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李維新主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 腰痛做CT才能檢查出什么？我們有時候腰痛會做一個CT的檢查，我們醫(yī)生要考慮到可能有椎管的問題，或者有間盤的問題，或者有骨質的情況，所以呢，腰椎的CT檢查，它能夠告訴醫(yī)生，首先就是我們的骨質結構，那么有沒有這個小關節(jié)的紊亂，有沒有小關節(jié)的增生，或者小關節(jié)的不穩(wěn)定，那么有沒有椎體的骨質增生，有沒有這個顯微環(huán)的鈣化，有沒有椎間盤的突出，有沒有后肢韌帶的骨化，有沒有黃帶的增厚。 肥厚等等這些，那么當體觀察你會看到什么呢？CT如果是三維重建的，還可以看到我們整個這個脊柱有沒有側彎，有沒有后凸，椎體有沒有塌陷，椎間隙的高度等等。 這些都是我們需要了解到的，那么關于脊柱，還有我們這個腰椎一些軟組織結構的情況。 所以CT是在我們在進行腰椎以及它附屬結構診斷時候，非常重要的一個影像學的檢查，但是它也有它的缺點。 那么CT檢查他看不到椎管里的軟組織信號，這是很難看見的，比如說我們馬尾神經(jīng)的情況，比如說我們這個椎管狹窄，它軟組織結構有沒有更進一步的狹窄，這樣很難看出來，還有就是肌肉的勞損狀態(tài)如何，我們這個間盤的含水量如何等等這些軟組織信號，那么CT相對來說就會差一些。 所以呢，我們要選擇2022年03月23日
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林玉江副主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 脊柱外科中心 腰疼需要拍片子嗎？X光CT，磁共振該做哪一個？哎，醫(yī)生我經(jīng)常見過治勞要勞疼啊，要不要拍著屁次口腳啊，你這么年輕啊，就是單純的腰疼，也不是很重，而且沒有下肢麻木疼痛的癥狀，考慮還是腰背部肌肉的問題，這個呢，不需要拍片子哎，為啥貼上胖來，可另有醫(yī)上叫我做CT哎，我就做啥20共振，我們體重愛克拍片子啊，主要有三種，普通X光，CTX光癥根據(jù)不同的需要選擇不同的檢查，普通X光呢，用來快速篩查有沒有骨折，腰椎滑脫，側彎等等情況，如果不是很清楚，或者懷疑有椎間盤突出啊，脊髓神經(jīng)受壓的問題呢，就要做CT或者是磁共振檢查，CT呢比較快捷，在看骨頭的情況比磁共振有優(yōu)勢，而磁共振在看軟組織脊髓和神經(jīng)方面呢，更強，所以呢，做什么檢查要因人而異，看情況，這個。 哦，干嘛CT有X程輻射，我會老堵啊，磁共振是完全沒有輻射，X光呢和CT呢雖然有輻射，但是做一次檢查所受的輻射劑量非常小，不會有任何的影響，所以不需要擔心。2022年03月13日343
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李維新主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、腰部叩擊檢查 我們在做腰痛的檢查時，往往會用到腰部叩擊的檢查方式。這種叩擊痛經(jīng)常會發(fā)生在下腰部。 檢查方式：沿著脊柱向下進行叩擊，可以直接握拳叩擊，也可以隔著手做間接的叩擊。在腰4/5或腰4/5間隙雙側髂肌最高點，疼痛的發(fā)生率是最大的，這個部位有叩擊痛，說明可能是腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎間盤突出等。 特點：這種痛不是淺層次的痛，這種叩擊疼痛會在深面，按壓的時候不會出現(xiàn)疼痛。而在叩痛的同時，不但局部有疼痛，還會有向臀部、腿部的放射性疼痛。這種疼痛常發(fā)生在腰4/5,是因為這個節(jié)段也是腰椎間盤突出等疾病發(fā)生率最高的節(jié)段。 2、腰部按壓檢查 還有一種情況，患者沒有叩擊痛，但是有按壓的疼痛，在骨性結構的旁邊一點的位置出現(xiàn)按壓痛，提示著筋膜的炎癥。因為肌肉和筋膜的交接點就在骨性結構的旁邊，筋膜是附著在骨骼上的結構，血供較少，在這里出現(xiàn)按壓痛是發(fā)生肌筋膜炎疼痛的常見位置。 3、腰部對抗扭轉檢查 還有一種檢查方式也經(jīng)常會讓患者做，就是腰椎的對抗扭轉，做這樣的上半身的旋轉對抗，如果這時發(fā)生疼痛，多提示肌肉勞損。 患者出現(xiàn)腰痛后，要查明病因，查體是非常重要的。檢查后背部疼痛的時候，會提示不同位置、不同性質的疼痛以及不同的癥狀，這些信息可能提示患者可能是什么原因引起的腰痛。所以臨床上，醫(yī)生在進行查體的時候，會在同一個位置，通過不同方式去誘發(fā)疼痛，觀察疼痛的性質。 如果您可以了解這些知識，在家也可以相互進行檢查，這些檢查相對來說比較簡單。但是如果要確診，最好還是去正規(guī)醫(yī)院進行檢查，以免由于操作不規(guī)范帶來不必要的麻煩，耽誤病情。2021年12月21日815
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董健主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科-脊柱外科 各位“打工人”，這幾個事情，你經(jīng)常做嗎？腰背痛是不是經(jīng)常困擾著你？這到底是怎么回事？本視頻由復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科主任董健教授領銜的國家科技進步獎獲獎團隊創(chuàng)作，為大家介紹了久坐、蹺二郎腿、葛優(yōu)躺的危害，希望大家能改變不良生活習慣，遠離腰背痛。 單位：復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科 董健團隊 復旦大學醫(yī)學科普研究所 本文受以下項目資助： 上海市科委科普項目 （編號：20DZ2312000） 上海市衛(wèi)健委優(yōu)秀學科帶頭人項目 （編號：GWV-10.2-XD11）2021年12月17日1514
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陳鑫副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 問：腰椎管內腫瘤如何與腰椎疼痛進行區(qū)分？ 答：腰椎管內腫瘤與腰椎疼痛早期臨床表現(xiàn)相似，很多患者常因自身疏忽或因就診時醫(yī)生檢查不全面，易導致誤診而延誤早期診斷。腰椎疼痛常由腰椎間盤突出、腰肌勞損、椎管狹窄等腰椎病引起，臨床上以腰椎間盤突出最為常見。而腰椎管內腫瘤早期癥狀常不明顯，常以腰腿痛為首發(fā)癥狀，隨病程脊髓逐漸受壓而出現(xiàn)相應的四肢感覺遠動障礙并加重，甚至引起截癱或部分截癱。 如何實現(xiàn)對腰椎管內腫瘤和腰椎疼痛的區(qū)分呢？ 1）建議出現(xiàn)腰痛癥狀后，盡早到?？漆t(yī)院就診，醫(yī)生會通過仔細詢問病史和認真的查體對病情會有一個初步的印象。椎管內腫瘤患者發(fā)病比較緩慢，病程短，腰部常有劇痛，且夜間重于白天；腰椎病常有一個發(fā)展過程，病程較長，在一定誘因下也可出現(xiàn)急性加重、腰部持續(xù)性劇痛、任何體位均不能緩解，或肢體麻木、癱瘓加重、大小便功能障礙，嚴重者發(fā)展為截癱。 2）根據(jù)不同臨床表現(xiàn)和癥狀，醫(yī)生會建議做相應一些檢查，包括X線、CT和MRI等檢查。MRl是公認的有效鑒別椎管內腫瘤和腰椎病的檢查方法．對于一些突入椎管的游離椎問盤，影像上酷似椎管內腫瘤，有時常需用進一步增強MRI做鑒別。 詳細采集病史，認真體格檢查，結合CT和MRI檢查綜合分析，可做到早期診斷，減少誤診及漏診的發(fā)生，及時采取正確的治療方案．從而有效提高治愈率，改善患者的生活質量。2021年11月27日404
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肖振衛(wèi)副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 腎病科 據(jù)統(tǒng)計，大約80%的人曾患過腰痛。這里有酸痛、 冷痛、鈍痛、刺痛、陣痛、行動不便之痛，有某種姿勢的痛，斷斷續(xù)續(xù)發(fā)作的痛。 腰痛的原因： 腰痛不過是腰部一側或兩側出現(xiàn)疼痛，但外傷、 腰肌勞損、骨質增生、骨質疏松、風濕、腎臟病、脊椎和脊髓病、婦女病、男科病、老年病、泌尿系統(tǒng)疾病等很多疾病都可能引起腰痛。還有一種腰痛，應該說是“亞健康狀態(tài)”。比如 長時間坐著打牌、聊天、看電視，不免腰酸背痛；在 計算機前工作太久，尤其坐的姿勢不正確，也容易 腰痛。這時候如果去檢查，一切正常。但長此以往，可就會“坐”出病來了?？赡芎芏嗳瞬恢?，當人 坐著時，腰椎承受的重量是站立時的1.5倍。比如一 個70公斤重的人，站立時腰椎大約要承受100公斤的 重量，而坐著時則要承受150公斤重量，如果身體還 前傾的話，承重竟可達到180公斤。常坐的人負重太久，腰椎自然容易出毛病，而且肥胖、高血壓、心臟病、糖尿病，甚至癌癥可能接踵而至。 女性腰痛特點： 1. 青年女性懷孕時可能出現(xiàn)腰痛，這是因為腰 部承重量增加，而身體里又分泌了大量的松弛激素。 2. 青中年女性的腰痛有些是婦科病引起的，比如 慢性盆腔炎、盆腔腫瘤、子宮位置異常等，這時大部分伴有腰痛、下腹墜痛、白帶增多甚至有血，患者應 盡快到醫(yī)院檢查治療，不要拖延貽誤了病情。 3. 女性的更年期也是一個比較特殊的時期。這個 階段女性，因內分泌激素漸漸減少，植物神經(jīng)功能 紊亂，容易引起腰痛。一般早上起來比較厲害，活動 一陣就會慢慢減輕。 4. 老年女性的腰痛中需考慮腫瘤，女性須警惕。一些婦科癌癥如宮頸癌、 卵巢癌也常出現(xiàn)腰痛。 男性腰痛特點： 1. 因為搬重物、干體力活而腰受傷的男性比較多。 除了沒有量力而行之外，很多人不知道受了寒的人，特別容易扭傷腰。 2. 當辦公室或家里的冷氣開得大了， 或者出風口剛好對著腰部，就容易受寒；大太陽底下 大汗淋漓，進了屋猛吹冷氣，也會受寒。 3. 還有長時間 一個姿勢，甚至還歪著擰著，那也是會腰痛的，久而 久之就易腰肌勞損、椎間盤脫出、骨質增生。 4. 男性抽煙酗酒、焦慮抑郁、被微生物感染、 騎車騎馬等引起前列腺充血、憋尿，甚至受涼引起 前列腺的交感神經(jīng)活動，都可能導致前列腺炎。除了 腰背痛，前列腺炎還有會陰部腫脹或疼痛、尿頻尿急、 嗜睡、乏力、精神不集中等癥狀。 5. 泌尿系統(tǒng)疾病也是比較常見的，如果是下尿路 感染，一般不太會影響腰部，只是尿頻、尿急、尿痛； 但腎盂腎炎、腎結石等，都會出現(xiàn)明顯腰痛。急性腎 盂腎炎是腰部持續(xù)劇烈脹痛，慢性腎盂腎炎則是腰 部酸痛。還有腎及腎周圍炎癥，如腎膿腫、腎周圍炎、 腎周圍膿腫，也會出現(xiàn)腰痛。2021年11月21日684
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鄭暉副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 疼痛科 下腰痛( low back pain, LBP) 是指后背的腰骶部的疼痛或不適感, 可伴有或不伴有下肢的放射痛。它是一種癥狀,也可以說是一種綜合征, 而不是疾病的名稱。50%以上的下腰痛初次發(fā)作4～8周內可以自愈, 但復發(fā)率高達85%.下腰痛是一種常見的疾病, 大約60% ～80%的成人有患病史,在美國, 僅次于上呼吸道感染而居第2位.亞洲國家如中國因為體力勞動者較多, 發(fā)病率更高, 有統(tǒng)計顯示，在上海的3個職業(yè)群體中工人中LBP的比例超過了50% 。每年因為下腰痛要花去大量的物力財力, 因此有關LBP的科普顯得非常重要,而更重要的是LBP的病因病理機制和診斷,本文將能引起下腰痛的相關疾病及其學說作一綜述。 1.分類： 引起下腰痛的疾病非常多，目前臨床上并無統(tǒng)一的分類，但有效的分類能給正確診斷和治療提供很大的幫助。 1.1其中Richard 和Deyo提出了在國外被多數(shù)人接受的分類：(1) 機械性的脊柱疾病, 如腰肌勞損(70% ) , 椎間盤突出(4% ) , 椎管狹窄(3% ) , 這一類共占97%; (2) 非機械性的脊柱疾病, 如腫瘤(017% ) , 感染(0101% ) , 炎性關節(jié)炎(013% ) , 這一類共約占1%; (3) 內臟疾病占2%。 1.2病因分類法： (1)急慢性損傷:1)急性損傷： 如脊柱骨折，韌帶、肌肉關節(jié)囊的撕裂，急性椎間盤突出等。2)慢性損傷： 如韌帶炎，肌肉勞損，脊柱骨關節(jié)的增生和退變脊柱滑脫等。 (2)炎性病變:炎性病變分為細菌性炎癥和非細菌性炎癥兩種:1).細菌性炎癥: 可分為化膿性和特異性感染如脊柱結核?；撔愿腥径嘁娪谧甸g隙感染，硬膜外膿腫椎體骨髓炎。2).非細菌性炎癥: 風濕性肌纖維織炎，類風濕性關節(jié)炎，第3腰椎橫突綜合征強直性脊柱炎，能儲關節(jié)致密性骨炎。 (3)脊柱的退行性改變:如椎間盤退變小關節(jié)退變性骨關節(jié)炎，繼發(fā)性椎管狹窄癥，老年性骨質疏松癥假性滑脫及脊柱不穩(wěn)定等。 (4)骨的發(fā)育異常:脊柱側凸畸形半椎體，狹部不連性滑脫，駝背能骼腰化或腰椎骰化，脊柱裂及鉤狀棘突，水平骰骨下肢不等長，扁平足。 (5)姿勢不良:長期伏案工作或彎腰工作妊娠，肥胖所致的大腹便便。腫瘤:骨與軟組織腫瘤骨髓或神經(jīng)腫瘤等。 (7)內臟疾病引起的牽涉性痛:婦科盆腔疾病前列腺疾病等可引起下腰痛，腎臟疾病如腎結石、腎下垂腎盂腎炎及腹膜后疾病如膿腫，血腫等可引起腰背涌，肝臟和心臟病可引起背部疼痛.精神因素: 隨著社會進展及節(jié)奏的加快此類疾病逐漸增多，如慢性疲勞綜合征，精神過敏的脊柱炎神經(jīng)衰弱，瘟病，抑郁癥等. 1.3 為了便于系統(tǒng)而正確的診斷，本人采用的是系統(tǒng)與解剖相結合的分類方法： 1.3.1先按發(fā)病的生理系統(tǒng)進行分類： （1）神經(jīng)系統(tǒng)疾患，包括：帶狀皰疹等，腰神經(jīng)痛; （2）循環(huán)系統(tǒng)疾患，包括：主動脈鈣化、胸降主動脈動脈瘤等; （3）呼吸系統(tǒng)疾患，包括：肺癌等; （4）消化系統(tǒng)疾患，包括：胃穿孔等; （5）泌尿生殖系統(tǒng)疾患，包括：腎結石、子宮內異位癥 、慢性子宮內膜炎等; （6）內分泌系統(tǒng)疾患，包括：骨質疏松癥、甲亢、甲狀旁腺功能亢進、醛固酮增多癥等; （7）運動系統(tǒng)疾患，包括：脊柱疾患等; （8）其他 1.3.2再將脊柱疾患進行分類. 由于引起下腰痛的疾病主要是脊柱疾患，現(xiàn)將脊柱疾患再按疾病好發(fā)部位的不同,依解剖位置進行有序分類，其解剖順序為從前向后： （1）前縱韌帶疾患，包括：前縱韌帶鈣化癥等; （2）椎體疾患，包括：椎體腫瘤、椎體結核、骶椎腰化、腰椎骶化等 （3）椎間隙及其軟組織疾患，包括：椎間盤源性下腰痛、腰椎間盤突出癥、椎間隙狹窄等; （4）后縱韌帶疾患，包括：后縱韌帶鈣化癥等; （5）椎管疾患，包括：中央椎管狹窄癥、側隱窩狹窄癥、椎間孔狹窄癥等; （6）椎管內軟組織疾患，包括：椎管內腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、脊膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓損傷、神經(jīng)根炎等; （7）小關節(jié)疾患，包括：小關節(jié)紊亂、小關節(jié)增生肥大、小關節(jié)綜合征等; （8）峽部疾患,包括脊柱峽部裂、脊柱滑脫等; （9）黃韌帶疾患，包括：黃韌帶肥厚、黃韌帶鈣化等; （10）椎板疾患，包括隱形脊柱裂等; （11）橫突及橫突周圍疾患，包括：第三腰椎橫突綜合征、第五腰椎橫突肥大等; （12）脊神經(jīng)后支疾患，包括：脊神經(jīng)后支卡壓綜合征等; （13）腰背肌和筋膜疾患，包括：腰肌勞損、腰背肌纖維織炎、臀筋膜脂肪疝等; （14）棘間和棘上韌帶疾患，包括：棘間韌帶損傷、棘上韌帶損傷等; （15）骶髂關節(jié)疾患，包括：強直性脊柱炎、骶髂關節(jié)扭傷與勞損、骶髂關節(jié)骨性關節(jié)炎、骶髂關節(jié)滑膜炎、骶髂關節(jié)結核、骶髂關節(jié)化膿性關節(jié)炎等; （16）其他疾患，此類疾患為無好發(fā)部位和具有整體性特點的疾患，包括：骨折、脊柱側彎、頸腰綜合征、非特異性下腰痛等. 2.診斷: 2.1 病史采集腰腿痛的病史采集要點： 腰腿痛的病史采集對明確病因、初步診斷和鑒別診斷都具有十分重要意義。特別是在社區(qū)服務過程中,缺少高、精、尖的輔助檢查手段,病史的作用就更顯得突出。為了能夠較好地采集腰腿痛的病史,應該抓住如下要點: 2.1.1 一般項目 1)性別: 引起腰腿痛病因的性別差距是明顯的。就性別特點而言,婦女的腰腿痛要考慮盆腔疾病,絕經(jīng)后的婦女應想到骨質疏松癥,男性的腰腿痛應想到前列腺疾病。 2)年齡: 不同年齡段有不同年齡段的常見病因。如11 歲左右的兒童可有生長性膝關節(jié)部位疼痛和畸形;青少年的腰腿痛多為外傷引起,也要警惕結核;中年人的腰腿痛則以勞損、外傷為主,有時還要考慮椎間盤突出癥;老年人腰腿痛多為腰椎退行性變、脊椎管狹窄,持續(xù)性加重應想到椎體轉移癌。, 40歲以下患者應優(yōu)先考慮強直性脊柱炎(AS) ；壓縮性骨折(骨質疏松所致) 、椎管狹窄、主動脈瘤多發(fā)于老年人( > 65歲高度警惕) ；年齡大于65歲并出現(xiàn)間歇性跛行者應首先考慮退行性椎管狹窄癥；女性患者絕經(jīng)期要考慮骨質疏松。 3)職業(yè): 體力勞動者易發(fā)生急性腰損傷;在風寒、潮濕環(huán)境工作的要多想到慢性勞損及風濕類疾病。 2.1.2 發(fā)病情況: 要協(xié)助病人回憶、尋找發(fā)病原因,有時病人雖然記不清楚直接導致腰腿痛的原因,但是常能問出并不引起病人注意的“微細”的“輕微”的外傷,如抬、提物品、轉身過快、險些滑倒等。注意,創(chuàng)傷病史并不是椎體壓縮性骨折的必需條件。中老年人腰痛可能無外傷史,而與骨質增生退性變有關。如果病人主述為腰腿痛,應盡量了解是腰痛在先還是腿痛在先;如果病人的腰腿痛是反復發(fā)作,應問清第1次發(fā)病的情景。 2.1.3 .疼痛部位 病人一般多能明確指出疼痛部位。醫(yī)生要結合檢查進一步確認疼痛部位。單純上腰部痛可以不考慮椎間盤病變;骶后部痛應注意盆腔疾病;兩側脊肋角處鈍痛要想到腹膜后疾病和牽涉痛;兩肩胛內側痛多為纖維組織炎等。 2.1.4 .疼痛性質 腰椎退變、慢性勞損表現(xiàn)為酸痛;腰肌勞損或纖維織炎常為酸痛不適;急性腰外傷多顯示出撕裂樣疼痛; 脊柱腫瘤多為劇烈性灼痛和夜間痛;椎間盤突出多為放射痛、間歇痛,是患者隨打噴嚏、咳嗽、堵鼻鼓氣(Valsalvamaneuver瓦氏動作) 時疼痛加重更有意義;椎管內病變導致的疼痛經(jīng)常是運動痛(如椎間盤源性疼痛) , 隨腹壓加大而疼痛加重, 出現(xiàn)放射痛的節(jié)段性較明確, 而椎管外病變的疼痛特點是靜息痛(如肌肉勞損);很少受腹壓影響的多為牽涉痛,定位模糊, 一般疼痛可放射至臀部、腰骶部及雙下肢上外側,須注意與腹腔疾病, 婦科疾病, 以及泌尿系統(tǒng)的疾病鑒別. 2.1.5 .疼痛與活動的關系 骨關節(jié)炎和纖維織炎的疼痛,常表現(xiàn)為休息或晨起痛加重,略活動后可能減輕,勞累后加重。脊柱退變增生者,多在黎明前腰痛重,晨起活動后疼痛可以減輕。一般損傷性疾病,減少活動、休息、臥床后疼痛可以明顯減輕;椎間盤突出癥、椎管內占位性病變等,因病變對神經(jīng)的擠壓,致使病人在站立或活動時,腰椎自動調節(jié)到側凸狀態(tài),在臥位不適當或變換體位時,可能導致疼痛加劇。 2.1.6 .疼痛與體位的關系 椎間盤突出,如果突出位于神經(jīng)根的外上方(即肩上型) 者,向痛側彎腰時疼痛加重,向健側彎腰則減輕;如果突出位于神經(jīng)根內下方(即腋下型) 者,彎腰引起疼痛與肩上型相反;椎管狹窄,腰后伸時椎管狹窄加劇致使疼痛加重,病人前屈下蹲使椎管容量增加而疼痛減輕;臥床后疼痛減輕,慢慢起床還能走幾步,而活動多則疼痛加重可能為脊柱滑移癥;腰背筋膜和肌肉勞損時,腰前屈牽拉而疼痛加重,后伸松弛而減輕;站立、步行或坐的時間長而逐漸引起疼痛,休息后減輕,多為肌肉疲勞性腰痛;腰腿痛在行走短距離后加劇,休息后緩解,應想到椎管狹窄、椎間盤突出較重及其他椎管內占位性病變。 2.1.7 .疼痛與治療的關系 理療熱敷后腰痛緩解,多為腰背筋膜、肌肉外傷、勞損、纖維織炎等.如果非但沒有緩解反而加重,應警惕腫瘤。 2.1.8 在這里作一個椎管內和椎管外病變的總結,這對病史的采集和鑒別診斷非常有幫助. (1) 椎管內病變疼痛特點: 1)疼痛特點為運動痛,如椎間盤源性疼痛多是纖維環(huán)裂隙形成或破裂后髓核的炎性介質直接刺激竇椎神經(jīng)或神經(jīng)根,引起竇椎神經(jīng)支配區(qū)或神經(jīng)根末梢支配區(qū)的牽涉痛或放射痛。此時越是運動越會加劇疼痛,有時表現(xiàn)為運動之后突發(fā)疼痛,僅在靜臥時才能緩解這種病理性疼痛刺激。所以腰椎管內病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺最佳時刻,無痛或輕微疼痛,如下床活動則以下午或晚上疼痛最為明顯,坐位姿勢也使疼痛更快加重,顯然這與腰椎間盤承受軸向壓力的變化密切相關。2)疼痛由于腹壓增高的動作而加重,如:用力排便、咳嗽、打噴嚏等對神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接壓迫作用,而加劇疼痛。3).椎管內病變引起下肢痛多為或僅為單節(jié)段,定位明確,且往往累及下肢遠端,同時出現(xiàn)痛麻的機率極高。最嚴重的情況為馬尾神經(jīng)損害時,可出現(xiàn)患肢或雙下肢足下垂,伴有膀胱直腸功能障礙,會陰部、肛周感覺減退或消失(鞍區(qū)麻木) 。4).椎管內病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁,間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短,發(fā)作期長,一般須2～6周經(jīng)專門治療方能緩解。如果腰腿痛癥狀時輕時重,反復發(fā)作。甚至也無明顯的誘因,發(fā)作頻度愈來愈高,間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉而不能緩解,應考慮腰椎管內外混合型病變所致。5).馬尾神經(jīng)損害是椎管內病變的特點:腰椎管狹窄癥,椎間盤巨大突出或椎管內腫瘤均可導致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。發(fā)病初起為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎,導致功能性損害,臨床表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛,幾乎所有病人出現(xiàn)間歇性跛行,一旦行走時間過長或剛下地行走即有下肢疼痛,患者自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解,如此癥狀循環(huán)出現(xiàn)。馬尾損害嚴重時,則表現(xiàn)患側下肢或雙側下肢足下垂,邁臺階或上下階梯時出現(xiàn)扳足。膀胱直腸功能障礙,由排尿無力、便秘,繼而發(fā)展為大小便失禁,患者會陰部與肛周的感覺減退或消失。6).椎管內的極端情況:倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展,進行性加重,任何非手術治療也無濟于事,且出現(xiàn)下肢無力、沉重或萎縮現(xiàn)象,則要高度懷疑椎管內腫瘤的存在,不允姑息。若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐,甚至意識喪失、頸強、腰背部劇痛等,則應考慮腰椎管內蛛網(wǎng)膜下腔出血,這是腰腿痛病中的一種危象,應進一步排除硬膜內髓外血管腫瘤或變異。 (2)椎管外病變疼痛特點: 1)多為靜息痛,是由于靜臥狀態(tài)時加重了椎管外軟組織的缺血性損害導致肌內痙攣加重,使下腰痛加劇。這種情況下軀體只要進行適當?shù)幕顒踊蛐凶?使腰部軟組織的血供得到改善,下腰痛可逐漸緩解,所以這類患者晨起疼痛明顯,起身活動后即能使疼痛緩解甚至不影響日常工作和活動。而椎管內病變患者在一日之中晨起則是下腰痛感覺最舒服的時候,下床活動后疼痛就開始明顯。2)椎管外病變所致下腰痛很少受到腹壓變化的影響。3).椎管外病變引起下腰痛多是牽涉痛,出現(xiàn)下肢痛時定位較模糊,下肢遠端(足部)的感覺缺失較為少見.一般疼痛可放散至腰骶部或臀部向下肢后外側到guo窩處,很少傳導到遠端,如膝以下至足部。所謂的牽涉性腰背痛患者,常常被當成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治,應引起警覺。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織,也并不是沿著這些組織支配的傳入纖維,而是在另外一些其神經(jīng)支配與腰骶部組織節(jié)段性相關的內臟器官組織中。該內臟組織的傷害感受器傳入纖維,投射至脊髓后角灰質Ⅴ層內的交接細胞,與節(jié)段性相關皮區(qū)的傳入纖維所投射到脊髓的交接細胞是同一的。這樣,內臟和皮區(qū)的傷害感受傳系統(tǒng)可在脊髓后角Ⅴ層內的交接細胞發(fā)生明顯的會聚現(xiàn)象,即內臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺察于皮區(qū).臨床上要注意與腹腔、盆腔臟器的病變相鑒別:如一些婦科疾病(痛經(jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、子宮內膜異位癥等) ,上泌尿道病變(如腎盂腎炎、腎結石等) ,后位闌尾炎、前列腺炎等都可出現(xiàn)下腰部或骶尾部牽涉痛。4).椎管外組織損害性疼痛可以突然發(fā)作,但一般在短期內即可緩解,且間歇期長,自限性明顯,勿需特殊處理。 2.2.1 體格檢查: 檢查應從患者就診時的步態(tài)開始瞞珊步態(tài)者兩腿僵硬涉態(tài)不穩(wěn)，似醉酒狀，多見于脊髓病變如脊髓型頸椎病背髓腫瘤等。拘謹步態(tài)，腰僵直或被迫向一側傾斜以手扶腰，步態(tài)小心謹慎，多見于腰椎間盤突出癥急性腰扭傷或急性腰肌纖維織炎。鴨步為走路時左右擺動，多見于髓關節(jié)疾病應讓患者脫去上衣，觀察腰背部生理彎曲是否存在，有無側彎駝背，（成角畸形，有無包塊竇道，極痕，色素沉著使患者脊柱做前屈。后伸、左右側屈左右旋轉來觀察腰背的功能。腰背部器質性病變患者其功能往往受限，而內臟疾病引起的反射性疼痛則活動正常 確定腰背部壓痛部位是尋找病灶的最直接的方法壓痛可分淺表壓痛和深壓痛，棘上韌帶，棘間韌帶能棘肌的炎性病變用拇指在相應部位有壓痛，若下腰椎棘突壓痛伴有沿神經(jīng)走向的放射性疼痛則多為腰椎間盤突出所致。脊柱骨骼及椎管內病變則往往有叩擊痛壓迫神經(jīng)者常引起放射痛。若反復多次檢查其壓痛點不變，則為固定壓痛點常意味著該部位存在著巨器質性病變。相反，內臟病變引起的反射性腰背部常無固定性壓痛點然后讓患者平臥位，若腰前凸強直或髓關節(jié)屈曲攣縮則在腿伸直位腰不能平放。檢查腹部是否對稱觸診有無肝脾腫大，有無腫塊及骼窩膿腫，女性患者應注意有無小腹深壓痛 檢查腰背痛常用的幾個特殊試驗有： 1、直腿抬高試驗及加強試驗: 患者仰臥，兩腿伸直，檢查者一手托踝上抬一手同時輕按膝部保持腿伸直，引起下肢放射性疼痛為陽性，此時若再將足背伸若疼痛加重則為加強試驗陽性，以鑒別因胭繩肌緊張而引起的疼痛。值得注意的是該試驗也能產(chǎn)生骰骼關節(jié)扭力若骰骼關節(jié)病變也可產(chǎn)生骰部疼痛，而非下肢放射性痛，應注意鑒別 2、仰臥挺腹試驗: 患者以枕部以及兩足跟為力點將腹部及臀部用力挺起另！起腰腿痛者為陽性。若為陰性可令患者挺腹同時深吸氣后屏氣至臉紅，或同時用力咳嗽引起患肢放射性疼痛為陽性，史可任首創(chuàng)此法，用于檢查腰椎間盤突出的患者 3、屈頸試驗: 患者平臥，四肢伸直放平，慢慢抬頭屈頸產(chǎn)生下肢放射性疼痛者為陽性。 4、斜搬試驗: 患者四肢伸直平臥，檢查者扶患側膝部，使屈髓屈膝并內收髓關節(jié)另一手扶住房部固定上身不動，如此可使骨盆縱軸產(chǎn)生旋轉壓力，若骰骼關節(jié)有病變則可產(chǎn)生疼痛 5、“4”字試驗: 患者仰臥，屈膝髓將足踝部放在對側膝部，檢查者一手將膝部向床面下壓另一手固定骨盆對側，能骼關節(jié)疼痛說明骰骼關節(jié)部有病變，若髓關節(jié)病變則出現(xiàn)髓關節(jié)疼痛且不能將膝部放平 此外還有壓頸試驗蓋斯林試驗（Gaen－slen）、姚曼試驗（Yeomann）骨盆擠壓試驗等。對腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者還應檢查 下肢的深淺感覺運動、反射、肌肉有無萎縮等 當腰背部本 身檢查未能查明病因時應根據(jù)情況請有關科室如泌尿外科婦科、腹外科，內科等會診對骰骨腫瘤做指肛檢查是必要的。還應注意檢查下肢病變如雙下肢不等長，扁平足足內產(chǎn)翻，馬蹄足、仰趾畸形等影響腰背平衡及穩(wěn)定引起腰背痛足部的病變如濟服，骨刺、滑膜炎趾痛等可使下肢用力失調而引起腰肌勞損。 2.2.2由宣蟄人等提出并推薦的“腰脊柱三項臨床試驗”對腰椎管內病變具有鮮明的特異性,可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑒別診斷。腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根與硬膜囊外炎性組織反應,神經(jīng)腫瘤等均可出現(xiàn)三項試驗共同陽性體征。該檢查臨床上既具特異性,又有敏感性,檢出率頗高。 1、胸腹墊枕試驗 (1)檢查方法:病人取俯臥位,兩上肢伸直置于身旁,全身放松。檢查者在病側L3～S1各節(jié)椎板間隙的腰深層肌上用手指探壓,尋找深層壓痛點。①腰椎伸展位(平臥)壓痛測定。拇指伸直用指尖在壓痛點上適度深壓,詢問患者有無疼痛、下肢放射痛或麻刺感。②腰椎超伸展位壓痛測定。用一個直徑為20-30ｃｍ的長圓枕墊置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。然后檢查者以拇指再在原壓痛點上用同樣壓力探壓,詢問患者疼痛增減、有無臀部、下肢放射痛或麻刺感。③腰椎過前屈位壓痛測定。將長圓枕向下移置于腹部,大致位于臍部,使腰椎呈過度前屈位。然后檢查者再用拇指尖深壓原痛點,詢問患者疼痛增減、有無臀部、下肢放射痛或麻刺感。 (2)臨床意義: ①若在腰椎過度前屈位上測定,使原有在超伸展位上引出的深壓痛、傳導痛或下肢酸麻感完全消失或明顯減輕者,則可判斷為腰椎管內發(fā)病因素或以腰椎管內病變?yōu)橹鞯难韧吹年栃泽w征。②若原有疼痛等癥象僅有輕度減輕,則應判為腰椎管內外混合性病變引起的腰腿痛病。③原有疼痛等癥象無改變或加劇?；九懦倒軆劝l(fā)病因素存在的可能性,可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。 2、.腰脊柱側彎試驗 (1)檢查方法:患者站立位,雙臂自然下垂。下肢直立,足跟靠攏,令患者軀干保持適度后仰體位。檢查者站于其后方,一手按住患者健側肩外上部,另一手放在患側骨盆的髖外側部。然后一手按住骨盆制動,另一手把健肩推向病側方向,使軀干連同頭部緩慢彎向患側。當彎到極度時,詢問患者有無患側腰骶痛或并發(fā)下肢傳導痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。然后檢查者雙手調換位置,用同法把腰脊柱逐漸彎向健側,達到極度時,再詢問患側腰部有無疼痛癥象出現(xiàn)。 (2)臨床意義:①脊柱彎向病側引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者,則為本試驗陽性體征,可判斷有椎管內發(fā)病因素。②脊柱彎向健側達到極度時,使原患側側彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢癥象完全消失,也判為本試驗陽性。若脊柱彎向健側而出現(xiàn)患側腰部疼痛者,可判為腰椎管外軟組織損害。③若無論是脊柱向患側或健側彎曲時,均引出腰部或腰骶部疼痛者,則判斷為腰椎管內外混合型病變引起的腰腿痛。 3、脛神經(jīng)彈撥試驗 (1)檢查方法:患者取俯臥位,檢查者一手提起患側踝部,使膝關節(jié)屈曲成90°,摑窩部軟組織因之完全松弛;另一手的中指尖在摑窩正中偏內處先找到脛神經(jīng)干,在其上作輕巧的橫向彈撥。詢問患者有無局部疼痛及小腿后側傳導性酸麻感,再在健側摑窩部作相同的對比檢查。 (2)臨床意義:凡檢查時彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導性酸麻者均屬本試驗陽性。若手指重按神經(jīng)干或膝關節(jié)后部關節(jié)囊,則可引出假陽性體征。 2.3 輔助檢查： 2.3.1 X線 Richard和Deyo主張在急性發(fā)病4～6周后疼痛無改善的情況下才拍攝X線片。X線片有利于了解脊柱的一般情況,可以發(fā)現(xiàn)骨折、骨質增生、椎體移位、骶椎腰化、腰椎骶化、椎弓根斷裂、AS時雙側骶髂關節(jié)侵蝕改變或硬化等情況。 2.3.2 CT CT是診斷腰椎疾病的另一種很好的方法。它可顯示出腰椎的骨性退變及上下關節(jié)突的增生、椎旁膿腫、黃韌帶肥厚或骨化、椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、側隱窩狹窄等。 2.3.3 MRI MRI是診斷軟組織以及脊髓內病變的良好工具,在MRI上可以直觀顯示脊髓空洞、感染、創(chuàng)傷、壓迫、腫瘤、多發(fā)性硬化等。腰椎MRI的T2加權像上單節(jié)段間盤信號低, 同時后纖維環(huán)的高信號區(qū)(HIZ) 被認為是診斷椎間盤性LBP的重要影像表現(xiàn),而MRI上既無間盤信號變低,又無纖維撕裂的相應HIZ改變, 可以95%排除間盤為疼痛來源。另外有學者主張通過磁共振波譜檢查下腰痛患者疼痛時額葉皮質和丘腦的波譜變化來分辨患者是否疼痛, 通過試驗對比, 此檢查準確率很高。 2.3.4椎間盤造影術( disconraphy) 椎間盤造影術是診斷椎間盤源性LBP和確定損傷椎間隙水平的最重要手段。但由于有創(chuàng)性, 可能感染, 對操作者技術要求較高,應用受到限制。造影可顯示出纖維環(huán)破裂, 造影劑由髓核處漏出至纖維環(huán)外1 /3或硬膜外腔, 推注造影劑時病人產(chǎn)生準確的疼痛復制是椎間盤源性疼痛的一個特征, 但也不排除假陽性的可能。 2.3.5表面肌電檢測 慢性非特異性下腰痛患者腰部肌肉活動的sEMG信號特征有望成為新的診斷和評價LBP的手段。王健等人研究顯示LBP患者和正常人在完成中等強度等慣性力動態(tài)腰部肌肉屈伸運動過程中sEMG信號的%DET時間序列單調遞增, 而平均功率頻率(MPF) 和用非線性信號分析方法中的Lempe12Ziv復雜度〔C ( n) 〕時間序列單調遞減, LBP患者C ( n)遞減速度明顯快于正常人。中等強度等慣性力動態(tài)腰部肌肉屈伸運動過程中, LBP患者的MPF和C ( n) 均值明顯低于正常人, 而%DET均值明顯高于正常人。Anthony R 等用相似的比較試驗提出正常人與LBP患者的肌電圖峰值、中值波寬、起始中位頻率有顯著不同。 2.3.6 其他檢查 包括血常規(guī)(感染) 、ESR (區(qū)分機械性下腰痛) 、血清堿性磷酸酶(轉移性癌、Paget病)、血清酸性磷酸酶（）、尿常規(guī)(骨盆疾患) 、 HLA2B27 (強直性脊柱炎) 、診斷性阻滯(小關節(jié)突源性LBP、骶髂關節(jié)痛) 、放射性核素造影(骨代謝異常 、骨腫瘤轉移) 、骨密度(骨質疏松) 等。 3.治療 3.1非手術治療: 3.1.1預防措施: 針對不同原因引起的下腰痛應采取一些預防措施。如要認真宣傳基本知識告知患者在各種不同的工作過程中應注意正確的姿勢,減少勞損性下腰痛的發(fā)生;應遵守各項規(guī)章制度、勞逸結合,避免外傷;鍛煉身體也可防止骨質疏松癥的發(fā)生;應注意增強個人體質,鍛煉身體,進行機體的有氧鍛煉等以增強機體的免疫力,預防感染性疾病等的發(fā)生。 3.1.2一般治療: 一般治療包括休息、飲食治療等。對外傷引起的急性腰肌扭傷或椎體骨折等情況時絕對臥床休息是極為必要的;加強營養(yǎng)、改善飲食對下腰痛患者的恢復也起著極為重要的作用。如腰部感染或結核患者,加強支持療法可以增強患者的機體免疫能力,從而使炎癥早日消退。 3.1.3藥物治療: 下腰痛患者腰痛多嚴重影響生活與工作,可以服用或局部應用一些藥物來緩解和治療疼痛?？煽诜晴摅w類抗炎藥治療疼痛,如阿司匹林、布洛芬等,它們能抑制前列腺素的合成從而緩解疼痛,但這類藥物對胃腸道的刺激較大。目前有新型的選擇性COX22 抑止劑,如羅非昔布 、塞萊昔布等,它們可特異地抑制環(huán)氧化酶2 ,從而減少了胃腸道反應的發(fā)生,臨床應用效果較好 。另外對骨質疏松引起的下腰痛患者還可以應用一些補鈣藥物或雌激素等藥物來治療。 3.1.4神經(jīng)阻滯療法: 神經(jīng)阻滯療法是指在末梢的腦、脊神經(jīng)(或神經(jīng)節(jié)) 、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)內或神經(jīng)附近注入藥物或以物理方法阻斷神經(jīng)傳導功能的一種治療方法。常用利多卡因、曲安奈得、激素等藥物進行局部注射,但注射藥物可以引起一些副反應的發(fā)生,如感染、粘連、神經(jīng)根損傷等,故操作時應注意 。另外近年來冷凍、射頻熱凝神經(jīng)阻滯用于慢性疼痛的治療亦取得了良好的效果,如射頻熱凝頸腰脊神經(jīng)后支可治療腰背痛。射頻熱凝小關節(jié)神經(jīng)切斷術用于頸、腰痛治療亦取得較好效果。 3.1.5物理治療: 物理治療是利用各種物理因子對人體的刺激作用,引起各種反應以提高人體體內免疫力,影響病理過程而起到治療作用。在下腰痛的治療過程中,物理治療有其重要的臨床價值。其治療作用主要包括改善微循環(huán)、增強免疫功能、抗炎作用、阻斷神經(jīng)沖動的傳導等從而緩解疼痛 。物理治療主要應用于急慢性軟組織損傷、退行性改變等所致的下腰痛。臨床上較為常用的物理治療方法有電療、磁療、熱療、光療、微波治療等等。另外近年來國內外許多學者開始將體外沖擊波和激光等應用于骨科慢性疼痛的治療領域并獲得了成功。這些物理治療方法的原理都是通過促進血管擴張、改善血供等來達到緩解或減輕疼痛的目的。 3.2手術治療: 下腰痛的原因有很多,治療方法多種多樣,手術是治療手段之一。手術治療主要適應于由于外傷所致的椎體骨折、椎體滑脫;椎間盤突出、椎管狹窄;腰椎的化膿性炎癥或結核;腫瘤或先天性的發(fā)育異常;脊柱畸形以及重度軟組織疼痛等。對上述這些情況,非手術治療通常只能暫時緩解或減輕癥狀,要達到根治只有手術治療。但手術治療有諸如脊柱穩(wěn)定性下降、感染、神經(jīng)脊髓損傷等意外情況發(fā)生的可能,因此選擇手術治療時應慎重,多在嚴格的非手術治療一段時間以后仍無明顯效果或有明確的手術指征時選擇手術治療。 3.3 微創(chuàng)治療: 微創(chuàng)治療是借助一定的特殊器械或手段進行治療的技術和方法。與傳統(tǒng)手術治療相比,微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快等特點。近年來隨著微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展,微創(chuàng)治療已經(jīng)廣泛應用于骨科領域并取得了很大的進展。如神經(jīng)阻滯術、經(jīng)皮椎間孔鏡手術、脈沖射頻、銀質針等用于下腰痛的治療并取得了良好的治療效果。但應用微創(chuàng)治療尚需掌握它們各自的適應證和并發(fā)癥,并進行嚴格的病例選擇,從而達到最佳的治療效果。 3.4其他療法: 除上述這些治療方法以外,對下腰痛的患者尚有其他一些治療手段可以選擇。如針灸、按摩、推拿等可緩解慢性勞損等引起的下腰痛等;牽引治療可以緩解椎間盤突出引起的下腰痛等 ;對強直性脊柱炎患者應早期實行免疫治療,后期關節(jié)融合后可實行人工關節(jié)置換術等。 浙江省中醫(yī)院疼痛科專家：鄭暉 醫(yī)學碩士、副主任醫(yī)師 中華中醫(yī)藥學會筋膜學分會常委 中華中醫(yī)藥學會脊柱微創(chuàng)專家委員會委員 浙江中醫(yī)藥學會疼痛學分會副主任委員 浙江省醫(yī)學會疼痛學分會青年委員 浙江省醫(yī)學會麻醉學分會疼痛診療學組委員 浙江省醫(yī)學會疼痛學分會軟組織疼痛委員 AHA基礎生命支持課程培訓導師 長期從事慢性疼痛疾病的診治，如肌肉筋膜軟組織疼痛，神經(jīng)痛，帶狀皰疹后遺痛，頸椎病，坐骨神經(jīng)痛，癌痛，腰椎間盤突出癥，及非疼痛性疾病如手汗癥，面神經(jīng)麻痹，面肌痙攣，突發(fā)性耳鳴等。擅長采用神經(jīng)阻滯，銀質針，內熱針，射頻調控，全可視脊柱內鏡，鞘內泵植入，脊髓電刺激等微創(chuàng)技術，其中神經(jīng)阻滯治療上萬例。2021年10月02日1601
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葉曉健主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 專家簡介：葉曉健，男，主任醫(yī)師，骨科教授，博士生導師，醫(yī)學博士?，F(xiàn)任上海交通大學附屬同仁醫(yī)院骨科主任、虹橋醫(yī)學研究院副院長。曾在國內脊柱最頂尖醫(yī)院之一上海長征醫(yī)院骨科醫(yī)院擔任副院長18年，期間創(chuàng)立了脊柱微創(chuàng)中心并擔任主任。至今已從事頸胸腰疾病診治三十余年擁有豐富的臨床經(jīng)驗。三十余年來主刀高難度的脊柱手術逾萬例，擅長頸椎病、腰椎間盤突出、脊柱外傷、腫瘤、畸形、結核等疾病外科治療。連續(xù)多年入選中國名醫(yī)百強榜脊柱微創(chuàng)評TOP10，入選上海市東方名醫(yī)錄。一些關于腰痛的流行病學調查結果顯示，約80%的人在一生中均有過腰痛的經(jīng)歷，以青中年多發(fā)，年齡在20-55歲之間。在脊柱外科普通門診中，因腰痛來就診的患者不在少數(shù)，患者進診室常問的問題就是：“大夫，我腰痛得厲害，是不是腰椎間盤突出呢？”那么，如何分辨自己究竟是不是腰椎間盤突出呢？為了讓大家對腰痛有更清晰的認識，海上名醫(yī)大講堂特地邀請了海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院葉曉健主任醫(yī)師，為大家就“脊柱胸腰椎疾病的微創(chuàng)治療”上了一課。錯過了直播也不要緊~關注海上名醫(yī)，收聽大講堂，就可以收聽葉曉健主任醫(yī)師的海上名醫(yī)大講堂回顧啦。從臨床看，腰椎間盤突出和腰肌勞損在癥狀上有一些相似性：比如兩者都會出現(xiàn)腰酸背痛、渾身無力等癥狀，但是兩者又是完全不同的兩種疾病。區(qū)分腰椎間盤突出和腰肌勞損的方法1方法一：活動是否受限腰背肌勞損的患者，其腰部活動度一般影響不大，通常是早晨起床或久坐起立時，腰背痛誘發(fā)加劇，相反活動開來后可明顯緩解。但是腰椎間盤突出癥患者往往出現(xiàn)向前、后、左、右等至少一個方向的彎腰困難。2方法二：有無腿痛腰椎間盤突出的疼痛分為三種：一是只有腰痛，二是只有腿痛，三是既有腰痛又有腿痛。 由于腰椎間盤突出多發(fā)生在腰4/5和腰5/骶1椎間隙，而坐骨神經(jīng)正是來自腰4、5和骶1-3神經(jīng)根。所以腰椎間盤突出患者多有坐骨神經(jīng)痛，有的從臀部開始，逐漸放射到大腿后外側、小腿外側、足背及足底外側和足趾的腿痛。不同的是，腰肌勞損通常只有腰痛，因此鑒別二者首先要看患者有沒有腿痛。3方法三：壓痛點是中間還是兩邊對于純腰痛的患者而言，部分腰椎間盤突出病人的棘突或棘間隙有壓痛，壓痛點主要位于棘突旁，即背部中間。壓痛時，可出現(xiàn)沿神經(jīng)根走行的下肢放射痛。腰背肌勞損患者通常腰椎棘突間無壓痛，而腰背肌局部有壓痛，即在遠離背部中線的腰背部兩邊的肌肉。4方法四：影像學檢查利用X光、CT或核磁共振來鑒別。腰椎間盤突出患者的腰椎正側位X片往往可見腰椎側彎、相應椎間隙變窄、兩側不等寬、骨贅形成等。而腰肌勞損患者X片多無異常表現(xiàn)。腰背肌勞損是指腰部肌肉、筋膜與韌帶軟組織慢性損傷，臨床主要表現(xiàn)以腰痛為主，檢查脊柱外形一般正常。而CT或核磁共振則可準確發(fā)現(xiàn)腰椎間盤的退變程度，明確腰椎間盤是否突出。自我辨別腰痛原因的方法1.根據(jù)腰痛的位置判斷。腰痛局限于兩側軟組織者，多為腰背肌肉和筋膜病變；腰痛在脊柱棘突淺表，在后正中按之有明顯壓痛者，為棘上韌帶或棘間韌帶病變；腰痛在一側或雙側，并向臀部和下肢放射者，多考慮腰椎間盤突出癥；若腰痛集中在臀部或腰骶關節(jié)，則考慮腰骶關節(jié)病變可能。2.根據(jù)腰痛的性質分辨。腰肌勞損多表現(xiàn)為慢性鈍痛，棘上韌帶損傷多表現(xiàn)為刺痛，腰椎間盤突出癥除腰部疼痛外，還可出現(xiàn)雙下肢放射痛，并有陣發(fā)性加劇，如咳嗽、打噴嚏時引起疼痛加劇。3.根據(jù)腰痛加重的時間分辨。清晨起床時出現(xiàn)腰痛，活動后明顯緩解，多提示腰椎退變性疾病；晨起時腰痛一般，活動后逐漸加重，多提示腰椎間盤突出癥；白天腰部無明顯疼痛，而在夜間出現(xiàn)腰痛，多提示脊椎腫瘤可能。4.根據(jù)年齡分辨。青年人出現(xiàn)慢性腰痛，常見于腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、強直性脊柱炎等。老年人慢性腰痛，常見于腰椎退變性疾病、骨質疏松癥等。5.根據(jù)性別分辨。女性出現(xiàn)慢性腰痛，并伴有規(guī)律周期性改變者，可能與婦科盆腔炎癥有關；若產(chǎn)后出現(xiàn)慢性持續(xù)性腰痛，可能為致密性髂骨炎所致；絕經(jīng)后因缺乏鍛煉和內分泌的改變，易出現(xiàn)骨質疏松癥。6.根據(jù)職業(yè)特點分辨。辦公族因長期久坐和不良姿勢，容易出現(xiàn)腰肌勞損；從事重體力勞動者，尤其是搬運工、建筑工等，容易患腰椎間盤突出癥和腰椎退變性疾??；運動員因運動量大，容易出現(xiàn)腰椎弓根崩裂，引起腰痛。7.根據(jù)腰痛和步行的距離分辨。若腰痛難忍，不能下地行走，多屬急性腰傷或腰椎間盤突出癥急性發(fā)作，此時應及時去醫(yī)院就診；若出現(xiàn)間歇性跛行，即行走一段距離后，需要休息或蹲坐休息片刻后才能繼續(xù)行走，反復如此，此多為腰椎管狹窄癥的典型表現(xiàn)。如果有步態(tài)不穩(wěn)等情況出現(xiàn)，則可能有脊髓和顱腦的病變，需要進一步檢查明確。通過以上方法，腰痛患者可大致判斷自己究竟是哪種原因引起的腰痛。當然，這只是初步的判斷，如果腰痛的性質較劇烈、不能忍受，或者慢性腰痛經(jīng)過一段時間保守治療后癥狀無改善，應及時去?？漆t(yī)院做進一步檢查和治療，以免耽誤病情。想要了解更多關于脊柱胸腰椎疾病的內容，請關注海上名醫(yī)，即可收聽海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院葉曉健主任醫(yī)師的海上名醫(yī)大講堂回顧。2021年07月14日1720
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茹松偉主治醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 老年醫(yī)學一科 很多人會把腰痛和腎臟疾病等同起來。但腰痛更常見的可能是由于肌肉痙攣、勞損或脊柱疾病。大家看下圖，腎臟位置要高于很多人概念中部位。因此很多腰痛，當看過醫(yī)生后很少是因為腎臟問題。 當腎臟疾病疼痛時，不僅疼痛位置要高一些，而且癥狀也有很多不同。 例如，腎結石卡在輸尿管（從腎臟到膀胱的管子）會引起一波又一波的劇烈疼痛，而很少表現(xiàn)為單純的“腰痛”。腎臟感染（腎盂腎炎）時多表現(xiàn)為發(fā)燒伴腰痛。 如果你疼痛的位置出現(xiàn)在圖示的腎臟位置，那么要去看醫(yī)生。醫(yī)生會看腹部是否柔軟，化驗尿是否有紅白細胞，化驗血看腎功能是否正常，基于這些結果，醫(yī)生可能還會建議你做超聲波或CT掃描來明確診斷。2021年07月13日1033
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羅慶副主任醫(yī)師 萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院 骨科 【概述】骶神經(jīng)后內側支綜合征是指因骶神經(jīng)后內側支受累導致的以腰骶部或臀部區(qū)域內定位不清的牽扯性鈍痛為特征的一組癥狀與體征的總稱。腰骶或骶髂關節(jié)退變或囊內炎性刺激是其常見病因。骶髂小關節(jié)呈斜位，即介于冠狀和矢狀位之間，關節(jié)囊較為松弛，可做屈伸和旋轉各種運動。腰骶關節(jié)是先天性生理變異的好發(fā)部位。關節(jié)退變、炎癥、外傷，可引起滑膜嵌壓，造成骶神經(jīng)后內側支卡壓而產(chǎn)生疼痛?！九R床表現(xiàn)】骶神經(jīng)后內側支綜合征大部分患者有慢性腰骶部疼痛病史，主要臨床表現(xiàn)為腰骶部疼痛伴或不伴有臀部區(qū)域的疼痛，疼痛偶爾可放散至臀部，疼痛性質為鈍痛，屬于牽扯性疼痛，并非根性疼痛，一般無感覺、肌力及反射的異常。疼痛定位不清晰。在咳嗽、彎腰拾物、抬重物或久坐起身時突然發(fā)病。任何體位變化會誘發(fā)出骶尾部的劇烈疼痛。骶尾部活動明顯受限，翻身起床困難。【體格檢查】骶神經(jīng)后內側支綜合征患者主訴疼痛區(qū)可有或無局部壓痛，腰骶部活動范圍受限，椎旁壓痛、骶髂關節(jié)處深壓痛，一般不伴有下肢的感覺和運動神經(jīng)功能障礙，無神經(jīng)定位體征。在腰椎前屈、后伸、旋轉時可感到疼痛。腰骶部的體格檢查有助于診斷關節(jié)突關節(jié)疼痛?！据o助檢查】1．影像學檢查，大部分患者X線無何改變，部分患者可見骶髂關節(jié)不對稱或先天畸形等。MRI的T2壓脂像上偶爾可見骶髂關節(jié)的炎癥改變。2．神經(jīng)肌電檢查多數(shù)患者為正常肌電圖?！驹\斷與鑒別診斷】骶神經(jīng)后內側支綜合征屬于排除性診斷，需要結合病史、查體、影像學檢查以及診斷性阻滯等。診斷性阻滯對能神經(jīng)后內側支綜合征有較高的確診率。骶神經(jīng)后內側支綜合征應與以下疾病相鑒別：1．腰脊神經(jīng)后內側支綜合征腰部疼痛常常在腰1～5椎體附近及其分布區(qū)域，一般不會在腰5椎體以下，可利用腰椎小關節(jié)內注射局麻藥加以鑒別。2．強直性脊柱炎骶神經(jīng)后內側支綜合征需與早期強直性脊柱炎鑒別，早期強直性脊柱炎患者一般無駝背畸形，無明顯晨僵表現(xiàn)，影像學也可無竹節(jié)樣改變。但疼痛可在活動后減輕，可利用診斷性阻滯加以鑒別。早期強直性脊柱炎可行骶髂關節(jié)CT或MRI檢查，CT示骶髂關節(jié)有囊泡或邊緣不規(guī)則，MRI示骶髂關節(jié)水腫等變現(xiàn)。3．致密性骼骨炎常見于女性患者，多于產(chǎn)后發(fā)病，主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛。CT檢查可顯示骶髂關節(jié)髂骨側骨質硬化，硬化區(qū)域局限于髂骨側，骶骨側改變輕微，關節(jié)面沒有骨腐蝕。【治療原則】治療骶神經(jīng)后內側支綜合征的原則是如病因明確且能去除者，應先去除病因，其次就是解除骶尾部肌肉痙攣，減輕后內側支的水腫及炎性刺激，從而解除疼痛。現(xiàn)列出骶神經(jīng)后內側支綜合征臨床治療流程圖如下：確診為骶神經(jīng)后內側支綜合征的患者→口服藥物、物理療法→骶神經(jīng)后內側支神經(jīng)阻滯→骶神經(jīng)后內側支射頻熱凝術。1．一般治療休息，物理治療或適度的運動可通過放松腰骶部肌肉來緩解疼痛。2．藥物治療包括非甾體抗炎藥，肌肉松弛藥，有睡眠障礙和抑郁的患者可使用三環(huán)類抗抑郁藥及度洛西汀、文拉法辛等藥物。3．微創(chuàng)介入治療包括：骶神經(jīng)后內側支阻滯、骶髂關節(jié)內注射治療、骶神經(jīng)后內側支射頻熱凝術?！究祻秃皖A后】骶脊神經(jīng)后內側支綜合征經(jīng)治療后恢復較快，預后良好。是否復發(fā)或何時復發(fā)與患者的生活習慣密切相關。2021年07月12日555
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