腰痛

1什么是癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)？一般來說，任何有神經(jīng)末梢支配的腰椎結(jié)構(gòu)都可能是腰痛的來源。常見慢性腰痛來源于椎間盤源性、小關(guān)節(jié)源性和骶髂關(guān)節(jié)源性。有一種終板病變同樣可引起慢性、難治性腰痛稱之為疼痛性或癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)(PainfulorsymptomaticSchmorl'snodes)。2說說許莫氏結(jié)節(jié)許莫氏結(jié)節(jié)(SchmorlSnodes，SN)是指當(dāng)椎體軟骨終板存在薄弱區(qū)域時(shí)，椎間盤的髓核組織可經(jīng)薄弱處疝入椎體骨松質(zhì)內(nèi)，造成椎體內(nèi)出現(xiàn)半圓形的缺損陰影，其由GeorgSchmorl于1927年首次定義，是行脊柱MRI時(shí)較為常見的病變之一，為椎間盤突出的一種特殊類型。3許莫氏結(jié)節(jié)MRI表現(xiàn)我們知道，正常成人髓核中無血管和淋巴管，所以血管化是髓核物質(zhì)移位后的繼發(fā)過程。許莫氏結(jié)節(jié)在MRI上信號強(qiáng)度多數(shù)與間盤信號相同，少數(shù)低于相鄰髓核信號，可能與疝入的髓核脫水纖維化等繼發(fā)改變有關(guān)。許莫氏結(jié)節(jié)周圍低信號環(huán)可能與骨小梁增生硬化有關(guān)。高信號環(huán)可能與黃骨髓脂肪性沉積有關(guān)，也可能與疝入髓核的周圍有炎癥反應(yīng)而呈現(xiàn)血管化狀態(tài)，并致周圍呈現(xiàn)骨髓水腫反應(yīng)有關(guān)。MRI檢查顯示急性許莫氏結(jié)節(jié)周圍可見椎體骨髓水腫可能與最近椎間盤進(jìn)入椎板有關(guān)。4許莫氏結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)為椎體上緣或下緣、邊緣清楚的隱窩狀壓跡，常上下對稱出現(xiàn)，其中心低密度為突出的髓核及軟骨，外周為反應(yīng)性硬化帶。軟骨內(nèi)髓核突入和骨小梁的接觸區(qū)可能覆蓋透明軟骨?；虼嬖陴奕宋镔|(zhì)與骨小梁的直接接觸。骨內(nèi)椎間盤疝入后，在鄰近骨髓內(nèi)發(fā)生纖維化和硬化反應(yīng)。5許莫氏結(jié)節(jié)的發(fā)病率在一般人群中較為常見，因各自檢測的方式（X線平片、CT、MRI）、選取的節(jié)段范圍及診斷為許莫氏結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)不同，以及研究對象（性別、種族、社會階層）的不同，其發(fā)病率也有著較大的差異（5%～70%）。國內(nèi)SNs相關(guān)報(bào)道，顯示其發(fā)病率為11.9%，中國南方的普通人群發(fā)病率為16.4%。舒高，翟明玉，馬鵬飛.許莫氏結(jié)節(jié)在腰腿痛患者中的分布特點(diǎn)與腰椎間盤退變之間的關(guān)系[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2017，25（3）：10.在性別方面，男性許莫氏結(jié)節(jié)發(fā)生率要高于女性，這可能與男性勞動強(qiáng)度普遍高于女性，其終板需承受更大的壓力，從而存在更大的退變及破損風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。大多數(shù)的許莫氏結(jié)節(jié)的發(fā)病主要以L1／2、L2／3為主，其中L1／2水平是發(fā)病率最高?？赡芘c位于胸、腰椎的過渡區(qū)承受較大的應(yīng)力有關(guān)。，隨著腰椎前凸角度的增大，后方的關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體所承受的壓力負(fù)荷也會逐漸增大，一般來說，L3／４、L4／５、L5／S1小關(guān)節(jié)所承受的平均負(fù)荷要高于L1／2、L2／3。6病因先天發(fā)育問題，如椎體血管發(fā)育異常導(dǎo)致終板營養(yǎng)供應(yīng)受限，使得終板較正常變得薄弱，最終使髓核突入椎體。隨著年齡增長，終板逐漸退變，從而形成薄弱點(diǎn)，導(dǎo)致髓核突入椎體。兒童時(shí)期有椎體骨折病史的患者，該節(jié)段形成SNs的概率將會明顯增加。其他因素，如急慢性外傷引起終板破裂，原發(fā)性和繼發(fā)性骨發(fā)育不良、腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨質(zhì)疏松、骨軟化和椎間盤感染等病理性因素引起。創(chuàng)傷、椎間盤退行性病變、代謝或腫瘤性疾病也可以導(dǎo)致軟骨終板或軟骨下骨的減弱，形成類似許莫氏結(jié)節(jié)病變，但這些病變通常見于年齡較大的群體。7經(jīng)典許莫氏結(jié)節(jié)的形成過程許莫氏結(jié)節(jié)主要是由于終板本身的異常，或椎體軟骨下骨的異常引起的。軟骨終板減弱可能與發(fā)育有關(guān)，如脊索退化殘留凹陷、骨化間隙(ossificationgap)的存在、營養(yǎng)血管的形成、髓核膨脹異常的壓力或特殊病變的存在，特別是青少年駝背，這些特征見于兒童．成年后消失，這就解釋了這一病變多見于兒童的原因。當(dāng)椎體終板退變時(shí)會破壞椎間盤的營養(yǎng)通路，引起椎間盤退變，退變的椎間盤對鄰近終板進(jìn)行機(jī)械壓迫變薄，椎體終板的薄弱區(qū)域會導(dǎo)致終板面生物力學(xué)發(fā)生改變，當(dāng)應(yīng)力達(dá)到臨界值時(shí)，終板開始向下塌陷進(jìn)入松質(zhì)骨內(nèi)。隨著應(yīng)力的進(jìn)一步發(fā)展，薄弱的椎體終板將無法承受突入的髓核的壓迫而發(fā)生斷裂，應(yīng)力學(xué)改變致使終板進(jìn)一步損傷，椎間盤向應(yīng)力學(xué)方向突出，即椎間盤髓核組織經(jīng)破裂的軟骨終板突入相鄰的椎體松質(zhì)骨內(nèi)。許莫氏結(jié)節(jié)的形成過程表明了其與腰椎間盤退行性變的關(guān)系密切。許莫氏結(jié)節(jié)普遍存在于健康的成年人椎體上，且常分布于下胸椎及腰椎區(qū)域，通常并無明顯癥狀且無需特殊治療，在臨床工作中往往因其他原因在行脊柱的影像學(xué)檢查或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。然而，少數(shù)許莫氏結(jié)節(jié)也能引起下腰痛等癥狀，稱為癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)。對于癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)，尤其是經(jīng)保守治療仍無法緩解的，臨床上手術(shù)方式較多。8與腰椎間盤退變的相關(guān)性許莫氏結(jié)節(jié)的發(fā)生率與年齡相關(guān)，即在老齡患者中高發(fā)，而椎間盤退變也隨著年齡的增加而進(jìn)展。許莫氏結(jié)節(jié)在椎間盤膨出和骨贅形成的患者中發(fā)生率最高，提示其和輕中度的椎間盤退變關(guān)系密切。椎間盤突出中許莫氏結(jié)節(jié)的發(fā)生率較低，髓核向纖維環(huán)突出和向終板突出均能夠有效地降低椎間盤內(nèi)壓力。椎間盤的營養(yǎng)通道主要依靠終板和纖維環(huán)的滲透途徑，而終板又在其中占主要地位。許莫氏結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，破壞了軟骨終板和骨性終板結(jié)構(gòu)，影響了椎間盤正常的營養(yǎng)通道和力學(xué)環(huán)境，從而可能加速椎間盤退變。雙側(cè)終板均發(fā)生許莫氏結(jié)節(jié)的椎間盤退變程度明顯重于僅單側(cè)終板發(fā)生許莫氏結(jié)節(jié)的椎間盤。將許莫氏結(jié)節(jié)分為“急性炎癥水腫期”結(jié)節(jié)(T1加權(quán)像呈低信號、T2加權(quán)像呈高信號)和“非急性期”結(jié)節(jié)(T1加權(quán)像呈高信號或低信號、T2加權(quán)像呈低信號)。9許莫氏結(jié)節(jié)的治療流行病學(xué)調(diào)查顯示，患有許莫氏結(jié)節(jié)的人與正常人群相比，其可能有更大的概率發(fā)生腰痛。對于許莫氏結(jié)節(jié)引起的下腰痛，多數(shù)都能通過服用消炎鎮(zhèn)痛藥、臥床休息及腰圍保護(hù)等保守治療緩解，甚至很多情況下可以自愈。但部分患者即使經(jīng)過了上述治療，癥狀仍無法緩解。對于這些保守治療無效者，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療。目前，報(bào)道較多的治療癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)的手術(shù)方式包括椎體融合、椎體成形術(shù)及交通支神經(jīng)阻滯等。

腰疼的人越來越多，很多甚至晚上都睡不好。腰疼的時(shí)候怎么睡覺才能預(yù)防腰越來越疼呢？為大家介紹腰疼時(shí)睡覺的三個(gè)健康習(xí)慣和一定要避免的一個(gè)姿勢！三個(gè)健康習(xí)慣一、正確姿勢上下床睡覺前后應(yīng)該保持正確上下床姿勢的習(xí)慣，避免因此導(dǎo)致腰疼加重。上床睡覺的時(shí)候應(yīng)該堅(jiān)持：坐在床邊，臀部位置與上半身保持直立，抬起起雙腿，身體緩慢貼近床面，適當(dāng)調(diào)整姿勢。仰臥位緩解疼痛仰臥能夠維持腰椎正常曲度，是最推薦的睡覺姿勢。仰臥睡覺的時(shí)候可以在雙腿腿彎處墊上一個(gè)枕頭，以維持腰椎生理曲度。不僅能減輕疼痛，還能在短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛。腰部墊一個(gè)小枕頭也能夠幫助維持腰椎曲度。三、側(cè)臥位緩解疼痛側(cè)臥時(shí)，雙腿彎曲呈“嬰兒”式可以緩解疼痛。側(cè)臥時(shí)，同樣可以在雙膝處墊個(gè)枕頭，保持臀部、骨盆和脊柱對齊，并減輕肌肉緊張。側(cè)臥時(shí)，最好適時(shí)左右交替，避免一側(cè)時(shí)間太長導(dǎo)致肌肉僵硬、疼痛。避免一個(gè)姿勢腰痛的人群，睡覺的時(shí)候一定要避免趴著睡。趴著睡，也就是俯臥位，腰椎難以維持正常的生理曲度，導(dǎo)致腰部肌肉緊張和疼痛加重。如果其它姿勢實(shí)在難以入睡，可以在骨盆和下腹部下放一個(gè)枕頭?？偨Y(jié)腰疼時(shí)上下床一定要保持正確姿勢睡覺姿勢一次推薦為仰臥＞側(cè)臥＞俯臥腰疼的時(shí)候不到萬不得已不要采用俯臥合理利用枕頭有助于緩解腰部疼痛

門診經(jīng)常碰到從骨科轉(zhuǎn)來的腰疼的病人，也有腰疼脊柱骨折手術(shù)后來看泌尿外科門診的病人，還有腰疼以為是腎結(jié)石的病人，大都是老年男性病人。1.骨科轉(zhuǎn)來的腰疼的病人是因?yàn)榇殴舱駲z查發(fā)現(xiàn)腰椎或胸椎有腫瘤，懷疑轉(zhuǎn)移腫瘤，然后做全身檢查發(fā)現(xiàn)前列腺也有腫瘤可能，轉(zhuǎn)來泌尿外科門診。2.脊柱骨折手術(shù)后的病人，因?yàn)樾g(shù)后病理提示轉(zhuǎn)移腫瘤，來源于前列腺，檢查前列腺特異抗原（PSA）大于1000ng/ml，來泌尿外科門診進(jìn)一步治療。3.腰疼懷疑有腎結(jié)石的病人來泌尿外科門診，檢查沒有發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，但發(fā)現(xiàn)前列腺有問題，前列腺特異抗原（PSA）升高，進(jìn)一步前列腺穿刺檢查發(fā)現(xiàn)前列腺癌，全身骨掃描提示腰椎有轉(zhuǎn)移病灶。當(dāng)然還有其他情況。但凡遇到上面提到腰疼的老年男性病人都要警惕前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的情況。晚期前列腺癌容易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，早期沒有明顯癥狀，待到骨頭破壞引起骨折、神經(jīng)壓迫，出現(xiàn)疼痛癥狀才引起病人的注意。這也提醒老年男性要每年檢查前列腺特異抗原（PSA）、前列腺B超，不要因?yàn)榕拍蛘６韬鼋】刁w檢，前列腺癌早期沒有明顯癥狀，和良性前列腺增生表現(xiàn)差不多，雖說前列腺癌是“懶癌”，但只有發(fā)現(xiàn)早，治療及時(shí)才能活得久。

日常生活中很多人都會出現(xiàn)頸肩腰腿痛，去醫(yī)院就診時(shí)部分醫(yī)生會建議行封閉治療改善疼痛，患者聽到封閉這個(gè)詞時(shí)會產(chǎn)生懼怕心理，會覺得“封閉針”千萬打不得，那“封閉針”到底是“良方”還是“毒方”呢？今天一起揭開它的神秘面紗！“封閉針”是從局部麻醉演變而來的一種治療方法，將局麻藥和激素類藥物的混合物注入疼痛部位，以達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的目的，目前廣泛應(yīng)用于骨科、疼痛科，其中局麻藥一般是利多卡因、布比卡因等其中之一，激素類藥物一般是倍他米松、曲安奈德及甲潑尼龍等其中之一，局麻藥的作用為神經(jīng)阻滯，起到緩解疼痛的作用，激素類藥物具有抗炎、抗過敏和抑制免疫反應(yīng)等作用。創(chuàng)傷小、見效快、療效好、反應(yīng)輕?！胺忾]針”常用于頸肩腰腿痛等慢性軟組織疾患，如頸肩腰背部肌肉勞損、肩周炎、網(wǎng)球肘、高爾夫球肘、鵝足滑囊炎、腱鞘炎、第三腰椎橫突綜合征、腰背部筋膜炎、跟腱炎、足底筋膜炎等。封閉針并不具有依賴性，激素一般在大劑量、長時(shí)間使用后才會產(chǎn)生依賴行，封閉針使用的激素量較小，且絕大多數(shù)頸肩腰腿痛患者一次或幾次封閉治療后，癥狀完全消失且不再復(fù)發(fā)，如需多次注射，注射時(shí)間間隔至少大于2周。極少會出現(xiàn)過敏反應(yīng)，所以行封閉針治療患者建議操作完成后平臥休息15分鐘后再離開；極少數(shù)女性病人會影響當(dāng)月月經(jīng)；因劑量較小，基本不會引起骨質(zhì)疏松癥。注射部位皮膚破潰病人；局部或全身感染病人；凝血功能障礙病人；封閉針總體來說是安全、有效、副作用小的治療方法，可幫助絕大多數(shù)病人解決慢性軟組織疼痛，是個(gè)值得信賴的良方，但治療過程中一定要規(guī)避禁忌癥、注意治療的頻次及藥物劑量，以免帶來不必要的副作用。

日常生活中，人們常常會遇到這樣的小意外：搬重物用力過猛，急轉(zhuǎn)身或久坐后起身彎腰，突然感到腰部劇烈疼痛、被迫彎向一側(cè)、無法伸直且難以動彈。遇到這樣的情況，人們通常稱之為“閃腰”，其醫(yī)學(xué)術(shù)語叫作急性腰扭傷(急性腰肌勞損)。要回答這個(gè)問題，首先需要了解人體腰椎的結(jié)構(gòu)。人體共有五個(gè)腰椎，每個(gè)椎體之間都有“彈性減震裝置”——椎間盤，椎體周圍還有一些韌帶和肌肉組織。椎間盤、韌帶、肌肉的活動，共同維持著腰的穩(wěn)定，并使腰部能靈活自如地完成前俯、后仰、側(cè)彎等動作。若腰部突然運(yùn)動或發(fā)力，腰椎周圍的這些組織未能做出迅速反應(yīng)，配合身體運(yùn)動，或者患者腰部肌肉力量欠佳，拉伸幅度超過肌肉、韌帶的極限時(shí)，便易出現(xiàn)腰部軟組織拉傷，甚至發(fā)生肌肉撕裂、韌帶斷裂等情況。部分患者在發(fā)生急性腰扭傷的當(dāng)時(shí)可無明顯不適，而在次日出現(xiàn)腰部疼痛，翻身、起床困難等癥狀。哪些人容易閃到腰？腰部是人體的中點(diǎn)，支撐著人體上半身的重量，也是日常生活和勞動中活動最多的部位之一，因此很容易受傷。生活中，高強(qiáng)度的勞動者、老年人等容易閃到腰。由于現(xiàn)在久坐的人越來越多，年紀(jì)輕輕就經(jīng)常閃腰的人也不少。像長期伏案工作或站立的人群、體力勞動者、肥胖者、司機(jī)等都屬于容易腰肌勞損、閃腰的人群。這是因?yàn)轶w力勞動者腰部負(fù)荷常常容易超過正常體力限度，會使肌肉強(qiáng)烈收縮，從而發(fā)生損傷。而平常鍛煉較少的人腰背肌的力量是不夠的，肌肉沒有足夠的肌力去維持穩(wěn)定，那么搬運(yùn)重物姿勢不正、用力不當(dāng)，或腰部活動范圍過大時(shí)，就容易受傷。閃腰后如何處理？01盡快躺下閃到腰后應(yīng)盡快躺下，減少肌肉筋膜組織的受力或腰椎的壓力，使疼痛緩解。對于較嚴(yán)重的扭傷應(yīng)該臥床休息至少5-7天。02冷敷用塑料袋包住冰塊，外裹一層薄毛巾，或直接用毛巾浸涼水，敷在疼痛部位，可以直接減輕疼痛，更重要的是冷敷可使毛細(xì)血管收縮，減少肌肉筋膜組織出血。冷敷每1-3分鐘換一次毛巾，連續(xù)5-10次即可。敷的時(shí)間不能過長，否則會影響血液的正常循環(huán)，適得其反。03不可按揉急性期不可盲目按揉，否則會加重肌肉筋膜組織出血，或造成椎間盤損傷。04熱敷48小時(shí)后，損傷的毛細(xì)血管已經(jīng)止血，此時(shí)可改為熱敷。熱敷可促進(jìn)淤血的吸收和血液循環(huán)，使軟組織盡快修復(fù)。05理療疼痛痙攣癥狀改善后，可以適當(dāng)?shù)刈鲆恍├懑?，加快傷情康?fù)。理療的方式很多，有手法復(fù)位、紅外線、局部按摩、針灸以及中藥外敷等，應(yīng)視個(gè)人情況而定。06用藥臥床休息時(shí)可外用止痛解痙、止血消腫膏劑（如扶他林乳膏、云南白藥噴霧劑等），但注意皮膚有破損時(shí)不能使用。必要時(shí)，可加服消炎鎮(zhèn)痛及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。另外，對于劇烈運(yùn)動（如打羽毛球、踢足球、搬重物等）時(shí)發(fā)生的閃腰，很難自己恢復(fù)，建議到醫(yī)院就診。部分素材來源于網(wǎng)絡(luò)版權(quán)歸原作者所有如有侵權(quán)，請及時(shí)聯(lián)系我們予以刪除

下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是骨科患者常見的癥狀。每年因“下腰痛”就診的患者約占骨科門診患者的一半。下腰痛只是一種癥狀，亦可以說是一種綜合征，而不是疾病的名稱。下腰痛的發(fā)生與腰骶椎及周圍結(jié)構(gòu)相關(guān)。腰骶椎及周圍結(jié)構(gòu)腰椎和骶椎是承受人體負(fù)重最大的部位，它們將腰部以上軀體的重量，包括背重物或運(yùn)動所產(chǎn)生的應(yīng)力轉(zhuǎn)移至骨盆和下肢。腰又是人體活動范圍最廣泛的部分，有屈曲、伸展、左、右側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)等。這兩種因素綜合在一起，使得腰椎成為最易受到損傷的部位，特別是慢性損傷病變。骶椎因已融合在一起，雖然承受的重量比腰椎大，但由于不活動，故受損傷的機(jī)會少。維持腰椎穩(wěn)定的基本解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動單位是兩個(gè)相鄰的椎體和其間的椎間盤以及在后的一對小關(guān)節(jié)，即“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”。三足鼎立是最穩(wěn)定的裝置，維持和支持這種結(jié)構(gòu)的是前縱韌帶、后縱韌帶、椎間盤的纖維環(huán)（其纖維與該兩韌帶及髓核相連）。關(guān)節(jié)突的穩(wěn)定靠關(guān)節(jié)囊和韌帶維持，連接各椎板間的堅(jiān)韌和富有彈性的黃韌帶在椎板前方加強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性。在脊柱的后方，有強(qiáng)大的肌肉及筋膜等。肌肉組織是保持骨與關(guān)節(jié)、韌帶等不受損傷的重要結(jié)構(gòu)。在椎管的中央有脊髓，其末端大多終于腰1水平，后成為終絲止于骶2～3部分，在終絲兩旁有脊神經(jīng)根組成的馬尾。脊髓外有腦脊液及硬膜，硬膜與椎骨之間的間隙稱為硬膜下間隙，其間有脂肪、靜脈以及神經(jīng)組織。不同下腰痛的特點(diǎn)與腰椎神經(jīng)分布密切相關(guān)。在腰椎神經(jīng)從硬膜發(fā)出后，通常是脊髓發(fā)出的脊神經(jīng)根要下行一個(gè)節(jié)段后再通過椎間孔發(fā)出。因此腰4～5椎間盤突出通常壓迫的是腰5神經(jīng)根。在神經(jīng)根出硬膜處到椎間孔之前的一段骨性通道稱側(cè)隱窩，內(nèi)有堅(jiān)厚的黃韌帶外側(cè)部分，并與小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊纖維相通連。在這過程中，神經(jīng)根可因?yàn)樽甸g盤突出、側(cè)隱窩里骨贅增生、小關(guān)節(jié)突炎癥所產(chǎn)生的骨刺等而受到壓迫。腰椎的血供來自腹主動脈→髂內(nèi)動脈→骶外側(cè)動脈，再發(fā)出較小的前后動脈進(jìn)入椎間孔并與神經(jīng)根伴行，最后參與脊髓前、后動脈。靜脈的分布與動脈相對應(yīng)，在硬膜外間隙及椎間孔等部位相當(dāng)豐富，并與脊髓、神經(jīng)根、椎旁靜脈叢等靜脈有巨大和豐富的吻合支。在這些血管壁內(nèi)有游離的神經(jīng)終端及無髓鞘神經(jīng)叢，有傳導(dǎo)痛覺的功能。在小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、椎體的骨膜、筋膜的附著點(diǎn)、前與后縱韌帶，尤其是后縱韌帶，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神經(jīng)末梢，而髓核及纖維環(huán)的深部纖維無神經(jīng)支配。如這些神經(jīng)終端因局部炎癥性反應(yīng)、水腫及腫脹所刺激，還會產(chǎn)生化學(xué)致痛物質(zhì)，進(jìn)一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者沒有明顯的筋膜、肌腱、韌帶及肌肉結(jié)構(gòu)撕裂的證據(jù)，產(chǎn)生腰痛的部位往往就在后縱韌帶及小關(guān)節(jié)囊等處。脊神經(jīng)的前、后根出椎間孔后匯合成脊神經(jīng)，然后分成前支和后支，下腰部各脊神經(jīng)前支匯合成坐骨神經(jīng)，后支又各分為內(nèi)、外側(cè)支，分別支配骶棘肌和所屬皮膚區(qū)。前段分出以前，另外分出一小支與交感神經(jīng)分支聯(lián)合組成返神經(jīng)，又稱竇椎神經(jīng)或脊膜返支（圖103-1，圖103-2）。此返神經(jīng)支配椎間小關(guān)節(jié)、韌帶、脊膜和椎間盤的纖維環(huán)后部。Hitlgch將生理鹽水注入椎間盤，可以產(chǎn)生特征性的下肢放射痛，但如局部注入麻醉藥物，疼痛可以不產(chǎn)生。用高滲鹽水注入纖維環(huán)會產(chǎn)生下腰痛，但注入淺表韌帶，則只產(chǎn)生局部疼痛。注高滲鹽水入小關(guān)節(jié)囊則產(chǎn)生臀部疼痛。這說明下腰痛與竇椎神經(jīng)有關(guān)。脊神經(jīng)后支受到刺激時(shí)，可反射至前支而產(chǎn)生疼痛，稱之為牽涉痛，又稱感應(yīng)痛或反射痛。前支（包括脊神經(jīng)根）受刺激時(shí)，引起該神經(jīng)根組成的周圍神經(jīng)（如坐骨神經(jīng)等）分布區(qū)的疼痛，稱放射痛。牽涉痛與放射痛的部位可能相同，但其病變部位不同。??圖1　脊椎的關(guān)節(jié)和韌帶結(jié)構(gòu)?椎間盤=軟骨板+纖維環(huán)+髓核圖2　返神經(jīng)的起源病因引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特別是脊柱疾病所引起，也可以是由于腰部以外的臟器病變所致。1.腰部本身的疾患（1）損傷性：①軟組織損傷：韌帶、肌肉、筋膜等的急慢性損傷、腰椎間盤突出癥等；②骨與關(guān)節(jié)的損傷：骨折、脫位、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂病等。（2）退行性骨關(guān)節(jié)?。鹤刁w邊緣及關(guān)節(jié)突邊緣有骨唇狀增生、椎間盤變性及骨質(zhì)疏松等（老年性、失用性）。（3）先天性畸形：隱性脊柱裂、腰椎骶化與骶椎腰化、半椎體畸形、腰骶關(guān)節(jié)突排列方向不對稱等。（4）姿勢性：脊柱后突（駝背）、脊椎側(cè)彎、腰椎過度前突等。（5）炎癥性：脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。（6）腫瘤：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。（7）營養(yǎng)性與中毒性：如骨質(zhì)軟化癥、氟骨癥等。（8）骨骺病：如椎體骨骺炎等。2.內(nèi)臟疾患（1）消化系統(tǒng)疾患：消化性潰瘍、胰腺癌、直腸癌等。（2）泌尿系統(tǒng)疾患：腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎周圍膿腫等。（3）婦科疾患：盆腔炎、盆腔腫瘤、子宮脫垂等。（4）后腹膜腫瘤。（5）血管性疾患：如腹主動脈瘤侵蝕脊柱等。3.神經(jīng)系統(tǒng)疾患蛛網(wǎng)膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓瘤、神經(jīng)纖維瘤，因神經(jīng)疾患而引起的肌肉麻痹或痙攣所造成的脊柱側(cè)彎，以及神經(jīng)癥等。發(fā)病機(jī)制腰痛的原因很多，本節(jié)僅闡述由于軟組織損傷或退行性病變所引起者。一般認(rèn)為于腰部軟組織的急性或慢性勞損、腰椎椎體退行性病變以及姿勢性疾患和畸形，會造成脊柱功能平衡失調(diào)，腰部肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜等組織充血、腫脹、增厚及纖維化，刺激或擠壓腰脊神經(jīng)后支的分支或返神經(jīng)，于是產(chǎn)生了腰痛。而腰痛又造成了保護(hù)性肌緊張及肌痙攣，再進(jìn)一步發(fā)生腰肌及其附著組織的被牽伸與部分撕裂。組織變性、微血管受壓，繼而產(chǎn)生化學(xué)致痛物質(zhì)反過來加重腰痛。這樣的惡性循環(huán)，使腰痛不斷嚴(yán)重而使治療困難。癥狀下腰痛的癥狀，可以是單純局限于腰部的疼痛，也可以向臀部或下肢放射。其性質(zhì)為酸痛、脹痛、鈍痛或刺痛，腰部常有沉重感或困脹感。大多數(shù)的疼痛為隱痛，少數(shù)患者則可劇烈如刀割、撕裂或折斷樣。患者常不能久坐，站立稍行活動后疼痛反而減輕，但行走較多或站久后疼痛又加重。急性發(fā)作的疼痛可使患者不能入睡、翻身，甚至生活不能自理。不少患者訴說清晨時(shí)被痛醒，這可能是因睡眠時(shí)肌肉的保護(hù)性痙攣得到解除，使關(guān)節(jié)、韌帶受到了應(yīng)力或輕微損傷所致。少數(shù)患者有消化不良、食欲缺乏、惡心、嘔吐、頭暈、失眠、記憶力減退等神經(jīng)官能性癥狀。體格檢查：·?在急性病例常有明顯的腰肌痙攣，腰不能活動，一動即痛，壓痛點(diǎn)常廣泛及模糊。慢性腰痛患者的體征差異和變化甚大，輕者腰部活動不受限或輕度受限，肌痙攣不明顯。常在許多特定部位可以找到壓痛點(diǎn)，并以此來作出診斷，如第3腰椎橫突處的壓痛是第3腰椎橫突綜合征的表現(xiàn)；棘突上壓痛為棘上韌帶損傷；棘突間的壓痛提示為棘間韌帶損傷；腰骶關(guān)節(jié)壓痛常表示有腰骶部扭傷；骶髂關(guān)節(jié)處的壓痛，考慮為骶髂關(guān)節(jié)或韌帶的損傷等（圖3）。少數(shù)患者，直腿抬高試驗(yàn)可為陽性。X線檢查大都無特殊意義的發(fā)現(xiàn)，但可見腰椎生理性前突消失、腰椎椎間隙狹窄以及椎體有唇狀增生等。診斷最重要的是明確腰痛的原因。應(yīng)注意重點(diǎn)盡早明確腫瘤、感染、馬尾綜合征、骨折及腹主動脈瘤等嚴(yán)重疾病。?圖3　常見腰痛的壓痛點(diǎn)?治療方法有多種多樣，但沒有一種肯定有效的方法。對于急性發(fā)作的患者，應(yīng)給予短期休息及消炎止痛藥物，如非甾體抗炎藥、膏藥及活血化瘀的中藥等。對于慢性腰痛患者，可給予理療、按摩、推拿、針灸等治療。有局限性壓痛點(diǎn)的局部封閉，往往能取得良好的效果，但注射的位置必須要準(zhǔn)確，包括部位、深度、方向、范圍等，否則達(dá)不到效果。1個(gè)痛點(diǎn)注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2～5ml，最多不應(yīng)超過3個(gè)痛點(diǎn)，每周1次，2～4次為一療程，不宜多用。不宜口服激素類藥物。治療慢性腰痛最重要的方法還是鍛煉腰背肌，加強(qiáng)肌肉的力量，減輕韌帶、筋膜及脊椎后關(guān)節(jié)的應(yīng)力載荷。所以太極拳、練功十八法、腰背肌醫(yī)療體操等均是良好的方法。對于支架及腰圍等輔助措施，在急性期可以短期應(yīng)用。長期佩戴可使腰肌進(jìn)一步萎縮，所以應(yīng)當(dāng)避免。?引起下腰痛的最常見疾病?1.急性腰扭傷多發(fā)于青壯年。常發(fā)生于腰部突發(fā)性的活動以后，如彎腰提重物時(shí)姿勢不正確、重心離軀干過遠(yuǎn)；幾個(gè)人抬重物動作不協(xié)調(diào)或一人突然失足；腰部活動范圍過大造成腰部軟組織過度牽拉或撕裂等。腰扭傷主要累及肌肉及韌帶，傷后立即出現(xiàn)腰部劇痛，不能做任何動作，腰部有撕裂或折斷感，受傷次日往往疼痛更重。檢查發(fā)現(xiàn)腰肌痙攣呈板樣強(qiáng)直，患者不愿做任何動作，壓痛點(diǎn)大多在骶棘肌處，但較廣泛而模糊，直腿抬高試驗(yàn)大多陰性。治療以休息為主，平臥硬板床，配合以消炎止痛藥物，壓痛點(diǎn)可用局部封閉等，但往往需數(shù)天才能減輕。好轉(zhuǎn)后在腰圍外固定下離床活動，逐步開始腰背肌鍛煉。在急性期不宜做理療和推拿等治療。2.腰肌勞損患者常無外傷史，一般認(rèn)為是經(jīng)常發(fā)生的輕微性損傷逐漸積累所致，也有少數(shù)患者是起源于急性腰扭傷。長期的彎腰工作，工作時(shí)姿勢不正常或處于特殊體位，做費(fèi)力的工作，往往會引起腰痛。其特點(diǎn)是癥狀輕，勞累后加重，休息后減輕，疼痛性質(zhì)常為隱痛、鈍痛或腰無力。檢查時(shí)?？捎休^明顯的壓痛點(diǎn)，多在骶棘肌處、髂嵴后部或骶骨后面，有時(shí)有多處壓痛點(diǎn)。治療以理療、推拿為主，壓痛點(diǎn)可做局部封閉，并進(jìn)行腰背肌鍛煉。對于某些患者如能糾正工作時(shí)的不良姿勢，可能更為有效。?3.棘上和棘間韌帶損傷棘上韌帶是指附著在胸、腰、骶椎棘突上的韌帶（在頸部則稱項(xiàng)韌帶）。在脊柱屈曲時(shí)，棘上韌帶處于最外層，最容易被暴力所傷，使部分韌帶纖維撕裂或自棘突上被輕微掀起。久之即發(fā)生剝離及斷裂，局部產(chǎn)生創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，到后期可見小血管壁增厚、神經(jīng)纖維變性甚至鈣鹽沉著。棘上韌帶損傷好發(fā)于胸5～8及腰2～4等，壓痛點(diǎn)往往極為明顯和固定于棘突之上，而其他部位無壓痛。病變棘突可能因韌帶有炎癥而稍腫，較其他棘突略為隆起。疼痛于彎腰時(shí)加重，伸展時(shí)減輕。治療以局部封閉療效較佳，再配合前述的治療方法。在個(gè)別患者，各種療法無效時(shí)，可以做棘突切除，但術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性要受影響，故不宜輕易采用。棘間韌帶損傷：棘間韌帶是棘突之間的韌帶，在棘上韌帶的深面，其作用為防止脊柱過屈。由于腰部活動時(shí)棘間韌帶各層纖維互相摩擦及耗損，日久易引起退變，再加上外傷，亦可發(fā)生斷裂。臨床表現(xiàn)為腰痛及棘突間的壓痛。但有人認(rèn)為此病常與腰椎間盤突出癥并存，此時(shí)癥狀就比較復(fù)雜。一般依據(jù)棘突間的壓痛就可以作出診斷，也有人建議作棘間韌帶造影，但較難推廣。治療亦以局部封閉為主，如完全撕裂者可做韌帶切除及局部脊柱融合術(shù)。?4.第3腰椎橫突綜合征第3腰椎位于5個(gè)腰椎的中心，活動度較大，其兩側(cè)橫突往往亦較粗較長。橫突上有腰大肌和腰方肌的起點(diǎn)，并有腹橫肌、背闊肌的深部筋膜附著其上，為承受和傳遞力量的重要部位。腰部和腹部肌肉強(qiáng)力收縮時(shí)，此處受力最大，容易自附著點(diǎn)上撕裂致傷。肌肉損傷后所產(chǎn)生的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)可造成骨質(zhì)增生，也可以刺激鄰近的神經(jīng)纖維而產(chǎn)生腰痛。臨床表現(xiàn)為腰痛和第3腰椎橫突處的明顯壓痛點(diǎn)，有時(shí)直腿抬高試驗(yàn)可陽性，但一般加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。治療以局部封閉為主，無效時(shí)可進(jìn)行手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法有橫突肌肉剝離、橫突切除、腰背筋膜撕裂修補(bǔ)及皮神經(jīng)切斷術(shù)等，但手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握。?5.臀上皮神經(jīng)損傷在下腰痛的患者中，臀上皮神經(jīng)的損傷占有重要的位置。臀上皮神經(jīng)為腰1～3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，在髂嵴上方穿過背肌而分布于臀部皮膚。在腰部負(fù)重活動尤其是身體左右旋轉(zhuǎn)時(shí)易使此神經(jīng)在髂嵴下方一段受傷，傷后使神經(jīng)本身及周圍軟組織發(fā)生充血、腫脹，當(dāng)彎腰和坐位時(shí)背部皮膚緊張，加重了上述變化。另外，臀上皮神經(jīng)的炎癥刺激通過脊神經(jīng)后支傳入中樞，造成下肢的反射痛。患者常感腰部及下肢疼痛，但部位較深且模糊，慢性病例的神經(jīng)本身變粗大，甚至可以捫及，局部常有明顯的壓痛。治療原則如前述，局部封閉是較有效的手段。對無效者可手術(shù)探查，切除髂嵴上、下的臀上皮神經(jīng)。?6.梨狀肌綜合征在下腰痛中也占一定的比例。由于此癥的患者下肢痛較明顯，常與腰椎間盤突出所致的坐骨神經(jīng)痛相混淆。梨狀肌分布于小骨盆的內(nèi)面，起始于骶椎2～4的前面，然后通過坐骨大孔進(jìn)入臀部形成狹細(xì)的腱止于股骨大轉(zhuǎn)子。梨狀肌穿過坐骨大孔時(shí)把血管、神經(jīng)分成兩部分，梨狀肌上孔有臀上動、靜脈和臀上神經(jīng)，梨狀肌下孔有陰部神經(jīng)、股后側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臀下皮神經(jīng)臀下動靜脈。梨狀肌的主要功能是使大腿外旋，往往在下肢外展、外旋或由蹲位站立時(shí)，會使梨狀肌拉長或過牽而損傷。這種損傷可為急性，也可為慢性。損傷后所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)一方面可造成梨狀肌本身的保護(hù)性痙攣，另一方面又可對血管和神經(jīng)產(chǎn)生刺激和壓迫而產(chǎn)生癥狀。?大部分患者均有肩扛重物或在蹲、站位時(shí)下肢“扭閃”的外傷史，少數(shù)患者僅有夜間受涼史。患者自覺患肢變短、走路跛行。腰臀部痛或一側(cè)臀深部的酸脹，并向下肢放射，小腿外側(cè)皮膚發(fā)麻。嚴(yán)重者臀部疼痛如刀割，徹夜不能入睡，兩下肢屈曲，生活不能自理，走路時(shí)身體半屈曲，鴨步移行步態(tài)，而且當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)疼痛加重。檢查時(shí)可見患側(cè)臀肌萎縮，在梨狀肌位置上可捫到高起或條索狀物，伴有明顯壓痛，梨狀肌彈性變差，堅(jiān)韌有痙攣。直腿抬高試驗(yàn)可以陽性，但超過60°時(shí)反而減輕，這一點(diǎn)可除外腰椎間盤突出癥。治療：急性期以休息、局部封閉及中醫(yī)手法推拿為主，慢性期患者如癥狀不能緩解或反復(fù)發(fā)作，可以采用手術(shù)治療。