血尿

尿潛血陽(yáng)性是尿血的信號(hào)，需要進(jìn)一步排查。如果排除了尿血不要緊，如果確定尿血，要看導(dǎo)致尿血的原因，可能?chē)?yán)重。尿潛血陽(yáng)性，有加號(hào)和血尿并不完全是一回事。尿潛血檢查是通過(guò)試紙或自動(dòng)分析儀檢測(cè)一種化學(xué)反應(yīng)結(jié)果。陽(yáng)性結(jié)果根據(jù)化學(xué)反應(yīng)的程度用不同加號(hào)表示，結(jié)果顯示為：+，++，+++，++++。尿潛血檢測(cè)通過(guò)化學(xué)反應(yīng)，因此影響因素比較多。血尿指尿液中紅細(xì)胞數(shù)目超過(guò)正常范圍，結(jié)果標(biāo)示為紅細(xì)胞的數(shù)目。如果紅細(xì)胞數(shù)目超過(guò)正常范圍，而肉眼觀察尿液顏色正常，稱為鏡下血尿；肉眼觀察呈紅色，稱為肉眼血尿。尿血的原因比較復(fù)雜，但不論鏡下血尿或肉眼血尿均需要積極排查原因。泌尿系統(tǒng)多數(shù)疾病及不少全身疾病都可能表現(xiàn)尿血。大體上可以分為內(nèi)科疾病相關(guān)的血尿，比如腎炎；以及外科疾病相關(guān)的血尿，比如膀胱癌等。因此，尿潛血陽(yáng)性，有加號(hào)，需要進(jìn)一步評(píng)估，特別是確定有沒(méi)有血尿存在。

今天北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)科巡診病例是腎內(nèi)科提供的病例，患者反復(fù)尿顏色深（似醬油色尿）多年，因出現(xiàn)肉眼血尿合并急性腎衰入院。入院后尿沉渣鏡檢顯示紅細(xì)胞數(shù)幾十個(gè)/高倍視野，此表現(xiàn)與“肉眼血尿”（尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)滿視野）不匹配，醫(yī)生經(jīng)檢查證實(shí)合并血紅蛋白尿，最終確診為陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。溫馨提示，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)與“肉眼血尿”不匹配時(shí)，有可能是血尿合并血紅蛋白尿。

如果您出現(xiàn)“尿血”，請(qǐng)不要掉以輕心，可能患有泌尿系統(tǒng)的腫瘤?！澳蜓迸R床專業(yè)用語(yǔ)即“肉眼血尿”。當(dāng)出現(xiàn)肉眼血尿時(shí)，需警惕泌尿系統(tǒng)腫瘤，特別是尿路上皮腫瘤。尿路上皮癌指的是尿路上皮惡變以后形成的腫瘤，整個(gè)腎盂、輸尿管、膀胱和尿道，表面覆蓋的都是尿路上皮，它這些惡變以后就會(huì)導(dǎo)致腎盂癌、輸尿管癌、膀胱癌、尿道癌。其中膀胱癌是最為常見(jiàn)的，比較典型的癥狀就是間歇性無(wú)痛性肉眼血尿，往往是全程性的，早期常呈間斷性發(fā)作。由于早期腫瘤粘面的出血點(diǎn)，有時(shí)會(huì)自行愈合，因此血尿常呈間斷性發(fā)作。通過(guò)多飲水或者是口服一些藥物，血尿也能夠自行的消失或者是減輕，因此血尿的癥狀容易被忽視。但同時(shí)也要明白，不是所有的尿液變紅都是發(fā)生了腫瘤，泌尿系統(tǒng)的結(jié)石、炎癥、畸形和外傷等情況，也會(huì)引起尿液變紅。所以一旦出現(xiàn)肉眼血尿，需要提高警惕，及時(shí)去泌尿外科診治，排除泌尿系統(tǒng)腫瘤可能。B超或CT等檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)泌尿系病變，早期泌尿系腫瘤以微創(chuàng)治療為主，術(shù)后恢復(fù)快，大大改善患者的生活質(zhì)量。

運(yùn)動(dòng)性血尿，是指與運(yùn)動(dòng)有直接關(guān)系而找不到其他原因的血尿。運(yùn)動(dòng)性血尿有以下特點(diǎn)：（1）運(yùn)動(dòng)后突然出現(xiàn)血尿，其血尿程度與運(yùn)動(dòng)量有明顯相關(guān)性；（2）血尿不伴有其他癥狀和體征；（3）血生化、腎功能及B超、X線檢查均正常；（4）血尿一般在運(yùn)動(dòng)后1—3天內(nèi)消失；（5）可反復(fù)出現(xiàn)，但為自限的良性過(guò)程，預(yù)后良好。（6）血尿在進(jìn)行跑、跳和球類(lèi)運(yùn)動(dòng)后多見(jiàn)。

隨著夏天臨近，我院泌尿外科急診碰到的血尿患者也越來(lái)越多，同時(shí)微信朋友圈里面也有不少人咨詢血尿的事情，很多人碰到血尿后都非常緊張、焦慮。在這里將詳細(xì)的為大家講解下血尿發(fā)生的病因，供大家在治療或出現(xiàn)血尿癥狀就診時(shí)以作參考。發(fā)生血尿的原因有很多種，比如尿路感染、尿路結(jié)石、腫瘤、發(fā)育異常和前列腺增生等。接下來(lái)將為大家就每種原因做詳細(xì)的講解：第一是尿路感染，這是泌尿外科急診碰到的最常見(jiàn)的原因，以女性患者較多見(jiàn)。患者通常有非常明顯的尿頻、尿急、尿痛癥狀，小便尿常規(guī)里面常常紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞+++，白細(xì)胞酯酶+++，此時(shí)就提示尿路感染是患者發(fā)生血尿的主要原因。如果是初發(fā)患者，口服抗生素通常有著較好的治療效果，比如磷霉素氨丁三醇散（憶欣）對(duì)于尿路系統(tǒng)感染治療有著非常好的效果。如果該患者經(jīng)常發(fā)生肉眼血尿，幾個(gè)月就要復(fù)發(fā)一次，那么該患者需要于門(mén)診行長(zhǎng)期、規(guī)范化的治療，必要時(shí)在停用抗生素3天以上后留取小便做尿培養(yǎng)+藥敏，以便檢測(cè)出導(dǎo)致患者尿路感染的致病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，盡量選擇對(duì)致病菌敏感的抗生素。同時(shí)平時(shí)注意尿道口的護(hù)理，每日清潔，方可保證治療效果。第二就是結(jié)石，結(jié)石誘發(fā)的血尿通常伴有非常明顯的腰痛癥狀，患者常常不能耐受來(lái)我院泌尿外科急診就診。除腰痛和血尿癥狀外，還有的患者伴有惡心、劇烈嘔吐、偶有發(fā)熱癥狀。此時(shí)行常規(guī)體格檢查，觀察患者是否有腎臟區(qū)域叩擊痛，行尿路系統(tǒng)CT平掃或腹部平片通常可以發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石。若確診了結(jié)石，此時(shí)急診行解痙、止痛治療為首選方案，血尿通常不做特殊對(duì)癥處理。若尿常規(guī)白細(xì)胞陽(yáng)性提示合并尿路感染，可加做抗炎治療，尤其是老年女性患者，合并尿路感染時(shí)應(yīng)盡可能選擇靜脈抗生素治療。待癥狀緩解后于門(mén)診就診決定下一步結(jié)石治療方案，根據(jù)結(jié)石的位置、大小和數(shù)量，是否行輸尿管碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、震波碎石等外科治療或內(nèi)科保守治療。第三是腫瘤，腫瘤誘發(fā)血尿常無(wú)任何癥狀，我們臨床中稱之為無(wú)痛性肉眼血尿。同時(shí)血尿常為偶發(fā)，患者通常因癥狀很快緩解而心存僥幸心理不去醫(yī)院就診。待血尿發(fā)生頻率增高后門(mén)診就診，此時(shí)腫瘤較早期已有進(jìn)展，給臨床治療帶來(lái)一定的困難，因此在此建議患者如果出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿時(shí)一定要及時(shí)就診，以爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)早治療。引起血尿的腫瘤可以發(fā)生在泌尿系統(tǒng)的任何部位，若為全程無(wú)痛性血尿，則發(fā)生在上尿路部位腫瘤可能性大，比如腎實(shí)質(zhì)、腎盂和輸尿管部位腫瘤；若為起始段血尿常常提示病變?cè)谀虻溃唤K末段血尿提示出血部位在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺部。若門(mén)急診懷疑腫瘤引起的血尿，需先行無(wú)創(chuàng)檢查比如泌尿系統(tǒng)B超或尿路系統(tǒng)CT增強(qiáng)，通常可以發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性腫瘤。若影像學(xué)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，此時(shí)又排除了感染、結(jié)石等原因，可于門(mén)診預(yù)約進(jìn)一步的檢查，如膀胱鏡和IVP等特殊檢查。若患者為男性，膀胱鏡檢查首選膀胱軟鏡檢查，以減輕患者疼痛，一方面減少患者因劇烈疼痛引起的膀胱痙攣造成鏡檢困難，另一方面減少因硬鏡反復(fù)摩擦尿道、膀胱頸口導(dǎo)致的出血從而干擾檢查結(jié)果。如果檢查結(jié)果提示上尿路腫瘤引起的血尿，比如腎盂腫瘤或輸尿管腫瘤，通常需行半尿路切除手術(shù)；如果提示膀胱內(nèi)腫瘤引起的血尿，早期患者可以選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，后期輔助膀胱灌注治療。局晚期患者可以行全膀胱切除，尿流改道手術(shù)；如果提示尿道或前列腺腫瘤引起的血尿，則根據(jù)具體情況，行全尿道切除或前列腺癌根治性切除術(shù)。第四是腎臟原因，我們稱之為腎性血尿，此時(shí)引起的血尿常為鏡下血尿，患者通常伴有水腫，高血壓，尿常規(guī)提示蛋白尿、尿紅細(xì)胞+或++，行尿液相差顯微鏡檢常提示變形紅細(xì)胞（又稱多形性、異常紅細(xì)胞等），最常見(jiàn)于腎小球腎炎、IgA腎病等，建議患者至腎內(nèi)科行規(guī)范治療為首選。最后是一些不常見(jiàn)的原因如外傷和先天性畸形。外傷引起的血尿通常有典型的外傷史，常為腎挫傷或尿道挫傷。如為腎挫傷導(dǎo)致的血尿，外科保守治療為首選，絕對(duì)臥床休息加預(yù)防性抗生素治療，定期復(fù)查B超和尿常規(guī)，根據(jù)檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)情況來(lái)決定后續(xù)治療。如為尿道損傷導(dǎo)致的血尿，通常建議留置導(dǎo)尿2周以上，以減少尿道愈合后尿道狹窄可能。若留置導(dǎo)尿失敗通常提示尿道斷裂可能，建議盡早手術(shù)干預(yù)。先天性畸形多見(jiàn)于腎血管發(fā)育異常，胡桃?jiàn)A綜合征是一種左腎靜脈壓迫綜合征。左腎靜脈向下腔靜脈回流，需要通過(guò)腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈形成的一個(gè)夾角，通常在45度到60度之間。若此夾角太小，則會(huì)造成左腎靜脈受壓回流障礙，因此夾角類(lèi)似于胡桃?jiàn)A，故稱為胡桃?jiàn)A綜合征?；颊咄ǔｓw型較瘦長(zhǎng)，因精索內(nèi)靜脈匯入左腎靜脈，因此男性患者通常合并左側(cè)精索靜脈曲張。兒童患者通常以保守觀察為主，告知家屬增加營(yíng)養(yǎng)，待長(zhǎng)大后若腹部長(zhǎng)胖常?？梢跃徑獍Y狀。成年后如若伴有嚴(yán)重血尿、貧血等癥狀，可選擇手術(shù)干預(yù)，目前手術(shù)通常首選腔鏡下左腎靜脈外支架固定術(shù)。其他先天性畸形比如先天性多囊腎，體格檢查可觸及移動(dòng)性腎臟見(jiàn)于腎下垂或游走腎，因不常見(jiàn)不多做贅述?？傊还苁鞘裁辞闆r引起的血尿，一定要注意辨別血尿發(fā)生的原因，只有明確了病因，才能做好下一步的規(guī)范治療。只有做到心中有數(shù)，方能百戰(zhàn)百勝。