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徐建強主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 呼吸內科 慢性咳嗽相關知識慢性咳嗽相關知識 1.何為慢性咳嗽：連續(xù)咳嗽 達到或超過4周。 2.不同年齡段導致慢性咳嗽的病因不盡相同： 嬰兒期(1歲內)：支氣管肺發(fā)育不良、肺結核，其他先天性心胸異常等，其中先天性疾患是該年齡段兒童的特殊點。幼兒期(1～周歲)：除呼吸道感染和感染后咳嗽外，重點是上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結核等。學齡前期(3～周歲)：則在此基礎上還須考慮支氣管擴張等。而學齡期(6周歲至青春期前)：又增加了心因性咳嗽這一因素。青春期類同成人：哮喘及相關疾病(包括咳嗽變異性哮喘、嗜酸細胞性支氣管炎等)、鼻竇炎及上氣道咳嗽綜合征和胃食管反流是引起慢性咳嗽的三大主要疾病。 3.常見檢查哪些：血常規(guī) 、肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體、胸X線片、肺通氣功能、支氣管激發(fā)試驗、鼻竇CT片、支氣管鏡檢、誘導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分離培養(yǎng)、結核菌素皮試、血清總IgE和特異性IgE測定、皮膚點刺試驗、24小時食道pH值監(jiān)測等、 4.哪些治療用藥：強調明確病因，針對病因進行治療。病因不明，可先期經驗性對癥治療，但若治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估。鎮(zhèn)咳藥物不宜應用于嬰兒。慢性咳嗽如伴有痰，應以祛痰為原則，不能單純止咳。H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療上氣道咳嗽綜合征。明確為細菌或支原體、衣原體感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物;平喘抗炎藥物包括糖皮質激素、 2-受體激動劑、M-受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。 5. 家屬需重視哪些非藥物治療措施：避免接觸變應原、受涼、煙霧，包括被動吸煙;鼻竇炎者用生理鹽水鼻腔灌洗;胃食管反流性咳嗽者的體位變化、改變食物性狀、少量多餐等;氣道異物者則應及時取出異物;藥物誘發(fā)性咳嗽最好的治療方法是停藥;心因性咳嗽則可給予心理療法等。這些非藥物治療實際上恰恰是針對性強的病因治療。2019年07月07日1408
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黃劍峰副主任醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 呼吸科 西風起------吃貨們想到的肯定是蟹腳癢仁心仁術的黃醫(yī)森當然是心系小病人憑黃醫(yī)森十多年的行醫(yī)經驗，不用觀天象，不用掐手指算，就會料到咳嗽的病兒會日漸增多，季節(jié)到了。黃醫(yī)森門診就來了對焦慮的母子。媽媽敘述病情：4歲的孩子，夜間無緣無故咳嗽2個月，爬樓梯時也會咳嗽加重，外院血驗了，胸片拍了都沒啥，但醫(yī)生說是“支氣管炎”給吃了阿奇霉素沒用，又掛了頭孢，絲毫沒有減輕孩子夜間咳嗽的癥狀。孩子吃得好，精神好，就是到晚上咳嗽。曾經吃過點美普清咳嗽好了幾天，停用后又開始咳嗽了。媽媽問：“吃了那么多消炎藥還沒用，這支氣管炎怎么這么難好？”黃醫(yī)生給出的初步診斷：咳嗽變異性哮喘?？人宰儺愋韵且环N特殊類型的哮喘。光有咳嗽癥狀，沒有喘息，抗生素治療無效。那如何診斷的呢？咳嗽持續(xù)>1月，常在運動、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，一般為干咳。人活蹦亂跳的，用了消炎藥抗生素都沒用。而吃了順爾寧或美普清或做霧化會緩解咳嗽。孩子常有過敏史或家族過敏史。那需要做神馬檢查呢？可以做肺功能監(jiān)測和過敏源檢測，呼出氣一氧化氮檢測協(xié)助診斷。那如何治療呢？一旦初步診斷咳嗽變異性哮喘可以按照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(201 6年版)》規(guī)范治療（口服順爾寧和或吸入治療）。當然環(huán)境中食物和吸入的致敏原也需要規(guī)避。一般初始治療一個月后需要復診評估。若咳嗽癥狀無改善需要進一步檢查排除一些其它導致慢性咳嗽的疾病如異物吸入，肺結核，遷延性支氣管炎等等（這些排查也可在治療前進行）。若咳嗽癥狀改善也不能擅自減藥停藥，需要在醫(yī)生指導下治療一段時間?！疚臑辄S劍峰醫(yī)生原創(chuàng)，首發(fā)于微信公眾號：復旦兒科黃劍峰醫(yī)生（微信號：hjf_2016）。素材收集于網絡，歡迎轉發(fā)朋友圈。若轉載需經授權并注明出處。黃劍峰醫(yī)生擅長小兒呼吸系統(tǒng)疾病診治。擅長支氣管哮喘，支氣管肺炎，慢性咳嗽，反復呼吸道感染的診治及肺功能評估。2016年11月26日6238
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周麗楓主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 耳鼻咽喉科 “醫(yī)生，我孩子咳嗽了，吃什么藥好？”這是我經常會被問及的問題之一。在病人眼中，不同人咳嗽似乎可以用同樣藥物治療，但在醫(yī)生眼中完全不是這樣的。想要治療好咳嗽，必須先找出引起咳嗽的原因，不同疾病引起的咳嗽，治療方案是不一樣的。 臨床上有很多孩子反復咳嗽，在內科治療超過一兩個月也不見好轉，輾轉之下才來到耳鼻喉科找我，結果發(fā)現(xiàn)是鼻子的問題導致的。“什么？鼻子有問題也會引起咳嗽？”是的，你沒有聽錯，這是很多人都沒有意識到的問題，不單只是病人，有時候連一些非耳鼻喉科的醫(yī)生也不是100%留意到，所以今天我就寫一篇關于慢性咳嗽的科普讓大家了解一下。 什么叫慢性咳嗽？ 兒童慢性咳嗽是指病程超過4周的咳嗽（成人病程大于8周定義為慢性咳嗽），可分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽。特異性咳嗽是指病人除了咳嗽以外，還伴有能夠提示病因的其他癥狀或體征，即咳嗽只是病人諸多癥狀中的一個，例如伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴張等。非特異性咳嗽則指咳嗽是病人主要或惟一表現(xiàn)，胸部X線片未見明顯異常的慢性咳嗽。 特異性咳嗽通過醫(yī)生體檢或者實驗室檢查，都比較容易診斷出來。所以今天我主要介紹一下兒童非特異性慢性咳嗽。 什么疾病會引起兒童非特異性慢性咳嗽？ 引起非特異性慢性咳嗽的疾病很多，最常見的3種是：咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染后咳嗽。 咳嗽變異性哮喘是我國兒童慢性咳嗽的最常見原因。通常表現(xiàn)為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經過較長時間抗菌藥物治療無效。 上氣道咳嗽綜合征是引起兒童慢性咳嗽第2位主要病因，2006年前的舊稱是鼻后滴漏(流)綜合征。咳嗽在早上起床或體位變化時比較明顯，常伴有鼻塞、流鼻涕、喉嚨干癢、有異物感和反復清嗓子等癥狀。 呼吸道感染后咳嗽也是兒童慢性咳嗽比較常見的原因之一，一般近期有明確的呼吸道感染病史，在疾病恢復階段，咳嗽呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰，通常會自愈，咳嗽病程不會超過8周。 通常孩子咳嗽，家長都會首先帶去看內科或者呼吸科，所以咳嗽變異性哮喘和呼吸道感染后咳嗽會在比較早期診斷出來，并進行規(guī)范治療。但上氣道咳嗽綜合征往往容易被忽略，或者是在內科治療一段時間后，咳嗽還沒有好轉才會轉介到耳鼻喉科就診。 哪些疾病會導致上氣道咳嗽綜合征？ 過敏性（變應性）鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、腭扁桃體和(或)鼻咽部腺樣體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。如果咳嗽在早上起床或體位變化時比較明顯，常伴有鼻塞、流鼻涕、喉嚨干癢、有異物感和反復清嗓子等癥狀，就要及早到耳鼻喉科就診。 為什么鼻炎、鼻竇炎會引起咳嗽？ 主要原因有3個： 1. 鼻分泌物會通過后鼻孔滴入喉嚨或者氣管內，引起氣道炎癥，從而引起咳嗽。 2. 鼻、咽—支氣管反射引起咳嗽。鼻黏膜或者咽喉部受到炎癥刺激時，人體會通過咳嗽動作來保持呼吸道的清潔和通暢。 3. 咳嗽時高速呼氣會對黏膜壁施加摩擦力，從而導致氣道炎癥。 需要做什么檢查才能明確診斷？ 耳鼻喉科醫(yī)生診斷需要通過一些檢查輔助判斷，這些檢查包括：前鼻鏡檢查、用壓舌板檢查喉嚨、電子鼻咽喉鏡檢查、鼻竇CT、過敏原檢測，皮膚點刺試驗等。醫(yī)生會根據不同的臨床表現(xiàn)，為患兒選擇以上某一項或者多項檢查，以求準確診斷，并針對疾病治療。 上氣道咳嗽綜合征要如何治療？ 根據引起患兒慢性咳嗽的不同疾病，采取不同的治療方案： 1．過敏性（變應性）鼻炎：予以抗組胺藥物、鼻噴糖皮質激素治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑、白三烯受體拮抗劑治療。 2．鼻竇炎：鼻竇炎治療主要是鼻噴激素治療，輔以黏液促排劑，鼻腔灌洗。慢性化膿性鼻竇炎予以抗菌藥物治療，療程至少2周。 3．腺樣體肥大：根據腺樣體肥大程度，輕～中度者可鼻噴糖皮質激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑，治療1～3個月并觀察等待，無效可采取手術治療。 因此，遇到孩子患上久治不愈的咳嗽（病程超過4周），胸部X線片未見明顯異常，同時伴有鼻子和喉嚨不舒服的癥狀，要及早到耳鼻喉科診治。醫(yī)生會根據體檢和實驗室檢查的結果，判斷導致咳嗽的原因，并針對疾病診斷正規(guī)治療。要提醒的是，耳鼻喉科的慢性疾病用藥治療時間都比較長，通常是2周至3個月不等，所以家長一定要有耐心配合醫(yī)生治療，按時帶孩子復診，才能取得比較滿意的治療效果。 本文系周麗楓醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。 歡迎加入周麗楓醫(yī)生過敏性鼻炎宣教群本文系周麗楓醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年07月04日11294
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魏兵主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 兒科 一個2歲的小女孩咳嗽一個多月，醫(yī)生考慮可能是支氣管炎或哮喘，但這兩種病的治法都試過了，病情卻不見好轉。小女孩晚上不能入睡，喉嚨里一直發(fā)出“咝咝”的喘息聲，非常痛苦。最后，醫(yī)生用支氣管鏡檢查了女孩的肺部，結果在右肺下葉發(fā)現(xiàn)了一個異物，取出來一看居然是一顆花生。這種案例并不少見，由于兒童呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，許多疾病和異物隱藏在氣管、支氣管及肺內深處難以被發(fā)現(xiàn)。而案例中“立下大功”的支氣管鏡無疑是這些疾病和異物的克星。支氣管鏡是臨床上常用的一種內窺鏡技術，近年來廣泛用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療。那么，到底哪些小兒呼吸系統(tǒng)疾病需要用到支氣管鏡呢？今天好大夫在線邀請沈陽軍區(qū)總醫(yī)院兒科的魏兵主任來給大家講一講。首先，支氣管鏡有軟鏡和硬鏡之分，隨著技術的發(fā)展，現(xiàn)在普遍使用軟鏡中的電子鏡。兒童使用電子鏡時，不同年齡段需要使用不同直徑的電子鏡：新生兒：直徑2.2mm的電子鏡（只能檢查診斷，不能做刷檢、取異物、治療等）；1歲以內嬰兒：直徑2.8mm的電子鏡（工作通道1.2mm，可以活檢、刷檢取標本，灌洗治療，但不能做激光冷凍治療）；1~5歲幼兒：直徑3.6mm的電子鏡（功能與直徑2.8mm的電子鏡相同）；5~14歲兒童：直徑4.0mm的電子鏡（工作通道2.0mm，所有支氣管鏡的應用都可進行）。這些不同直徑的電子鏡功能略有不同，在治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病時，支氣管鏡的作用可以分為以下八類。第一，發(fā)現(xiàn)兒童氣管是否存在畸形，有無氣管軟化，有無氣管瘺等；第二，診斷和治療兒童肺不張。引起兒童肺不張的原因有很多，如肺炎、結核等導致痰液多，可以阻塞氣管，引起肺不張。如果是肺炎引起的，支氣管鏡可以刷檢取出標本，檢查具體是哪種病原體引起的感染，進而選擇相應的抗生素有針對性地治療。如果是結核引起的肺不張，則可以通過支氣管鏡鉗取阻塞物，解除肺不張；第三，找到患兒咳血的原因。肺結核、肺炎、支氣管擴張、腫瘤、肉芽腫等都可以導致咳血。那么，當患兒出現(xiàn)咳血時，怎么找到原因呢？使用支氣管鏡可以一目了然地看到肺內的情況。此外，如果是肺結核、肺炎等導致的咳血，支氣管鏡鉗取標本后可以做病原學檢測；如果是腫瘤導致的咳血，支氣管鏡鉗取標本后可做活檢，判斷腫瘤的良惡性；第四，哮喘的鑒別診斷。如同開篇講述的病例一樣，當孩子反反復復出現(xiàn)慢性咳嗽、喘息時，按照哮喘治療總是不見好轉。這時采用支氣管鏡查看肺部情況，很可能發(fā)現(xiàn)氣管異物，此時將異物取出，患兒的咳嗽癥狀就會解決；第五，找出氣管狹窄的原因。當不知道是什么原因導致兒童的氣管狹窄時，支氣管鏡深入檢查肺部，可以發(fā)現(xiàn)到底是淋巴結腫大導致的，還是腫物壓迫導致的；第六，當肺部拍片子看到有大塊團塊樣的病變時，通過片子無法判斷到底是結核、膿腫還是寄生蟲導致的，此時可以考慮使用支氣管鏡進行檢查；第七，彌漫性病變的診斷。彌漫性病變包括特發(fā)性肺纖維化、閉塞型支氣管炎、自身細胞性肺炎、肺泡蛋白沉積癥等，通過支氣管鏡做肺部活檢，可以明確病變的類型；第八，當危重癥患兒需要做氣管插管時，如果插管比較困難，可以用支氣管鏡進行引導，保證插管順利進行。2015年10月29日30173
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內科 西安劉海燕支原體是細胞外生存的最小微生物，是一類缺乏細胞壁的原核細胞型微生物，大小一般在0.3～0.5um之間，呈高度多形性，有球形、桿形、絲狀，分枝狀等多種態(tài)。它不同于細胞，也不同于病毒，種類繁多、分布廣泛、造成的危害比較大，涉及人、動物、植物及昆蟲等多個領域，給人類健康和科研工作帶來不利影響。從人體分離的16種支原體中，5種對人有致病性，即肺炎支原體、解脲支原體、人型支原體，生殖支原體及發(fā)酵支脲解支原體屬含脲解支原體等體、脲解支原體及人型支原體等對人有致病性。發(fā)現(xiàn)了支原體感染是好事情，因為我們有應對的方法。但是如何精確檢查支原體感染，減少假陽性檢測，目前仍然是研究方向，還有很多爭論。臨床中，我們見到很多醫(yī)院化驗提示孩子有支原體感染陽性，可是按照支原體感染治療效果欠佳。這個時候，就要思考，孩子真的是支原體感染嗎？去其他醫(yī)院復查，會面對兩種情況，一種是和外院情況一樣，依舊陽性，還有一種結果就是陰性。陽性就一定是感染，而陰性就一定否認沒有感染嗎？假陽性：是指因為種種原因把不具備陽性癥狀的人檢測出陽性的結果。假陰性：假陰性就是指出的報告上寫的是陰性，但其實這個結果是錯的，稱假陰性。醫(yī)學沒有絕對的答案。我的臨床有限的經驗中一點體會，慢性咳嗽的真相（疾病的真相）遠遠不是是否支原體感染這個點?；純杭覍倭晳T盯住一個點，一個病例治療效果，評判醫(yī)生的治療效果或水平。而作為醫(yī)生，我們關注的的是一個面，一個概率，一個隊列，一個人群的發(fā)病情況。關注兒童慢性咳嗽治療已經5年左右。2008年，跟隨上海陸權教授的課題以后，我就明白，作為一個兒科醫(yī)生，長期隨訪一個患兒，是非常重要的事情。觀察了疾病的轉歸，幫助了孩子，也幫助了醫(yī)生自己，經驗也越來越豐富。臨床經驗很重要，化驗很重要，隨訪觀察更重要。一點臨床經驗與大家分享1,支原體抗體的檢查給人的誤導:近幾年,支原體感染被叫的很響,也被傳言的很嚴重.如果你留意一下，有些醫(yī)院門診，甚至是所謂的三甲醫(yī)院，化驗很夸張，十個孩子，九個都是陽性。如果兒科醫(yī)生自己不思考，不結合孩子的真實情況，只被化驗牽著鼻子走，那么，相當一部分孩子是誤診和過度治療了。有資料表明，人體感染支原體后,其IgM抗體可在血中持續(xù)6個月~1年，所以IgM的消失并不是判斷療效的指標,反之,醫(yī)院的陽性化驗,也不一定代表孩子有近期感染。2,支原體感染引起的咳嗽和哮喘后出現(xiàn)的咳嗽混為一談.小兒支原體感染大多有十分顯著的特點，多見年齡較大的孩子，特別是3歲以上的孩子，1歲以內較少見；中度發(fā)熱，體溫多在38~39℃；刺激性咳嗽、較劇烈，持續(xù)時間長，短期治療效果不佳；偶爾會誘發(fā)喘息.典型支氣管哮喘的孩子,有時候咳嗽也很劇烈,但是同時有喘息出現(xiàn),有些家長沒有意識到孩子出現(xiàn)喘息,一方面是不知道什么叫喘,只發(fā)現(xiàn)孩子好象喉嚨里有咝咝的聲音或感覺孩子總有痰吐不出來的聲音;有些孩子也確實是不典型,大夫只有通過聽診器可以聽見呼氣末的喘鳴。當然，有時候，哮喘孩子也會同時合并支原體感染，這也是很常見的情況。2,大環(huán)內酯類抗生素的類激素樣作用帶來的假象。支原體感染后,許多家長知道用青霉素或頭孢類抗生素是無效的,要用大環(huán)內酯類抗生素(紅霉素或阿奇霉素等)?？墒窃S多家長包括個別醫(yī)生不知道,大環(huán)內酯類抗生素還有個作用是類激素樣作用,大家知道,哮喘要用激素類藥物吸入治療,因為激素有平喘等功能.那么大環(huán)內酯類抗生素有類激素樣作用,所以它也有平喘的作用,只是作用較激素類輕微.可是正是這個作用,使得一些哮喘的孩子的癥狀得到一些暫時的緩解,孩子的氣喘癥狀減輕了,于是一些家長就誤以為孩子的支原體感染得到了控制,卻不知道孩子真正的病因是哮喘。3.過敏體質的孩子常常長期咳嗽，也容易被過度運用阿奇霉素。過敏體質的孩子氣道非常敏感，無論什么性質的感染，很多時候，咳嗽會表現(xiàn)的很劇烈，如果忽略過敏因素，忽略過敏的治療，一味盲目迷信抗生素的作用，這也是家長們最常出現(xiàn)的情況，很多門診家長對我說，孩子每次感染后出現(xiàn)咳嗽，用啥藥都不行，就用阿奇霉素，特別有效果。可是孩子支原體感染檢查陰性，這是什么情況啊。其實，就是阿奇霉素的類激素樣作用起了作用。4，此激素非彼激素激素。激素（糖皮質激素）是目前治療哮喘和過敏性最有效的抗炎藥物。這一作用與其抗炎和抗過敏作用有關。它能抑制前列腺素和白三烯生成；減少炎癥介質的產生和反應；能使小血管收縮，滲出減少。糖皮質激素是哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作的重要搶救藥物。近年應用吸入治療法，充分發(fā)揮了糖皮質激素對氣道的抗炎作用，也避免了全身性不良反應。類激素樣作用就是有類似激素的作用，不是激素，沒有激素那么多副作用。但是它可是抗生素，長期使用也不好。5，面對是不是支原體感染的時候，作為家長怎么辦？我的個人經驗，僅供參考。1,支原體抗體檢測是診斷支原體感染的主要檢查手段，但一定要結合孩子疾病的臨床特點，不能僅憑抗體檢測陽性確診支原體感染。是或不是，如果確實咳嗽明顯，止咳藥效果欠佳，化驗結果陽性，甚至陰性，在醫(yī)生的指導下，大膽的用三天，然后觀察，這樣，你就不糾結了。短期使用，副作用很小。2，同時，還要繼續(xù)觀察和思考，孩子長期咳嗽，有沒有和支原體沒有關系的原因呢？如果孩子按支原體治療3～5天病情沒有好轉，需要及時給大夫反饋治療信息，繼續(xù)觀察，調整方案。3,如果孩子是過敏體質,如小時候濕疹嚴重,蕁麻疹反復發(fā)作,有過敏性鼻炎等,如果孩子感冒后咳嗽一周以上不見好轉或出現(xiàn)喘息,要高度懷疑咳嗽和過敏有關，不要一味的吃抗生素，可以在醫(yī)生指導下，加上抗過敏藥。4,支原體感染常無反復發(fā)作傾向，大環(huán)內酯類抗生素（如阿奇霉素）治療療程為2~3周足夠，而且不是連續(xù)用藥；是吃3停4，或吃5停5(吃三天停四天或吃五天停五天,一次療程最多不超過一周.然后再用以上提供的一種方法，具體聽醫(yī)生建議。)不要私自延長治療時間，否則長期用藥會帶來很多副作用。5，用藥期間，注意查看說明書?？纯词欠裼懈弊饔贸霈F(xiàn)。昨天一個家長向我反饋，孩子服用一次后出現(xiàn)“耳鳴”現(xiàn)象。不知道是副作用還是巧合，反正吃藥一次，咳嗽就明顯好了，更換其他同類抗生素，沒有出現(xiàn)耳鳴，但是停藥后耳鳴消失。讓我判斷情況，這個個案我還真無法判斷。最好的辦法是，如果下次在吃，再次出現(xiàn)耳鳴，才高度懷疑副作用。不過，家長一定不愿意試驗。醫(yī)學真的有很多未知，我們醫(yī)生知道的只是冰山一角。希望大家理解。感恩每一個長期找我隨診的家長，感恩你的的生活日記，感恩你們沒有太看重所謂的學歷或職稱，感恩你們對我的不離不棄，幫助我不斷積累經驗，謝謝大家。2015年08月23日12589
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王新良主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 兒科 小博士論壇 咳嗽：這是一種較常見的癥狀，有的父母也許會大意，只憑寶寶咳嗽的次數(shù)來辨別輕重，其實這是一種錯覺。觀察要點： 1.如果寶寶咳嗽伴有發(fā)熱，一般為感染所致，如受涼后咳，伴有低熱、流涕等癥狀，可能是由于感冒引起的。如果咳嗽加劇，并有發(fā)燒現(xiàn)象，要及時送醫(yī)院診治。 2.如果看到寶寶鼻翼煽動，并出現(xiàn)點頭樣呼吸，口唇四周發(fā)青，這是明顯的氣急和呼吸困難的表現(xiàn)，應立即送醫(yī)院，一刻也不能耽誤。 3.小年齡的寶寶還不會咳出痰液，但易發(fā)生惡心、嘔吐等現(xiàn)象，如果寶寶是在陣發(fā)性劇烈咳嗽后嘔吐，有可能是百日咳。異物吸入也會發(fā)生劇烈咳嗽后嘔吐，并有面色發(fā)青、喘不過氣的表現(xiàn)，應立即送寶寶去醫(yī)院取出異物。摘自《兒童健康紅寶書-幼兒篇》，人民軍醫(yī)出版社，2008年，王新良主編2010年07月14日33535
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成勝權副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 兒科 6歲的苗苗來就診時已經斷斷續(xù)續(xù)咳嗽近兩個月了，白天不咳嗽，一到晚上就開始咳嗽，有時還會從睡眠中咳醒，早上起床時也會咳嗽幾聲，一般情況下屬干咳，有時有痰，而且一咳起來還沒完沒了。曾看過好幾家醫(yī)院，按“上感”，“咽炎”、“支氣管炎”、“肺炎”治療過，還按“百日咳”治療過，服用了青霉素、頭孢類抗菌素、阿奇霉素以及止咳藥，甚至還注射了頭孢類抗菌素以及阿奇霉素，連偏方也用了，可咳嗽就是一點也不見好轉。像苗苗這樣的小患者在門診遇到的確實不少。苗苗到底是怎么回事呢？根據苗苗的咳嗽特點，苗苗其實患的是“過敏性咳嗽”。后經進一步了解苗苗嬰兒期就常出濕疹，遇到天氣寒冷時還會流清鼻涕，偶爾打噴嚏，爸爸是“過敏性鼻炎”患者。確診后，給苗苗口服一些撲爾敏、喘樂寧霧化吸入等，咳嗽癥狀很快消失。那么，過敏性咳嗽到底是種什么樣的疾病呢？過敏性咳嗽是機體對抗原性或非抗原性刺激引起的一種持續(xù)性炎性反應，又稱“咳嗽變異性哮喘”，是兒童時期的一種常見病，近幾年發(fā)病率呈明顯上升趨勢，患兒常出現(xiàn)持續(xù)性或反復發(fā)作的咳嗽，多與孩子的過敏體質有關，若是碰到病毒、細菌感染可誘發(fā)，但許多兒科醫(yī)生對其缺乏認識，誤診率高達95％，這其中大約有42.9%的患兒可能因錯誤治療而出現(xiàn)哮喘癥狀，甚至發(fā)展為支氣管哮喘。家長往往帶孩子輾轉于多家診所或醫(yī)院，許多患兒被當作“上感”、“支氣管炎”、“肺炎”等呼吸道感染性疾病治療，大量使用抗生素和止咳化痰藥，結果是無效或收效甚微。 過敏性咳嗽可發(fā)生于任何年齡的小兒，咳嗽反復或持續(xù)發(fā)作一個月以上，春季、秋冬為好發(fā)季節(jié)，通常晚上睡覺前咳一陣，半夜醒來咳一陣，早上醒來咳一陣（每次咳嗽時間不長），日間（上午9～10點后）一般很少或基本不咳，即晝伏夜出的特點，運動或哭鬧時咳嗽可以加重。大部分孩子的咳嗽為刺激性咳嗽，有痰液；用抗菌素效果差，用激素或支氣管擴張劑有效。家族中往往有支氣管哮喘，或過敏性鼻炎，或藥物過敏，或皮膚蕁麻疹等的病人，患兒本人有個人過敏史：如嬰兒期有濕疹，或是過敏性鼻炎。 對于孩子長時間咳嗽，如用抗生素和止咳藥物不能使癥狀緩解，排除了“支氣管炎”、“肺炎”、“支氣管異物”等其他器質性疾病，如果存在以下幾點時，你的孩子可能是過敏性咳嗽：感覺孩子一向體弱多病，經?；肌案忻啊保ㄆ鋵嵅⒎鞘歉忻埃看慰人詴r間長；孩子喜歡揉眼睛、揉鼻子、抓頭皮，多汗，睡覺時不安分，喜歡蜷曲著睡，一會兒床頭一會兒床尾；嬰兒期有濕疹史或皮膚易出疹；平時遇到冷空氣、家中打掃衛(wèi)生或聞到刺激性氣味易打噴嚏或流清鼻涕，喝冷飲后易咳嗽；對某些藥物或食物過敏。以上的這些是易患過敏性咳嗽的體質特點。過敏性咳嗽的診斷標準1.持續(xù)咳嗽>1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效；2.支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)；3.有個人或家族過敏史、家族哮喘病史，過敏原(變應原)檢測陽性可作輔助診斷；4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。如何治療和預防過敏性咳嗽呢？過敏性咳嗽的治療以去除病因，控制發(fā)作和預防復發(fā)為原則。過敏性咳嗽的病因復雜，受遺傳和環(huán)境雙重因素影響，應避免接觸過敏原，去除各種誘發(fā)因素，如著涼、感冒、花粉、塵螨、煙味、油漆、冰冷飲料、氣候突變等。藥物基本同支氣管哮喘，以抗過敏、抗炎和平喘為主?？惯^敏選用撲爾敏、非那根、酮替酚等；支氣管擴張劑以β－受體激動劑為主，有口服和霧化吸入，目前有舒喘靈片、美普清片、幫備片，喘樂寧氣霧劑及其霧化溶液、博利康尼溶液等；糖皮質激素有普米克氣霧劑及其霧化溶液、輔舒酮氣霧劑等；還可以應用氨茶堿、順爾寧等；對于病情嚴重，明確過敏源者，還可以進行特異性脫敏治療，但必須到有條件有資質的單位進行。另外，日常生活中要注意避免引發(fā)過敏性咳嗽的因素：1.當室外環(huán)境溫度降到25～26℃時，塵螨、霉菌等過敏原就多了，此時應注意避開過敏原；2.在季節(jié)交替、氣溫驟變時，家長應盡量為孩子做好防寒保暖準備，避免著涼、感冒；3.避免食用會引起過敏的食物，如海產品等；4.忌三冷：冷飲、冷風、空調太冷；5.忌四大：大笑、大叫、大哭、大鬧；6.適當運動，兒童應避免在干冷的環(huán)境中進行劇烈運動。如禁止在冰雪上從事持續(xù)劇烈的運動。而環(huán)境暖和、濕度較高或間歇性的運動則應鼓勵。做運動時，以不感到胸悶、氣急、身體不適為原則，有癥狀時應停止運動、加強休息。2010年01月05日21816
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李學英主任醫(yī)師 邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院 兒科 兒童慢性咳嗽的診斷與治療上海市交通大學附屬第一人民醫(yī)院兒科 洪建國導讀：慢性咳嗽是常見的兒童疾病，由于兒童主訴咳嗽癥狀的頻度和嚴重度可信度較低，往往給醫(yī)生對疾病的判斷帶來困難。你在診斷和治療兒童慢性咳嗽有什么特別的經驗嗎？請看本文給你的建議吧。咳嗽很常見，特別是在兒童這個特殊的人群中，咳嗽的有關概念，和現(xiàn)在兒童慢性咳嗽發(fā)病的現(xiàn)狀是怎么樣的呢？一、咳嗽的有關概念和兒童慢性咳嗽發(fā)病現(xiàn)狀根據咳嗽的病因分類：可分為（1）特異性咳嗽(specific cough)：指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷根明確的疾病的癥狀之一；伴有咳痰、喘息、喘鳴、生長遲緩、胸廓異常、喂養(yǎng)/吞咽困難、心臟異常等。（2）非特異性咳嗽(non-specific cough)：又稱“狹義的慢性咳嗽”。咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸部X線片未見異常的慢性咳嗽。具有年齡特征，需要進行詳盡病史和體檢X線胸片檢查，年齡適宜者應作肺通氣功能檢查。 兒童不是成人的縮影。在咳嗽反射的生理成熟過程，呼吸道免疫功能，疾病種類，藥物治療反應等方面，兒童是異于成人，因此兒童慢性咳嗽的診治原則應有別于成人。我國《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）》主要依據咳嗽的時限而定義：咳嗽癥狀持續(xù)>4周稱為慢性咳嗽。國內外兒童慢性咳嗽的病因各不相同，主要是因為：a.診斷標準與入選范圍不同。b.地區(qū)差異，尤其是生活習慣、抗生素應用習慣的差異等研究對象不同。c.主要是年齡結構的不同。d.病人來源的不同。不同年齡兒童慢性咳嗽常見原因年齡病因嬰兒期（<1周歲） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結核，其他先天性心胸異常等 幼兒期（1~周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結核等 學齡前期（3~周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等 學齡期（6周歲至青春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴張等 二、兒童慢性咳嗽的主要原因和相關治療1、呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染是兒童咳嗽就醫(yī)的最主要原因：5歲以下兒童年伴有咳嗽的呼吸道感染3.8~5次；10％學齡兒童，20％學齡前兒童因咳嗽就診；呼吸道感染后的平均咳嗽時間1～3周，但有10%的咳嗽時間會超過4周；37.6%兒童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原體、肺炎衣原體感染。約53%的咳嗽由多種因素引起。許多病原微生物如百日咳桿菌、結核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細胞病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因。主要是由于咳嗽受體的敏感性增加所致，通常對b受體激動劑和吸入激素治療不敏感。多見于<5歲的學齡前兒童。急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周可考慮感染后咳嗽。臨床特征和診斷線索：近期有明確的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸X線片檢查無異常；肺通氣功能正常；咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因；如果咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷。 咳嗽和氣道高反應性常同時存在。部分兒童呼吸道感染后可能存在一過性氣道反應性增高?？人院蜌獾栏叻磻詾楠毩⒌纳矸瓷洹Ｒ种蒲芯浚豪嗫ㄒ蚝涂诜纱蚩梢种瓶人缘珜獾栏叻磻詿o效：色甘酸鈉等可抑制氣道高反應性但對咳嗽無效。2、哮喘與兒童慢性咳嗽 咳嗽是哮喘的主要癥狀之一，不能單純以咳嗽為依據診斷哮喘。最近的文獻證實，由于缺乏典型的哮喘樣炎癥變化和對激素治療反應低下，大多數(shù)兒童孤立性咳嗽并無哮喘。咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷：1、咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；2、臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效；3、抗哮喘藥物診斷性治療有效；4、排除其他原因引起的慢性咳嗽；5、支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1~2周）≥20%；6、個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。以上1~4項為診斷基本條件。 咳嗽變異性哮喘的治療：b激動劑和吸入糖皮質激素試驗性治療，治療2~4周評估療效，無效停藥重新評估；治療時間不少于6～8周。3、上氣道咳嗽綜合征(UACS) 原因主要是感染、變應性鼻炎、鼻竇炎等等。鼻炎/鼻竇炎在年長兒并不少見，常表現(xiàn)喉癢、疼痛，咳嗽，咯粘液膿性痰，部份患兒喉部有分泌物流動感；查體咽部淋巴濾泡增生，可呈鵝卵石樣?？人允潜歉]炎的一個癥狀，但是兒童很少以持續(xù)或反復咳嗽作為其唯一的臨床癥狀，不推薦常規(guī)對學齡前兒童進行鼻竇X線檢查 。UACS的治療：一般建議第一代抗組胺藥(不包括非那根)和偽麻黃堿。而新一代非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥由于抗膽堿的作用較弱而效果較差。還可以用鼻用激素和減充血劑?？稍囉帽怯娩寤惐袖@。4、胃－食管反流與兒童咳嗽美國胸科醫(yī)師學會的觀點，胃－食管反流是慢性咳嗽最主要的3個原因之一 但是它僅僅是依據于專家的看法和有限的幾項非對照研究，而不同地區(qū)患病率相差甚遠。文獻認為胃－食管反流伴吸入是致病原因。在嬰兒期，反流現(xiàn)象十分常見，臨床過程表現(xiàn)為自限性，通常不伴有咳嗽。健康兒童發(fā)生反流的現(xiàn)象并不常見，國內有學者報道，持續(xù)咳嗽4周以上的兒童中，因原發(fā)性胃－食管反流導致的咳嗽僅占2％。在兒童期，反流現(xiàn)象主要見于延髓調節(jié)功能低下和低張力者，患者發(fā)生因胃－食管反流導致原發(fā)或繼發(fā)性吸入相關的咳嗽，因此對于大多數(shù)兒童咳嗽者，無須常規(guī)進行胃－食管反流的檢查和治療。胃－食管反流引起的咳嗽一般是：陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間。癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等。嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形?？赡軙е禄純荷L發(fā)育停滯或延遲。5、心因性咳嗽在兒童和青少年較常見。特點是入睡后不咳嗽，常有焦慮癥狀，兒童特征性的雁叫樣咳或犬吠樣咳有助于診斷，臨床并不少見。咳嗽特征只有提示作用，不具有診斷作用，采用排除性診斷。6、兒童抽動癥(TIC)與咳嗽 現(xiàn)在，用興奮劑控制兒童注意力缺陷癥在增加，許多患者易出現(xiàn)抽動癥。其中興奮劑(如利他林)被認為可加重或誘發(fā)抽動癥的發(fā)生，兒童抽動癥可表現(xiàn)為非特異性干咳。7、兒童異物吸入 兒童可發(fā)生異物吸入，約有50％的兒童異物吸入時無目擊者，20％的兒童異物吸入后1周以上才就診。因此對于每一個原因不明的持續(xù)咳嗽兒童都要排除異物吸入的可能，如異物未能及時清除，可導致永久性的氣道損害。如病史中有出現(xiàn)過一過性屏氣后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使X線胸片正常，也要懷疑異物吸入，需考慮進行支氣管鏡檢查。異物吸入的兒童一般開始表現(xiàn)為刺激性干咳，如出現(xiàn)肺部的感染，咳嗽轉為有痰。呼氣相的X線胸片有助于提高兒童異物吸入的診斷率。延髓功能異常者可由于原發(fā)或繼發(fā)的胃－食管反流導致反復的肺部吸入，由于異物對喉部的刺激而出現(xiàn)咳嗽，也可以是吸入物在肺部的集聚而導致出現(xiàn)咳嗽，臨床多數(shù)表現(xiàn)為刺激性干咳。8、先天性呼吸道疾病主要見于嬰兒。多種原因導致慢性咳嗽。如喉氣管支氣管軟化、狹窄；血管環(huán)壓迫；氣管食管瘺吸入；纖毛運動障礙。 兒童慢性咳嗽跟成人有很大的不同，因此，診斷的方法也不同，下面我們將講述一些常規(guī)的兒童慢性咳嗽的診斷程序。三、兒童慢性咳嗽的診斷兒童咳嗽與成人不同，兒童的咳嗽特點有助診斷。下面是常見的特點和診斷。a) 間斷性干咳-衣原體感染b) 犬吠樣咳-上呼吸道阻塞（如croup、氣管發(fā)育不良、習慣些咳嗽）c) 陣發(fā)性痙咳伴吼聲-百日咳和副百日咳d) 雁鳴樣咳－心因性咳嗽e) 金屬樣咳-氣管壓縮（血管環(huán)、縱隔腫快等） 兒童慢性咳嗽的診斷思路：完整正確的病史采集與體格檢查。然后根據病史選擇相關檢查：先常見病后少見??；先簡單后復雜；先無創(chuàng)后有創(chuàng)。無法檢查者可先進行診斷性治療。根據治療反應確定病因，無效者選擇進一步檢查。下面是病史的提示作用：◇ 季節(jié)性發(fā)作—過敏性、反應性氣道疾病◇ 喂養(yǎng)時發(fā)生—食道支氣管瘺、GER◇ 運動后加重—反應性氣道疾病、氣管或心臟壓迫◇ 睡前加重，睡眠時消失—心因性◇ 晨起加重伴膿痰— PNDs◇ 個人或家族史—反應性氣道疾病◇ 藥物治療反應—支氣管舒張劑/抗炎藥有效提示反應性氣道疾病兒童干咳與濕咳的經驗性干預:ACCP指南認為：兒童干咳可使用針對哮喘的ICS進行經驗性治療；濕咳使用針對遷延性細菌性支氣管炎的抗生素進行經驗性治療。我國指南指出：兒童慢性咳嗽如伴有痰，應以祛痰為原則，不能單純止咳，以免疾病加重。兒童慢性咳嗽的診斷程序 兒童咳嗽的治療主要為病因治療、診斷性治療、對癥治療，你知道它們的各自的適應證嗎？以及哪些比較有效的臨床藥物？四、兒童咳嗽的治療a) 病因治療兒童咳嗽首先應仔細查明病因，盡可能針對病因采取特異性的治療方法，如對細菌性呼吸道感染采取敏感的抗生素治療，對氣道變應性炎癥進行吸入糖皮質激素治療等。b) 診斷性治療對于有些兒童咳嗽可能需要通過診斷性治療才能得出疾病的診斷，診斷性治療方案制定必須基于引起咳嗽的可能病因，但診斷性治療的時間應有限定。一般用支氣管擴張劑進行診斷性治療的時間不應超過2周，有人建議兒童用吸入糖皮質激素進行診斷性治療的時限為2～4周，如癥狀控制不理想應重新進行評價。有些病人可能需要使用多種不同的診斷性治療方案。由于許多兒童咳嗽可以自然緩解，因此有時很難單依據治療后的癥狀改善而確定疾病的診斷。c) 對癥治療對咳嗽的癥狀治療主要是止咳祛痰。因此正確選擇鎮(zhèn)咳藥物十分重要。㈠ 鎮(zhèn)咳藥物1、依賴性中樞鎮(zhèn)咳藥：為嗎啡類生物堿及其衍生物, 鎮(zhèn)咳作用明顯。如可待因(codeine)和福爾可定(Pholcodine) 。因具有成癮性，僅在其他鎮(zhèn)咳藥物治療無效時短暫使用，兒童患者中盡量避免使用。 2、非依賴性中樞鎮(zhèn)咳藥：多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬、噴托維林等,由于安全有效，因此臨床應用十分廣泛。右美沙芬為目前應用最多的非依賴型中樞鎮(zhèn)咳藥之一，它作用于中樞及外周的Sigma受體，鎮(zhèn)咳作用與可待因相似或較強，但無鎮(zhèn)痛或催眠作用，治療量對呼吸中樞無抑制作用，不產生依賴性和耐受性。3、 外周性鎮(zhèn)咳藥：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁等。㈡ 抗組胺藥常用的咳嗽治療藥物，主要應用H1受體拮抗劑，其共分兩代。第一代又稱為鎮(zhèn)靜性抗組胺藥，包括苯海拉明、氯苯那敏、去氯羥嗪、異丙嗪（非那根）等。藥理作用為：以其對細胞上組胺受體位點的可逆性競爭作用而阻止組胺作用于靶細胞的，以達到防止—系列生理反應的發(fā)生。兒童對大多數(shù)第一代抗組胺藥的耐受性相當良好，臨床上多使用含有這類藥物成分的復方制劑治療兒童咳嗽。但WHO和美國FDA發(fā)出警告：異丙嗪（非那根）不推薦用于兒童，禁用于0~2歲幼兒。兒童對第一代抗組胺藥的耐受性良好，但受體特異性差，故引致明顯的鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用。盡管如此，以撲爾敏為代表的第一代藥物仍有不可替代的治療價值，還常應用于術前鎮(zhèn)靜和心理治療等。㈢ 感冒藥物 臨床常用的感冒藥物雖然配方不盡相同，成分不外乎中樞性鎮(zhèn)咳藥、第一代抗組胺藥物，減充血劑和退熱藥物，應該結合患兒具體情況癥狀特點針對性用藥。第一代抗組胺藥物和減充血劑可以緩解癥狀的同時，鼻液后流引起的咳嗽，可應用于感冒咳嗽和感染后咳嗽。 五、小結1. 兒童慢性咳嗽的定義以>4周為界2. 最常見的原因-呼吸道感染、哮喘（CVA）、UACS、和GERD(?)3. 存在咳嗽受體敏感性增高狀態(tài)而非CVA4. 根據年齡特點分析可能的病因5. 兒童慢性咳嗽有自愈傾向 6. 根據咳嗽的特征進行經驗治療有助于提高療效2009年07月28日17966
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