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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 1、尿隱血陽(yáng)性較為常見(jiàn)，在人群中發(fā)病率約6%，為無(wú)癥狀性，常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。 2、單純多形性鏡下血尿患者極少數(shù)會(huì)有遺傳，故發(fā)現(xiàn)后建議直系親屬行尿液檢測(cè)，如家屬也存在要尿隱血1~2個(gè)加號(hào)，尿蛋白陰性，可能為家族性良性血尿；如存在聽力或視力異常，建議耳鼻喉科查純音測(cè)聽，眼科查眼裂隙燈檢查排查Alport綜合征等愈后相對(duì)較差的遺傳性腎炎；排除泌尿系統(tǒng)結(jié)石。 3, 單純尿隱血陽(yáng)性一般不會(huì)發(fā)展成尿毒癥，對(duì)生活和健康無(wú)特殊影響，只需每半年至一年于當(dāng)?shù)伢w檢查尿常規(guī)，如無(wú)尿蛋白陽(yáng)性，腎功能健康可不服藥治療。 4，生活注意事項(xiàng)：清淡飲食，盡量避免發(fā)熱腹瀉等感染刺激即可。如出現(xiàn)以下情況應(yīng)重視隨診：一為發(fā)現(xiàn)肌酐高或出現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性，二為發(fā)熱或勞累后出現(xiàn)肉眼血尿。2019年10月05日
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 前言 每年的體檢季，經(jīng)常有人拿著"血尿"的報(bào)告來(lái)咨詢。如何辨別真假血尿？尿隱血要不要緊？血尿會(huì)導(dǎo)致貧血嗎？造成血尿的原因有哪些？哪些血尿需要治療？這些疑問(wèn)不止是“患者”泛起了嘀咕，很多非專業(yè)的醫(yī)師也經(jīng)常犯迷糊。 血尿更多只是個(gè)現(xiàn)象或信號(hào)，本身并不能算作一種疾病。今天咱就一起來(lái)揭開“血尿”這層層面紗。 問(wèn)：什么是血尿？ 答：尿中出現(xiàn)血液的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)叫做“血尿”。血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：尿沉渣檢查，顯微鏡高倍視野下紅細(xì)胞數(shù)目>3個(gè)。 （圖1 泌尿系器官示意圖） 問(wèn)：我應(yīng)該到醫(yī)護(hù)人員處就診嗎？ 答: 是的。尿中的血液可來(lái)自腎臟(尿液生成的地方)或泌尿道的任何位置。當(dāng)您在尿中看見(jiàn)血時(shí)，可能會(huì)感到驚恐。但請(qǐng)保持鎮(zhèn)靜，尿中出現(xiàn)血液并非都是嚴(yán)重情況。 當(dāng)您在尿中看見(jiàn)血液（肉眼血尿），或您的尿液呈粉紅色、紅色、棕紅色或茶色時(shí)，您應(yīng)該找?？漆t(yī)師（泌尿外科、腎病科等）就診。有時(shí)，即使尿液看起來(lái)正常，醫(yī)生也肯能會(huì)在進(jìn)行常規(guī)尿液檢測(cè)時(shí)可在被檢者的尿中發(fā)現(xiàn)血液（鏡下血尿）。它意味著尿中有顯微鏡下可見(jiàn)(微量)的血液。 （圖2 肉眼和鏡下血尿示意圖） 問(wèn)：我應(yīng)該掛號(hào)看哪些科室？ 答：因?yàn)橥饪频募膊《嘤雄E可尋，一般遵循先外科、后內(nèi)科的次序。重點(diǎn)是讓泌尿外科排除需要手術(shù)的外科疾病，在不能確診的情況下咨詢腎臟內(nèi)科、肛腸外科等相關(guān)科室。 問(wèn)：血尿的發(fā)生率怎么樣？ 答：并不低，美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)的研究發(fā)現(xiàn)，80000 名女性與男性中無(wú)癥狀性鏡下血尿的發(fā)病率從 2.4% 到 31.1% 不等。 問(wèn)：尿中出現(xiàn)血液的原因是什么？ 答: ●尿路感染：如膀胱炎、尿道炎，通常還會(huì)導(dǎo)致排尿時(shí)灼熱或疼痛感 ●尿路結(jié)石：腎臟結(jié)石、輸尿管結(jié)石等，通常還會(huì)伴隨腰腹痛 ●腎臟內(nèi)科疾病：腎炎等 ●運(yùn)動(dòng)后血尿：劇烈活動(dòng)后可以引起血尿 ●前列腺增生(俗稱"前列腺肥大“)：常見(jiàn)于老年男性 ●胡桃?jiàn)A綜合征(左腎靜脈受壓綜合征)：通常見(jiàn)于又高又瘦的青年。 ●腫瘤：膀胱癌、前列腺癌、輸尿管癌或腎臟腫瘤等 （圖3 血尿的原因之一-腎盂癌） 問(wèn)：哪些情況會(huì)被誤認(rèn)為血尿？ 答：有時(shí)尿液可能看起來(lái)有血但實(shí)際上沒(méi)有。這可發(fā)生在您進(jìn)食了大量甜菜、紅蘿卜、火龍果或食用色素后，或您服用了某些藥物后( 去鐵胺、利福平、安絡(luò)血、大黃等)。（筆者的一個(gè)同學(xué)就曾因吃了火龍果，小便顏色發(fā)紅而驚嚇不已）。 （圖4 “假性”血尿-火龍果） 問(wèn)：為什么化驗(yàn)報(bào)告有時(shí)候可以看到血尿，有時(shí)候又看不到？ 化驗(yàn)結(jié)果是不準(zhǔn)嗎？ 答：男女構(gòu)造不同結(jié)構(gòu)，女性月經(jīng)期經(jīng)血可能污染尿液，可導(dǎo)致尿中紅細(xì)胞增加。女性最好采用中段尿收集法(去除剛排出的部分尿液)。肥胖也會(huì)增加污染的風(fēng)險(xiǎn)。非月經(jīng)的子宮陰道出血、痔瘡、直腸息肉出血等引起的尿中有血，可通過(guò)必要的詢問(wèn)和相應(yīng)檢查，予以排除。 問(wèn)：我應(yīng)該進(jìn)行哪些檢查？ 答：醫(yī)生將基于您的年齡、其他癥狀和個(gè)體情況決定您應(yīng)進(jìn)行哪些檢查。相關(guān)的檢查有很多種，但您可能一種也不需要。以下是最常用的檢查： ●尿液檢測(cè)–尿液檢測(cè)可顯示尿中細(xì)胞的種類?？商峁┯嘘P(guān)潛在問(wèn)題的線索，簡(jiǎn)便易行，注意復(fù)查。 （圖5 尿液檢查） ●血液檢測(cè)–血液檢測(cè)可顯示您的腎臟是否工作正常，或您是否可能存在某些疾病。 ●CT掃描–CT掃描是一種特殊的X線檢查。它能生成腎臟、膀胱和其它泌尿道的圖像。醫(yī)生可用它來(lái)檢查是否有腎結(jié)石、膀胱腫瘤和其他泌尿道問(wèn)題。如果想看清楚膀胱的情況，則注意檢查前要憋尿。 （圖6 CT檢查） ●超聲–是另一種可獲取腎臟、膀胱等圖像的方法。醫(yī)生有時(shí)會(huì)使用超聲來(lái)替代CT掃描，不過(guò)同樣，注意憋尿啊。 ●膀胱鏡–有軟鏡、硬鏡兩種（浙江省人民醫(yī)院泌尿外科腫瘤中心 通常以軟鏡為主）。可以觀察尿道、前列腺、膀胱的情況，門診手術(shù)室就可以完成。進(jìn)行膀胱鏡檢查時(shí)，醫(yī)生會(huì)將一根軟軟的管子插入尿道和膀胱。該導(dǎo)管帶有一個(gè)微型攝像機(jī)，可將膀胱的圖像投射到屏幕上。如果醫(yī)生看見(jiàn)任何異常情況，則可取一塊組織(活檢)樣本送病理科檢查。 （圖7 膀胱鏡檢查） ●輸尿管鏡-包括輸尿管軟鏡、輸尿管硬鏡。同樣自尿道外口進(jìn)入，用以觀察輸尿管、腎盂，通常是需要住院完成的。內(nèi)鏡直視下，可以發(fā)現(xiàn)被B超、CT等遺漏的病灶：膀胱癌、腎盂癌，可以處理體積合適的尿路結(jié)石。 （圖8 輸尿管軟鏡檢查） ●尿脫落細(xì)胞學(xué)-膀胱癌等泌尿系腫瘤通常表現(xiàn)為無(wú)痛性的血尿。尿脫落細(xì)胞學(xué)等可以幫助尋找尿液中是否有腫瘤細(xì)胞。 （圖9 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查） ●腎臟活檢–腎臟活檢時(shí)，醫(yī)生會(huì)從腎臟取一小塊組織樣本以便在顯微鏡下觀察。獲取樣本最常見(jiàn)的方法是將一根穿刺針直穿過(guò)腰部皮膚，然后插入腎臟。 問(wèn)：血尿會(huì)導(dǎo)致貧血嗎？ 答：造血和失血是個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程，考慮到人體自身的造血速度，除非長(zhǎng)期、頑固性的肉眼可見(jiàn)的鮮紅色血尿，一般不會(huì)導(dǎo)致貧血。 問(wèn)：我應(yīng)該接受治療嗎？ 答：這取決于導(dǎo)致您尿中出現(xiàn)血液的原因。如果是由于運(yùn)動(dòng)過(guò)于劇烈等原因而造成的，您可能無(wú)需任何治療。另一方面，如果是因膀胱或腎臟感染而造成尿中出現(xiàn)血液，您可能需要抗生素治療。如果發(fā)現(xiàn)了膀胱癌等泌尿系腫瘤，則需要手術(shù)治療。 （圖10 膀胱癌引起的血尿治療-經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)） （圖11 膀胱癌引起的血尿治療-女性膀胱癌根治術(shù)） （圖12 膀胱癌引起的血尿治療-男性膀胱癌根治術(shù)） 問(wèn)：和血尿相關(guān)的泌尿系腫瘤主要包括哪些？ 答：血尿是臨床實(shí)踐中很常見(jiàn)的現(xiàn)象，有時(shí)候也是癌癥的指征。膀胱癌、輸尿管癌或腎臟腫瘤、前列腺癌等都可以導(dǎo)致血尿，癌癥是血尿少見(jiàn)但特別要注意排除的原因。 （圖13 血尿的腫瘤原因之一- 輸尿管癌合并腎盂癌） 問(wèn)：什么樣的人群發(fā)生血尿要特別引起重視？ 答：＞60 歲老年，男性，長(zhǎng)期吸煙史、肉眼血尿等皆有是泌尿系癌癥強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素。 問(wèn)：尿隱血就是血尿嗎？ 答：尿潛血“+”不一定就是血尿。腎病患者常把尿隱血“+”當(dāng)作是血尿。實(shí)際上，尿隱血是尿隱血，血尿是血尿，兩者并不能完全相等。有無(wú)尿隱血，通過(guò)簡(jiǎn)單的尿常規(guī)檢查即可確診，結(jié)果“+”說(shuō)明尿中有紅細(xì)胞成分。注意，是紅細(xì)胞成分，而不是有形態(tài)的、完整的紅細(xì)胞，而正常人體內(nèi)紅細(xì)胞本身就在不斷破壞，并且不斷從尿中排出，因此正常人也會(huì)出現(xiàn)尿隱血“+”的結(jié)果。 作者簡(jiǎn)介：2019年03月21日8556
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黃鐘明副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 “大夫，我尿潛血有加號(hào)”，這是我—一個(gè)泌尿外科醫(yī)生門診最常遇到的問(wèn)題之一，那么，尿潛血陽(yáng)性究竟意味著什么呢？又該如何對(duì)待呢？我是這么考慮的。首先需要弄明白幾個(gè)概念，還是先從尿潛血開始，尿潛血是尿常規(guī)檢查中的一項(xiàng)指標(biāo)（有時(shí)干脆就叫紅細(xì)胞），是用試紙通過(guò)化學(xué)方法檢測(cè)的，用來(lái)篩選有無(wú)血尿。這個(gè)時(shí)候，我們又提到了血尿，血尿按嚴(yán)重程度可分為肉眼血尿和鏡下血尿，尿中大量紅細(xì)胞，尿的顏色變成洗肉水樣或者醬油色，甚至鮮紅色并有血凝塊，稱為肉眼血尿。肉眼觀察正常，顯微鏡下尿沉渣涂片觀察到紅細(xì)胞數(shù)≥3個(gè)／每高倍鏡視野(HP)被稱為鏡下血尿，國(guó)外文獻(xiàn)顯示健康體檢中鏡下血尿的檢出率為2.4%～31%，60歲以上和吸煙（史）男性的檢出率較高。簡(jiǎn)而言之，尿潛血指標(biāo)是用來(lái)篩查血尿的，由于檢測(cè)方法的局限性導(dǎo)致其有一定的假陽(yáng)性和假陰性率，也就是說(shuō)存在誤診和漏診的可能。那潛血陽(yáng)性時(shí)該怎么辦呢？馬上進(jìn)行進(jìn)一步檢查嗎？莫慌，首先要做的是除外一些明確的良性的原因，比如是否伴有尿頻、尿急、尿痛等感染的因素、尿檢白細(xì)胞同時(shí)也超標(biāo)、剛剛進(jìn)行過(guò)泌尿系的有創(chuàng)操作（如膀胱鏡、導(dǎo)尿等），帶有導(dǎo)尿管或輸尿管支架管，剛剛劇烈運(yùn)動(dòng)后，女性是否在圍大姨媽期等。如果有以上情況，應(yīng)該在排除、糾正以上因素后再行檢查。那如果類似情況都沒(méi)有，潛血還是陽(yáng)性呢！這時(shí)就有必要行顯微鏡檢查明確有無(wú)鏡下血尿。如果鏡下血尿明確存在，又會(huì)有哪些可能呢？原因錯(cuò)綜復(fù)雜、千變?nèi)f化，包括泌尿系炎癥、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、畸形（胡桃?jiàn)A綜合征等）、腎炎、腎病等均可導(dǎo)致，文獻(xiàn)顯示，單次鏡下血尿的患者泌尿系結(jié)石、惡性病變、前列腺增生和尿道狹窄檢出率分別為6%、4.3%、12.9%和1.4%，顯然不容忽視，那又該如何明確病因呢？首先應(yīng)該觀察紅細(xì)胞的形態(tài)，其實(shí)這一步多數(shù)在鏡檢時(shí)已經(jīng)同時(shí)完成了。血尿以變形的紅細(xì)胞為主（>60～70%）時(shí)，通?？紤]內(nèi)科性腎臟疾病引起的可能性較大，如果同時(shí)尿中存在蛋白等情況的話，一般就建議先到腎內(nèi)科就診了。當(dāng)鏡下血尿以正常形態(tài)紅細(xì)胞為主時(shí)，就輪到泌尿外科大夫挺身而出了，目的是探查引起血尿的原因和部位，除外惡性病變的可能，具體該如何進(jìn)行呢？前面提到，泌尿系感染、女性生理期、近期泌尿系操作等情況時(shí)會(huì)有鏡下血尿存在，應(yīng)該在控制感染或避開特殊時(shí)期后復(fù)查，如果鏡下血尿依然存在，就應(yīng)該和其他無(wú)明確誘因的鏡下血尿一樣進(jìn)行進(jìn)一步檢查。首先可以進(jìn)行泌尿系的超聲檢查（國(guó)外考慮到其對(duì)小的腎實(shí)質(zhì)和尿路上皮腫瘤敏感性低不作為首選），同時(shí)也應(yīng)該檢查患者的腎功能狀況，因?yàn)槟I功能可能會(huì)影響到某些檢查項(xiàng)目的選擇。腎功能狀況允許時(shí)可以進(jìn)一步行CTU和（或）膀胱鏡等檢查，其中CTU對(duì)最終診斷的敏感性和特異性分別為96%和99%。對(duì)存在泌尿系腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的患者，如年齡大于35歲、男性、有吸煙史、有燃料或苯等化學(xué)品職業(yè)暴露史、有過(guò)肉眼血尿、有尿路刺激癥狀、有盆腔放療史、有烷基化學(xué)品暴露史等患者，推薦行膀胱鏡檢查。有些患者因?yàn)槟I功能不全、妊娠、造影劑過(guò)敏等情況不能進(jìn)行CTU等檢查，可以行磁共振、平掃CT、或逆行造影等檢查，通過(guò)這些檢查，如果能明確病因，比如結(jié)石、腫瘤等，行相應(yīng)治療不贅述。那通過(guò)以上檢查還是不能明確原因呢，這種患者不在少數(shù)，但也不要過(guò)度緊張，一般建議每年至少檢查一次尿常規(guī)和鏡檢，連續(xù)2年。如果結(jié)果持續(xù)陰性，就可以不再追究，而如果結(jié)果持續(xù)陽(yáng)性的話，一方面需要腎內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估除外相關(guān)疾病，另一方面建議在3～5年或更短時(shí)間內(nèi)復(fù)查以上影像學(xué)或膀胱鏡檢查，因?yàn)橛行╇[藏的問(wèn)題需要時(shí)間才能暴露, 隨訪14年的數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過(guò)以上規(guī)范檢查最后還是漏診的嚴(yán)重疾病不到1%。此外，除非患者存在原位癌的風(fēng)險(xiǎn)因素（如尿路刺激癥狀、吸煙、化學(xué)品暴露等），尿細(xì)胞學(xué)檢查、尿液腫瘤指標(biāo)（如NMP22、BTA、FISH）等一般不用于鏡下血尿的常規(guī)檢查。還有一些特殊的情況需要注意，比如服用抗凝、抗血小板藥物（如華法林、氯吡格雷、阿司匹林等）期間的鏡下血尿，不能簡(jiǎn)單的停用了之，應(yīng)該由泌尿科、腎內(nèi)科及相關(guān)科室如心血管科、神經(jīng)科等多科會(huì)診評(píng)估后決定處理方式。還有血紅蛋白尿，指尿中含有游離血紅蛋白而無(wú)紅細(xì)胞，或僅有少許紅細(xì)胞而含有大量游離血紅蛋白的現(xiàn)象，多由于血管內(nèi)有超出正常的溶血。尿色可以呈紅色、濃茶色，嚴(yán)重時(shí)呈醬油色。嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)不屬血尿，可通過(guò)癥狀，尿鏡檢等與鏡下血尿鑒別，并通過(guò)紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)等初步明確，就不多聊了。尿潛血只是信號(hào)，潛血背后潛伏的問(wèn)題千變?nèi)f化，多為小打小鬧雞鳴狗盜之流，也有生死攸關(guān)之危。面對(duì)潛血，無(wú)需過(guò)度恐懼，亦不能放任自流，科學(xué)對(duì)待的方法就是規(guī)范檢查，規(guī)律隨診。同時(shí)，別忘了還有許多問(wèn)題是內(nèi)科原因造成的，所以拜訪腎內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常也是必要的。2018年12月19日4416
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