如果人的肺部出現(xiàn)動脈和靜脈畸形的這種“草”，該怎么治療呢？是把長草的這塊地挖掉嗎（把出現(xiàn)動脈和靜脈畸形的肺切除）？還是只把這棵“草”除掉，而保留這塊良田（把動脈和靜脈畸形除掉，保留正常的肺）？想必大家已經(jīng)有了答案。一定是除“草”保地，消除動靜脈畸形保留我們的肺。人的肺切掉一葉就會少一葉，年輕的時候丟了一葉肺甚至丟掉一側(cè)肺都不會影響生活，可是到了60歲~70歲的時候，隨著器官老化、功能下降，年輕時丟掉的那一葉肺便會決定其生活質(zhì)量。因此，一定要牢記無論生了什么病，治病過程中保留人體身上的任何一個器官、一個部件，把我們出生就有的部件都完好保留下來，原裝生活，才能健康長壽。 咯血，肺部動脈和靜脈畸形破裂引起咯血要怎么治療呢？有中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)和介入醫(yī)學(xué)。治療疾病的方法由簡至繁，由無創(chuàng)—微創(chuàng)—大創(chuàng)傷，包括有：不治療依靠自我愈合力而恢復(fù)；不治療依靠調(diào)整生活方式，如作息、飲食習(xí)慣而恢復(fù)；使用物理方法，如推拿、按摩、針灸等；使用皮膚黏膜外涂藥治療；口服用藥治療；皮下或肌肉注射用藥治療；靜脈注射或靜脈輸液藥物治療；微創(chuàng)介入治療；全麻內(nèi)鏡治療；全麻下行腹部大手術(shù)治療。那么，以上方法選擇哪種治療咯血療效最好、創(chuàng)傷最小、康復(fù)最快呢？ 咯血與大咯血首選介入治療，利用介入治療的血管栓塞既可栓塞掉肺里出血的動脈和靜脈畸形血管，除掉肺里這棵出血的雜“草”，還能完全保留動脈和靜脈畸形的肺葉，不損傷任何正常肺組織。介入血管栓塞的時機(jī)可以是正在大咯血發(fā)病期急救止血時，也可以在不咯血的靜止期，從而消除動脈和靜脈畸形，防止再次出血。介入治療是集診斷與治療于一體的學(xué)科。血管栓塞治療咯血的過程如下： 患者平躺在手術(shù)臺上，在大腿窩搏動的股動脈處穿刺，穿刺股動脈后引入導(dǎo)絲和導(dǎo)管，導(dǎo)管從大腿根部的股動脈逐漸上行進(jìn)入胸部的胸主動脈，找到肺部供血血管支氣管動脈，注射對比劑進(jìn)行支氣管動脈造影，顯示支氣管動脈和靜脈畸形的血管團(tuán)，這些畸形血管團(tuán)走形迂曲、雜亂無章、粗細(xì)不均，正在發(fā)作的大咯血能夠顯示出血點。在找到異常的畸形血管團(tuán)后，經(jīng)導(dǎo)管向畸形血管內(nèi)注入栓塞微粒，堵塞全部畸形血管團(tuán)，然后拔出導(dǎo)管，用繃帶加壓包扎腿窩穿刺區(qū)6小時~8小時，之后逐步恢復(fù)正?；顒印?介入血管栓塞術(shù)使被堵塞的肺部畸形血管團(tuán)繼發(fā)血栓形成，畸形血管團(tuán)的血管閉塞變成一團(tuán)纖維結(jié)締組織，即一團(tuán)失去血管的瘢痕組織，咯血得到根治，正常的肺得到了保護(hù)?！都t樓夢》中的林黛玉大量咯血若是在現(xiàn)代，通過介入栓塞治療是完全可以治愈的。

許多呼吸系統(tǒng)疾病可發(fā)生咯血,當(dāng)咯血量超過100ml/次，或超過500ml/24h,稱為大咯血。大咯血嚴(yán)重危及生命,死亡率高達(dá)50%~100%,死因主要是窒息,其次是休克。 最主要的大咯血病因是肺結(jié)核病,約10%~20%的肺結(jié)核患者因結(jié)核病反復(fù)活動,或治療不徹底而發(fā)展成慢性肺部疾病,其中相當(dāng)一部分病例最終發(fā)生大咯血。除肺結(jié)核外,發(fā)生大咯血的病因依次為支氣管擴(kuò)張、塵肺、曲霉菌球、肺癌以及囊性纖維化。上述病變可直接侵犯肺血管壁,導(dǎo)致破裂出血。此外,上述的某些慢性肺部病變,其支氣管動脈與肺動脈間形成大量側(cè)支循環(huán),血流顯著增加,有的毛細(xì)血管擴(kuò)張形成血管瘤,管壁薄弱,此種側(cè)支循環(huán)血管容易破裂出血。 咯血是一種癥狀,其原有疾病除咯血外,還有其他的相應(yīng)臨床表現(xiàn),如肺結(jié)核病可有午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等;支氣管擴(kuò)張常有反復(fù)呼吸道感染發(fā)作史、慢性咳嗽、咳膿性痰,并與體位有一定關(guān)系;塵肺患者有職業(yè)史,一般表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、咳嗽等癥狀;曲霉菌球常發(fā)生在肺部慢性疾病的空腔內(nèi)(如肺囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核凈化空洞中),患者可有刺激性咳嗽。 目前認(rèn)為,咯血病灶均由支氣管動脈供血,雖然肺動脈和其他胸部體循環(huán)供血血管也參與了部分血供,但是支氣管動脈供血的比例最大,且容易插管栓塞,療效明顯,因此,大咯血的介入治療一般只做支氣管動脈栓塞術(shù)。其主要適應(yīng)以下情況： (1)急性大咯血(300ml/24h),經(jīng)內(nèi)科治療無效。 (2)反復(fù)大咯血,不適宜急診手術(shù)或拒絕手術(shù)。 (3)經(jīng)手術(shù)治療后咯血復(fù)發(fā)。 (4)隱源性咯血(經(jīng)各種檢查包括支氣管造影和纖維支氣管鏡仍未能明確出血來源)。 (5)希望做支氣管動脈造影明確診斷并完成治療。而一些嚴(yán)重出血傾向、感染、造影劑過敏、重要臟器衰竭、全身一般情況差以及不能平臥的患者。插管、造影時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不能深人靶血管口,或靶血管與脊鏡動脈有交通,栓塞可能引起脊髓損傷的患者，是介入治療的禁忌。 當(dāng)造影證實出血病灶的供血動脈,并判斷栓塞物不會反流至胸主動脈,以及不會誤栓脊髓動脈等非靶血管后,可在電視屏幕嚴(yán)密監(jiān)視下注入栓塞物。治療咯血盡可能將靶血管完全封堵。栓塞后再重復(fù)造影,證實栓塞的程度。有時咯血病灶的供血動脈可有數(shù)支,在主要供血動脈栓塞后,還針對其他可能參與供血的動脈做插管、造影,證實后分別栓塞。術(shù)后處理術(shù)后給予3天抗炎治療,預(yù)防感染發(fā)生,密切觀察有無誤栓癥狀出現(xiàn)。 大咯血急性發(fā)作時行外科手術(shù)有很高死亡率,急診手術(shù)可能發(fā)生出血、窒息、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭等。因此醫(yī)師通常會對患者進(jìn)行有效對癥處理,暫時控制咯血,待病情緩解后再擇期手術(shù)。 支氣管動脈栓塞術(shù)滿足了這種需要,它不僅可以迅速止血,改善患者一般情況,為外科手術(shù)進(jìn)行必要準(zhǔn)備,而且對不能接受外科手術(shù)患者,栓塞可以達(dá)到長期控制出血目的。用此治療方式可獲得90%左右的即時止血效果,復(fù)發(fā)率約為15%~20%。而復(fù)發(fā)原因有: ①栓塞物未能完全堵塞靶血管; ②栓塞物被吸收,形成的血栓機(jī)化再通; ③附近血管形成側(cè)支交通;④原有病變進(jìn)展,出現(xiàn)新的出血灶。若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可對復(fù)發(fā)患者再次栓塞治療,如復(fù)發(fā)系原有病變進(jìn)展引起,還應(yīng)對原有病變進(jìn)行積極治療。

肺癌咳血是大多數(shù)的肺癌患者在臨床上都會出現(xiàn)的一種臨床癥狀，一旦患者出現(xiàn)了咳血家屬都會非常的緊張，因為在臨床上有個別的一些患者，就是因為咳血而導(dǎo)致大出血。這種情況是非常危險的，如果沒有辦法及時止住血的話，就有可能會出現(xiàn)危及生命的現(xiàn)象。但是臨床上會發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)咳血之后醫(yī)生即使經(jīng)過一系列的止血方法也很難徹底止住血患者在咳嗽之后，還會出現(xiàn)咳血的情況，所以很多人就不太清楚到底是什么原因?qū)е碌姆伟┗颊邥妊?，今天邱醫(yī)生帶大家了解一下。1.腫瘤自身的壞死癌細(xì)胞生長速度比正常細(xì)胞快無數(shù)倍，常常會消耗大量的營養(yǎng)物質(zhì)和氧，當(dāng)癌細(xì)胞生長過快，沒有充足的血液和營養(yǎng)物質(zhì)維持時，就會導(dǎo)致腫瘤當(dāng)中的部分細(xì)胞因沒有足夠的營養(yǎng)供應(yīng)而壞死，這時就會出現(xiàn)腫瘤表面或中心壞死而流血的情況，如果腫瘤和氣管相通，這些血液就會循著支氣管到達(dá)氣管最終被咳嗽排出體外，就是俗稱的咯血。2.腫瘤浸潤血管肺癌組織對肺部的血管組織造成侵犯和破壞。腫瘤新生血管生成和血管浸潤，腫瘤破壞肺實質(zhì)。新生側(cè)枝血管較脆弱，容易破裂。腫瘤生長快，需血量增多，支氣管肺動脈的吻合支舒張，擴(kuò)張的吻合支壁薄而容易破裂。吻合支承受體循環(huán)的血流，壓力高。3.與治療相關(guān)的咳血肺癌的化療藥物會引起骨髓抑制，引起血小板下降，常見的為吉西他濱、紫杉醇、卡鉑、洛鉑、奈達(dá)鉑等。不少病人用了化療藥物后不僅白細(xì)胞下降，還有不少病人血小板也會隨之降低，當(dāng)血小板低于正常時，出血的風(fēng)險增加，尤其是血小板低于2010^12，自發(fā)性出血風(fēng)險很大。輕的表現(xiàn)為皮膚瘀點瘀斑，嚴(yán)重者會并發(fā)咯血、消化道出血、血尿甚至腦出血。肺癌放療后咯血并非放療直接導(dǎo)致。放療過程中，有些患者可出現(xiàn)腫瘤脫落、壞死，在壞死脫落的過程中，可造成毛細(xì)血管破裂，引起咯血。如果是少量的痰中帶血，則不用太關(guān)注，吃點止血藥即可。如果是大出血侵犯血管，則需要血管介入，治療時比較棘手。肺癌常見的抗血管生成的靶向藥物，大分子貝伐珠單抗、小分子安羅替尼在使用的過程中有出血風(fēng)險。一般來說，使用靶向藥物出現(xiàn)咯血及痰中帶血現(xiàn)象必須立即停藥觀察。治療原則應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和病因確定相應(yīng)的治療措施，包括止血、病因治療、預(yù)防咯血引起的窒息及失血性休克等。原則上咯血患者不用鎮(zhèn)咳藥物，鼓勵患者將血痰咳出。頻繁劇烈咳嗽后發(fā)生咯血者，考慮咳嗽可能為咯血原因時可給予可待因15～30mg，每天2～3次，或給予含有可待因的復(fù)方制劑，如止咳糖漿10mL，每日3次?；蛴颐郎撤?5～30mL，每日3次口服，禁用嗎啡等中樞性鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射，從而導(dǎo)致血塊堵塞氣道造成窒息。安慰患者消除緊張焦慮情緒，必要時給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮（商品名安定）2.5mg，每日2～3次，或5～10mg肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽無力者禁用。1.藥物治療（1）垂體后葉素：是治療咯血，尤其是大咯血的首選藥物。通常以5～10U垂體后葉素加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，緩慢靜脈注射，繼之以10～20U的垂體后葉素加入到5%的葡萄糖溶液250～500mL中，緩慢靜脈滴注，直至咯血停止后1～2d后停用。（2）酚妥拉明：可用10～20mg酚妥拉明加入5%的葡萄糖溶液250～500mL中靜脈點滴，每天1次，連用5～7d。（3）6-氨基己酸：可將4～6g6-氨基己酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注，每天1～2次。（4）氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：促凝血藥物，通過抑制纖維蛋白溶解起到止血作用?？蓪?00～200mg的止血芳酸加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，緩慢靜脈注射，每日1～2次；或?qū)?00mg的止血芳酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注，每天1～2次。（5）酚磺乙胺（商品名止血敏）：可用酚磺乙胺0.25～0.50g，肌肉注射，每日2次；或?qū)?.25g的酚磺乙胺加入到25%葡萄糖溶液40mL中靜脈注射，每日1～2次，或酚磺乙胺1～2g加入到5%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注，每日1次。氨甲苯酸和酚磺乙胺療效有限，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有時可能會引起血栓形成。（6）巴曲酶（商品名立止血）：該藥是由蛇毒中分離提純的凝血酶，可以靜脈注射或肌肉注射，成人每日用量1kU～2kU。（7）其他藥物：包括腎上腺色腙（商品名安絡(luò)血）、維生素K1、魚精蛋白等。2.非藥物治療（1）支氣管動脈栓塞治療支氣管動脈栓塞治療咯血主要適用于：①任何原因所致的急性大咯血，病因一時無法去除，為緩解病情，創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)時；②不適合手術(shù)，或者患者拒絕手術(shù)，內(nèi)、外科治療無效者；③咯血量不大，但反復(fù)發(fā)生者。（2）經(jīng)支氣管鏡治療：盡管大咯血時進(jìn)行支氣管鏡操作可能有加重咯血的危險，但在必要時仍不失為有效的診斷治療措施。支氣管鏡操作前應(yīng)做好充分的救治準(zhǔn)備，應(yīng)保證氣道的暢通，最好建立可靠的人工氣道。盡可能減輕操作引起的咳嗽。（3）手術(shù)治療：對于反復(fù)大咯血經(jīng)積極保守治療無效，24h內(nèi)咯血量超過1500mL，或一次咯血量達(dá)到500mL，有引起窒息先兆而出血部位明確且沒有手術(shù)禁忌證者，可考慮急診手術(shù)止血。

咯血( hemoptysis)是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血,經(jīng)口腔咯出。少量咯血有時僅表現(xiàn)為痰中帶血,大咯血時血液從口鼻涌出,嚴(yán)重者可阻塞呼吸道,導(dǎo)致窒息死亡。 病因與發(fā)生機(jī)制： 咯血的原因很多,主要見于呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病。 1. 支氣管疾?。撼Ｒ姷挠兄夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等;少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍等。其發(fā)生機(jī)制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管黏膜或毛細(xì)血管通透性增加,或黏膜下血管破裂所致。 2. 肺部疾病：常見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等;較少見于肺栓塞、肺淤血、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血腎炎綜合征等。在我國引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。引起咯血的肺結(jié)核多為浸洞型、空洞型肺結(jié)核和干酪樣肺炎,急性血行播散型肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高,血液滲出,導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰,則造成中等量咯血;如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂,或繼發(fā)的支氣管擴(kuò)張形成的動靜脈痿破裂,則造成大量咯血,甚至危及生命。肺炎咯血的機(jī)制為炎癥致肺泡毛細(xì)血管通透性增加或黏膜下小血管壁破潰而出現(xiàn)痰中帶血或咯血。 3. 心血管疾?。狠^常見于二尖瓣狹窄,其次為先天性心臟病所致的肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高壓,另有肺栓塞、肺血管炎等。心血管疾病引起的咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣痰和黏稠暗紅色血痰。其發(fā)生機(jī)制多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。 4.其他血液病(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等)、某些急性傳染病(如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等)、風(fēng)濕性疾病(如結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白塞病等)或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起咯血。 臨床表現(xiàn) 1. 年齡：青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期吸煙史者,應(yīng)高度警惕支氣管肺癌的可能。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與小細(xì)胞低色素性貧血,須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。 2.咯血量咯血量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無明確的界定,一般認(rèn)為每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量咯血 100~500m為中等量咯血,500m以上或一次咯血100 ~500ml為大量咯血。大咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血,主要表現(xiàn)為痰中帶血。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰,但常伴有劇烈咳嗽。 3.顏色和性狀：因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和出血性疾病所致的咯血為鮮紅色;鐵銹色血痰見于肺炎鏈球菌性肺炎,也可見于肺吸蟲病和肺泡出血;磚紅色膠凍祥痰見于肺炎克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色;左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沐嵌;肺栓塞所致咯血為黏稠暗紅色血痰。