血小板減少

原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）是一種由自身免疫機(jī)制導(dǎo)致的血小板減少癥，主要是由于機(jī)體的免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地識(shí)別血小板為外來(lái)物質(zhì)，從而形成抗體并進(jìn)行攻擊。血小板反復(fù)波動(dòng)的原因主要包括以下幾個(gè)方面：1.免疫系統(tǒng)的異常反應(yīng)患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)可能對(duì)血小板產(chǎn)生持續(xù)或間歇性的免疫攻擊，導(dǎo)致血小板的破壞和生成的不平衡，從而造成血小板數(shù)量的波動(dòng)。2.血小板生成與損失的動(dòng)態(tài)平衡骨髓中的血小板生成受多種因素影響，包括生長(zhǎng)因子和微環(huán)境的變化。當(dāng)損失大于生成時(shí)，血小板數(shù)量會(huì)下降；反之，血小板生成增加時(shí)，數(shù)量會(huì)回升。3.感染與其他外部因素感染、應(yīng)激、手術(shù)或其他疾病可能會(huì)刺激免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板數(shù)量的波動(dòng)。這些外部因素可以激活抗體產(chǎn)生，進(jìn)而影響血小板的穩(wěn)定性。4.治療方法的干預(yù)一些治療方法可能會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)有效，隨后效果減退，造成血小板數(shù)量的反復(fù)波動(dòng)。例如，激素治療可以短期內(nèi)提高血小板計(jì)數(shù)，但長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致耐藥。5.個(gè)體差異每位患者的免疫系統(tǒng)反應(yīng)、血小板生物學(xué)特性及合并癥等都可能造成病情進(jìn)展的差異。6.血小板的壽命和功能血小板通常具有有限的生命周期，ITP患者可能面臨血小板功能不全，導(dǎo)致即便生成數(shù)量正常，功能不佳的血小板仍可能減少有效供給。結(jié)論原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者血小板的反復(fù)波動(dòng)源于復(fù)雜的免疫機(jī)制和多種內(nèi)外部影響因素。對(duì)患者的管理需要個(gè)體化，往往涉及對(duì)癥治療和長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。為了更好地控制病情，患者應(yīng)與醫(yī)生密切合作，根據(jù)自身情況制定合適的治療方案。必要時(shí)要考慮聯(lián)合用藥，借助于每一種藥的不同機(jī)制，起到協(xié)同增效作用。一般是血小板受體激動(dòng)劑（如海曲，艾曲波帕等）聯(lián)合CD20單抗治療。

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（Heparin-inducedthrombocytopenia,HIT）是一種在使用肝素抗凝治療后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。它可以分為兩種類(lèi)型：I型和II型。I型通常是一種良性過(guò)程，血小板計(jì)數(shù)可能會(huì)輕度下降，但通常不會(huì)導(dǎo)致血栓或出血事件，且在不停用肝素的情況下可以自行恢復(fù)。II型則是免疫相關(guān)的，特征是血小板計(jì)數(shù)顯著降低，伴有嚴(yán)重血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，這是導(dǎo)致HIT患者死亡和殘疾的主要原因。HIT的發(fā)病機(jī)制可能與免疫機(jī)制有關(guān)，部分患者體內(nèi)可以出現(xiàn)一種特異性抗體IgG，該抗體可以與肝素-PF4（血小板4因子）復(fù)合物結(jié)合，激活血小板，產(chǎn)生促凝物質(zhì)，這是HIT伴發(fā)血栓并發(fā)癥的可能機(jī)制。PF4是血小板α顆粒分泌的一種蛋白質(zhì)，當(dāng)血小板受到刺激時(shí)，PF4釋放入血，與肝素結(jié)合，形成PF4/肝素復(fù)合物，可刺激機(jī)體產(chǎn)生PF4/肝素抗體，進(jìn)而導(dǎo)致血小板減少和機(jī)體高凝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)主要是血小板減少，通常出現(xiàn)在使用肝素治療后的5至14天內(nèi)，多數(shù)血小板計(jì)數(shù)降至基線(xiàn)值的50%以下。值得注意的是，一部分患者血小板計(jì)數(shù)下降了50%，但絕對(duì)值仍在正常范圍內(nèi)，這就容易導(dǎo)致對(duì)HIT的漏診。對(duì)于HIT的診斷，除了藥物史和實(shí)驗(yàn)室檢查血小板減少外，還需排除其他能引起血小板減少的因素。如果血小板數(shù)目不低于50×10^9^/L，且無(wú)明顯臨床癥狀，可以繼續(xù)應(yīng)用肝素治療，一般血小板數(shù)目可以自行恢復(fù)。當(dāng)血小板數(shù)目小于50×10^9^/L或者有血栓形成的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)停用肝素治療。治療方面，若發(fā)生嚴(yán)重的血小板減少伴隨血栓形成，可進(jìn)行血漿置換，血小板輸注無(wú)效，甚至可能加重血栓形成。此外，抗凝治療是HIT管理的重要組成部分，包括使用非肝素類(lèi)抗凝藥物，如比伐盧定、阿加曲班等。國(guó)內(nèi)對(duì)HIT的認(rèn)知和診療存在嚴(yán)重不足，因此，提高臨床醫(yī)生對(duì)HIT的早期診斷、鑒別和治療的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。

一、能自己恢復(fù)的情況繼發(fā)性血小板低：這類(lèi)情況通常是由外部因素引起的，如感染、創(chuàng)傷或妊娠等。當(dāng)這些外部因素被去除或控制后，血小板水平有可能自行恢復(fù)。例如，控制感染后、創(chuàng)傷恢復(fù)后或妊娠結(jié)束后，血小板水平可能會(huì)逐漸回升至正常范圍。二、不能自己恢復(fù)的情況原發(fā)性血小板低：這類(lèi)情況多與骨髓系統(tǒng)疾病有關(guān)，如原發(fā)性的血小板減少癥、再生障礙性貧血、急性白血病、慢性白血病等。這些疾病導(dǎo)致的血小板低通常難以自行恢復(fù)，需要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療干預(yù)和治療。例如，可能需要進(jìn)行骨髓穿刺檢查以確診病因，然后根據(jù)病情制定合適的治療方案，如輸血小板、刺激造血、免疫治療等。注意事項(xiàng)血小板低可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，如皮膚黏膜出血、消化道出血等，嚴(yán)重時(shí)甚至可能危及生命。因此，一旦發(fā)現(xiàn)血小板低，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)并遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。在日常生活中，血小板低的患者應(yīng)注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)和外傷，以免引發(fā)出血。同時(shí)，保持飲食均衡和充足的休息也有助于身體的恢復(fù)。

血小板低可以吃糖皮質(zhì)激素藥、免疫調(diào)節(jié)藥、升高血小板藥物、止血藥等藥物治療。但引起血小板低的原因不同、患者體質(zhì)狀況不同，治療時(shí)采用的藥物也存在差異性。建議謹(jǐn)遵醫(yī)囑，采用合適的藥物治療。1.糖皮質(zhì)激素藥：血小板降低的患者也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療，比如：醋酸潑尼松片、醋酸氫化可得松片、倍他米松片等，使用這類(lèi)藥物可以抑制血小板的相關(guān)抗體產(chǎn)生，減少對(duì)血小板的破壞，從而提升血小板。2.免疫調(diào)節(jié)藥：對(duì)于血小板低的患者也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下是具有免疫調(diào)節(jié)作用的藥物治療，比如：復(fù)方氨肽素片、復(fù)方環(huán)磷酰胺片、轉(zhuǎn)移因子膠囊等，這些藥物對(duì)于增強(qiáng)機(jī)體的代謝和抗病能力有一定好處，進(jìn)而對(duì)于提升血小板也有一定的效果。3.升高血小板藥物：血小板低也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用增高血小板的藥物，比如：咖啡酸片、重組人白介素-11.升血小板囊等。4.止血藥物：對(duì)于血小板低的患者，如果存在出血現(xiàn)象時(shí)，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用止血藥物，比如：卡絡(luò)黃鈉注射液、酚磺乙胺注射液、腎上腺色腙片等。血小板低的患者除了吃藥治療外，情況嚴(yán)重者也可通過(guò)輸注血小板、脾臟切除等方法治療。

臨床上常常遇到血小板減少的病人，有些人非常緊張，惶恐得感覺(jué)大禍臨頭有滅頂之災(zāi)；但也有遇到血小板很低的患者，自己完全不當(dāng)回事，還要去干這干那，倒是把醫(yī)生急得不輕。如果發(fā)現(xiàn)血小板減少，我們到底應(yīng)該怎么辦呢？發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)，首先不要驚慌，因?yàn)檠Ｒ?guī)顯示血小板減少并不意味著一定就是那些可怕的血液病；甚至有時(shí)候您手里的化驗(yàn)結(jié)果可能并不準(zhǔn)確——臨床上還存在假性血小板減少的可能；假性血小板減少癥是指血液樣本中血小板計(jì)數(shù)錯(cuò)誤地顯示低于實(shí)際水平，但實(shí)際上患者體內(nèi)的血小板數(shù)量是正常的，包括采血技術(shù)不當(dāng)、EDTA導(dǎo)致的假性血小板減少等，可以通過(guò)改善采血技術(shù)、改用其他抗凝劑如枸櫞酸鈉或肝素進(jìn)行重新化驗(yàn)。在咱們長(zhǎng)征醫(yī)院檢驗(yàn)科或者血液科檢查室遇到血小板明顯減少的患者，都會(huì)常規(guī)做一個(gè)血涂片驗(yàn)證核實(shí)；但偶而也遇到少數(shù)單位直接報(bào)了血小板減少的結(jié)果甚至請(qǐng)血液專(zhuān)科醫(yī)生急會(huì)診、最后發(fā)現(xiàn)是個(gè)假性血小板減少的情況。很多患者的血小板減少是藥物引起的。最容易理解的是抗腫瘤藥物：化療藥物是導(dǎo)致血小板減少的最常見(jiàn)原因之一，這些藥物可能通過(guò)直接抑制骨髓中的巨核細(xì)胞，影響血小板的生成；其他除了傳統(tǒng)的化療藥物（細(xì)胞毒藥物），抗腫瘤靶向藥、免疫藥如PD-1單抗也可能出現(xiàn)誘發(fā)血小板減少的可能。某些抗生素，如利福平、利奈唑胺等也與血小板減少有較強(qiáng)的相關(guān)性。這些藥物可能通過(guò)抑制造血干細(xì)胞向血小板分化的過(guò)程，或者通過(guò)免疫介導(dǎo)的機(jī)制導(dǎo)致血小板減少。肝素是一種常見(jiàn)的抗凝藥物，它可以通過(guò)與血小板因子4結(jié)合形成新的抗原，引發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致血小板減少，肝素誘發(fā)的血小板減少有時(shí)還會(huì)合并血栓形成?？拱d癇藥物如卡馬西平、抗血小板藥物如替羅非班、抗甲亢藥物（甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等）、解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚、一些磺胺類(lèi)藥劑等，它們也可能與血小板減少有關(guān)。還有一些病毒甚至疫苗引起的；這個(gè)時(shí)候要想一想自己近期是否打過(guò)疫苗，或者近期有沒(méi)有感冒發(fā)熱等因素。這個(gè)咱們?cè)谖錆h抗疫期間就遇到不少，后面也遇到過(guò)與打疫苗相關(guān)的血小板減少的患者。也有一些患者原來(lái)是存在風(fēng)濕免疫病的，風(fēng)濕免疫病活動(dòng)也會(huì)繼發(fā)血細(xì)胞包括血小板減少。很多年前剛剛到臨床的時(shí)候，接診過(guò)一位30多歲的女性，血小板只有1萬(wàn)多(10×109/L)，被科主任提問(wèn)考慮都有哪些可能因素引起，當(dāng)時(shí)居然對(duì)患者全部脫落的牙齒視而不見(jiàn)，還是經(jīng)過(guò)主任的提醒才想起來(lái)，原來(lái)是一個(gè)干燥綜合征（都出現(xiàn)“猖獗性齲齒”了還沒(méi)有注意到）繼發(fā)了EVANS綜合征（免疫性溶血性貧血+血小板減少），用了激素丙球果然恢復(fù)了正常的指標(biāo)。另外，以前咱們還是一個(gè)肝炎大國(guó)，很多人存在肝硬化脾大脾臟功能亢進(jìn)，這部分患者往往也存在血小板減少的情況。好在經(jīng)過(guò)這些年從小嬰兒就開(kāi)始的乙肝疫苗的注射，肝炎肝硬化的患者顯著減少了。也遇到過(guò)血小板減少合并大細(xì)胞貧血的，這些患者不但血小板減少，往往合并血紅蛋白和白細(xì)胞減少，紅細(xì)胞的平均體積（MCV）一般＞110fl，讓患者伸出舌頭看看，很多患者舌頭光滑無(wú)苔（“鏡面舌”）、肥厚絳紅（“醬牛肉舌”）；問(wèn)問(wèn)病史和飲食習(xí)慣，要么有全胃切除史、慢性胃炎史（胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子缺乏、影響B(tài)12吸收），要么就是長(zhǎng)期不吃肉（B12攝入少）、酗酒（B12吸收少），或者不吃新鮮蔬菜（（葉酸攝入少））；有的人還皮膚鞏膜發(fā)黃，查血有膽紅素升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高；有的人還存在神經(jīng)麻木的情況。多數(shù)人看上去都是一副得了大病的樣子，甚至遇到好幾個(gè)患者曾經(jīng)給我說(shuō)：已經(jīng)做好命運(yùn)最后宣判的準(zhǔn)備啦，其實(shí)這些患者很快明確了診斷，并且經(jīng)過(guò)有效治療都恢復(fù)得很好！對(duì)了，還有生理性的血小板減少癥。最典型的莫過(guò)于妊娠期由于血容量增加所致的相對(duì)性血液稀釋、血小板破壞加速等原因造成的妊娠相關(guān)血小板減少癥，這個(gè)時(shí)候血小板計(jì)數(shù)會(huì)輕度下降（降低約10%），如果經(jīng)過(guò)醫(yī)生檢查沒(méi)有其他病理因素、臨床沒(méi)有特殊不適表現(xiàn)的話(huà)，也完全不需要太過(guò)緊張。所以，雖然確實(shí)很多血小板減少可能由各類(lèi)血液病、甚至是惡性血液病引起，譬如原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）、再生障礙性貧血（AA）、白血病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、淋巴瘤、骨髓瘤等等引起，但也不總是如此。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史查體有助于做出正確的診斷；而對(duì)于咱們患者而言，一方面要及時(shí)就醫(yī)，另一方面也不要過(guò)度焦慮緊張。保持鎮(zhèn)靜、及時(shí)就醫(yī)、對(duì)癥處理（譬如合并鼻腔出血，予以壓迫止血）、避免風(fēng)險(xiǎn)（在明確病因開(kāi)始治療之前，應(yīng)盡量避免可能導(dǎo)致出血的行為，如劇烈運(yùn)動(dòng)、使用可能導(dǎo)致出血的藥物阿司匹林等、避免采用酒精擦身退熱等）是在這一時(shí)刻的四個(gè)基本原則。敲黑板！敲黑板！敲黑板！突降血小板，個(gè)人建議有五點(diǎn)：1、發(fā)現(xiàn)血小板減少要保持鎮(zhèn)靜，但也一定要找醫(yī)生看；要遵照醫(yī)囑執(zhí)行。2、如果是首次發(fā)現(xiàn)血小板減少，數(shù)值低于70-60×109/L以下；建議當(dāng)天就要看醫(yī)生，最好是血液專(zhuān)科醫(yī)生，注意是要面診，不是電話(huà)咨詢(xún)；不要因?yàn)槿魏我蛩兀òǎ簯腥朔彩孪矚g拖、諱疾忌醫(yī)心理、怕花時(shí)間怕花錢(qián)、怕拖累家人）拖到第二天；（當(dāng)天和面診是關(guān)鍵詞?。?、如果是血小板低于30-20×109/L；必須當(dāng)天看醫(yī)生，完全遵照醫(yī)生建議執(zhí)行，除外上述建議外，特別提醒要注意安全。4、如果是血小板低于15-10×109/L；建議立即和家人電話(huà)聯(lián)系，特別注意安全，到就近醫(yī)院住院或留觀(guān)。5、不論何種程度的血小板減少，如果合并有皮膚瘀斑、紫癜或者齒齦反復(fù)出血等情況，還是建議趕緊去醫(yī)院看下比較放心。

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）是一種嚴(yán)重的、由抗體介導(dǎo)的肝素不良反應(yīng)，典型表現(xiàn)為在開(kāi)始使用肝素后5-14天血小板計(jì)數(shù)減少約50%。如合并血栓形成，即為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥伴血栓形成（heparin-inducedthrombocytopeniawiththrombosis，HITT）。HIT的診斷首先基于病史及臨床表現(xiàn)，如既往或正在使用肝素、血小板計(jì)數(shù)明顯下降，伴或不伴血栓栓塞并發(fā)癥。臨床評(píng)分輔助診斷4T′s評(píng)分(4T′sHITScore)是由血小板減少的數(shù)量特征、血小板減少的時(shí)間特征、血栓形成類(lèi)型，以及是否存在其他導(dǎo)致血小板減少的原因四個(gè)要素構(gòu)成，四項(xiàng)評(píng)分相加，根據(jù)得分多少確定HIT的臨床可能性：≤3分為低度、4～5分為中度和6～8分為高度臨床可能性。循證證據(jù)表明，4T‘s評(píng)分診斷HIT的敏感性較高，具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，低度臨床可能性患者可以排除HIT，不需進(jìn)一步行HIT抗體檢測(cè)和連續(xù)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)；對(duì)于4T‘s評(píng)分為中、高度臨床可能性患者，推薦檢測(cè)HIT抗體，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。檢測(cè)肝素/血小板因子4（plateletfactor4，PF4）復(fù)合物抗體，即肝素PF4抗體是否陽(yáng)性HIT危害HIT患者雖然血小板減少，自發(fā)性出血并不常見(jiàn)，反而有35%-75%的患者會(huì)出現(xiàn)血栓栓塞癥，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。因此，HIT的主要風(fēng)險(xiǎn)是并發(fā)血栓栓塞癥，預(yù)后取決于血栓栓塞癥的有無(wú)及嚴(yán)重程度。對(duì)使用肝素抗凝者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)變化，做到早發(fā)現(xiàn)，早停藥，早治療。HIT處理HITT是肝素類(lèi)藥物罕見(jiàn)的不良反應(yīng)，病情兇險(xiǎn)，診治延誤可能造成嚴(yán)重后果。臨床應(yīng)用低分子量肝素防治血栓栓塞時(shí)，一旦患者出現(xiàn)血小板急劇減少、血栓或血栓擴(kuò)展，應(yīng)警惕HIT或HITT的可能。對(duì)高度懷疑或確診HIT的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能、纖維蛋白原等，無(wú)論有無(wú)血栓形成，均應(yīng)改用非肝素類(lèi)藥物（如阿加曲班、磺達(dá)肝癸鈉等）抗凝治療，如磺達(dá)肝癸鈉注射液7.5mg皮下注射，PLT一般會(huì)恢復(fù)正常，血栓癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

下肢深靜脈血栓后的標(biāo)準(zhǔn)治療是抗凝；但是，血小板低的患者抗凝治療又怕發(fā)生大出血。治療自相矛盾，那么當(dāng)血小板減少遇到下肢深靜脈血栓，應(yīng)該如何處理呢？處理當(dāng)血小板≥50×109/L，全劑量抗凝；當(dāng)血小板25-50×109/L，半劑量或預(yù)防劑量抗凝：血小板＜25×109/L時(shí)不進(jìn)行抗凝，可預(yù)防性輸注血小板，當(dāng)血小板恢復(fù)到安全范圍（≥25×109/L）后，再半劑量或預(yù)防劑量抗凝。對(duì)于急性下肢近端VTE和高危出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法接受血小板輸注或血小板輸注無(wú)效，考慮放置下腔靜脈濾器。臨床上也存在其他需要抗板、抗凝而合并血小板低的情況。像冠脈缺血合并血小板極低，治療以提升血小板，降低出血風(fēng)險(xiǎn)為主，應(yīng)盡快提升血小板計(jì)數(shù)至相對(duì)安全水平，減少內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，給予積極的糾正原發(fā)病，輸注單采血小板（原發(fā)免疫性血小板減少癥ITP可以靜脈應(yīng)用免疫球蛋白、大劑量甲潑尼龍等治療）。冠脈缺血的抗血小板聯(lián)合抗凝治療要求血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L，單一抗血小板或抗凝治療要求血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L。如患者≤30×109/L，為重度血小板減少，應(yīng)停用所有抗血小板和抗凝藥物，此時(shí)應(yīng)避免PCI治療，暫不考慮心內(nèi)科處理病變血管。積極的糾正原發(fā)病，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，再次評(píng)估抗血小板治療的安全性。待血小板計(jì)數(shù)提升至中度減少50-100×109/L且無(wú)活動(dòng)性出血的情況下，可行PCI治療，PCI后給予雙聯(lián)抗血小板治療1個(gè)月，后改為氯吡格雷單抗治療，并避免使用替格瑞洛。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

???乳腺癌已超過(guò)肺癌，成為全球新發(fā)病例數(shù)最多的惡性腫瘤，全球年新發(fā)乳腺癌超過(guò)200萬(wàn)例，期中中國(guó)年新發(fā)乳腺超過(guò)40萬(wàn)，占全球18.4%?；熓菒盒阅[瘤全身治療的重要手段，通過(guò)化療藥物殺傷癌細(xì)胞，可以減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移甚至治愈腫瘤。大多數(shù)化療藥物非選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞,是把雙刃劍，“殺敵一千自損八百”，殺傷腫瘤細(xì)胞同事殺傷骨髓造血干細(xì)胞,導(dǎo)致外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少。???血小板是從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿裂解脫落下來(lái)的小塊胞質(zhì)。巨核細(xì)胞雖然在骨髓的造血細(xì)胞中為數(shù)最少，僅占骨髓有核細(xì)胞總數(shù)的0.05%，但其產(chǎn)生的血小板卻對(duì)機(jī)體的止血功能極為重要。血小板通常從化療第7天開(kāi)始逐漸降低，10天左右可降到最低，2-3周后才可逐漸回升當(dāng)骨髓抑制引起的外周血血小板(PLT）數(shù)量＜100×109/L時(shí)，臨床診斷為腫瘤化療所致血小板減少癥（CIT），一項(xiàng)關(guān)于成年人實(shí)體腫瘤發(fā)生CIT的回顧性研究結(jié)果顯示，約五分之一的病人會(huì)發(fā)生CIT，其中含順鉑、卡鉑、吉西他濱的化療方案最容易引起發(fā)生CIT。CIT導(dǎo)致8.2％的化療患者發(fā)生化療延遲，平均延遲時(shí)間達(dá)17天，化療造成被動(dòng)減少藥物劑量，影響了化療療效。CIT本身會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，甚至內(nèi)臟自發(fā)性出血，且出血不易控制，是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的重要原因之一。CIT分級(jí)1級(jí)????????????????75×109/L≤PLT＜100×109/L2級(jí)????????????????50×109/L≤PLT＜75×109/L3級(jí)????????????????25×109/L≤PLT＜50×109/L4級(jí)????????????????PLT＜25×109/L5級(jí)????????????????死亡CIT出血的高風(fēng)險(xiǎn)因素：1.?既往有出血史；2.?化療前PLT＜75×109/L；3.?接受含鉑類(lèi)、吉西他濱、阿糖胞苷以及蒽環(huán)類(lèi)等藥物的化療；4.?腫瘤細(xì)胞骨髓浸潤(rùn)所造成的血小板減少；5.?ECOG體能狀態(tài)評(píng)分≥2分；6.?既往接受過(guò)放療，特別是長(zhǎng)骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受過(guò)放療。CIT處理流程CIT治療CIT的治療包括輸注血小板和給予促血小板生長(zhǎng)因子。????輸注血小板為治療重度血小板減少癥最快、最有效的治療方法,能夠有效降低大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。輸注的血小板消耗迅速,維持期短。輸注血制品還可能增加血液傳播感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn),如艾滋病、乙型肝炎及丙型肝炎等。輸注血小板還可能發(fā)生一些并發(fā)癥,如產(chǎn)生血小板抗體造成無(wú)效輸注或輸注后免疫反應(yīng)。???促血小板生長(zhǎng)因子包括rhIL-11、重組人血小板生成素（rhTPO）、TPO受體激動(dòng)劑（TPO-RA）：艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕等。目前，只有rhIL-11和rhTPO獲得了中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，可用于治療CIT，且rhIL-11也獲得美國(guó)FDA的批準(zhǔn)用于治療CIT。???rhIL-11和rhTPO治療腫瘤患者CIT時(shí)，兩藥的臨床療效相近，包括起效時(shí)間、血小板的恢復(fù)時(shí)間和恢復(fù)程度、血小板輸注量以及不良反應(yīng)發(fā)生率等。IL-11和TPO均作用于血小板生成的全過(guò)程，但是兩者在巨核細(xì)胞表面的結(jié)合位點(diǎn)不同，IL-11為IL-11Rα,TPO為Mpl受體。???rhIL-11推薦劑量為50μg/kg，皮下注射，每天1次，連用7～14天，直至PLT≥100×109/L，或至血小板絕對(duì)值較基線(xiàn)提高50×109/L時(shí)停藥。在下一個(gè)周期化療開(kāi)始前2天和化療中，不宜應(yīng)用rhIL-11。???盡管rhIL-11升高血小板計(jì)數(shù)的效果顯著，但是由于rhIL-11屬于炎癥因子范疇，易引起全身不良反應(yīng)，包括乏力、發(fā)熱、水腫、短暫貧血和結(jié)膜充血等。同時(shí)，rhIL-11對(duì)心臟和腎臟也有一定的損害，可造成心動(dòng)過(guò)速、血管擴(kuò)張、房顫、房撲和體液潴留等，還可累及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，造成過(guò)敏反應(yīng)。上述不良反應(yīng)均使rhIL-11在臨床上的應(yīng)用受到了一定程度的限制。????rhTPO推薦300U/kg每日1次，皮下注射，有效者行個(gè)體化維持。治療14d仍未起效的患者，應(yīng)停藥。相較于rhIL-11,rhTPO的不良反應(yīng)發(fā)生率較低且嚴(yán)重程度較輕，患者均可耐受。????rhTPO-RA：目前已在中國(guó)上市的TPO-RA包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕。艾曲泊帕：25~50mg每日1次，空腹頓服。1~2周無(wú)效者加量至50mg每日1次。最大劑量75mg每日1次。如出血癥狀較重，可以50mg/d起始，進(jìn)行個(gè)體化藥物調(diào)整，維持PLT≥50×109/L。最大劑量應(yīng)用2~4周無(wú)效者停藥。海曲泊帕：2.5~5mg每日1次，空腹頓服。最大劑量7.5mg每日1次。應(yīng)用2~4周無(wú)效者停藥。阿伐曲泊帕：目前正在我國(guó)開(kāi)展治療慢性ITP的多中心Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究。起始劑量20mg每日1次，與餐同服，2周無(wú)效者加量至40mg/d，服用2~4周無(wú)效停藥。

免疫性血小板減少癥(ITP)是一種自身免疫性疾病，其特征是血小板破壞增加和血小板生成抑制，導(dǎo)致單純性血小板減少癥，ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)是無(wú)法解釋的血小板計(jì)數(shù)＜100×10^9/L。原發(fā)性ITP約占80%，而繼發(fā)性ITP占20%。與繼發(fā)性ITP相關(guān)的某些條件包括全身性自身免疫性疾病、妊娠、惡性腫瘤、藥物誘導(dǎo)和慢性感染，如幽門(mén)螺桿菌、人類(lèi)免疫缺陷病毒和丙型肝炎病毒。繼發(fā)性ITP的管理通常包括治療基礎(chǔ)疾病，或在藥物誘發(fā)的ITP的情況下，停止用藥。1、國(guó)內(nèi)外的血液病專(zhuān)家建議：初診ITP血小板計(jì)數(shù)小于30X10^9/L開(kāi)始治療。臨床上多結(jié)合有無(wú)出血癥狀，決策治療時(shí)機(jī)，這要比僅僅依賴(lài)于血小板計(jì)數(shù)這個(gè)粗略的指標(biāo)靠譜！對(duì)于輕度癥狀或無(wú)出血傾向的血小板計(jì)數(shù)高于30X10^9/L患者，可以選擇觀(guān)察，定期檢查血小板計(jì)數(shù)和出血情況。2、如何初始治療效果不好咋辦？①需要足夠的耐心！在宣布使用糖皮質(zhì)激素和IVIG失敗之前，治療開(kāi)始后至少要過(guò)7-10天②確認(rèn)無(wú)反應(yīng)患者應(yīng)重新評(píng)估診斷的正確性以及既往治療的充分性和進(jìn)一步治療的必要性，③進(jìn)一步治療優(yōu)先考慮既往沒(méi)用過(guò)的措施，如果一種治療無(wú)效，與其停止治療并開(kāi)始另一種治療，不如在繼續(xù)現(xiàn)有治療的同時(shí)增加新的治療。更長(zhǎng)的TPO-RA暴露可能更好發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)免疫耐受的作用。不同治療措施起效時(shí)間不一，療效持續(xù)時(shí)間有差異，聯(lián)合使用常常具有協(xié)同效果?、軓?fù)發(fā)難治患者還可以考慮臨床試驗(yàn)3、為什么初始治療有反應(yīng)還要后續(xù)治療？（1）因?yàn)槭褂眉に爻掷m(xù)應(yīng)答率僅僅為20-30%左右，如果不接受后續(xù)治療大多患者還會(huì)反反復(fù)復(fù)?。?）后續(xù)治療目的：達(dá)到血小板計(jì)數(shù)持續(xù)性上升，在藥物的不良反應(yīng)最小化的同時(shí)維持機(jī)體止血平衡，并獲得疾病緩解：在無(wú)藥物治療情況下,血小板計(jì)數(shù)始終30x10^9/L。4、為什么會(huì)存在難治性ITP？因?yàn)镮TP的發(fā)病機(jī)制是異質(zhì)性的。目前還無(wú)法識(shí)別患者之間的關(guān)鍵病理生物學(xué)差異，從而限制最優(yōu)化的診斷和治療方法的確立?；颊叩拿庖郀顟B(tài)可能會(huì)隨著時(shí)間和/或治療而改變。

Kasabach-Merritt現(xiàn)象（卡－梅現(xiàn)象）是主要由卡波西樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤或叢狀血管瘤所引起的嚴(yán)重血小板減少和消耗性凝血功能障礙為特征的一類(lèi)疾病。診斷：血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，可合并凝血功能障礙或貧血；嚴(yán)重纖維蛋白原減少癥為纖維蛋白原＜1.0g/L；嚴(yán)重貧血為外周血紅蛋白＜80g/L；關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低為關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少≥10°和（或）屈曲＜120°；慢性疼痛為病灶部位持續(xù)1個(gè)月以上的疼痛。一、病因①病變異常增殖的血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血小板的“捕獲”作用；②病變內(nèi)皮細(xì)胞基底膜暴露及病變局部湍流形成等因素綜合作用，引起血小板、纖維蛋白原等凝血因子活化、聚集、釋放，形成凝血“瀑布”效應(yīng)；③病變血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生VEGF，通過(guò)VEGFR3-PI3K-AKT-mTOR通路參與了KMP的發(fā)?。虎芄撬杈藓讼到y(tǒng)成熟障礙，表現(xiàn)為產(chǎn)板巨核細(xì)胞及血小板少見(jiàn)甚至缺失。二、治療1.全身藥物治療主要有糖皮質(zhì)激素、雷帕霉素（rapamycin）、長(zhǎng)春新堿、普萘洛爾、干擾素、抗血小板藥物、成份輸血治療等。2.局部治療壓迫療法、手術(shù)切除術(shù)、網(wǎng)狀縫扎術(shù)、介入栓塞、消融治療。