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林國樂主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 阿菊華醫(yī)生今天告訴你呢，其實(shí)呃掛號(hào)看病也是有一些技巧的啊，其實(shí)呢，如果說出現(xiàn)消化道的問題，呃，應(yīng)該是看呃，肛腸科還是說消化內(nèi)科還是我們的結(jié)直腸外科呃，其實(shí)呢，首先我要告訴大家呃，如果說你出現(xiàn)一些呃，消化道的問題啊，比如說腹瀉啊，便秘啊，不明原因的，首先我還是要推薦你去看消化內(nèi)科做進(jìn)一步的檢查啊，最好的就做一個(gè)腸鏡的檢查呃，如果說你出現(xiàn)了肝臟方面的小問題，比如說呃，大便的時(shí)候帶一點(diǎn)點(diǎn)血啊，而且是鮮血，而且呃懷疑呢，是呃，痔瘡或者肛裂這種常見的肛腸疾病呢，那你先看肛腸科也可以或者看我們的呃，基本外科也行阿，因?yàn)橹摊?，其?shí)我們外科也都是可以看的，呃呃，當(dāng)然辣。 如果說你現(xiàn)在呃，通過我們的肛腸科或者結(jié)直腸外科簡單的檢查發(fā)現(xiàn)哦，可能有一些大的問題，那你可能還得回到呃，消化內(nèi)科再去做一些進(jìn)一步的檢查，我指的是可能是要做全結(jié)腸鏡的檢查呃，所以說有好多病人在抖音上說，林大夫啊，你什么時(shí)候出門診啊，我去看你啊，其實(shí)好多病暫時(shí)還不需要看哦，也就是說到我這兒來看的時(shí)候一般都是經(jīng)過消化內(nèi)科的檢查，確診是腸道的一些腫瘤或者是腸道方面需要做手術(shù)的時(shí)候找我來，也就是說我其實(shí)是一位外科大夫呃，針對(duì)結(jié)腸外科的一個(gè)手2020年05月15日
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蔡斌副主任醫(yī)師 益陽市第一中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)肛腸科 您在家中出現(xiàn)大便排便出血的時(shí)候有哪些是需要來看病，哪些是可以自己先預(yù)防觀察的呢，我這里給大家一個(gè)幾個(gè)小方法，第一個(gè)就是如果說之前沒有出現(xiàn)排便最近呢，自己也發(fā)現(xiàn)自己因?yàn)轱嬍撤矫娌蛔⒁獯蟊阌捕霈F(xiàn)了排便中間帶有一點(diǎn)點(diǎn)血絲啊，或者帶一點(diǎn)血啊，有沒有疼痛的情況呢，這個(gè)時(shí)候我們可以通過調(diào)整我們的飲食看他排便的情況出血，是否能夠減輕或者消退。 如果說能夠減退的話，呃，大病又沒有興致來改變這個(gè)是我們不用緊張，但是如果說是經(jīng)常是這樣子或者說是吃了一點(diǎn)辣的，或者說經(jīng)常排便沒有規(guī)律的時(shí)候出現(xiàn)大便排血啊，這個(gè)時(shí)候我們要引起警覺了啊，特別是大病中間還帶有淤血塊或者說排便的時(shí)候出血啊，突然很多。 啊，墜脹感大便頻發(fā)，這樣子我們就要注意了。2019年12月20日1886
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2019年11月10日2908
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劉東生副主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 嗯，肝硬化，由于這個(gè)門脈高壓導(dǎo)致這個(gè)食管胃底靜脈曲張。 就容易出現(xiàn)一個(gè)出血，對(duì)于這種出血，我們可以采取治療方法有很多種，首先，一個(gè)就是保守治療。 就是泵入藥物用奧美拉唑或者奧曲肽呃，還有一個(gè)壓迫治療，就是三千兩管的使用。 啊壓迫啊。 避免這個(gè)。 進(jìn)一步出血量大嗯，這個(gè)就是現(xiàn)在介入的發(fā)展可以介入。 治療止血。 呃，如果說止血控制以后想經(jīng)常出血的病人建議做一個(gè)。 食管胃底靜脈屈張離斷術(shù)或者是做一個(gè)斷流術(shù)。 同時(shí)把脾切除了。 這種方法可以有效治療。 肝硬化后期的啊，上消道出血。2019年10月01日2895
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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 乙肝肝硬化比較嚴(yán)重的并發(fā)癥為上消化道出血。消化道出血分為上、中、下消化道出血。上消化道出血是十二指腸乳頭以上的食管、胃、十二指腸等病變引起的出血。中消化道出血是指十二指腸乳頭至回盲瓣等病變引起的出血。下消化道出血是指盲腸、結(jié)腸、直腸等病變引起的出血。乙肝肝硬化引起的上消化道出血多為食管、胃靜脈曲張破裂出血。乙肝肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致食管、胃靜脈曲張，以致破裂引起出血，病死率較高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。乙肝肝硬化門靜脈高壓會(huì)引起門靜脈與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)的建立與開放。門靜脈血液通過胃左和胃短靜脈、食管靜脈回流到奇靜脈。由于食管下段黏膜下靜脈缺乏結(jié)締組織支持，其中靜脈突出于食管腔內(nèi)，該靜脈距門靜脈主干最近，最直接持續(xù)受門靜脈高壓影響，因此引起食管下段和胃底靜脈曲張，這是乙肝肝硬化門靜脈高壓所致的最主要的側(cè)支循環(huán)。當(dāng)肝靜脈壓力梯度（HVPG）＞10mmHg，可產(chǎn)生靜脈曲張；當(dāng)肝靜脈壓力梯度（HVPG）＞12mmHg時(shí)有可能發(fā)生曲張破裂出血。除此之外，胸腔負(fù)壓作用使靜脈回流血流增多，胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜，以及粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素也容易引起曲張的靜脈破裂出血。約50%的乙肝肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)食管、胃靜脈曲張，其曲張的程度與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。乙肝肝硬化代償期和失代償期均有可能出現(xiàn)食管、胃靜脈曲張，一旦出現(xiàn)上消化道出血，便進(jìn)入了失代償期。乙肝肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血年發(fā)生率約為5%~15%。6周病死率為20%。食管胃靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)因素主要包括：①食管胃靜脈曲張重度；②食管、胃曲張的靜脈紅色征陽性；③肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)。食管胃靜脈曲張破裂出血常會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：①黑便部分患者可僅有黑便，無嘔血，典型的黑便如柏油樣，稱之為“柏油便”。黑便的色澤取決于血液在腸道停留時(shí)間的長短，如出血量大而速度快，糞便排出時(shí)往往呈暗紅色或紫紅色。② 嘔血約半數(shù)患者有嘔血，多為鮮紅血液，也可為暗紅色血液。嘔血之前可有上腹飽脹感，惡心加重及呃逆等先兆癥狀。③心悸大量出血導(dǎo)致血容量嚴(yán)重不足，心臟代償性加快收縮而出現(xiàn)心率加速，可根據(jù)血壓、脈搏的變化來大致判斷出血的情況。④頭暈、黑蒙或暈厥為血壓下降甚至休克、導(dǎo)致血容量不足、使大腦供血不足所致。⑤皮膚濕冷出血后，機(jī)體為了保證心腦腎的供血，皮膚肌肉的血管收縮和血液灌注不足而出現(xiàn)皮膚灰白、濕冷。⑥血壓下降在出血初期，周圍血管代償性收縮，血液集中在心臟和大血管，此時(shí)血壓正?；蚵缘?，隨著繼續(xù)出血，機(jī)體無法代償，而出現(xiàn)血壓下降，甚至出現(xiàn)休克。確定上消化道出血的依據(jù)為嘔血和（或）便血及胃鏡下食管、胃靜脈曲張破裂出血。食管胃鏡是確定是否存在食管胃靜脈曲張、嚴(yán)重程度及是否破裂出血的金指標(biāo)。乙肝肝硬化患者每1~2年檢查一次食管胃鏡，以判斷是否有食管、胃靜脈曲張，以及判斷曲張的程度，為預(yù)防上消化道出血提供確實(shí)可靠的依據(jù)。無食管胃靜脈曲張的代償期肝硬化患者可以每2年檢查一次食管胃鏡；輕度食管胃靜脈曲張的代償期肝硬化患者每1年檢查一次胃鏡；失代償期肝硬化患者每0.5~1年檢查一次胃鏡。食管胃靜脈曲張破裂出血時(shí)，應(yīng)在12-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行食管胃鏡檢查，內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動(dòng)性出血。如未發(fā)現(xiàn)出血病灶，但可發(fā)現(xiàn)在明顯的靜脈曲張基礎(chǔ)上有血栓頭。腹部超聲檢查可反映肝硬化和門靜脈高壓的嚴(yán)重程度，輔助食管胃靜脈曲張的診斷。多排螺旋CT可清晰顯示門靜脈主干及其分支與側(cè)支循環(huán)的血管，作為篩查門靜脈高壓癥的無創(chuàng)性檢查方法，與胃鏡在食管胃靜脈曲張的診斷上具有一致性。MRI成像能較好的顯示門靜脈系統(tǒng)解剖圖像，MRI血管成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI成像等技術(shù)也可用于預(yù)測食管胃靜脈曲張。有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行肝靜脈壓力梯度檢測（HVPG）。HVPG＞5mmHg存在門靜脈高壓；HVPG＞10mmHg可發(fā)生食管胃靜脈曲張，HVPG＞12mmHg可發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血；HVPG＞20mmHg提示預(yù)后不良。一般認(rèn)為，HVPG＜12mmHg者不會(huì)發(fā)生靜脈曲張出血。但是HVPG不足以替代胃鏡檢查。食管胃靜脈曲張根據(jù)靜脈曲張形態(tài)、是否有紅色征及出血危險(xiǎn)程度分為輕、中、重3度。輕度：食管胃靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度：食管胃靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管胃靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度：食管胃靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管胃靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（無論是否有紅色征）。對(duì)于乙肝肝硬化門靜脈高壓上消化道出血重點(diǎn)在于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)救治。預(yù)防分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。未發(fā)生過上消化道出血，但是有門靜脈高壓，有或無食管胃靜脈曲張，為了防止出血而采取的措施，稱為一級(jí)預(yù)防。發(fā)生過上消化道出血，為了防止再出血而采取的措施，稱為二級(jí)預(yù)防。一、食管胃靜脈曲破裂出血的一級(jí)預(yù)防1、無食管胃靜脈曲張乙肝肝硬化門靜脈高壓在無食管胃靜脈曲張時(shí)，使用非選擇性β受體阻滯劑并無益處，這被許多臨床研究所證實(shí)。對(duì)于乙肝肝硬化患者應(yīng)早期應(yīng)用抗病毒藥物，以防止肝硬化的進(jìn)展。隨著乙肝病毒被控制，肝臟炎癥和肝纖維化的改善，也就防止了門靜脈高壓的形成及進(jìn)展，進(jìn)而也就防止了側(cè)支循環(huán)的建立及加重，也就避免了食管胃靜脈曲張，也就減少了上消化道出血的可能。乙肝肝硬化不管有無門靜脈高壓及食管胃靜脈曲張，不管有無肝功能異常，只要HBV DNA陽性，都需要積極的抗病毒治療。失代償期肝硬化只要HBsAg陽性，就需要抗病毒治療?？共《局委熗ǔＪ走x恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）?？共《舅幬锊荒茈S意減量、中斷、延長服用間隔時(shí)間，尤其是不能停藥，停藥有可能引發(fā)肝衰竭。每2年復(fù)查一次食管胃鏡。2、輕度食管胃靜脈曲張肝功能Child-Pugh A級(jí)時(shí)，不主張使用非選擇性β受體阻滯劑。應(yīng)積極進(jìn)行抗病毒治療以延緩和阻止肝纖維化和肝硬化的進(jìn)展，抗病毒治療仍首選恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）。每1年復(fù)查一次食管胃鏡。肝功能Child-Pugh B或C級(jí)，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑。非選擇性β受體阻滯劑通過降低心輸出量、收縮內(nèi)臟血管，達(dá)到降低門靜脈壓力的作用，同時(shí)可減少細(xì)菌易位、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生。非選擇性β受體阻滯劑首選普洛萘爾。普萘洛爾，商品名為“心得安”。心得安的常用量為10mg/次，每天3次。以降低基礎(chǔ)心率20%，且心率不低于60次/min為原則。心得安的禁忌證及注意事項(xiàng)為：①對(duì)心得安過敏；②哮喘及過敏性鼻炎；③竇性心動(dòng)過緩、Ⅰ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、充血性心力衰竭、低血壓癥；④本品有增加洋地黃毒性的作用，對(duì)已洋地黃化而心臟高度擴(kuò)大、心率又較不平穩(wěn)的患者禁用。⑤糖尿??；⑥肺氣腫或非過敏性支氣管炎；⑦嚴(yán)重的肝功能不全；⑧甲狀腺功能低下；⑨雷諾綜合征或其他周圍血管疾病；⑩腎功能減退；麻醉或手術(shù)患者；妊娠及哺乳期婦女。老年人對(duì)普萘洛爾代謝與排泄能力低，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)劑量。用量必須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，不同個(gè)體、不同疾病用量不盡相同。在消化道出血情況下，服用普萘洛爾可能增加循環(huán)衰竭危險(xiǎn)。少數(shù)患者長期用藥可出現(xiàn)心力衰竭，倘若出現(xiàn)可用洋地黃苷類和（或）利尿藥糾正，并逐漸遞減至停用。冠心病患者不宜驟停普萘洛爾，否則可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或室性心動(dòng)過速。高血壓患者突然停藥可引起高血壓反跳。因此，長期用藥者撤藥須逐漸減量，同時(shí)應(yīng)盡可能限制體力活動(dòng)。甲亢患者也不可驟停普萘洛爾，否則使甲亢癥狀加重。因普萘洛爾可減弱心臟收縮，甲亢合并心功能不全者必須采用時(shí)，應(yīng)合用強(qiáng)心藥。除了普洛萘爾外，卡維他洛可降低肝血管張力和阻力，辛伐他汀可增加肝臟中一氧化氮的含量，從而降低肝硬化患者HBPG檢測數(shù)值且不影響全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。但是這兩種藥物的療效和長期應(yīng)用安全性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。3、中、重度食管靜脈曲張預(yù)防方法包括使用非選擇性β受體阻滯劑和內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL），兩者預(yù)防效果相當(dāng)。肝功能Child-PughA級(jí)或紅色征陰性的患者，建議使用非選擇性β受體阻滯劑。但是如果有β受體阻滯劑禁忌證或無法耐受其副作用的患者，可以考慮EVL。肝功能Child-PughB或C級(jí)或紅色征陽性的患者，建議使用非選擇性β受體阻滯劑或EVL。門-體分流術(shù)、門-體斷流術(shù)和TIPS均可以通過降低門靜脈高壓減少首次出血風(fēng)險(xiǎn)，但因術(shù)后易出現(xiàn)肝性腦病，不作為一級(jí)預(yù)防推薦。單用硝酸酯類藥物可能加大出血風(fēng)險(xiǎn)，而與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合使用因不良反應(yīng)較多，不推薦使用。肝硬化患者血管緊張素Ⅱ水平會(huì)增加，可引起門靜脈壓力升高，但是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對(duì)于門靜脈高壓患者療效欠佳。并且血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑都會(huì)引起低血壓和腎衰竭，因此不推薦用于一級(jí)預(yù)防。不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防。HVPG較基線值下降＞10%，認(rèn)為治療有效，再出血風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)顯著下降。HVPG≤12mmHg或較基線值下降≥10%者，不僅靜脈曲張出血復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)減少，發(fā)生腹水、肝性腦病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)降低。二、二級(jí)預(yù)防急性食管胃靜脈曲張破裂出血停止后，患者再次出血的風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)于未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者，1-2年內(nèi)再出血率高達(dá)60%，病死率達(dá)33%。因此二級(jí)預(yù)防非常重要。既往有食管胃靜脈曲張破裂出血史或急性食管胃靜脈曲張破裂出血5天后開始二級(jí)預(yù)防治療。二級(jí)預(yù)防治療前應(yīng)常規(guī)行增強(qiáng)CT或MRI檢查及門靜脈系統(tǒng)血管重建，了解肝動(dòng)脈血供及門靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)情況。B超檢查明確門靜脈系統(tǒng)有無血栓。藥物治療主要是非選擇性β受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑。非選擇性β受體阻滯劑的選擇和應(yīng)用與一級(jí)預(yù)防相似。血管擴(kuò)張劑包括硝酸鹽、α2-受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑、5-HT受體阻滯劑等。推薦藥物聯(lián)合應(yīng)用，包括非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合硝酸酯類、普洛萘爾聯(lián)合螺內(nèi)酯。內(nèi)鏡治療與急性食管胃靜脈曲張破裂出血治療相似。可行非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療。可行外科分流術(shù)和TIPS。三、急性食管胃靜脈曲張破裂出血治療乙肝肝硬化急性食管胃靜脈曲張破裂大量出血者，早期治療主要針對(duì)糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥，如感染、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肝性腦病等、有效控制出血、監(jiān)護(hù)生命體征和尿量，有條件者入住ICU。少量及中等量出血者、生命體征穩(wěn)定的患者可在普通病房密切觀察治療。1、血容量的恢復(fù)急性食管胃靜脈曲張破裂出血應(yīng)首先恢復(fù)血容量，確保有效（至少兩條）的靜脈通路，以便快速補(bǔ)液輸血，根據(jù)出血程度確定擴(kuò)血容量和液體性質(zhì)，輸血以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在6g/dl以上。但是，對(duì)肝硬化患者恢復(fù)血容量要適當(dāng)，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血，避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積。必要時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血漿和血小板。有效血容量恢復(fù)的指征為：①收縮壓90-120mmHg；②脈搏＜100次/分鐘;③尿量大于17ml/小時(shí)；④臨床表現(xiàn)為神志清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水表現(xiàn)。2、早期降低門靜脈壓力藥物的應(yīng)用目前常用的降低門靜脈壓力藥物包括血管加壓素及其類似物、十四肽生長抑素及其類似物。①血管加壓素及其類似物常用的血管加壓素為特利加壓素。該藥是治療急性靜脈曲張出血最常用的內(nèi)臟血管收縮劑，通過激活血管平滑肌V1受體，增加腸系膜血管及周圍血管阻力，平均動(dòng)脈壓增加，心輸出量減少，從而導(dǎo)致門靜脈血流減少，壓力下降。特利加壓素用量為每次1mg，每4小時(shí)1次，靜脈注射或持續(xù)點(diǎn)滴，首劑可加倍。療程3-5天。多數(shù)報(bào)道80%-85%的患者出血可成功控制。對(duì)特利加壓素控制出血失敗者，可聯(lián)合應(yīng)用生長抑素及其類似物。特利加壓素的副作用包括：心臟和外周血管缺血表現(xiàn)如心律失常、心絞痛、心肌梗死、高血壓、腸缺血。也可能因激活腎小球V2受體，出現(xiàn)鈉水潴留和低鈉血癥。聯(lián)合硝酸甘油可以減少特利加壓素的不良反應(yīng)。②生長抑素及其類似物常用的生長抑素及其類似物有：十四肽生長抑素、奧曲肽。該類藥物抑制了胃腸道血管擴(kuò)張因子，從而出現(xiàn)局部縮血管效應(yīng)，導(dǎo)致門靜脈血流量減少從而降低門靜脈壓力。十四肽生長抑素用量為每小時(shí)250-500μg。奧曲肽用量為每小時(shí)25-50μg。持續(xù)靜脈點(diǎn)滴注射。一般使用3-5天。在治療過程中，應(yīng)連續(xù)不間斷地滴入，換藥間斷不能超過１分鐘。十四肽生長抑素常見不良反應(yīng)：有短暫的惡心、面紅、腹痛、腹瀉和血糖輕微變化。懷孕、產(chǎn)后及哺乳期婦女禁用。少見心動(dòng)過緩。奧曲肽不良反應(yīng)有注射部位疼痛或針刺感，一般可于15分鐘后緩解。消化道不良反應(yīng)有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣疼痛等，偶見高血糖、膽結(jié)石、糖耐量異常和肝功能異常等。3、抗生素的應(yīng)用國外多個(gè)指南建議短期（7天）內(nèi)應(yīng)用氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或諾氟沙星）?；顒?dòng)性出血時(shí)常存在胃粘膜和食管黏膜炎癥水腫，因此20%左右的肝硬化急性食管胃靜脈曲張破裂出血患者48小時(shí)內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染。早期再出血及病死率與未能控制細(xì)菌感染有關(guān)。內(nèi)鏡檢查前8小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少菌血癥和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生。由于醫(yī)院內(nèi)喹諾酮耐藥菌的增加，短期靜脈應(yīng)用頭孢三代類抗生素是有益的。因此，對(duì)肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者首選頭孢三代類抗生素。臨床常用的品種有頭孢他啶、頭孢哌酮和頭孢曲松。頭孢他啶成人常用量：每次1g，每8小時(shí)一次。腎功能不全者：肌酐清除率50～31ml/min者，每次1g，每12小時(shí)一次；肌酐清除率30～16ml/min者，每次1g，每24小時(shí)一次；肌酐清除率15～6ml/min者，每次0.5g，每24小時(shí)一次；肌酐清除率<5ml/min者，每次0.5g，每48小時(shí)一次。一般療程5-7天頭孢他啶可能會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)導(dǎo)致皮疹、發(fā)熱、瘙癢等。消化系統(tǒng)出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉等。可引起肝功能異常，一過性血尿素氮增高。偶見白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板減少，嗜酸性粒細(xì)胞增多。長期用藥可致二重感染，如念珠菌病、假膜性腸炎等。可干擾體內(nèi)維生素K的代謝，造成出血傾向，大劑量或長期用藥時(shí)尤應(yīng)注意。除了頭孢他啶，也可以應(yīng)用頭孢哌酮和頭孢曲松。若頭孢三代類抗生素過敏，則選擇喹諾酮類抗生素，如左旋氧氟沙星、莫西沙星等。4、質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用常用的為奧美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑等質(zhì)子泵抑制劑可以提高胃液PH值，當(dāng)胃液PH＞5，可以提高止血成功率。一般情況下用量為每天40-80mg，靜脈注射，對(duì)于難控制的靜脈曲張出血患者每小時(shí)8mg，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。奧美拉唑副作用有：①可有口干、輕度惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉、腹痛等；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和膽紅素升高也有發(fā)生，一般是輕微和短暫的，大多不影響治療。曾有報(bào)道，在使用奧美拉唑長期治療的患者的胃體活檢標(biāo)本中可觀察到萎縮性胃炎的表現(xiàn)。②神經(jīng)精神系統(tǒng)：可有感覺異常、頭暈、頭痛、嗜睡、失眠、外周神經(jīng)炎等。③代謝/內(nèi)分泌系統(tǒng)：長期應(yīng)用奧美拉唑可導(dǎo)致維生素B12缺乏。④致癌性：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明奧美拉唑可引起胃底部和胃體部主要內(nèi)分泌細(xì)胞-腸嗜鉻細(xì)胞增生，長期用藥還可發(fā)生胃部類癌。⑤其他：可有皮疹、男性乳腺發(fā)育、溶血性貧血等。除了奧美拉唑之外，可以考慮應(yīng)用埃索美拉唑、泮托拉唑。5、內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療包括曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）治療和曲張靜脈硬化劑（EIS）治療，以及鉗夾法或組織黏合劑注射治療等。EVL治療適應(yīng)證：①急性食管靜脈曲張破裂出血；②外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張破裂出血后再出血；③既往有食管靜脈曲張破裂出血史；當(dāng)曲張靜脈直徑＞2cm，EVL治療后近期再發(fā)大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。EVL常用六環(huán)或七環(huán)套扎器，首次套扎間隔2-4周可行第2次套扎或硬化劑注射治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。并發(fā)癥：食管狹窄、大出血、發(fā)熱等。EIS治療適應(yīng)證類似于EVL，不適合EVL治療的患者可選擇EIS治療。第一次EIS治療后間隔1-2周行第二、三次治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。硬化劑：常用聚桂醇、5%魚肝油酸鈉。注射方法：曲張靜脈內(nèi)注射為主，每次注射1-4點(diǎn)，初次注射每條血管（點(diǎn)）以10ml為宜，一次總量不超過40ml。依照靜脈曲張程度減少或增加劑量。并發(fā)癥：食管狹窄、穿孔、出血、縱膈炎、溶血反應(yīng)（5%魚肝油酸鈉）、異位栓塞等。應(yīng)用特利加壓素或奧曲肽可提高內(nèi)鏡治療安全性和療效，減少近期再出血。經(jīng)過特利加壓素或奧曲肽或常規(guī)內(nèi)鏡套扎或硬化劑治療后，仍有15%-20%的患者反復(fù)出血或活動(dòng)性出血不能有效控制，而其他挽救治療措施如TIPS或外科手術(shù)不可或沒有時(shí)機(jī)，患者生命受到嚴(yán)重威脅時(shí)，內(nèi)鏡下自膨式覆膜食管支架挽救治療可以有一定的效果。內(nèi)鏡治療禁忌證：①有上消化道檢查禁忌證；②未糾正的失血性休克；③未控制的肝性腦病，患者不配合；④患方未簽署知情同意書；⑤伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、大量腹水患者。6、三腔二囊壓迫止血藥物控制出血無效及無急診內(nèi)鏡或無TIPS治療條件的情況下，使用三腔二囊壓迫止血法可使80%-90%出血的病例得到控制，但再出血率高達(dá)50%以上，并且患者痛苦大，并發(fā)癥多，如吸入性肺炎、氣管阻塞等。7、TIPS和外科手術(shù)TIPS優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)手術(shù)，但也可發(fā)生分流道再狹窄或閉塞和肝功能受損及肝性腦病。TIPS可以作為藥物和（或）內(nèi)鏡治療失敗后的搶救手段。藥物或內(nèi)鏡治療不能控制的出血或出血一度停止后5天內(nèi)再次出血，Child-Pugh A或B級(jí)者行急診手術(shù)有可能挽救生命，Child-Pugh C級(jí)者建議行肝移植。對(duì)于乙肝肝硬化上消化道出血，關(guān)鍵是早期預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)規(guī)范的治療。在乙型肝炎有肝硬化的傾向，肝硬化的趨勢，肝硬化的苗頭時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療，隨著乙肝病毒的控制，有可能防止向肝硬化的進(jìn)展。沒有肝硬化一般就不會(huì)有門靜脈高壓，就不會(huì)有上消化道的出血?？共《局委煂?duì)于防止乙型肝炎進(jìn)展到肝硬化，防止肝硬化失代償起著至關(guān)重要的作用?？共《局委熓侵刂兄?，關(guān)鍵之關(guān)鍵。對(duì)于乙肝肝硬化患者，應(yīng)每1-2年檢查一次食管胃鏡，及時(shí)了解食管胃靜脈是否有曲張以及曲張的程度，對(duì)于出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。如果需要時(shí)應(yīng)立即啟動(dòng)一級(jí)預(yù)防。對(duì)于乙肝肝硬化食管胃靜脈曲張的患者，日常生活中應(yīng)注意避免勞累、避免受涼感染，避免進(jìn)食過辛辣、過甜、過咸、過熱、過硬的食物，以免誘發(fā)上消化道出血。乙肝肝硬化患者一旦出現(xiàn)頭暈、惡心、上腹部突然不適、心慌、心悸、脈搏加快、手腳濕涼、口干、口渴時(shí)，需警惕和考慮有上消化道出血的可能，應(yīng)及時(shí)就診。如出現(xiàn)嘔血、便血、黑便或柏油樣便時(shí)，應(yīng)按急診就診住院，須禁食、禁水，防止誘發(fā)上消化道大出血。對(duì)于反復(fù)的上消化道出血，肝移植應(yīng)該是比較好的解決方案。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。2018年08月16日7399
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