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2021年10月12日
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杜幼蕊主任醫(yī)師 運城市中醫(yī)醫(yī)院 兒科 什么是咳嗽？答：咳嗽是身體清理氣道的一種反射（氣道是肺部運輸空氣的分支管道）?？人砸材軒椭藗兎乐刮氘愇锒鹣嚓P(guān)問題。兒童發(fā)生偶爾的咳嗽是很平常的。但有時，咳嗽是疾病或患病的一種癥狀。如果沒有分泌物咳出，稱之為“干咳”，反之為“濕咳”。孩子咳嗽的聲音取決于咳嗽的“干”和“濕”。有些咳嗽輕，有些嚴(yán)重，后者可能會引起呼吸困難。什么會引起咳嗽？答：兒童中最常見的咳嗽原因是：氣道或肺部感染（包括最常見的感冒）；氣道內(nèi)異物阻塞；哮喘——這是會引起呼吸困難的一種肺部疾??；其他肺部疾病，包括一些孩子天生就有的；習(xí)慣性咳嗽——這類咳嗽通常在孩子熟睡后消失。怎樣治療咳嗽呢？中醫(yī)院兒科療法特別，采用中藥外貼劑止咳貼，對于因支氣管炎、肺炎、哮喘等引起的咳嗽、氣喘等有奇效。止咳貼屬純中藥貼劑，每次貼于人體3大穴位。（天突穴與左右肺腧，嚴(yán)重的需加貼膻中穴）透皮吸收，起效快，作用直接。因為是局部外用，不經(jīng)過肝腎的排泄，血液的循環(huán)，對人體的肝腎功能、免疫系統(tǒng)、正常菌群無任何影響。2021年09月29日894
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王凡副主任醫(yī)師 昆明市兒童醫(yī)院 呼吸與危重癥科 上氣道咳嗽綜合征是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第2位主要病因。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年以前，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，這類咳嗽是由鼻腔分泌物倒流后附著在咽后壁引起的咳嗽，故當(dāng)時稱為鼻后滴漏(流)綜合征。后來發(fā)現(xiàn)，還有很多原因也會引起這種類型的咳嗽，故又更名，籠統(tǒng)稱為上氣道咳嗽綜合征。其中這些疾病細說起來治療上側(cè)重又各有不同，醫(yī)生需要看鼻腔情況（用前鼻鏡或電筒照射看一下）、鼻咽及腺樣體情況（通常需要做鼻咽鏡）、咽部情況（需要醫(yī)生用壓舌板幫助來看），腺樣體（也可做X線鼻咽側(cè)位片）、鼻竇情況（鼻竇CT檢查判斷鼻竇炎癥的病變范圍、病情程度）。 什么樣的臨床表現(xiàn)讓我們注意這孩子患的應(yīng)該是上氣道咳嗽綜合征呢？(1) 醫(yī)學(xué)上定義為這類的咳嗽通常持續(xù)>4周(2) 如果是過敏性鼻炎引起的咳嗽，通常為白色泡沫痰(3) 如果是鼻竇炎引起的咳嗽，通常是黃綠色膿痰(4) 咳嗽常常在早上起床時或體位變化時明顯(5) 常有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀，少數(shù)時候也沒有(6) 慢性咽炎的孩子咽后壁濾泡常常明顯增生，有的可見鵝卵石樣改變，還有的可以見黏液樣或膿性分泌物附著在咽后壁上(7) 抗組胺藥（如西替利嗪、氯雷他定）、白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）和鼻用糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松鼻噴霧劑、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑）對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效(8) 化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽抗菌藥物通常需要使用2～4周2021年09月25日1872
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石效平主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 有的家長啊，領(lǐng)孩子來看病，說這孩子咳嗽了很長時間，到醫(yī)院呢，做了化驗，做了X光片，沒有問題，那么大夫聽也沒有問題，那么孩子一到晚上，夜里睡著就開始咳嗽，家長往往反應(yīng)啊，說感覺呢，晚上這頓飯如果吃的太多了，或者是晚上這頓飯呢，吃的肉類的太多了，或者是孩子白天呢，碳酸飲料喝多了，那么晚上這個咳嗽往往就會加重，而且咳嗽是一陣一陣的，咳嗽很厲害，這種咳嗽一般來說考慮到什么情況呢？一般來說比較常見的是叫胃食管反流性咳嗽，就是因為啊，胃食管反流引起的一個刺激性的咳嗽，如果孩子有這種癥狀的話，建議家長到醫(yī)院做個檢查，明確孩子是什么原因?qū)е碌目人裕绻俏甘彻芊戳饕鸬目人阅?，那我們呢，就?yīng)該有針對性的來治療。2021年09月22日1106
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 本文刊于：中華兒科雜志2021,59(9) :720-729 摘要 咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀。為進一步提高兒科醫(yī)生對咳嗽相關(guān)疾病的診療水平，促進兒科臨床實踐的標(biāo)準(zhǔn)化，特制訂“中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南（2021版）”。本指南的推薦意見基于當(dāng)前可得的證據(jù)，回答了19個兒童咳嗽診斷、治療和健康教育等方面的重要臨床問題，以期指導(dǎo)兒科醫(yī)生規(guī)范診斷與治療兒童咳嗽。 咳嗽的本質(zhì)是呼吸道對各種刺激的保護性反射，也是呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀和就診原因。研究顯示超過75%的患兒每年因咳嗽就診次數(shù)超過5次，14%的患兒就診次數(shù)甚至超過15次。兒童咳嗽的病因與成人不盡相同，可供選用的藥物和干預(yù)措施又有限，雖然多部指南對兒童慢性咳嗽的病因診斷與合理治療做出了相關(guān)推薦，但匱乏基于循證方法制訂的指南，更缺少來自中國的證據(jù)。我國于2008年制訂了“兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）”，2013年又推出“中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）”，該指南被廣泛應(yīng)用于臨床，實用性強，但也存在推薦意見和證據(jù)不足等現(xiàn)實問題，尚不能完全滿足臨床實踐需要。鑒于此，我們歷時1年制訂了“中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南（2021版）”（以下簡稱“本指南”），首次嘗試以兒童咳嗽癥狀為主線，包括但不局限于慢性咳嗽這一關(guān)注點，基于當(dāng)前可獲得的國內(nèi)外最佳證據(jù)，采用證據(jù)質(zhì)量和推薦分級的評估、制訂與評價（the grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系統(tǒng)，充分考慮患兒及家長意愿和價值觀，綜合衡量安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素后形成推薦意見，回答了兒童咳嗽病因診斷、評估治療以及健康教育等重要問題，以期在臨床實踐的基礎(chǔ)上給出循證推薦意見，進一步提高我國兒童咳嗽的診治和研究水平。 一、指南形成方法 本指南嚴(yán)格遵循世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊和美國醫(yī)學(xué)研究所關(guān)于臨床實踐指南的定義制訂，采用GRADE方法對證據(jù)質(zhì)量及推薦意見進行分級（表1），并按照衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）進行報告。本指南已在國際實踐指南注冊平臺進行前瞻性注冊（IPGRP-2020CN116），指南計劃書在2021年中華兒科雜志第1期刊出。通過臨床問題遴選、證據(jù)檢索評價、2輪德爾菲調(diào)研和2輪面對面討論達成共識，最終形成指南推薦意見并提交學(xué)會外審，經(jīng)批準(zhǔn)、發(fā)布和發(fā)表后，本指南將按計劃傳播、實施、評價并定期更新。 本指南普遍適用于接診兒童患者的各醫(yī)療機構(gòu)，指南的使用人群是臨床兒科醫(yī)師、呼吸?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、臨床藥師和護師，指南的目標(biāo)人群是因咳嗽而就診的患兒。 二、兒童咳嗽相關(guān)術(shù)語 1. 咳嗽病程：按照咳嗽持續(xù)時間，兒童咳嗽分為急性咳嗽（4周）。 2. 咳嗽性質(zhì)分類：根據(jù)無痰或有痰，將咳嗽分為干性咳嗽和濕性咳嗽。 3. 特異性慢性咳嗽：指可歸因于潛在疾病（通常是肺部來源）的慢性咳嗽。通過檢查與評估，大部分慢性咳嗽可以識別出潛在病因。 4. 非特異性慢性咳嗽：指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，經(jīng)適當(dāng)檢查與評估后，仍然沒有明確病因的慢性咳嗽。 三、兒童咳嗽診斷和評估 臨床問題1：中國兒童慢性咳嗽的常見病因是什么？ 推薦意見1：中國兒童慢性咳嗽的常見病因是咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）和感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）（1B）；應(yīng)重視不同年齡段兒童慢性咳嗽病因的差異，0.05）差異并無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]到阿莫西林（或阿莫西林-克拉維酸鉀）相對窄譜、價廉、對常見呼吸道感染致病菌敏感，所以推薦其為首選。本指南專家組認(rèn)為，當(dāng)存在青霉素過敏或藥物可及性問題時，可選用口服第二代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類。 一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)在兒童慢性濕性咳嗽人群中，使用抗菌藥物組“未治愈”或“無明顯改善”的患兒較未使用抗菌藥物組更低（OR=0.15，95%CI：0.07~0.31）?？咕委煰煶?~4周與2周相比，咳嗽的復(fù)發(fā)率（OR=1.575，95%CI：0.272~9.131）、反復(fù)PBB的發(fā)生率（OR=0.615，95%CI：0.128~2.950）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]到長期使用抗菌藥物會誘發(fā)細菌耐藥、可能引起不良反應(yīng)，故不推薦長期使用抗菌藥物，但治療PBB療程至少需要2周。藥物劑量方面，沒有證據(jù)表明大劑量阿莫西林［90 mg/（kg·d）］的療效優(yōu)于常規(guī)劑量，本指南推薦使用阿莫西林25~30 mg/（kg·次），每天2次。使用阿莫西林-克拉維酸鉀時，需要注意阿莫西林和克拉維酸鉀的比例為7∶1~14∶1，避免因克拉維酸鉀過量導(dǎo)致的不良反應(yīng)。 臨床問題9：急性咳嗽患兒是否需要使用祛痰藥治療？ 推薦意見9：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥治療（1A）。 目前缺乏祛痰藥治療兒童急性咳嗽有效性和安全性的研究報道，不同國家對祛痰藥使用推薦存在很大差異，歐洲藥品管理局不推薦2歲以下兒童使用祛痰藥，加拿大和比利時不推薦6歲以下兒童使用。祛痰藥僅對濕性咳嗽、痰液阻塞、影響患兒生活和學(xué)習(xí)時可酌情使用。 系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)黏液溶解劑聯(lián)合抗菌藥物較對照組（抗菌藥物聯(lián)合安慰劑）治療兒童肺炎的主要結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另一項系統(tǒng)評價顯示乙酰半胱氨酸和羧甲司坦祛痰劑對2歲以上兒童急性呼吸道感染所致咳嗽的療效有限。因此不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥，尤其對2歲以下兒童需更加謹(jǐn)慎。 臨床問題10：咳嗽患兒是否需要使用抗組胺藥治療？ 推薦意見10：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥治療（1B）；對于變應(yīng)性鼻炎引起的UACS患兒，推薦口服第2代抗組胺藥（1B）；對于6歲及以上非變應(yīng)性鼻炎引起的UACS患兒，建議可以使用第1代抗組胺藥聯(lián)合減充血劑進行治療（2D）。 一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)：蜂蜜在降低咳嗽頻率、緩解咳嗽嚴(yán)重程度和改善兒童睡眠等方面比苯海拉明更好。另一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)支持非處方藥治療急性咳嗽有效，其中納入的兩項兒童人群研究表明抗組胺藥-減充血劑治療兒童急性咳嗽與安慰劑相比沒有差異。因此，不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥治療。 一項RCT研究表明使用第2代抗組胺藥（包括西替利嗪和氯雷他定等）可以減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。針對變應(yīng)性鼻炎引起的兒童UACS，第2代抗組胺藥是對因治療。2015年中國成人咳嗽指南建議使用第1代抗組胺藥和減充血劑治療非變應(yīng)性鼻炎引起的UACS。成人RCT研究發(fā)現(xiàn)，這種治療可以減輕呼吸道感染后的鼻后滴漏癥狀，包括咳嗽、鼻塞和流涕。 第1代抗組胺藥與減充血劑在兒童UACS應(yīng)用的研究較少，故只建議用于≥6歲的UACS患兒，并需充分考慮治療的獲益和潛在的不良反應(yīng)，療程不超過7 d。 臨床問題11：咳嗽患兒是否需要使用支氣管舒張劑治療？ 推薦意見11：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用支氣管舒張劑治療（1A）；對于疑似CVA患兒，推薦使用支氣管舒張劑進行診斷性治療（1B）。 支氣管舒張劑不能改善患兒急性咳嗽，且過量可能引起如震顫、心動過速等不良反應(yīng)，故不推薦常規(guī)使用。支氣管舒張劑可以改善大部分CVA急性發(fā)作時的咳嗽癥狀，故推薦對疑似CVA急性發(fā)作的患兒使用支氣管舒張劑作為診斷性治療，并有助于與NAEB相鑒別，后者使用支氣管舒張劑無效。 一項系統(tǒng)評價研究了β2受體激動劑對急性咳嗽或急性支氣管炎的臨床療效，以咳嗽評分為結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果表明，與安慰劑相比，支氣管舒張劑在使用第1天［平均差（mean deviation，MD）=0.35，95%CI：-0.05~0.76］和第2天（MD=0.19，95%CI：-0.21~0.59）均不能顯著改善兒童咳嗽。另一項系統(tǒng)評價表明沙丁胺醇對毛細支氣管炎所致的咳嗽無治療作用。一項納入36例成人CVA患者的RCT顯示，使用支氣管舒張劑組的有效率顯著高于安慰劑組（62.5% 比16.7%，P2021年09月17日9379
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杜幼蕊主任醫(yī)師 運城市中醫(yī)醫(yī)院 兒科 咳嗽的病因咳嗽是兒童呼吸道出現(xiàn)不適最常見的一種癥狀。當(dāng)呼吸道如喉嚨、肺部受到刺激時，機體出現(xiàn)神經(jīng)反射，導(dǎo)致咳嗽。咳嗽往往提示呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)感染或其他刺激。最常見的病因是普通感冒、流行性感冒（流感）、哮喘、細支氣管炎、肺炎、百日咳、假膜性喉炎、慢性鼻竇炎等。寶寶偶爾咳嗽幾聲，可能是空氣中一些成分刺激呼吸道導(dǎo)致的。吃食物、喝水或喝奶嗆到了，也可能會咳嗽以利于把這些東西咳出來。如何區(qū)分咳嗽？1.有經(jīng)驗的醫(yī)生，可以根據(jù)咳嗽的聲音來大致判斷疾病，例如寶寶出現(xiàn)類似于犬吠或海豹叫的咳嗽，可能是假膜性咽喉炎。2.過敏或鼻竇炎也會引起慢性咳嗽，這種咳嗽常在夜間更加明顯，這是因為呼吸道分泌的黏液容易向下流到了咽喉部位。3.如果孩子呼吸時伴有高調(diào)的鳴音，稱為喘鳴，常常是哮喘的癥狀之一。4.當(dāng)然，其他一些疾病包括細支氣管炎、肺炎等也可能會表現(xiàn)出這種癥狀。這可能需要醫(yī)生借助于聽診器才能確診。5.但最常見的咳嗽病因還是上呼吸道病毒感染。很多家長反映，孩子到了夜里咳嗽加重了，白天還好，這是因為躺下以后更容易刺激到咽喉部位。有家長擔(dān)心孩子咳嗽會咳出肺炎，其實肺炎不是咳嗽引起的，咳嗽只是一種癥狀，感冒、肺炎都會引起咳嗽?？人缘闹委熆人缘闹委煼桨溉Q于病因。病毒感染導(dǎo)致的咳嗽，通常需要等待機體將病毒徹底清除，咳嗽自然消退，細菌性或支原體感染可通過規(guī)范的抗生素治療。面對孩子的咳嗽家長有時候非常擔(dān)心，想立刻給孩子止咳，甚至咨詢親朋好友到哪里可以買到止咳藥或止咳秘方。兒科建議，不要給6歲以下的孩子服用一些非處方止咳藥，這些藥往往沒有明顯效果，還可能引起嚴(yán)重的副作用。是否需要服用處方藥，最好帶孩子到醫(yī)院就診。6歲以上孩子如果咳嗽厲害，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用止咳藥物。夜間咳嗽，尤其與過敏或哮喘有關(guān)的，對于大一點的孩子升高床頭可能會讓孩子舒服一些，如果是哮喘應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)使用支氣管擴張藥或其他治療哮喘的藥物。飲食上，可以給孩子多攝入一些液體。如果冬天室內(nèi)空氣比較干燥，可以用加濕器增加空氣的濕度，寶寶會舒服一些，但需要注意加濕器的清潔以防受到病菌污染。2021年09月16日794
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 咳嗽最常見的原因是呼吸道感染，比如普通感冒。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，幼兒每年大概會有6-12次的呼吸道感染，且通常都是病毒引起。其他可能引起咳嗽的原因還有呼吸道細菌性感染，過敏，哮喘，刺激（比如冷空氣，煙霧，污染的空氣，或者吸入異物等）以及心理原因。孩子咳嗽了，我們最想知道的是如何應(yīng)對和護理。 如果孩子除了咳嗽，其他各方面狀況都挺好的，通常提示問題不嚴(yán)重，可以繼續(xù)觀察。但如果發(fā)現(xiàn)有以下狀況，就應(yīng)考慮及時就醫(yī)，讓醫(yī)生來評估和診治，遵醫(yī)囑規(guī)范治療： 孩子整體看上去煩躁不安， 看著比平時萎靡，整體狀況不好。 孩子表現(xiàn)出：呼吸困難，呼吸很費力，或者呼吸急促。 嘴唇，面部，舌頭顏色顯得發(fā)藍或者呈現(xiàn)黯淡的顏色。 咳嗽，高燒（尤其是孩子咳嗽但沒有鼻涕或者鼻塞的癥狀）。 咳出血。 3月齡以內(nèi)的嬰兒，發(fā)燒咳嗽。 3月齡以內(nèi)的嬰兒，連續(xù)咳嗽超過幾小時。 咳嗽后，吸氣時發(fā)出高音調(diào)的哮咳聲音。 呼氣時，有喘息。 孩子有脫水的表現(xiàn)，比如：哭起來眼淚幾乎沒有，口唇干燥，尿少尿黃等。 如果孩子只是普通感冒有咳嗽，不需要去醫(yī)院，那是否需要吃點止咳藥？不需要。止咳藥對咳嗽的療效并沒有被證實，且研究發(fā)現(xiàn)部分止咳藥物對幼兒還會帶來嚴(yán)重的健康危害。因此，止咳藥不建議用于6歲以下的孩子，也有一些機構(gòu)推薦止咳藥不要給4歲以下的孩子使用。年紀(jì)稍大的孩子，當(dāng)咳嗽嚴(yán)重影響日常生活了，才可能需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用止咳藥緩解一下癥狀。 那孩子因為病毒感染咳嗽了，的確能做的不多。有一些證據(jù)表明蜂蜜可能可以減少咳嗽的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間。所以，孩子咳嗽時，可以短期試試在睡前30分鐘服用5-10毫升的蜂蜜來緩解。當(dāng)然，鑒于肉毒中毒的風(fēng)險，蜂蜜不可以給周歲內(nèi)的孩子食用。 另外，孩子咳嗽與環(huán)境因素刺激有關(guān)，因此要是家里有人吸煙，要注意提醒，不要讓孩子暴露于煙霧環(huán)境。當(dāng)室外空氣污染嚴(yán)重時，也盡量讓孩子在此期間避免外出。2021年09月09日1447
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 過敏性咳嗽，又稱變應(yīng)性咳嗽，是指某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但其不符合哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這一類的咳嗽，稱為過敏性咳嗽。 特點 咳嗽持續(xù) >4 周，呈刺激性干咳； 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性，不符合咳嗽變異型哮喘的診斷； 有其他過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總 IgE 和(或)特異性 IgE 升高； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。 治療 主張使用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療，按需使用。 考慮到白三烯受體拮抗劑孟魯司特在精神方面的副作用，在咳嗽變異性哮喘、過敏性鼻炎、上氣道綜合征等情況時，可以選擇吸入性糖皮質(zhì)激素的時候，建議優(yōu)先選擇吸入性糖皮質(zhì)激素進行治療。2021年08月30日843
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 國內(nèi)有報告胃食管反流性咳嗽（GastroEsophageal Reflux Cough，GERC）占兒童慢性咳嗽的 4.7~24%，在完成 24 小時食管下端 pH 值監(jiān)測的病例中，其占30.77％。 24 小時食管下端 pH 監(jiān)測是診斷 GERC 的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查尚不普遍，且家長可能不同意進行此項侵入性操作，由此可能低估了我國 GERC 的發(fā)病率。 特點 陣發(fā)性咳嗽好發(fā)生在夜間； 咳嗽在進食后加??； 24 小時食管下端 pH 監(jiān)測呈陽性。 治療 夜間睡眠適當(dāng)抬高床頭、少喝粥、少量多餐等對 GERC 有效；主張使用 H2 受體拮抗劑和促胃動力藥，年長兒也可以 PPI。2021年08月30日575
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