陰道出血

當(dāng)發(fā)現(xiàn)有陰道非月經(jīng)期出血時，首先要記錄出血日期及是否服用藥物。其次要盡早到醫(yī)院檢查，最好是出血時檢查，目的是便于醫(yī)生確定出血的部位。不同年齡段出血的原因可能不同：青春期女性最常見的原因是無排卵月經(jīng)，其他原因包括妊娠相關(guān)疾病、出血性疾病、多囊卵巢綜合征、甲狀腺及下丘腦功能障礙、使用激素，以及感染。育齡期女性最常見的是妊娠相關(guān)疾病，其他有子宮良惡性性腫瘤、息肉及手術(shù)瘢痕造成宮腔形態(tài)改變、排卵功能障礙、出血性疾病、藥物及宮內(nèi)節(jié)育器、炎癥等。絕經(jīng)后女性陰道出血首先要排除生殖道惡性腫瘤，雖然陰道黏膜或子宮內(nèi)膜萎縮也常造成陰道出血。

作者：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，陳玉清主任醫(yī)師出診時間：周一上、下午教授門診周四上午8：00-10：00特診門診周一、周四晚上醫(yī)生工作室門診1.我們來了解一下什么叫做異常子宮出血？異常子宮出血是指非妊娠期婦女出現(xiàn)源自宮腔的異常的出血，主要表現(xiàn)為月經(jīng)的異常。比如：月經(jīng)周期長短或者規(guī)律性的變化、或者月經(jīng)持續(xù)時間的變化以及經(jīng)期出血量的增多或者減少或者月經(jīng)間期一些不規(guī)則陰道出血只要其中之一出現(xiàn)了異常我們都稱之為異常子宮出血。2.如果我們懷疑異常子宮出血，可能引起的原因有什么呢？異常的子宮出血按照原因來分主要分為兩個大類：一類是結(jié)構(gòu)性原因；另一類是：非結(jié)構(gòu)性原因首先要排除結(jié)構(gòu)性的有沒有息肉問題？還是腺肌癥的問題？還是肌瘤的問題？還是內(nèi)膜惡變、增生的問題？這幾個疾病如何去診斷和治療？詳見我們的具體章節(jié)科普文章排除完結(jié)構(gòu)性原因就要考慮非結(jié)構(gòu)性原因①凝血功能障礙②排卵功能障礙③子宮內(nèi)膜病變④醫(yī)源性的⑤未歸類3.如何處理呢？不管如何，如何發(fā)現(xiàn)自己除了正常月經(jīng)外的異常子宮出血，一定要及時就醫(yī)，尋求幫助。

6、哪些絕經(jīng)后陰道出血考慮子宮內(nèi)膜病變相關(guān)原因? 如果陰道出血少量，暗紅色或者咖啡色的，往柱提示出血的部位比較高，積聚時間比較久，從而出現(xiàn)了陳舊性的血液，這種情況要考慮腔宮腔來源的血。有時候在婦科檢查的時可以看到血液自宮頸管滲出。這時候要婦科彩超檢查，了解宮腔情況，特別是需要看子宮內(nèi)膜的厚度（絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜通常應(yīng)該在4mm以內(nèi)），是否有宮腔異常占位，是否有宮腔分離、宮腔積液，如果有上情況，需要考慮子宮內(nèi)膜病變相關(guān)的病因了。常見的子宮內(nèi)膜病變有：子宮內(nèi)膜增生（特別是服用外源性激素所引起的子宮內(nèi)膜單純性增生、復(fù)雜性增生及不典型增生）、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿、子宮內(nèi)膜癌。診斷的方法是通過分段診刮術(shù)或?qū)m腔鏡檢查子宮內(nèi)膜活檢，最終病理診斷或者排除子宮內(nèi)膜癌的可能性。 7、為什么子宮內(nèi)膜增生性疾病會引起絕經(jīng)后陰道出血？ 絕經(jīng)后子宮異常出血的子宮內(nèi)膜以增生期內(nèi)膜為主，部分內(nèi)膜活檢為分泌期。一部分原因是絕經(jīng)前本身子宮內(nèi)膜就有子宮內(nèi)膜異常增生等疾病隨著時間延長病情未得到控制到絕經(jīng)后發(fā)生異常子宮出血。還有可能是絕經(jīng)后體內(nèi)激素水平發(fā)生波動，尤其外周組織（如脂肪）不斷將體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?，雌激素在體內(nèi)蓄積，使子宮內(nèi)膜發(fā)生增生期變化，或因少數(shù)偶發(fā)的排卵，使子宮內(nèi)膜呈分泌期變化，當(dāng)這些激素水平發(fā)生波動，子宮內(nèi)膜則隨之剝脫而出現(xiàn)陰道出血。 8、為什么子宮內(nèi)膜炎會引起絕經(jīng)后陰道出血？ 一部分絕經(jīng)后子宮出血是由子宮內(nèi)膜炎和宮腔積膿等炎性疾病的。這是因為在絕經(jīng)后，由于體內(nèi)性激素水平日趨下降，抵抗力下降，抗感染能力弱，絕經(jīng)后子宮及宮頸都逐漸萎縮。子宮內(nèi)膜萎縮后，子宮內(nèi)膜功能層菲薄，腺體的腺管變細(xì)，易于阻塞形成宮腔積液等，抗感染能力弱，陰道炎癥、宮頸炎癥容易長驅(qū)直入進(jìn)而引起子宮內(nèi)膜炎。絕經(jīng)后女性對局部感染的全身反饋性反應(yīng)若，容易進(jìn)而引起宮腔積膿而不發(fā)生發(fā)熱等癥狀，而是以陰道出血、陰道排液等表現(xiàn)形式出現(xiàn)。 9、子宮內(nèi)膜息肉可以引起絕經(jīng)后陰道出血嗎？ 一部分絕經(jīng)后女性陰道出血是與子宮內(nèi)膜息肉或粘膜下肌瘤等有關(guān)。有的患者絕經(jīng)后放松了體檢或者幾年都不體檢，對自身婦科方面情況也不了解。一部分子宮內(nèi)膜息肉并無臨床癥狀而隱匿性存在于宮腔內(nèi)很長一段時間，由于絕經(jīng)后一過性激素分泌的波動出現(xiàn)陰道出血而門診就診，婦科彩超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)回聲團而表現(xiàn)出來。子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤可表現(xiàn)為陰道出血或彩超提示絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚，必要時需要宮腔鏡檢查方能明確診斷。 10、哪些情況的絕經(jīng)后陰道出血可能會是子宮內(nèi)膜癌引起的？ 發(fā)生了絕經(jīng)后女性陰道出血的癥狀后，最應(yīng)該除外的原因應(yīng)該是子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌的高危人群一般是子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激的人群，包括不排卵的女性，如年輕時多囊卵巢綜合征患者，伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育及絕經(jīng)延遲的女性，這些女性的容易得的子宮內(nèi)膜癌常為雌激素依賴性子宮內(nèi)膜癌。還有少數(shù)體型并不胖的絕經(jīng)后女性最后也確診子宮內(nèi)膜癌，這些女性往往得的是非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌發(fā)生絕經(jīng)后陰道出血往往是少量或者中等量的出血，很少是大量陰道出血，還可伴有陰道排液、腹痛、消瘦等癥狀。需要進(jìn)行婦科彩超或盆腔增強MRI進(jìn)行評估，婦科彩超可能提示子宮內(nèi)膜增厚（絕經(jīng)后女性正常子宮內(nèi)膜一般4mm以內(nèi)），血流信號豐富（甚至出現(xiàn)低阻血流）。進(jìn)而通過分段診刮術(shù)或?qū)m腔鏡檢查子宮內(nèi)膜活檢術(shù)進(jìn)一步明確診斷。 11、絕經(jīng)后女性陰道出血有可能跟卵巢腫瘤有關(guān)嗎？ 有少數(shù)引起絕經(jīng)后陰道流血的原因還有可能是卵巢腫瘤，特別是能分泌維激素的腫瘤，如顆粒細(xì)胞等。需要通過婦科彩超檢查了解雙側(cè)卵巢和輸卵管情況，了解有無卵巢腫瘤，進(jìn)而除外這方面原因。 總結(jié)一下，對于絕經(jīng)女性陰道流血，一定要到婦科就診，明確出血的郎位，性質(zhì)，重點要檢查外陰、陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜(包括子宮內(nèi)膜厚度，回聲是否均勻，是否有占位，是否有宮腔積液等)、卵巢等。然后在選擇更具有針對性的檢查，如診刮，陰道鏡，宮腔鏡等，最終明確病因，明確或排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等惡性腫瘤，及時治療。??????????????????????? ?（唐志堅 王建六 北京大學(xué)人民醫(yī)院）

1、絕經(jīng)后陰道出血正常嗎？ 絕經(jīng)是女人的一種正常生理現(xiàn)象，通常發(fā)生在 50-55歲左右。然而，有一些絕經(jīng)一年后的女人突然又陰道出血了，隨著人們健康知識的普及，對防癌認(rèn)識的提高，難免對自身的一些變化都非常敏感，特別是當(dāng)婦女絕經(jīng)之后再發(fā)生不正常的陰道出血時那種恐癌心理便油然而生，談虎色變者不乏其人，或者有人以為絕經(jīng)后出血是是“返老還童”、“枯木又逢春”的征象。事實真相是什么？絕經(jīng)后陰道出血一定要重視，絕經(jīng)后陰道流血是常見的一大類婦科疾病的癥狀，出現(xiàn)這種情況，一定要到婦科門診進(jìn)行相關(guān)的檢查。 2、絕經(jīng)后女性“陰道”出血可能來源的部位是哪里？ 首先需要判斷出血是否來自陰道，很多女性是因為發(fā)現(xiàn)內(nèi)褲上有血跡而就診的，能引起內(nèi)褲上血跡的除了陰道出血，還有可能是尿道出血，肛門出血等。這個一般比較容易判斷，在有出血的時候門診醫(yī)生用窺陰器暴露陰道，如果沒看到有血，需要考慮其他部位出血的可能性。曾經(jīng)有患者因為小便后擦拭紙巾帶血來院檢查，后來一檢查發(fā)現(xiàn)明道內(nèi)并沒有血，B超檢查婦科也未見異常。后來查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿潛血陽性，建議泌尿科就診，診斷為泌尿系腫瘤。另外也遇到部分患者是因為痔瘡，肛門腫瘤等原因引起的出血，建議肛腸科就診。所以一旦患者自己偶然發(fā)現(xiàn)“陰道”出血，要通過婦科檢查及尿常規(guī)、肛門指診等方式明確出血的大體部位是不是“陰道”。 3、絕經(jīng)后女性陰道出血的原因可能有哪些？ 絕經(jīng)后女性陰道出血包括全身原因和局部因素。全身因素比如為了預(yù)防冠心病或治療血栓栓塞性疾病而長期口服抗凝藥如阿司匹林、氯吡格雷、華法林等，由于有些藥物的原因引起的凝血指標(biāo)異常而可能發(fā)生絕經(jīng)后女性陰道出血；不當(dāng)服用激素類藥物、含激素性保健品、過量使用活血化瘀藥物、節(jié)育環(huán)嵌頓等原因也可能引起絕經(jīng)后陰道出血；局部因素可能是一些部位的相關(guān)疾病引起的癥狀比如外陰陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜病變及卵巢病變等。比如：老年性陰道炎、宮頸息肉、宮頸癌、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜增生、宮腔積膿、子宮內(nèi)膜癌等。 4、哪些絕經(jīng)后陰道出血情況可能是老年性陰道炎所致？ 絕經(jīng)后女性陰道出血需要仔細(xì)觀察血的性狀，如果是粉紅色的白帶，伴有性生活的疼痛，特別是陰道干燥、澀、疼痛，多數(shù)要考慮是老年性陰道炎，這種情況臨床上非常多見。陰道黏膜在絕經(jīng)后逐漸萎縮變薄，從而容易引起局部抵抗力降低，導(dǎo)致生殖器官容易受到細(xì)菌等病原微生物的侵襲，容易發(fā)生炎癥，特別是性生活的時候容易擦傷，從而少量出血，婦科檢道的時候可以看到明道壁的點狀或小片狀出血，治療也相對比較簡單，可以局部用栓劑，必要的時候可局部用激素。 5、哪些絕經(jīng)后陰道出血情況可能為宮頸原因？ 如果陰道內(nèi)的出血為紅色，鮮紅、 量多甚至伴有血塊， 要重點檢查宮頸。通過婦科檢查了解有無宮頸息肉引起的接觸性出血、有無子宮粘膜下肌瘤嵌頓。尤其是與性生活相關(guān)的接觸性出血，需要結(jié)合人乳頭瘤病毒（HPV）、婦科液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），若有異常情況必要的時候陰道鏡或活檢，除外宮頸癌。這類患者在門急診中也不少，由于很多女性在絕經(jīng)后不常定期婦科檢查，往往會在宮頸腫瘤進(jìn)展到一定程度，發(fā)生了出血才就診，耽誤了最佳治療時機。??????????????????????? ?（唐志堅 王建六 北京大學(xué)人民醫(yī)院）

剛剛出生的女寶寶會出現(xiàn)陰道出血。這是正常的現(xiàn)象，因為寶寶在母親體內(nèi)受雌激素和孕激素的影響。當(dāng)寶寶出生以后，這種高雌孕激素水平突然中斷，造成了撤退性的激素水平下降就會出現(xiàn)陰道出血，即來月經(jīng)，一般持續(xù)2~3天，個別的持續(xù)時間稍微長一點。同樣也是在雌激素水平影響下，可能會有分泌物。都是正?，F(xiàn)象。每天用清水清洗外陰即可。

門診上經(jīng)常遇到因為非經(jīng)期出血來就診的患者，大家都希望能通過癥狀描述加輔助檢查來明確病因，也經(jīng)常被問到目前是什么原因引起的出血，有時候確實不好回答，因為可以引起非經(jīng)期出血的疾病太多了，臨床需要根據(jù)患者的癥狀描述來初步判斷是哪種原因。以下把非經(jīng)期出血的原因大概分類列了一下，希望對你有一點幫助。 按照部位 外陰：外陰癌、外陰潰瘍 陰道：老年性陰道炎，少數(shù)霉菌性陰道炎，陰道上皮內(nèi)瘤變，陰道癌 子宮頸：宮頸炎、宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸癌、宮頸處的息肉/肌瘤。 子宮體：子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮肉瘤，子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜癌、葡萄胎、宮體處的子宮肌瘤、宮內(nèi)節(jié)育器。 盆腔：盆腔炎 產(chǎn)科相關(guān)：先兆流產(chǎn)，異位妊娠，流產(chǎn)相關(guān)，胎盤胎膜殘留，產(chǎn)后切口感染，前置胎盤，胎盤早剝，先兆早產(chǎn)等 其他原因：多囊卵巢綜合癥、排卵期出血、功能性子宮出血、更年期綜合征、凝血功能異常、內(nèi)分泌異常（例如下丘腦，垂體，甲狀腺等原因，需到內(nèi)分泌科進(jìn)一步排查）。

接觸性出血是指性生活或婦科檢查后出現(xiàn)的陰道流血。 接觸性出血的量一般不多，少數(shù)情況下會出現(xiàn)大出血。 接觸性出血的病因主要有：陰道炎如老年性陰道炎、陰道贅生物、陰道惡性腫瘤、宮頸息肉、急性宮頸炎、宮頸結(jié)核、宮頸癌等。 對于接觸性出血，首先要排除宮頸和陰道的惡性腫瘤。但也不必太緊張，畢竟良性疾病占大多數(shù)。