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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 對(duì)兒童慢性咳嗽持續(xù)時(shí)間超過4周的鑒別診斷很多。診斷工作從詳細(xì)的病史記錄和臨床調(diào)查開始,然后是胸透片(在一個(gè)平面上)和肺功能測(cè)定。對(duì)于后者,五歲以上的兒童可以取得可靠的成果。如果通過以上工作診斷結(jié)果仍然不確定,如果孩子的臨床狀況良好,那么就需要用類固醇藥進(jìn)行4周的吸入治療,同時(shí)用大環(huán)內(nèi)酯進(jìn)行2周的抗生素治療。若咳嗽持續(xù),應(yīng)進(jìn)行徹底的診斷工作,以排除囊性纖維化、相關(guān)的體液免疫缺陷、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、解剖畸形或慢性肺吸入等情況。在1歲以下的兒童中,慢性咳嗽被認(rèn)為是不正常的.對(duì)于這個(gè)年齡組來說,最終的診斷是特別重要的。關(guān)于兒童慢性咳嗽，如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉治療鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。2024年01月28日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 本文刊于：中華兒科雜志2021,59(9) :720-729 摘要 咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀。為進(jìn)一步提高兒科醫(yī)生對(duì)咳嗽相關(guān)疾病的診療水平，促進(jìn)兒科臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化，特制訂“中國(guó)兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南（2021版）”。本指南的推薦意見基于當(dāng)前可得的證據(jù)，回答了19個(gè)兒童咳嗽診斷、治療和健康教育等方面的重要臨床問題，以期指導(dǎo)兒科醫(yī)生規(guī)范診斷與治療兒童咳嗽。 咳嗽的本質(zhì)是呼吸道對(duì)各種刺激的保護(hù)性反射，也是呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀和就診原因。研究顯示超過75%的患兒每年因咳嗽就診次數(shù)超過5次，14%的患兒就診次數(shù)甚至超過15次。兒童咳嗽的病因與成人不盡相同，可供選用的藥物和干預(yù)措施又有限，雖然多部指南對(duì)兒童慢性咳嗽的病因診斷與合理治療做出了相關(guān)推薦，但匱乏基于循證方法制訂的指南，更缺少來自中國(guó)的證據(jù)。我國(guó)于2008年制訂了“兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）”，2013年又推出“中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）”，該指南被廣泛應(yīng)用于臨床，實(shí)用性強(qiáng)，但也存在推薦意見和證據(jù)不足等現(xiàn)實(shí)問題，尚不能完全滿足臨床實(shí)踐需要。鑒于此，我們歷時(shí)1年制訂了“中國(guó)兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南（2021版）”（以下簡(jiǎn)稱“本指南”），首次嘗試以兒童咳嗽癥狀為主線，包括但不局限于慢性咳嗽這一關(guān)注點(diǎn)，基于當(dāng)前可獲得的國(guó)內(nèi)外最佳證據(jù)，采用證據(jù)質(zhì)量和推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（the grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系統(tǒng)，充分考慮患兒及家長(zhǎng)意愿和價(jià)值觀，綜合衡量安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素后形成推薦意見，回答了兒童咳嗽病因診斷、評(píng)估治療以及健康教育等重要問題，以期在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上給出循證推薦意見，進(jìn)一步提高我國(guó)兒童咳嗽的診治和研究水平。 一、指南形成方法 本指南嚴(yán)格遵循世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)和美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所關(guān)于臨床實(shí)踐指南的定義制訂，采用GRADE方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量及推薦意見進(jìn)行分級(jí)（表1），并按照衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）進(jìn)行報(bào)告。本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)進(jìn)行前瞻性注冊(cè)（IPGRP-2020CN116），指南計(jì)劃書在2021年中華兒科雜志第1期刊出。通過臨床問題遴選、證據(jù)檢索評(píng)價(jià)、2輪德爾菲調(diào)研和2輪面對(duì)面討論達(dá)成共識(shí)，最終形成指南推薦意見并提交學(xué)會(huì)外審，經(jīng)批準(zhǔn)、發(fā)布和發(fā)表后，本指南將按計(jì)劃傳播、實(shí)施、評(píng)價(jià)并定期更新。 本指南普遍適用于接診兒童患者的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指南的使用人群是臨床兒科醫(yī)師、呼吸?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)師，指南的目標(biāo)人群是因咳嗽而就診的患兒。 二、兒童咳嗽相關(guān)術(shù)語 1. 咳嗽病程：按照咳嗽持續(xù)時(shí)間，兒童咳嗽分為急性咳嗽（4周）。 2. 咳嗽性質(zhì)分類：根據(jù)無痰或有痰，將咳嗽分為干性咳嗽和濕性咳嗽。 3. 特異性慢性咳嗽：指可歸因于潛在疾?。ㄍǔＪ欠尾縼碓矗┑穆钥人?。通過檢查與評(píng)估，大部分慢性咳嗽可以識(shí)別出潛在病因。 4. 非特異性慢性咳嗽：指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，經(jīng)適當(dāng)檢查與評(píng)估后，仍然沒有明確病因的慢性咳嗽。 三、兒童咳嗽診斷和評(píng)估 臨床問題1：中國(guó)兒童慢性咳嗽的常見病因是什么？ 推薦意見1：中國(guó)兒童慢性咳嗽的常見病因是咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）和感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）（1B）；應(yīng)重視不同年齡段兒童慢性咳嗽病因的差異，0.05）差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]到阿莫西林（或阿莫西林-克拉維酸鉀）相對(duì)窄譜、價(jià)廉、對(duì)常見呼吸道感染致病菌敏感，所以推薦其為首選。本指南專家組認(rèn)為，當(dāng)存在青霉素過敏或藥物可及性問題時(shí)，可選用口服第二代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類。 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)在兒童慢性濕性咳嗽人群中，使用抗菌藥物組“未治愈”或“無明顯改善”的患兒較未使用抗菌藥物組更低（OR=0.15，95%CI：0.07~0.31）?？咕委煰煶?~4周與2周相比，咳嗽的復(fù)發(fā)率（OR=1.575，95%CI：0.272~9.131）、反復(fù)PBB的發(fā)生率（OR=0.615，95%CI：0.128~2.950）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]到長(zhǎng)期使用抗菌藥物會(huì)誘發(fā)細(xì)菌耐藥、可能引起不良反應(yīng)，故不推薦長(zhǎng)期使用抗菌藥物，但治療PBB療程至少需要2周。藥物劑量方面，沒有證據(jù)表明大劑量阿莫西林［90 mg/（kg·d）］的療效優(yōu)于常規(guī)劑量，本指南推薦使用阿莫西林25~30 mg/（kg·次），每天2次。使用阿莫西林-克拉維酸鉀時(shí)，需要注意阿莫西林和克拉維酸鉀的比例為7∶1~14∶1，避免因克拉維酸鉀過量導(dǎo)致的不良反應(yīng)。 臨床問題9：急性咳嗽患兒是否需要使用祛痰藥治療？ 推薦意見9：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥治療（1A）。 目前缺乏祛痰藥治療兒童急性咳嗽有效性和安全性的研究報(bào)道，不同國(guó)家對(duì)祛痰藥使用推薦存在很大差異，歐洲藥品管理局不推薦2歲以下兒童使用祛痰藥，加拿大和比利時(shí)不推薦6歲以下兒童使用。祛痰藥僅對(duì)濕性咳嗽、痰液阻塞、影響患兒生活和學(xué)習(xí)時(shí)可酌情使用。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)黏液溶解劑聯(lián)合抗菌藥物較對(duì)照組（抗菌藥物聯(lián)合安慰劑）治療兒童肺炎的主要結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示乙酰半胱氨酸和羧甲司坦祛痰劑對(duì)2歲以上兒童急性呼吸道感染所致咳嗽的療效有限。因此不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥，尤其對(duì)2歲以下兒童需更加謹(jǐn)慎。 臨床問題10：咳嗽患兒是否需要使用抗組胺藥治療？ 推薦意見10：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥治療（1B）；對(duì)于變應(yīng)性鼻炎引起的UACS患兒，推薦口服第2代抗組胺藥（1B）；對(duì)于6歲及以上非變應(yīng)性鼻炎引起的UACS患兒，建議可以使用第1代抗組胺藥聯(lián)合減充血?jiǎng)┻M(jìn)行治療（2D）。 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)：蜂蜜在降低咳嗽頻率、緩解咳嗽嚴(yán)重程度和改善兒童睡眠等方面比苯海拉明更好。另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)支持非處方藥治療急性咳嗽有效，其中納入的兩項(xiàng)兒童人群研究表明抗組胺藥-減充血?jiǎng)┲委焹和毙钥人耘c安慰劑相比沒有差異。因此，不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥治療。 一項(xiàng)RCT研究表明使用第2代抗組胺藥（包括西替利嗪和氯雷他定等）可以減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。針對(duì)變應(yīng)性鼻炎引起的兒童UACS，第2代抗組胺藥是對(duì)因治療。2015年中國(guó)成人咳嗽指南建議使用第1代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┲委煼亲儜?yīng)性鼻炎引起的UACS。成人RCT研究發(fā)現(xiàn)，這種治療可以減輕呼吸道感染后的鼻后滴漏癥狀，包括咳嗽、鼻塞和流涕。 第1代抗組胺藥與減充血?jiǎng)┰趦和疷ACS應(yīng)用的研究較少，故只建議用于≥6歲的UACS患兒，并需充分考慮治療的獲益和潛在的不良反應(yīng)，療程不超過7 d。 臨床問題11：咳嗽患兒是否需要使用支氣管舒張劑治療？ 推薦意見11：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用支氣管舒張劑治療（1A）；對(duì)于疑似CVA患兒，推薦使用支氣管舒張劑進(jìn)行診斷性治療（1B）。 支氣管舒張劑不能改善患兒急性咳嗽，且過量可能引起如震顫、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)，故不推薦常規(guī)使用。支氣管舒張劑可以改善大部分CVA急性發(fā)作時(shí)的咳嗽癥狀，故推薦對(duì)疑似CVA急性發(fā)作的患兒使用支氣管舒張劑作為診斷性治療，并有助于與NAEB相鑒別，后者使用支氣管舒張劑無效。 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究了β2受體激動(dòng)劑對(duì)急性咳嗽或急性支氣管炎的臨床療效，以咳嗽評(píng)分為結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果表明，與安慰劑相比，支氣管舒張劑在使用第1天［平均差（mean deviation，MD）=0.35，95%CI：-0.05~0.76］和第2天（MD=0.19，95%CI：-0.21~0.59）均不能顯著改善兒童咳嗽。另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明沙丁胺醇對(duì)毛細(xì)支氣管炎所致的咳嗽無治療作用。一項(xiàng)納入36例成人CVA患者的RCT顯示，使用支氣管舒張劑組的有效率顯著高于安慰劑組（62.5% 比16.7%，P2021年09月17日9379
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陳榮副主任醫(yī)師 大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團(tuán))希望廣場(chǎng)兒童院區(qū) 呼吸科 大于6歲的孩子呼氣-吸氣-呼氣過程。 先呼氣排空肺內(nèi)所有氣體，然后吸氣，吸到肺總量，最后平穩(wěn)、緩慢、保持50ml/s勻速呼氣即可（呼氣時(shí)電腦提示：飛機(jī)延虛線飛行，即可滿足50ml/s) 小于4歲的孩子像吹氣球一樣吹滿氣袋即可 4-6歲孩子根據(jù)孩子配合的情況，不能完成吹氣檢測(cè)的完成期貸收集氣體即可。 檢查過程孩子遭罪嗎？全程無創(chuàng)、無副作用及不良反應(yīng)，操作簡(jiǎn)單、趣味性強(qiáng)，孩子易于接受，讓孩子做游戲的過程中完成測(cè)試！2020年11月29日3261
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張向峰副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 呼吸科 我們臨床當(dāng)中呢，經(jīng)常會(huì)用到一種檢查手段，那就是支氣管病的檢查，那么支氣管病呢，對(duì)于反復(fù)的這種呃，喉鳴的孩子，反復(fù)的咳嗽啊，喘息呀，反復(fù)呼吸道感染啊，包括懷疑肺里面嗆過東西呀，包括呃，有經(jīng)常卡血的情況呀，通過支氣管病的檢查，有助于我們進(jìn)行判斷，有沒有支氣管軟化呀，發(fā)育的異常啊，有沒有一些別的什么病變吶，這些有利于我們?cè)\斷。同時(shí)呢，對(duì)于一些肺部的一些CT啊，影像學(xué)有異常的，比如說有肺部張啊，有一些局限性的病變，以及彌漫性的病變，包括一些重癥感染，我們要清除里面的痰酸，明確病原體，這些呢，通過支氣管病都有利于我們臨床進(jìn)行診斷，從而指導(dǎo)我們下一步的治療和用藥。2020年10月15日1216
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謝海棠主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科 呃前幾條視頻呢，都是吃喝玩兒樂的哈，總有寶媽說終于在快手中發(fā)現(xiàn)謝大夫了，希望給大家科普一點(diǎn)兒跟醫(yī)學(xué)有關(guān)的那今天我給大家講一個(gè)慢性咳嗽，為啥講這個(gè)慢性咳嗽呢，就是因?yàn)樵陂T診的患者中，慢性咳嗽的比例呃，以慢性咳嗽為主訴的患者的比例特別多，大約可以占到50%以上，第二個(gè)就是這個(gè)慢，長(zhǎng)期的慢性咳嗽呢，給這個(gè)家長(zhǎng)造成了一些呃，學(xué)習(xí)和生活上的困擾，給家長(zhǎng)和患者第三個(gè)就是抗生素的濫用，因?yàn)樗灰豢人裕蜁?huì)在抗生素之間選擇來選擇去吃三天，頭孢五天阿奇就是這種這個(gè)呃各種選擇，但是呢，其實(shí)如果他真的是我們講的慢性咳嗽的原因，他只吃這些抗生素都是沒有用的，相反，還是一些濫用抗生素的情況，那么慢性咳嗽的原因有哪些呢，其實(shí)要是如果說。 說原因的話可以有很多種，你包括過敏性咳嗽呀，還有什么那個(gè)上氣道這個(gè)咳嗽綜合征啊，也叫鼻后滴漏綜合征，還有感染后咳嗽，還有胃食管反流，還有就是異物吸入啊，什么心源性咳嗽啊等等，但是我們?cè)陂T診中最常見到的是兩種阿，一種是咳嗽變異性哮喘，聽著可怕吧，都跟哮喘沾上邊了，嗯，但是呢，它還有一個(gè)比較好聽一點(diǎn)的名字叫阿，你能接受一點(diǎn)的名字叫過敏性咳嗽，那么這個(gè)過敏性咳嗽呢。 在平時(shí)2020年07月25日1331
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馬敬君副主任醫(yī)師 中山市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 醫(yī)生，我孩子咳嗽了，吃什么藥好？這是醫(yī)生經(jīng)常會(huì)被問及的問題之一。吃點(diǎn)止咳藥就好了。在病人眼中，不同人咳嗽似乎可以用同樣藥物治療。但在醫(yī)生眼中完全不是這樣的。想要治療好咳嗽，必須先找出引起咳嗽的原因，不同疾病引起的咳嗽，治療方案是不一樣的。 臨床上有很多孩子反復(fù)咳嗽，在內(nèi)科治療超過一兩個(gè)月也不見好轉(zhuǎn)，輾轉(zhuǎn)之下才來到耳鼻喉科找我，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是鼻子的問題導(dǎo)致的。什么？鼻子有問題也會(huì)引起咳嗽？是的，你沒有聽錯(cuò)，這是很多人都沒有意識(shí)到的問題，不單只是病人，有時(shí)候連一些非耳鼻喉科的醫(yī)生也不是100%留意到。 什么叫慢性咳嗽？ 兒童慢性咳嗽是指病程超過4周的咳嗽（成人病程大于8周定義為慢性咳嗽），可分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽。特異性咳嗽是指病人除了咳嗽以外，還伴有能夠提示病因的其他癥狀或體征，即咳嗽只是病人諸多癥狀中的一個(gè)，例如伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等。非特異性咳嗽則指咳嗽是病人主要或唯一表現(xiàn)，胸部X線片未見明顯異常的慢性咳嗽。特異性咳嗽通過醫(yī)生體檢或者實(shí)驗(yàn)室檢查，都比較容易診斷出來。所以今天我主要介紹一下兒童非特異性慢性咳嗽。 什么疾病會(huì)引起兒童非特異性慢性咳嗽？ 引起非特異性慢性咳嗽的疾病很多，最常見的3種是：咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染后咳嗽。 咳嗽變異性哮喘是我國(guó)兒童慢性咳嗽的最常見原因。通常表現(xiàn)為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間抗菌藥物治療無效。 上氣道咳嗽綜合征是引起兒童慢性咳嗽第2位主要病因，2006年前的舊稱是鼻后滴漏(流)綜合征?？人栽谠缟掀鸫不蝮w位變化時(shí)比較明顯，常伴有鼻塞、流鼻涕、喉嚨干癢、有異物感和反復(fù)清嗓子等癥狀。 呼吸道感染后咳嗽也是兒童慢性咳嗽比較常見的原因之一，一般近期有明確的呼吸道感染病史，在疾病恢復(fù)階段，咳嗽呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰，通常會(huì)自愈，咳嗽病程不會(huì)超過8周。 通常孩子咳嗽，家長(zhǎng)都會(huì)首先帶去看內(nèi)科或者呼吸科，所以咳嗽變異性哮喘和呼吸道感染后咳嗽會(huì)在比較早期診斷出來，并進(jìn)行規(guī)范治療。但上氣道咳嗽綜合征往往容易被忽略，或者是在內(nèi)科治療一段時(shí)間后，咳嗽還沒有好轉(zhuǎn)才會(huì)轉(zhuǎn)介到耳鼻喉科就診。 哪些疾病會(huì)導(dǎo)致上氣道咳嗽綜合征？ 過敏性（變應(yīng)性）鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、腭扁桃體和(或)鼻咽部腺樣體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。如果咳嗽在早上起床或體位變化時(shí)比較明顯，常伴有鼻塞、流鼻涕、喉嚨干癢、有異物感和反復(fù)清嗓子等癥狀，就要及早到耳鼻喉科就診。 什么鼻炎、鼻竇炎會(huì)引起咳嗽？ 主要原因有3個(gè)：1. 鼻分泌物會(huì)通過后鼻孔滴入喉嚨或者氣管內(nèi)，引起氣道炎癥，從而引起咳嗽。2. 鼻、咽—支氣管反射引起咳嗽。鼻黏膜或者咽喉部受到炎癥刺激時(shí)，人體會(huì)通過咳嗽動(dòng)作來保持呼吸道的清潔和通暢。3. 咳嗽時(shí)高速呼氣會(huì)對(duì)黏膜壁施加摩擦力，從而導(dǎo)致氣道炎癥。 需要做什么檢查才能明確診斷？ 耳鼻喉科醫(yī)生診斷需要通過一些檢查輔助判斷，這些檢查包括：前鼻鏡檢查、用壓舌板檢查喉嚨、電子鼻咽喉鏡檢查、鼻竇CT、過敏原檢測(cè)，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)等。醫(yī)生會(huì)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，為患兒選擇以上某一項(xiàng)或者多項(xiàng)檢查，以求準(zhǔn)確診斷，并針對(duì)疾病治療。 上氣道咳嗽綜合征要如何治療？ 根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的不同疾病，采取不同的治療方案： 1．過敏性（變應(yīng)性）鼻炎：予以抗組胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血?jiǎng)兹┦荏w拮抗劑治療。 2．鼻竇炎：鼻竇炎治療主要是鼻噴激素治療，輔以黏液促排劑，鼻腔灌洗。慢性化膿性鼻竇炎予以抗菌藥物治療，療程至少2周。 3．腺樣體肥大：根據(jù)腺樣體肥大程度，輕～中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑，治療1～3個(gè)月并觀察等待，無效可采取手術(shù)治療。 因此......遇到孩子患上久治不愈的咳嗽（病程超過4周），胸部X線片未見明顯異常，同時(shí)伴有鼻子和喉嚨不舒服的癥狀，要及早到耳鼻喉科診治。醫(yī)生會(huì)根據(jù)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，判斷導(dǎo)致咳嗽的原因，并針對(duì)疾病診斷正規(guī)治療。 再提醒......耳鼻喉科的慢性疾病用藥治療時(shí)間都比較長(zhǎng)，通常是2周至3個(gè)月不等，所以家長(zhǎng)一定要有耐心配合醫(yī)生治療，按時(shí)帶孩子復(fù)診，才能取得比較滿意的治療效果。2020年03月16日1265
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陳建軍主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 兒童咳嗽在臨床上非常常見，原因也很復(fù)雜。兒童咳嗽通常有三大主要原因：鼻后滴漏、過敏性咳嗽和反流性咳嗽。當(dāng)然兒童咳嗽遠(yuǎn)不止這三個(gè)原因，還有很多其它原因也需要考慮。對(duì)于鼻后滴漏和過敏性咳嗽，大家平時(shí)可能認(rèn)識(shí)會(huì)比較多，很多科普知識(shí)介紹也很多。鼻后滴漏是鼻涕倒流引起的，這個(gè)之前我們講得也比較多一些。過敏性咳嗽主要指由過敏因素所導(dǎo)致的咳嗽，包括過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、過敏性支氣管炎、哮喘等等，治療用藥大家耳熟能詳：鼻噴立復(fù)汀、糠酸莫米松，口服西替利嗪、孟魯司特，另外還有霧化等等。今天我們重點(diǎn)談的是反流性咳嗽，是由消化道引起的，在有些科普里有介紹，但可能不少家長(zhǎng)對(duì)此認(rèn)識(shí)并不足。在實(shí)際的臨床工作中，也存在很多被忽視或低估的情況。在我自己的臨床工作中，我發(fā)現(xiàn)反流性咳嗽在兒童有咳嗽的患者里面，發(fā)生率還是有一定的比例的。而且，反流性咳嗽與其它咳嗽原因有時(shí)交織在一起，相互影響，導(dǎo)致疾病復(fù)雜化，最后使咳嗽的治療效果總不是那么滿意和徹底。我們先看下兒童反流性咳嗽的定義。所謂反流性，主要指的是胃食管反流。胃食管返流是胃內(nèi)容物反流入食管，甚至口咽部。兒童GER很多是生理性的，反流發(fā)生率在1歲以內(nèi)比較高。在我們?nèi)粘Ｉ钪?，我們給嬰兒喂奶以后，通常都會(huì)把嬰兒豎起來，并且拍拍背。這個(gè)是因?yàn)槭裁茨?？嬰兒有生理性的胃食管反流。這樣的動(dòng)作也是為了避免/減少胃食管返流。很多嬰兒在1歲以后，反流就慢慢自己好了。如果反流癥狀持續(xù)存在，或反復(fù)出現(xiàn)，就是病理性的了。在實(shí)際的生活或疾病中間，有哪些因素會(huì)影響到兒童胃食管反流呢？（1）兒童先天性功能上的原因，包括食管蠕動(dòng)排空能力，胃的蠕動(dòng)排空能力等等，兒童先天就是相對(duì)比較弱的。隨著年齡的增長(zhǎng)，食管和胃的蠕動(dòng)排空能力都會(huì)不斷增強(qiáng)，所以成人胃食管反流發(fā)生相對(duì)兒童就會(huì)明顯減少一些。（2）生活習(xí)慣：最重要的，也是我在門診時(shí)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)的，就是睡前喝牛奶的問題。很多小孩都有這樣的習(xí)慣，睡覺之前必須要喝牛奶，而且喝了就睡。有些甚至是邊喝邊睡覺。其實(shí)睡前喝牛奶有很多問題。第一，加重胃腸負(fù)擔(dān)，喝了牛奶就睡覺，胃腸在睡覺時(shí)得不到休息，還得持續(xù)工作，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)影響脾胃功能，小孩會(huì)有口氣、舌苔白厚等等表現(xiàn)。第二，睡覺會(huì)愛汗。小孩本身體質(zhì)就偏熱些，睡覺時(shí)胃腸不斷工作產(chǎn)熱，睡覺時(shí)汗就會(huì)更多一些。有些家長(zhǎng)經(jīng)常反映說小孩睡覺愛出汗、翻來翻去，就是與睡前喝牛奶有很大的關(guān)系。第三，就是加重胃食管反流的可能。反流性咳嗽最重要的特點(diǎn)，就是躺下去的時(shí)候咳嗽，一般就是剛睡覺的半個(gè)小時(shí)到1個(gè)小時(shí)左右咳嗽。有的小孩晚上咳嗽，把睡前的牛奶停了以后，癥狀都會(huì)有明顯的緩解。所以，睡前的牛奶一定要注意。我說睡前不喝牛奶，不是說不能喝牛奶，主要是在睡前2個(gè)小時(shí)以內(nèi)不要喝牛奶，實(shí)在不能堅(jiān)持2個(gè)小時(shí)以內(nèi)，可以從1個(gè)小時(shí)，1個(gè)半小時(shí)慢慢開始把時(shí)間隔長(zhǎng)點(diǎn)。（3）食物過敏和食物不耐受：有些小孩，吃了有些食物后，不一定表現(xiàn)出明顯的皮疹、腹痛等等，而是非常隱匿的表現(xiàn)。比如，前幾天我診斷有一個(gè)小孩是反流性咳嗽，治療有一定效果，但是家長(zhǎng)也弄不清楚原因。后來，有一次發(fā)現(xiàn)小孩餐后吃水果，有點(diǎn)反嘔的表現(xiàn)。才覺察到可能與此有關(guān)。（4）呼吸道炎癥：包括鼻竇炎、支氣管炎等等：這個(gè)也是最容易被忽視的。有時(shí)，有的孩子平時(shí)沒有反流的問題，晚上喝牛奶也沒事。但是，得了鼻竇炎，鼻后滴漏引起了咳嗽。這時(shí)，因?yàn)檫@種咳嗽的壓力，又會(huì)對(duì)胃食管反流性造成影響，然后就會(huì)又引發(fā)反流性咳嗽。也就是一種病因的咳嗽會(huì)誘發(fā)另一種病因的咳嗽。使問題變得更加復(fù)雜。這就需要醫(yī)生認(rèn)真地剖析問題，分析病情了。那么，家長(zhǎng)怎樣去辨別反流性咳嗽呢？反流性咳嗽最重要的特點(diǎn)，就是躺下去的半小時(shí)到1小時(shí)內(nèi)咳嗽。有的小孩甚至?xí)刃?，然后還有嘔吐的。吐出來后反而睡得舒服一些。有些嚴(yán)重的情況，小孩白天也會(huì)有咳嗽表現(xiàn)，咳的程度會(huì)比較重，可能聽到部位比較深。另外，有的小孩還會(huì)有吞咽的情況，家長(zhǎng)往往會(huì)以為是鼻后滴漏，小孩在吞咽鼻分泌物，其實(shí)有時(shí)候是胃反流物，并不是鼻子上面來的，而是食管下面來的。另外，有反流性咳嗽的小孩，很多脾胃功能都不太好，小孩常常有積食、口氣、舌苔白厚等等表現(xiàn)。有的小孩還會(huì)時(shí)常有肚子不舒服、便秘等等表現(xiàn)。當(dāng)然，要診斷清楚是不是反流性咳嗽，金標(biāo)準(zhǔn)是做食管24小時(shí)PH值監(jiān)測(cè)。但是這個(gè)檢查一是有點(diǎn)麻煩，再者會(huì)有些痛苦。就是把一個(gè)細(xì)細(xì)的管子放在小孩的食管里面，要放24小時(shí)，然后看各段PH值（酸堿度）的變化。當(dāng)然，也可以直接進(jìn)行治療性診斷，也就是應(yīng)用一些針對(duì)反流性咳嗽的藥物進(jìn)行試驗(yàn)性治療，如果有效，就可以輔助確診。然后再根據(jù)具體情況進(jìn)行療程治療。如果沒有效果，可以基本排除反流性咳嗽，再從其它方面去找原因。因?yàn)獒槍?duì)反流性咳嗽的藥物副作用不大，所以，我覺得應(yīng)用治療性診斷，比其它一些如食管24小時(shí)PH值監(jiān)測(cè)的方法，可能對(duì)小孩的傷害更小一些。最后，簡(jiǎn)單地談一下反流性咳嗽的治療。對(duì)胃食管反流的治療，比較規(guī)范的治療藥物包括：質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，胃食管粘膜保護(hù)劑硫糖鋁，胃動(dòng)力藥嗎丁啉以及更新一代的藥物等。另外，還有一些中成藥如消積止咳口服液，貼劑如丁香開胃貼等等，都可以適當(dāng)應(yīng)用于治療。在治療后期，需要針對(duì)小孩的脾胃及腸道功能進(jìn)行系統(tǒng)的管理及調(diào)理，才能達(dá)到長(zhǎng)期的療效。首先是飲食的管理，包括睡前牛奶的問題，飲食控制等等。然后就是對(duì)胃、脾和腸道功能的調(diào)節(jié)，包括對(duì)胃消化功能，脾的吸收和運(yùn)化功能，以及腸道菌群功能，以及胃腸動(dòng)力改善等等。還有包括對(duì)食物過敏、食物不耐受的調(diào)理，有些可以通過能量調(diào)節(jié)的方法得到改善甚至是治療。反流性咳嗽經(jīng)過綜合的治療調(diào)理后，一般會(huì)得到比較明顯的緩解。當(dāng)然，如果是混雜原因的咳嗽，分析判斷和治療起來就要更加細(xì)膩一些了。2019年11月07日26433
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