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盧飛主治醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 什么是咯血？咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口腔排出。24小時(shí)內(nèi)咯血大于500ml或者一次咯血量達(dá)到100ml為大量咯血。大咯血窒息死亡率高達(dá)50%，需要緊急止血。支氣管動(dòng)脈栓塞治療是咯血的一種較好的治療方法，可以快速達(dá)到止血目的，廣泛用于大咯血的治療。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是將導(dǎo)管超選擇進(jìn)入支氣管動(dòng)脈后，使用PVA顆粒及明膠海綿顆粒栓塞等將支氣管動(dòng)脈堵塞，以達(dá)到止血的目的。支氣管動(dòng)脈栓塞治療咯血的指征：任何原因所致的大咯血；內(nèi)科治療無效，不適合手術(shù)或者患者拒絕手術(shù)者；反復(fù)咯血復(fù)發(fā)。2024年09月10日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些肺部惡性腫瘤是會(huì)引起咯血的，有些患者的咯血是從無到有，從少到多的過程，但是也有些患者一上來就是咯血量比較大的。有一位家住天津87歲的老太太的家屬在線上問診平臺(tái)申請(qǐng)了我的電話咨詢，這位老太太在四年前因?yàn)槟蜓l(fā)現(xiàn)了輸尿管癌，當(dāng)時(shí)就發(fā)現(xiàn)了肺部有結(jié)節(jié)，只不過因?yàn)槟挲g比較大，當(dāng)時(shí)也找醫(yī)生看了，醫(yī)生也沒有建議治療，家屬本身也不積極，當(dāng)然不是找我看的。這兩天老太太突然間咯血，每次咳都是鮮血，一天能咳50多次，量還是比較大的，這兩天也發(fā)燒了，體溫能夠達(dá)到39度，但是做抗原是陰性的。老太太的精神狀態(tài)很好，能吃能喝能走路，家屬帶著老太太去醫(yī)院拍了胸部CT，她把CT發(fā)給我看，想了解一下，這種情況下止住咳血，是用介入好還是用支氣管鏡止血好？老太太平時(shí)有房顫病史，所以一直吃著抗凝血的藥物，我看到她最新的胸部CT，肺部占位還是比較大的，咯血可能與此有關(guān)，對(duì)于這種情況，如果家里想積極治療，介入止血要比支氣管鏡鏡下止血效果要好，我為家屬推薦了幾位在天津做介入治療經(jīng)驗(yàn)比較豐富的醫(yī)生，希望老太太能夠取得滿意的治療效果。2023年01月08日223
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口腔排出。通常規(guī)定24h內(nèi)咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）為大量咯血，100～500mL為中等量咯血，小于100mL為小量咯血?？┭脑蛴泻芏?，如果不能正確、及時(shí)處理，很有可能導(dǎo)致患者猝死。除了一些機(jī)械處理措施，藥物止血也是非常重要的措施。但是臨床上眾多種類的止血藥，咯血患者都能用嗎？常用止血藥物的分類、作用機(jī)制和使用方法：對(duì)于咯血患者，垂體后葉素和酚妥拉明是目前推薦使用的止血藥物，6-氨基己酸、氨基苯酸、酚磺乙胺雖有止血作用，但是不建議應(yīng)用于咯血患者，因?yàn)椴痪哂醒C醫(yī)學(xué)證據(jù)，且可能引起血栓形成。巴曲酶可以用于咯血患者，具有快速止血效應(yīng)，可用于由于機(jī)械損傷氣道的患者，如氣管切開患者吸痰時(shí)引起的氣道黏膜損傷，但應(yīng)用后容易形成血凝塊，一定要將血凝塊吸出，以防發(fā)生窒息。如果咯血是由藥物因素引起，如華法林、肝素等則使用相應(yīng)的拮抗藥物。應(yīng)用垂體后葉素時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率等，一般少量咯血，6-12單位垂體后葉素+GS50ml以6-8ml/h泵入基本可以控制且不引起血壓、心率升高。對(duì)于氣管切開患者的咯血，在應(yīng)用垂體后葉素的同時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素1mg+NS100ml氣道濕化可以加快止血速度并不影響血壓、心率變化。當(dāng)然，遇到咯血的患者亦不能盲目止血，一定要明確病因及出血部位，及時(shí)進(jìn)行對(duì)因處理。那么遇到咯血，我們的診療思路不應(yīng)該只停留在呼吸系統(tǒng)疾病，還要考慮到心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)。根據(jù)下面的思維導(dǎo)圖，我們可以在止血的同時(shí)也快速完成相應(yīng)的體格檢查及輔助檢查，以快速明確病因。2022年09月15日508
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謝軍主治醫(yī)師 安康市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū) 出現(xiàn)咯血時(shí)，應(yīng)消除緊張、恐懼的心理，如感覺血液已涌出或咽喉部有咸熱的感覺，不應(yīng)抑制咳嗽，在不用力咳嗽的情況下，盡量把血咯出來，千萬不可屏氣并盡快通知醫(yī)護(hù)人員。咯血時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，最好取出血的一側(cè)向下臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，保持這種體位有利于血的咯出，并防止血液流向健側(cè)肺而引起病灶的播散，如果出血側(cè)難以確定時(shí)，可取平臥位，但絕對(duì)不能取坐位、半坐位、頭高位，以防止體位不當(dāng)而導(dǎo)致咯血窒息的發(fā)生。大咯血期間應(yīng)暫禁食，咯血停止后也不能給予太熱的食物或飲料，只能用溫涼、清淡的易消化的飲食。保持大便通暢，避免胸、腹腔壓力升高而引起咯血?？┭陂g避免用熱水洗頭、洗澡、洗臉和洗手足等，以防止因血管擴(kuò)張而引起咯血。對(duì)有咯血危險(xiǎn)的病人（如既往有咯血史等），在日常生活中注意避免劇烈咳嗽和劇烈運(yùn)動(dòng)。禁用或慎用活血、化瘀的藥物，如田七、人參等。2022年03月17日723
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 垂體后葉素 機(jī)制 該藥?kù)o脈注射后3-5 min起效，維持20-30 min，是目前治療咯血最常用、最有效，且起效快的止血藥，享有“內(nèi)科止血鉗”美稱。垂體后葉素含有2種活性成分，一種是縮宮素，一種是血管加壓素又名抗利尿激素，其止血作用主要依賴于血管加壓素，加壓素通過直接興奮肺血管平滑肌，促進(jìn)肺小動(dòng)脈及肺循環(huán)毛細(xì)血管收縮，從而減少肺血管容量，降低肺循環(huán)阻力，使血管破裂處血小板凝聚形成血栓而止血，直白的解釋是利用加壓素的血管收縮作用而止血。 缺點(diǎn) 因加壓素發(fā)揮止血作用的劑量遠(yuǎn)大于其抗利尿作用劑量，發(fā)揮止血效果的同時(shí)會(huì)增加腎小管對(duì)水分的重吸收產(chǎn)生抗利尿作用，但不影響尿鈉的排出，從而會(huì)導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。在較高濃度時(shí)還能引起血壓升高，也能收縮冠狀血管及子宮平滑肌，故對(duì)高血壓、心臟病、妊娠禁用。因此限制了其在臨床的應(yīng)用。 臨床使用技巧 臨床常常會(huì)與硝酸酯類等（如硝酸甘油）擴(kuò)血管藥聯(lián)用，以抵消副作用,并可以增加止血效果。一方面硝酸酯類有擴(kuò)管作用，擴(kuò)大血管減少小血管的灌注。使回心血量減少，肺動(dòng)脈壓下降而利于止血；另一方面減少垂體后葉素因收縮血管可能引起心臟缺血心梗、升壓、頭痛等不良反應(yīng)。但是兩者聯(lián)用需要微泵給藥，不同管路輸入，不建議混合調(diào)配，使用時(shí)調(diào)整好給藥速度，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)患者血壓、心率等情況。垂體后葉使用過程中很容易出現(xiàn)低鈉血癥，使用過程密切監(jiān)護(hù)電解質(zhì)。 苯妥拉明 機(jī)制 酚妥拉明為α受體阻滯劑，有較強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用，能減輕心臟前后負(fù)荷，降低動(dòng)脈壓力及外周阻力，由于血管擴(kuò)張及強(qiáng)心作用，可使右心房、肺毛細(xì)血管楔壓、肺血管阻力及全身血管阻力下降，使肺動(dòng)、靜脈壓力同時(shí)降低而制止咯血。其止血機(jī)制主要是通過舒張血管，降低外周阻力而止血，并不會(huì)引起血壓升高，所以對(duì)于伴有高血壓、肺心病患者更為適宜。 缺點(diǎn) 酚妥拉明會(huì)引起血壓降低，反射性引起交感神經(jīng)興奮，引起心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，增加心肌耗氧量。靜脈注射過快可引起心動(dòng)過速，對(duì)于有心律失常、心絞痛的患者需要慎用。 《2020咯血診治專家共識(shí)》推薦 垂體后葉素具有收縮支氣管動(dòng)脈和肺小動(dòng)脈的作用，使肺內(nèi)血流量減少，降低肺循環(huán)壓力，從而達(dá)到止血的目的，仍是大咯血的首選藥物。酚妥拉明主要用于垂體后葉素禁忌或無效時(shí)才考慮?，F(xiàn)有許多研究表明，兩者在治療支擴(kuò)咯血方面表現(xiàn)出協(xié)同作用，兩藥合用可減少不良反應(yīng)：酚妥拉明對(duì)周圍血管和平滑肌產(chǎn)生的擴(kuò)張作用有效拮抗了垂體后葉素收縮血管的作用，而垂體后葉素在升高患者體循環(huán)血壓的同時(shí)又與酚妥拉明的降壓作用產(chǎn)生了拮抗，因此可降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。兩者相輔相成，簡(jiǎn)直是最佳搭檔。 但是權(quán)威專家共識(shí)中未見建議。 總結(jié) 年輕的咯血患者如果沒有基礎(chǔ)疾病，垂體后葉素是當(dāng)之無愧首選；但如果是合并高血壓、冠心病的老年患者，或者是大肚子的婦女，這時(shí)候可以考慮使用酚妥拉明，如果非要使用垂體后葉素的話，可以考慮聯(lián)用硝酸甘油等擴(kuò)血管劑。2020年09月10日7397
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路慧彬主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 咯血大家都不陌生，《紅樓夢(mèng)》中的林黛玉就是咯血后死亡的。每當(dāng)林黛玉拿著潔白的手帕捂住嘴咳嗽，打開手帕看到的就是血痰，甚至是鮮血，這種咳嗽出來或噴出來的血就是咯血，也稱咳血?；颊咭坏┛┭y以自愈，將會(huì)間斷性發(fā)作，隨著時(shí)間的推移，其咯血量會(huì)越來越大，咯血間隔會(huì)越來越短，最終因咯血而喪命。為了救命，只要出現(xiàn)咯血就要積極治療和根治性治療。 可以引發(fā)咯血的疾病有很多，常見的有支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺炎和肺癌等，雖然疾病不同，但咯血的本質(zhì)都是血管破裂。那么，好好的血管怎么會(huì)破裂呢？主要是這些疾病內(nèi)都有不好的血管，正常的人體內(nèi)沒有這樣的血管，即動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)靜脈瘺（如肺靜脈畸形、肺動(dòng)脈畸形等），這些動(dòng)脈和靜脈畸形的血管會(huì)成團(tuán)狀分布，由異常擴(kuò)張的供養(yǎng)動(dòng)脈、不規(guī)則的畸形血管團(tuán)和異常擴(kuò)張的引流靜脈構(gòu)成。這三部分血管結(jié)構(gòu)的管壁比正常血管壁薄弱，尤其是畸形血管團(tuán)的血管壁更為薄弱、極易在正常血流沖擊下擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤的管壁則會(huì)更薄，且容易破裂出血，在出血后會(huì)進(jìn)入肺部，在肺內(nèi)被咳嗽出來就是咯血。一天咯血100毫升以內(nèi)為小量咯血。一天100毫升~500毫升為中等量咯血。一天500毫升以上或一次性連續(xù)咯血100毫升~500毫升為大量咯血。 咯血量過大會(huì)導(dǎo)致失血死亡，且大量出血在肺里咳不出來會(huì)影響呼吸，讓人窒息死亡（俗稱憋死）。引起咯血的肺部動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)靜脈瘺是什么樣子呢？其實(shí)，它的形狀很像農(nóng)田里雜亂無章的野草。要用什么檢查發(fā)現(xiàn)這些動(dòng)脈和靜脈畸形呢？胸部CT和血管成像技術(shù)是可以發(fā)現(xiàn)和診斷肺部的動(dòng)靜脈畸形的。CT平掃可以看到病變區(qū)域肺紋理增多、雜亂無章，這種增多的肺紋理也叫纖維條索，是長(zhǎng)期慢性炎癥刺激激發(fā)的纖維組織增生，增生的纖維組織就是我們俗稱的瘢痕（疤瘌）。增生的纖維組織區(qū)域伴隨有動(dòng)脈和靜脈畸形，CT增強(qiáng)可以顯示這些動(dòng)脈和靜脈畸形的血管團(tuán)，表現(xiàn)為一團(tuán)走行雜亂無章、外形粗細(xì)不均、分布無邊無際的血管網(wǎng)。CT血管成像能夠整體清晰地將動(dòng)脈和靜脈畸形顯示出來，為后續(xù)的介入栓塞治療提供精確指導(dǎo)。動(dòng)脈和靜脈畸形就像農(nóng)田里長(zhǎng)的雜草，若是農(nóng)民發(fā)現(xiàn)地里長(zhǎng)出雜草會(huì)如何處理呢？是把長(zhǎng)草的這塊地鏟掉，還是把草鋤掉？種過莊家的人都知道： 若是為了除草把這塊地鏟掉，一定會(huì)被旁人看成“傻子”。那如果人的肺部出現(xiàn)動(dòng)脈和靜脈畸形的這種“草”，該怎么治療呢？是把長(zhǎng)草的這塊地挖掉嗎（把出現(xiàn)動(dòng)脈和靜脈畸形的肺切除）？還是只把這棵“草”除掉，而保留這塊良田（把動(dòng)脈和靜脈畸形除掉，保留正常的肺）？想必大家已經(jīng)有了答案。一定是除“草”保地，消除動(dòng)靜脈畸形保留我們的肺。人的肺切掉一葉就會(huì)少一葉，年輕的時(shí)候丟了一葉肺甚至丟掉一側(cè)肺都不會(huì)影響生活，可是到了60歲~70歲的時(shí)候，隨著器官老化、功能下降，年輕時(shí)丟掉的那一葉肺便會(huì)決定其生活質(zhì)量。因此，一定要牢記無論生了什么病，治病過程中保留人體身上的任何一個(gè)器官、一個(gè)部件，把我們出生就有的部件都完好保留下來，原裝生活，才能健康長(zhǎng)壽。 咯血，肺部動(dòng)脈和靜脈畸形破裂引起咯血要怎么治療呢？有中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)和介入醫(yī)學(xué)。治療疾病的方法由簡(jiǎn)至繁，由無創(chuàng)—微創(chuàng)—大創(chuàng)傷，包括有：不治療依靠自我愈合力而恢復(fù)；不治療依靠調(diào)整生活方式，如作息、飲食習(xí)慣而恢復(fù)；使用物理方法，如推拿、按摩、針灸等；使用皮膚黏膜外涂藥治療；口服用藥治療；皮下或肌肉注射用藥治療；靜脈注射或靜脈輸液藥物治療；微創(chuàng)介入治療；全麻內(nèi)鏡治療；全麻下行腹部大手術(shù)治療。那么，以上方法選擇哪種治療咯血療效最好、創(chuàng)傷最小、康復(fù)最快呢？ 咯血與大咯血首選介入治療，利用介入治療的血管栓塞既可栓塞掉肺里出血的動(dòng)脈和靜脈畸形血管，除掉肺里這棵出血的雜“草”，還能完全保留動(dòng)脈和靜脈畸形的肺葉，不損傷任何正常肺組織。介入血管栓塞的時(shí)機(jī)可以是正在大咯血發(fā)病期急救止血時(shí)，也可以在不咯血的靜止期，從而消除動(dòng)脈和靜脈畸形，防止再次出血。介入治療是集診斷與治療于一體的學(xué)科。血管栓塞治療咯血的過程如下： 患者平躺在手術(shù)臺(tái)上，在大腿窩搏動(dòng)的股動(dòng)脈處穿刺，穿刺股動(dòng)脈后引入導(dǎo)絲和導(dǎo)管，導(dǎo)管從大腿根部的股動(dòng)脈逐漸上行進(jìn)入胸部的胸主動(dòng)脈，找到肺部供血血管支氣管動(dòng)脈，注射對(duì)比劑進(jìn)行支氣管動(dòng)脈造影，顯示支氣管動(dòng)脈和靜脈畸形的血管團(tuán)，這些畸形血管團(tuán)走形迂曲、雜亂無章、粗細(xì)不均，正在發(fā)作的大咯血能夠顯示出血點(diǎn)。在找到異常的畸形血管團(tuán)后，經(jīng)導(dǎo)管向畸形血管內(nèi)注入栓塞微粒，堵塞全部畸形血管團(tuán)，然后拔出導(dǎo)管，用繃帶加壓包扎腿窩穿刺區(qū)6小時(shí)~8小時(shí)，之后逐步恢復(fù)正常活動(dòng)。 介入血管栓塞術(shù)使被堵塞的肺部畸形血管團(tuán)繼發(fā)血栓形成，畸形血管團(tuán)的血管閉塞變成一團(tuán)纖維結(jié)締組織，即一團(tuán)失去血管的瘢痕組織，咯血得到根治，正常的肺得到了保護(hù)?！都t樓夢(mèng)》中的林黛玉大量咯血若是在現(xiàn)代，通過介入栓塞治療是完全可以治愈的。2020年08月06日3738
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羅濤主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 腫瘤血管介入科 肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺癌等疾病會(huì)伴有咯血癥狀。少量出血經(jīng)過藥物保守治療多能好轉(zhuǎn)。但是如果咳血反復(fù)且出血量大，會(huì)給患者帶來很大的心理壓力，甚至?xí)蛑舷⒍＜吧?duì)于這樣的咳血，一線的治療辦法是介入下行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，目的是阻斷病灶動(dòng)脈的血流，達(dá)到止血的效果。經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞治療急性大咯血，95%以上的病人可獲得即刻止血的效果。復(fù)發(fā)率在10%左右，但咯血量會(huì)明顯減少。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)治療，對(duì)于復(fù)發(fā)咳血的病例可以再次栓塞。 病例1:肺癌晚期女性患者，年邁體弱，咳血，重度貧血，曾在外院行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。因咳血復(fù)發(fā)，在多家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)求治。來我院行支氣管動(dòng)脈灌注化療及栓塞治療，術(shù)中造影探查發(fā)現(xiàn)原右支氣管動(dòng)脈不顯影，咳血病灶是由右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血。用微導(dǎo)管超選擇胸廓內(nèi)動(dòng)脈，栓塞后咳血即刻消失。之后患者每4周來院做一次局部動(dòng)脈灌注化療，復(fù)查CT可見肺癌病灶明顯減小，腫瘤標(biāo)記物水平下降?，F(xiàn)在患者已經(jīng)治療3個(gè)多月了，生活質(zhì)量非常滿意。 病例2:老年男性，支氣管擴(kuò)張癥，連續(xù)咳血2天，每天100ml左右，在急診監(jiān)護(hù)室藥物治療，但止血效果不理想。為避免嚴(yán)重后果，行右支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后患者很快不再咳血，術(shù)后第3天就痊愈出院了。 病例3:老年女性，左下肺感染，咳血每日150-200ml。在動(dòng)脈造影中，發(fā)現(xiàn)“罪犯”血管不是常見的左支氣管動(dòng)脈，而是罕見地起源于胃左動(dòng)脈，形成新生動(dòng)脈血管，供應(yīng)左下肺炎癥灶，造影時(shí)左下肺野染成黑色，肺靜脈顯影。經(jīng)栓塞后，左下肺野異常染色消失，咳血即刻止住，效果明顯。后續(xù)經(jīng)過內(nèi)科治療，炎癥得以有效控制。病人治愈出院。2020年02月14日4419
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王占奎 主治醫(yī)師
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何明 主任醫(yī)師
北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院
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王生偉醫(yī)生的科普號(hào)
王生偉 主任醫(yī)師
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