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張山河主任醫(yī)師 常德職業(yè)技術學院附屬第一醫(yī)院(高山街院區(qū)) 男科 一、概念 血尿在臨床上非常多見，但并不是尿液呈紅色就是血尿，也不是尿色正常就可以排除血尿。血尿在醫(yī)學上的界定標準是指：離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個紅細胞;或非離心尿液超過1個;或1小時尿紅細胞計數超過10萬;或12小時尿紅細胞計數超過50萬，均示尿液中紅細胞異常增多，也就可以稱為血尿。按尿液中血液含量的多少分1．鏡下血尿尿經離心后沉渣顯微鏡檢查，每高倍視野有3個以上紅細胞。2．肉眼血尿每1000ml尿液中含有1m1血液，肉眼即可看到輕微血色。但值得注意的是，并非紅色的尿液就是血尿。 二、病因 血尿的原因很多，也比較復雜，局部的疾病和全身性的疾病都會引起血尿。從大的分類上來說可以分成三大類型：一是泌尿生殖系統(tǒng)本身的病變，腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道等部位，出現(xiàn)炎癥感染、長了結石、腫瘤、受了外傷，或者有先天性的畸形，都會出現(xiàn)血尿，例如急慢性腎小球腎炎、急性膀胱炎、泌尿系統(tǒng)結核等炎癥感染性疾病;腎臟、輸尿管、膀胱等部位的結石移動時會劃破尿路上皮從而引起血尿;泌尿系統(tǒng)任何部位的惡性腫瘤侵犯正常組織也會引起血尿;交通事故中腎臟、膀胱如果受到暴力損傷也會有血尿;還有多囊腎、胡桃夾綜合征現(xiàn)象等遺傳學疾病或畸形(該病是血管先天畸形，左腎靜脈在腹主動脈和腸系膜上動脈之間受擠壓，引起頑固性鏡下血尿甚至肉眼血尿)也會出現(xiàn)血尿。第二大類是全身性疾病，這個很好理解，比如血小板減少性紫癜、血友病、白血病、等全身出血性疾病容易累及泌尿系統(tǒng);一些風濕免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等經常累及腎臟引起鏡下血尿甚至肉眼血尿;一些過敏、藥物、毒物導致全身反應也會在泌尿系統(tǒng)有所表現(xiàn)，出現(xiàn)血尿。第三大類就是泌尿生殖系統(tǒng)鄰近器官的病變：這屬于“城門失火、殃及池魚”，例如子宮、陰道或直腸的腫瘤侵犯到尿路時也會出現(xiàn)嚴重的血尿。還有一種情況，就是生理情況下也會出現(xiàn)血尿，例如劇烈運動后會出現(xiàn)鏡下血尿，但這種屬于一過性的，充分休息后復查血尿多會消失。但是，有大約10%的一部分血尿患者，在進行了各種詳細的檢查后，仍然無法明確病變的部位和病因，我們稱之為“特發(fā)性血尿”。這部分患者有些是因為疾病處于早期無法檢出，通過長期的密切隨訪會找到病因，也有一些確實是不是全身或局部的病理改變引起。因此，特發(fā)性血尿的患者，既不用杞人憂天，也不能掉以輕心，要定期復查隨訪。 三、診斷 一般來說，血尿患者要通過以下檢查來一步一步的明確病因：尿常規(guī)、尿紅細胞形態(tài)分析、泌尿系超聲是一線檢查：尿常規(guī)可以對血尿進行定性和定量檢測;尿紅細胞形態(tài)分析則可以通過尿中畸形紅細胞的比例判斷是腎小球性血尿(如腎炎)還是非腎小球性血尿(如腫瘤、結石);泌尿系超聲則能夠對泌尿系統(tǒng)是否存在腫瘤、結石進行初步的篩查，也有助于了解前列腺是否增大、膀胱內是否有血塊。如果是尿中畸形紅細胞占80%以上為腎小球性血尿；如果畸形紅細胞80%以上，則考慮是非腎小球性血尿，接下來應該做：血沉、尿脫落細胞（脫落細胞DNA倍體檢測）、靜脈腎盂造影(腎功正常)，這些檢查有助于判斷是否存在結核、腫瘤、結石等疾病，如果懷疑血管畸形可以做腎靜脈彩超。如果影像學提示膀胱有新生物，則要進一步做膀胱鏡檢查。一些比較特殊的疾病則需要計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等特殊檢查來輔助鑒別和判斷。CT可檢出12.5px以上的腫塊，而且可以做三維尿路重建（CTU）。如果診斷仍不能明確，應行內鏡檢查。直視下觀察病變，必要時活檢，還可做逆行插管收集腎盂尿行細胞學檢查，以及逆行造影。總之，血尿的檢查遵循由簡單到復雜、由無創(chuàng)到有創(chuàng)、既定性又定位的原則來進行。 一）血尿的定性診斷 發(fā)現(xiàn)“紅色尿”后，首先要分清是真性血尿還是假性血尿。首先血尿應與月經、子宮陰道出血、痔出血等污染尿液相鑒別。其次血尿應與血紅蛋白尿相鑒別，血尿顏色鮮紅或暗紅，振蕩呈云霧狀，放置后有紅色沉淀，鏡檢有大量紅細胞，而血紅蛋白尿則明顯不同，顏色棕紅或呈醬油色，振蕩后不呈云霧狀，放置后無沉淀，鏡檢無紅細胞或僅有少量紅細胞，若測定血液游離血紅蛋白則明顯升高。血尿還需與某些藥物、水果、染料引起的紅色尿液相鑒別，這種紅色尿多見于運用氨基比林、剛果紅、酚紅、利福平等藥物后，但鏡檢無紅細胞，可資鑒別。 二）血尿病變的定位診斷 1．根據血尿與排尿階段的關系，利用尿三杯試驗，可較準確地判斷血尿是初始血尿、終末血尿、還是全程血尿，從而推斷病變所在部位。1）若為初始血尿，表明病變在尿道、膀胱頸部。如尿道炎癥、結石、狹窄、腫瘤、息肉、異物、前列腺炎、前列腺增生等。2）若為終末血尿見于膀胱頸部、三角區(qū)病變，如膀胱頸或三角區(qū)的腫瘤、炎癥及膀胱結石。3）若為全程血尿見于膀胱及其以上的尿路病變，如非特異性感染、結核、結石、腫瘤以及泌尿系統(tǒng)鄰近器官的病變。 2．根據血尿特征推斷病變部位新鮮血尿多表明下尿路出血，陳舊性血尿多表明上尿路出血；長條形或蚯蚓狀血塊表明出血來自腎臟，血經輸尿管而塑型；大量血尿常來自腎臟或膀胱，而排出較大的血塊多來源于膀胱。 三）血尿病變的病因診斷 1．根據血尿與年齡、性別的關系從新生兒到老年，在不同年齡出現(xiàn)的血尿，其病因常不相同。新生兒血尿少見，主要見于腎靜脈栓塞；小兒血尿則以腎小球腎炎最常見；青少年及中年人血尿，以感染、損傷、結石、結核、腎炎、異物較常見；老年人血尿，則以腫瘤、前列腺增生較多見。 2．根據血尿與伴隨癥狀的關系1)無痛性肉眼血尿多見于膀胱腫瘤，其次為腎腫瘤，偶爾腎結核、腎結石、前列腺增生癥、多囊腎等也可表現(xiàn)有無痛性肉眼血尿。2)血尿伴腎絞痛多見于腎、輸尿管結石。3)血尿伴膀胱刺激癥狀常見于①炎癥：如急性膀胱炎、急性前列腺炎、急性腎盂腎炎、腎結核等。②結石：如膀胱或后尿道結石等。③腫瘤：如膀胱腫瘤等。④理化因素：如放射性膀胱炎、出血性膀胱炎等。⑤其它如間質性膀胱炎、膀胱白斑等。4)血尿伴有腰部腫塊單側者可能為腎腫瘤、腎結核、腎結石伴腎積水、腎囊腫、腎下垂，雙側者常為多囊腎。5)血尿伴膿尿見于腎結核、腎結石繼發(fā)感染等。6)血尿伴下尿路梗阻癥狀多見于前列腺增生、前列腺炎、膀胱結石、尿道結石或尿道腫瘤等。 3、血尿的輔助檢查如果自己或者家人突然發(fā)現(xiàn)血尿，尤其是中老年群體發(fā)生的無痛性全程肉眼血尿，應當及早到正規(guī)醫(yī)院就診，泌尿外科的專業(yè)醫(yī)生詢問病史后，通過B超、CT、核磁共振以及泌尿系造影等影像學檢查往往能減少漏診的機會，而尿找脫落細胞（即在尿液中通過顯微鏡尋找異常細胞的方法）等實驗室檢查指標也對腫瘤有較好的提示作用。有時通過這些檢查，會發(fā)現(xiàn)一些影像學可疑的膀胱、輸尿管、腎盂病灶，通過膀胱鏡、輸尿管鏡、輸尿管軟鏡等先進的腔內鏡技術不僅能夠直觀的觀察到可疑部位，還能對一些部位進行活組織檢查，在顯微鏡下觀察組織結構，從而達到術前確診的目的，進一步指導治療方案。 四)不明原因血尿的診斷 1．特發(fā)性血尿是指經過泌尿系統(tǒng)全面檢查，包括尿道膀胱鏡、X線、B超及CT等檢查均暫時未能明確血尿的原因。目前認為可能病因有：腎小球損害性疾病、腎血管疾病、腎穹窿部病變、微小結石、變態(tài)反應、早期結核等。 2．運動性血尿運動性血尿，指與運動有直接關系而找不到其他肯定原因的血尿。運動性血尿具有以下臨床特點：1）運動后突然出現(xiàn)血尿，其血尿程度與運動量有明顯相關性；2）血尿不伴有其他癥狀和體征；3）血生化、腎功能及X線檢查均正常；4）血尿一般在運動后1—3天內消失；5）可反復出現(xiàn)，但為自限的良性過程，預后良好。6）血尿在進行跑、跳和球類運動后多見。 四、治療 出現(xiàn)血尿都需要治療嗎?這個話題比較籠統(tǒng)，從科學性和合理性來說，任何疾病的治療都必須建立在明確的診斷之上，這樣的治療才有的放矢。但在臨床工作中，我們也可以參照對因和對癥治療同步進行的原則和思路來進行。如果患者血尿明顯，甚至血色素下降很快，此時必須要積極地止血、甚至輸血治療，把血尿控制住，病情平穩(wěn)以后再進一步查因。當然，有些血尿需要外科手術及時干預處理才能解決，例如膀胱或前列腺表面一些動脈性的出血，此時在維持生命體征平穩(wěn)的同時要及時果斷的手術才能解決。但臨床上絕大部分患者的血尿沒有這么嚴重，多是一過性的，或者是淡紅色的，此時應該把重點放在查因上，同時可以多飲水、口服止血藥對癥處理。等到明確病因后再進一步做更有針對性的治療。 五、注意事項 血尿患者的日常生活注意事項不能一概而論，主要還是要根據病因，進行個體化指導。例如腎小球腎炎導致的血尿應該限制水的攝入，但小結石引起的血尿則需要增加飲水量。這個例子可以看出，血尿患者還是重在查因，以便“看菜吃飯”、對癥下藥并指導后續(xù)的注意事項。經過徹底的泌尿系檢查未能明確病因的血尿應嚴密隨訪3年，每3～6個月復查尿檢、尿細胞學檢查或超聲檢查，再根據臨床資料判斷是否終止檢查。2018年08月28日
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楊華彬主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 腎內科 1. 正常人會有血尿嗎？“血尿”是指尿液中的紅細胞排泄量超過正常。所謂“超過正常”就是意味著正常人或在正常情況下也可以有少許紅細胞或血尿的，但這種正常情形的判斷需要有專業(yè)知識背景，下面的問答中我會談到血尿的診斷標準。 2. 什么是鏡下血尿？什么是肉眼血尿？僅在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)到尿紅細胞增多者稱為“鏡下血尿”； 肉眼即能見到尿象““洗肉水”色或血樣、甚至伴有血絲血凝塊者稱為“肉眼血尿”。肉眼血尿的顏色與尿液的酸鹼度（尿pH值）有關，中性或弱堿性尿顏色鮮紅或象洗肉水樣，酸性尿則象濃茶樣或煙灰水樣。 3. 鏡下血尿的診斷標準？鏡下血尿的檢查方法和診斷標準目前尚未統(tǒng)一，常用標準有：①離心尿的尿紅細胞大于每高倍視野3個( >3個紅細胞 / HP）?！半x心尿”的解釋說明：10mL中段新鮮尿，1500轉/分離心沉淀5分鐘，取其沉渣1滴置載玻片上于高倍鏡下觀察。②尿沉渣紅細胞計數大于8×106 / L。 4. 尿潛血是血尿嗎？臨床上經常見到有人不明白“血尿”是咋回事，把化驗單中的“尿潛血”或“尿隱血”的幾個“+”當做是血尿，并為此擔憂和煩惱。 “尿潛（隱）血”與“血尿”有什么關系和區(qū)別呢？原來，“血尿”指的是尿液中含有紅細胞，紅細胞本來是存在于血液之中的，因為各種原因卻跑到尿液之中來了，尿液中發(fā)現(xiàn)了紅細胞才可以稱之為“血尿”的，紅細胞的發(fā)現(xiàn)得依靠顯微鏡，靠檢驗師或特殊的電腦識別系統(tǒng)來做出檢驗結果的。“尿潛血”是檢驗尿液中的血紅蛋白，血紅蛋白只是紅細胞的主要結構成分，是一種天然紅色色素蛋白，也是紅細胞（血液）為什么是紅色的原因。完整的紅細胞在破壞之后才會釋放出血紅蛋白的。溶血性疾病的患者（如蠶豆病、地中海貧血、溶血），若紅細胞有破壞時，釋放出血紅蛋白到血液中，當血液中的游離血紅蛋白的量較多時，一部分血紅蛋白就會跑到尿液之中的，此時做尿液化驗就可以檢測到“尿潛血（尿隱血）”，但尿紅細胞檢測卻是沒有的（除非患者同時存在有血尿）。另一方面，現(xiàn)代檢驗技術為了方便快捷，常采用間接的方法來檢測“血尿”，方法是檢測紅細胞的主要成分——血紅蛋白，若血紅蛋白存在，就是“尿潛血”陽性（+），不存在血紅蛋白就是“尿潛血”陰性（—）。這樣以來，前面所說的溶血性疾病患者，尿中也可以尿潛血陽性了，很顯然這不是我們所說的“血尿”，醫(yī)學上稱為“血紅蛋白尿”。還有一些情況，可以造成“尿潛血陽性”的，比如尿中存在有肌紅蛋白（存在于肌肉細胞中，地震壓傷、肌肉疾病時可以釋放出來進入尿液中），也可以“尿潛血陽性”，稱為“肌紅蛋白尿”。因此，簡單的說，“尿潛血”只是一種“潛在可能的血尿”，不一定是真正的血尿！電腦自動系統(tǒng)快速檢測的“尿液分析”中的“尿潛血”項目只能作為“血紅蛋白尿”的檢測及血尿的篩查，真正血尿的診斷依靠直接檢測尿紅細胞！還有一點要提醒各位：尿潛（隱）血也有＂假陽性＂！除了前面所說的血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿和真正的血尿可以出現(xiàn)尿液檢查時的真的尿潛血陽性之外，以下的情況也可以出現(xiàn)尿潛血假的陽性：（1）檢測設備原因：如尿分析儀器過度敏感，尿試紙條過期、變質等；（2）尿液樣本的原因：如尿液中含有細菌（本身有菌尿，或尿液不新鮮細菌污染），含有氧化性物質或含有能使過氧化物分解的酶等。所以，見到尿化驗結果有尿潛血幾個（+）時不必盲目擔憂，要在主診醫(yī)生的幫助下分析查找可能的原因，聽取醫(yī)生的解釋。5. 吃火龍果會解“血尿”？許多年前初到廣州時，常有一些自訴解“血尿”的孩子來看病，一問病史和體檢，看不出任何毛病來，尿常規(guī)檢查也沒有血尿，曾一時納悶不解。以后多次遇到才弄明白：原來是吃了紅心火龍果的緣故！紅色火龍果中含有一種天然的食物色素，可以從尿中排泄使尿液的顏色看起來很像血的顏色，但這種色素對人體并無傷害，因而，用不著擔心什么的，很快就會自動消失的。6. 初生新生兒解紅色尿是怎么回事？初生的新生兒，解出的尿液呈紅色，或者在尿布上、尿道口及包皮上發(fā)現(xiàn)粉紅色（或橘黃色）的粉末狀印跡，這種粉末是尿液中尿酸鹽沉積的顏色，多數出現(xiàn)于生后的前幾天，主要是因為新生兒的尿量較少，加之出生后血液中的細胞生理性地破壞較多，使血液中尿酸增多，尿液中的尿酸鹽排泄增加，尿液被染成紅色。用不著特殊處理，適當補充水分就可以了，幾天后即可消失。若家長不放心可留孩子的尿液送醫(yī)院化驗，沒有尿紅細胞即可排外“血尿”了。7. 紅色尿都是血尿嗎？怎樣區(qū)分血尿的真假？前面已講過，紅色的尿不一定都是血尿，血尿也不一定都是紅色的，血尿的顏色與尿液的酸鹼度（尿pH值）有關，中性或弱堿性尿顏色鮮紅或象洗肉水樣，酸性尿則象濃茶樣或煙灰水樣。以下的情況可能會產生“假性血尿”：①攝入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物色素（如, 紅心火龍果，甜菜，蜂蜜）或藥物色素（如大黃﹑利福平﹑苯妥因鈉）；②初生新生兒尿內之尿酸鹽尿；③卟啉尿；④血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿;⑤血性大便或月經血污染了尿;但以上情形除了第⑤項之外，尿檢查都沒有紅細胞可資鑒別。 8. 血尿的病因有哪些？引起小兒血尿的原因很多，各種致病因素引起腎小球基底膜完整性受損或通透性增加、腎小球毛細血管腔內壓增高、泌尿道粘膜的損傷、全身凝血機制缺陷障礙等，都可致血尿。（1）泌尿系統(tǒng)疾病；①腎小球疾病：急、慢性腎小球腎炎，遺傳性腎炎，薄基膜腎病，IgA腎病，肺出血-腎炎綜合征等；②感染：腎盂腎炎，膀胱炎，尿道炎，腎結核； ③畸形：腎血管畸形，先天性多囊腎，游走腎，腎下垂，腎積水，尿路息肉、憩室等；④腫瘤：腎胚胎瘤，腎盞血管腫瘤等；⑤結石：腎結石、輸尿管結石，膀胱結石；⑥腎血管病變：深靜脈血栓形成，左腎靜脈受壓綜合征；⑦損傷：腎挫傷及其他損傷；⑧藥物：腎毒性藥物如氨基糖甙類抗生素、桿菌肽、水楊酸制劑、磺胺類、苯妥英鈉、環(huán)磷酰胺等；（2）全身性疾?、俪鲅约膊。簭浬⑿匝軆饶?，血小板減少性紫癜，血友病，新生兒自然出血癥，再生障礙性貧血，白血病等；②心血管疾?。撼溲孕牧λソ?，感染性心內膜炎；③感染性疾?。盒杉t熱，傷寒，流行性出血熱，傳染性單核細胞增多癥，流行性腦膜炎，肺炎支原體、結核桿菌、肝炎病毒、鉤端螺旋體等所致的感染后腎炎；④風濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，過敏性紫癜，結節(jié)性多動脈炎；⑤營養(yǎng)性疾?。壕S生素C缺乏癥，維生素K缺乏癥；⑥過敏性疾?。菏澄镞^敏如牛奶、花生、雞蛋、蝦蟹、菠蘿等；⑦其他疾?。哼z傳性毛細血管擴張癥，特發(fā)性高鈣尿癥，劇烈活動后的一過性血尿等。 9.哪些引起血尿的原因易被忽視？在前一個問答已全面提到血尿的病因，但臨床工作中以下血尿的原因易被忽視或遺漏。（1）左腎靜脈受壓綜合征（胡桃夾現(xiàn)象）在下一個問答專門談；（2）細小結石體積較小、密度較低的結石，在其移動及排出的過程中可引起血尿，但不易被腹部X線平片或泌尿系統(tǒng)B超發(fā)現(xiàn)；（3） 高鈣尿癥尿中的鈣含量增高，細微鈣結晶可損傷尿路或引起腎間質炎癥而導致血尿。約三分之一的高尿鈣患兒開始僅有血尿，而無泌尿系統(tǒng)的結石發(fā)現(xiàn)。因此，對兒童血尿者應常規(guī)檢查尿鈣；（4） 腎血管異常是不明原因血尿的重要病因之一，見于動靜脈瘺、動脈瘤、血管畸形和腎靜脈淤血。最常見的表現(xiàn)是血尿和高血壓。 10.“胡桃夾現(xiàn)象”、“左腎靜脈受壓”是怎么回事？胡桃夾現(xiàn)象，也稱左腎靜脈受壓綜合征，是指左腎靜脈在主動脈和腸系膜上動脈之間受到擠壓，可出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿、腹痛等癥狀。胡桃夾現(xiàn)象有3種臨床后果：①左腎靜脈受壓引起左腎靜脈系統(tǒng)淤血而致血尿；②睪丸或卵巢靜脈淤血而致腹痛；③精索靜脈曲張。胡桃夾現(xiàn)象在學齡期及青春期兒童中多見，男性及瘦高個較多?？杀憩F(xiàn)為無癥狀性發(fā)作性肉眼血尿，也可以是體檢時發(fā)現(xiàn)的鏡下血尿，可在劇烈運動或直立體位時加重，可伴有左腹疼痛或腰痛。血尿程度與腹痛、精索靜脈曲張等癥狀不平行。一般只需要隨診觀察，不需要特殊治療，因為隨著年齡的增長、到了青春期之后大多數患兒會得到改善及消失的。可參加學校一般活動，若有明顯血尿或運動后血尿（蛋白尿）加重者，應免除體育訓練。 11. 怎樣區(qū)分“腎小球性血尿”與“非腎小球性血尿”？血尿確定后，首先判斷血尿的來源，然后確定原發(fā)病因。目前常用方法：①尿沉渣紅細胞形態(tài)學檢查：若以畸形紅細胞為主(相差顯微鏡下>30%)則提示為腎小球性血尿，血尿來源于腎小球，病變部位在腎小球，常見于各種腎小球腎炎。以均一形為主者則提示非腎小球性血尿，血尿來源于腎盂﹑腎盞﹑輸尿管﹑膀胱或尿道，多見于泌尿道感染、結石、結核、腫瘤、創(chuàng)傷等。②尿沉渣檢查見到紅細胞管型和腎小管上皮細胞，表明血尿為腎實質性，若鏡下血尿時，尿蛋白定量>500mg/24小時；肉眼血尿時，尿蛋白>990mg/24小時,或>660mg/L，則多提示腎小球疾病。12. 腎小球性血尿診斷步驟？（1）根據伴隨癥狀及體征：①伴水腫、高血壓、管型和蛋白尿，應考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾?。虎谛陆衅つw感染、上呼吸道感染后出現(xiàn)血尿，首先要考慮急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，其次為IgA腎??；③伴夜尿增多、貧血應考慮慢性腎小球腎炎；④伴聽力異常，應考慮Alport 綜合征；⑤伴血尿家族史，應考慮薄基膜腎??；⑥伴感覺異常，應考慮Febry??；⑦伴肺出血應考慮肺出血-腎炎綜合征；⑧伴紫癜，應考慮紫癜性腎炎；⑨伴高度水腫，應考慮腎病綜合征。（2）根據特異性標志物：①血ASO和C3下降可診斷急性鏈球菌感染后腎炎；②血HBsAg(+)，提示有乙肝病毒相關性腎炎可能，若腎組織中有乙肝病毒抗原沉積，則可診斷；③血清補體持續(xù)性下降，應考慮系膜毛細血管性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關性腎炎；④ANA﹑dsDNA和Sm抗體等陽性，可考慮狼瘡性腎炎；⑤血清免疫球蛋白：IgA增高，提示IgA腎病可能；IgG﹑IgM﹑IgA均增高，可考慮狼瘡性腎炎﹑慢性腎炎。（3）必要時腎穿刺（腎活檢）：腎活檢病理檢查對血尿的病因診斷具有極為重要價值。兒童不明原因的腎小球性血尿最為常見的是IgA腎病、薄基膜腎病、輕微病變型腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化，部分不常見腎小球疾病如Alport綜合征、脂蛋白腎小球病、纖維連接蛋白性腎小球病、膠原Ⅲ腎小球病也能得到診斷。免疫病理對診斷抗腎小球基膜腎小球腎炎﹑新月體腎小球腎炎、IgA腎病﹑IgM腎病﹑狼瘡性腎炎﹑紫癜性腎炎、肝炎相關性腎小球腎炎﹑Alport綜合征等價值極大。13. 血尿的診斷流程？見最后。14. 血尿有什么危害？若肉眼血尿持續(xù)不止，則有可能導致貧血，應積極需找原因予以對癥止血處理。但絕大多數情況下，內科范圍的血尿是不會引起貧血的?，F(xiàn)代醫(yī)學也沒有發(fā)現(xiàn)血尿本身對腎臟的損傷，這一點與蛋白尿不同（蛋白尿對腎臟是有毒性的）。血尿對人體和腎臟的危害，取決于導致血尿的疾病。例如，血尿是由“胡桃夾現(xiàn)象”引起的，則幾乎沒什么危害。又如，血尿是由“薄基底膜腎病”（良性家族性血尿）引起的，則對腎臟和人體也是良性的、比較安全的。但若血尿是由IgA腎病引起的，則對腎臟和人體的危害則取決于IgA腎病的輕重程度，輕的可以長期沒什么危害，重的（常伴有多量蛋白尿）可以發(fā)展到腎衰竭、尿毒癥。15. 什么是“單純性血尿”？什么是“隱匿性腎炎”？單純性血尿，也稱“孤立性血尿”，這是一種臨床診斷?；純褐挥心驒z發(fā)現(xiàn)腎小球性血尿，而沒有其他臨床表現(xiàn)，沒有蛋白尿，沒有水腫、貧血和高血壓，腎功能也正常，因此，又可稱為“隱匿性腎炎”，這種診斷中可能包含有許多疾病，如急性腎炎的恢復期，IgA腎病，系膜增生性腎炎，薄基底膜腎病，等等。這需要做腎穿刺，靠腎病理檢查來確診。16. 血尿應怎樣就診？如何正確對待小兒血尿？如果家長發(fā)現(xiàn)孩子尿色異常，或因體檢、其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)有尿隱血陽性或尿紅細胞，應該到兒科或小兒腎內科就診，必要時需泌尿外科或血液科會診，在醫(yī)生指導下做一些常規(guī)檢查，首先需做尿沉渣紅細胞計數及形態(tài)學（紅細胞位相）檢查，區(qū)分是否是真性血尿、是否腎小球性血尿。必要時再做尿微量蛋白、、自身抗體及補體、腎功能及泌尿系統(tǒng)B超等檢查，以明確病因。若是無癥狀性的、目前原因不明的、醫(yī)生認為屬于“良性血尿”、暫不需要進一步檢查和治療的，家長應遵從醫(yī)囑，定期隨診。一般不需要特別限制孩子的飲食和活動。有部分孩子的血尿會在觀察過程中消失的，但有部分孩子的血尿可能會長年存在，需要定期復診，讓腎科醫(yī)生幫助判斷病情的走向，及時得到適當的處置。17. 血尿怎樣治療？除非出現(xiàn)出血不止，如腎挫傷、腎結石、腎血管畸形、高鈣尿癥、腫瘤或血液病所致血尿，需要采取止血劑對癥處理外，腎小球性血尿等腎內科范疇的血尿目前尚缺乏特效的治療方法，主要是明確血尿的病因后針對原發(fā)病治療。一般可采取適當休息，避免致腎損傷的藥物應用等。需特別注意的是，腎小球性血尿的本質并非血管破裂出血，而是因腎小球內免疫復合物沉積等機制損傷腎小球基底膜導致血尿。因而不能盲目應用止血劑，或可加重腎損傷而致血尿加重。13.血尿診斷流程（引自《小兒內科疾病診斷流程》，人民軍醫(yī)出版社，2013年8月，楊華彬，等）2017年02月19日9035
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 一、概念血尿在臨床上非常多見，但并不是尿液呈紅色就是血尿，也不是尿色正常就可以排除血尿。血尿在醫(yī)學上的界定標準是指：離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個紅細胞;或非離心尿液超過1個;或1小時尿紅細胞計數超過10萬;或12小時尿紅細胞計數超過50萬，均示尿液中紅細胞異常增多，也就可以稱為血尿。按尿液中血液含量的多少分1．鏡下血尿尿經離心后沉渣顯微鏡檢查，每高倍視野有3個以上紅細胞。2．肉眼血尿每1000ml尿液中含有1m1血液，肉眼即可看到輕微血色。但值得注意的是，并非紅色的尿液就是血尿。二、病因血尿的原因很多，也比較復雜，局部的疾病和全身性的疾病都會引起血尿。從大的分類上來說可以分成三大類型：一是泌尿生殖系統(tǒng)本身的病變，腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道等部位，出現(xiàn)炎癥感染、長了結石、腫瘤、受了外傷，或者有先天性的畸形，都會出現(xiàn)血尿，例如急慢性腎小球腎炎、急性膀胱炎、泌尿系統(tǒng)結核等炎癥感染性疾病;腎臟、輸尿管、膀胱等部位的結石移動時會劃破尿路上皮從而引起血尿;泌尿系統(tǒng)任何部位的惡性腫瘤侵犯正常組織也會引起血尿;交通事故中腎臟、膀胱如果受到暴力損傷也會有血尿;還有多囊腎、胡桃夾綜合征現(xiàn)象等遺傳學疾病或畸形(該病是血管先天畸形，左腎靜脈在腹主動脈和腸系膜上動脈之間受擠壓，引起頑固性鏡下血尿甚至肉眼血尿)也會出現(xiàn)血尿。第二大類是全身性疾病，這個很好理解，比如血小板減少性紫癜、血友病、白血病、等全身出血性疾病容易累及泌尿系統(tǒng);一些風濕免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等經常累及腎臟引起鏡下血尿甚至肉眼血尿;一些過敏、藥物、毒物導致全身反應也會在泌尿系統(tǒng)有所表現(xiàn)，出現(xiàn)血尿。第三大類就是泌尿生殖系統(tǒng)鄰近器官的病變：這屬于“城門失火、殃及池魚”，例如子宮、陰道或直腸的腫瘤侵犯到尿路時也會出現(xiàn)嚴重的血尿。還有一種情況，就是生理情況下也會出現(xiàn)血尿，例如劇烈運動后會出現(xiàn)鏡下血尿，但這種屬于一過性的，充分休息后復查血尿多會消失。但是，有大約10%的一部分血尿患者，在進行了各種詳細的檢查后，仍然無法明確病變的部位和病因，我們稱之為“特發(fā)性血尿”。這部分患者有些是因為疾病處于早期無法檢出，通過長期的密切隨訪會找到病因，也有一些確實是不是全身或局部的病理改變引起。因此，特發(fā)性血尿的患者，既不用杞人憂天，也不能掉以輕心，要定期復查隨訪。三、診斷一般來說，血尿患者要通過以下檢查來一步一步的明確病因：尿常規(guī)、尿紅細胞形態(tài)分析、泌尿系超聲是一線檢查：尿常規(guī)可以對血尿進行定性和定量檢測;尿紅細胞形態(tài)分析則可以通過尿中畸形紅細胞的比例判斷是腎小球性血尿(如腎炎)還是非腎小球性血尿(如腫瘤、結石);泌尿系超聲則能夠對泌尿系統(tǒng)是否存在腫瘤、結石進行初步的篩查，也有助于了解前列腺是否增大、膀胱內是否有血塊。如果是尿中畸形紅細胞占80%以上為腎小球性血尿；如果畸形紅細胞<20%，均一型紅細胞>80%以上，則考慮是非腎小球性血尿，接下來應該做：血沉、尿脫落細胞（脫落細胞DNA倍體檢測）、靜脈腎盂造影(腎功正常)，這些檢查有助于判斷是否存在結核、腫瘤、結石等疾病，如果懷疑血管畸形可以做腎靜脈彩超。如果影像學提示膀胱有新生物，則要進一步做膀胱鏡檢查。一些比較特殊的疾病則需要計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等特殊檢查來輔助鑒別和判斷。CT可檢出12.5px以上的腫塊，而且可以做三維尿路重建（CTU）。如果診斷仍不能明確，應行內鏡檢查。直視下觀察病變，必要時活檢，還可做逆行插管收集腎盂尿行細胞學檢查，以及逆行造影?？傊虻臋z查遵循由簡單到復雜、由無創(chuàng)到有創(chuàng)、既定性又定位的原則來進行。一）血尿的定性診斷發(fā)現(xiàn)“紅色尿”后，首先要分清是真性血尿還是假性血尿。首先血尿應與月經、子宮陰道出血、痔出血等污染尿液相鑒別。其次血尿應與血紅蛋白尿相鑒別，血尿顏色鮮紅或暗紅，振蕩呈云霧狀，放置后有紅色沉淀，鏡檢有大量紅細胞，而血紅蛋白尿則明顯不同，顏色棕紅或呈醬油色，振蕩后不呈云霧狀，放置后無沉淀，鏡檢無紅細胞或僅有少量紅細胞，若測定血液游離血紅蛋白則明顯升高。血尿還需與某些藥物、水果、染料引起的紅色尿液相鑒別，這種紅色尿多見于運用氨基比林、剛果紅、酚紅、利福平等藥物后，但鏡檢無紅細胞，可資鑒別。二）血尿病變的定位診斷1．根據血尿與排尿階段的關系，利用尿三杯試驗，可較準確地判斷血尿是初始血尿、終末血尿、還是全程血尿，從而推斷病變所在部位。1）若為初始血尿，表明病變在尿道、膀胱頸部。如尿道炎癥、結石、狹窄、腫瘤、息肉、異物、前列腺炎、前列腺增生等。2）若為終末血尿見于膀胱頸部、三角區(qū)病變，如膀胱頸或三角區(qū)的腫瘤、炎癥及膀胱結石。3）若為全程血尿見于膀胱及其以上的尿路病變，如非特異性感染、結核、結石、腫瘤以及泌尿系統(tǒng)鄰近器官的病變。2．根據血尿特征推斷病變部位新鮮血尿多表明下尿路出血，陳舊性血尿多表明上尿路出血；長條形或蚯蚓狀血塊表明出血來自腎臟，血經輸尿管而塑型；大量血尿常來自腎臟或膀胱，而排出較大的血塊多來源于膀胱。三）血尿病變的病因診斷1．根據血尿與年齡、性別的關系從新生兒到老年，在不同年齡出現(xiàn)的血尿，其病因常不相同。新生兒血尿少見，主要見于腎靜脈栓塞；小兒血尿則以腎小球腎炎最常見；青少年及中年人血尿，以感染、損傷、結石、結核、腎炎、異物較常見；老年人血尿，則以腫瘤、前列腺增生較多見。2．根據血尿與伴隨癥狀的關系1)無痛性肉眼血尿多見于膀胱腫瘤，其次為腎腫瘤，偶爾腎結核、腎結石、前列腺增生癥、多囊腎等也可表現(xiàn)有無痛性肉眼血尿。2)血尿伴腎絞痛多見于腎、輸尿管結石。3)血尿伴膀胱刺激癥狀常見于①炎癥：如急性膀胱炎、急性前列腺炎、急性腎盂腎炎、腎結核等。②結石：如膀胱或后尿道結石等。③腫瘤：如膀胱腫瘤等。④理化因素：如放射性膀胱炎、出血性膀胱炎等。⑤其它如間質性膀胱炎、膀胱白斑等。4)血尿伴有腰部腫塊單側者可能為腎腫瘤、腎結核、腎結石伴腎積水、腎囊腫、腎下垂，雙側者常為多囊腎。5)血尿伴膿尿見于腎結核、腎結石繼發(fā)感染等。6)血尿伴下尿路梗阻癥狀多見于前列腺增生、前列腺炎、膀胱結石、尿道結石或尿道腫瘤等。3、血尿的輔助檢查如果自己或者家人突然發(fā)現(xiàn)血尿，尤其是中老年群體發(fā)生的無痛性全程肉眼血尿，應當及早到正規(guī)醫(yī)院就診，泌尿外科的專業(yè)醫(yī)生詢問病史后，通過B超、CT、核磁共振以及泌尿系造影等影像學檢查往往能減少漏診的機會，而尿找脫落細胞（即在尿液中通過顯微鏡尋找異常細胞的方法）等實驗室檢查指標也對腫瘤有較好的提示作用。有時通過這些檢查，會發(fā)現(xiàn)一些影像學可疑的膀胱、輸尿管、腎盂病灶，通過膀胱鏡、輸尿管鏡、輸尿管軟鏡等先進的腔內鏡技術不僅能夠直觀的觀察到可疑部位，還能對一些部位進行活組織檢查，在顯微鏡下觀察組織結構，從而達到術前確診的目的，進一步指導治療方案。四)不明原因血尿的診斷1．特發(fā)性血尿是指經過泌尿系統(tǒng)全面檢查，包括尿道膀胱鏡、X線、B超及CT等檢查均暫時未能明確血尿的原因。目前認為可能病因有：腎小球損害性疾病、腎血管疾病、腎穹窿部病變、微小結石、變態(tài)反應、早期結核等。2．運動性血尿運動性血尿，指與運動有直接關系而找不到其他肯定原因的血尿。運動性血尿具有以下臨床特點：1）運動后突然出現(xiàn)血尿，其血尿程度與運動量有明顯相關性；2）血尿不伴有其他癥狀和體征；3）血生化、腎功能及X線檢查均正常；4）血尿一般在運動后1—3天內消失；5）可反復出現(xiàn)，但為自限的良性過程，預后良好。6）血尿在進行跑、跳和球類運動后多見。四、治療出現(xiàn)血尿都需要治療嗎?這個話題比較籠統(tǒng)，從科學性和合理性來說，任何疾病的治療都必須建立在明確的診斷之上，這樣的治療才有的放矢。但在臨床工作中，我們也可以參照對因和對癥治療同步進行的原則和思路來進行。如果患者血尿明顯，甚至血色素下降很快，此時必須要積極地止血、甚至輸血治療，把血尿控制住，病情平穩(wěn)以后再進一步查因。當然，有些血尿需要外科手術及時干預處理才能解決，例如膀胱或前列腺表面一些動脈性的出血，此時在維持生命體征平穩(wěn)的同時要及時果斷的手術才能解決。但臨床上絕大部分患者的血尿沒有這么嚴重，多是一過性的，或者是淡紅色的，此時應該把重點放在查因上，同時可以多飲水、口服止血藥對癥處理。等到明確病因后再進一步做更有針對性的治療。五、注意事項血尿患者的日常生活注意事項不能一概而論，主要還是要根據病因，進行個體化指導。例如腎小球腎炎導致的血尿應該限制水的攝入，但小結石引起的血尿則需要增加飲水量。這個例子可以看出，血尿患者還是重在查因，以便“看菜吃飯”、對癥下藥并指導后續(xù)的注意事項。經過徹底的泌尿系檢查未能明確病因的血尿應嚴密隨訪3年，每3～6個月復查尿檢、尿細胞學檢查或超聲檢查，再根據臨床資料判斷是否終止檢查。2016年07月16日13966
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