陰莖異常勃起

患者：劉大夫，夜間痛性勃起已經(jīng)折磨我十幾年了，吃過二十多種藥物，基本都耐藥了，快救救我吧，我都活不了了。醫(yī)生：睡眠相關(guān)性痛性勃起首選藥物治療，若病程長，多種藥物反復(fù)治療無效，可以選擇陰莖海綿體毀損術(shù)。?一、病例簡介1.病歷資料男性，47歲，因反復(fù)發(fā)作夜間勃起疼痛十余年就診，平均每晚發(fā)作4～5次，痛醒后下床活動(dòng)可緩解，嚴(yán)重影響睡眠。曾服用補(bǔ)佳樂、非那雄安、舍曲林等多種藥物治療無效，后通過好大夫app找到我們，給予巴氯芬治療，起初癥狀有所好轉(zhuǎn)，但好景不長，數(shù)月后藥物逐漸失效，增加劑量依然療效不佳。多年來遍訪各大醫(yī)院及線上專家就診，嘗試多種藥物治療，如替博龍、異丙嗪、艾司唑侖、曲唑酮、加巴噴丁、比卡魯胺等，最開始有些作用，而后都會(huì)耐藥，先后使用20余種不同藥物進(jìn)行治療，均未見明顯效果。2.治療方案該患者十余年來飽受病痛折磨，嚴(yán)重影響睡眠。“這十來年我都沒睡過一個(gè)安穩(wěn)覺”，由于藥物效果不佳，尋求手術(shù)治療。通過近1年的反復(fù)溝通交流和藥物治療（如巴氯芬、氯米帕明、佐匹克隆等依然效果不佳），患者強(qiáng)烈要求行海綿體毀損術(shù)。我們制定了詳細(xì)的計(jì)劃和周密的安排，決定行陰莖海綿體毀損+陰莖支撐體植入術(shù)，因海綿體毀損術(shù)后出現(xiàn)器質(zhì)性勃起功能障礙，我們一期完成了國產(chǎn)的陰莖支撐體植入。3.隨訪術(shù)后應(yīng)用左氧氟沙星預(yù)防感染治療，圍手術(shù)期傷口愈合良好，術(shù)后一個(gè)月復(fù)診，效果滿意，夜間勃起疼痛癥狀消失。二、討論睡眠相關(guān)性痛性勃起又稱夜間痛性勃起，健康男性入睡之后每晚會(huì)有3～5次自發(fā)勃起，與快速動(dòng)眼睡眠有關(guān)，不受意識(shí)所控制，不易察覺。而夜間痛性勃起患者因睡眠紊亂/和或勃起信號(hào)異常，對(duì)夜間勃起反應(yīng)過于敏感，常因陰莖勃起疼痛或不適而覺醒，每晚發(fā)作數(shù)次，通過下地活動(dòng)或排尿后方可緩解再次入睡。?（一）臨床表現(xiàn)夜間痛性勃起好發(fā)于中老年男性，因勃起時(shí)陰莖疼痛不適而反復(fù)覺醒，需要下地活動(dòng)或排尿后疼痛不適方可緩解，每晚發(fā)作數(shù)次，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。本病呈慢性進(jìn)程，進(jìn)行性加重，隨著病程延長或治療效果不理想，多數(shù)合并有明顯的精神心理障礙，如焦慮、抑郁、易怒、精神萎靡等不良情緒。性交、手淫、勞累、飲水、吸煙、飲酒等行為對(duì)夜間勃起疼痛的發(fā)生沒有相關(guān)性。?（二）診斷與鑒別早診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，每晚發(fā)作數(shù)次勃起疼痛而覺醒，診斷本病并不難，就診后進(jìn)一步檢查了解第二性征情況，觸診睪丸及陰莖，查血尿常規(guī)、性激素和睪丸超聲除外器質(zhì)性病變，了解精神心理狀態(tài)。關(guān)注繼發(fā)性因素的影響，如血液系統(tǒng)疾病(如慢性粒細(xì)胞白血病、鐮刀紅細(xì)胞貧血、地中海貧血等)、脊髓損傷或病變、高粘血癥、藻酸雙酯鈉等藥物使用史。（三）治療策略對(duì)于反復(fù)發(fā)生夜間痛性勃起，一定要正視該疾病屬于慢性進(jìn)展病程，通過壓制夜間陰莖勃起或抑制REM睡眠，降低睡眠中的陰莖勃起感受，加深睡眠或降低血清睪酮水平或抑制勃起電信號(hào)，藥物無效，最終策略是陰莖海綿體毀損術(shù)。1.心理干預(yù)夜間痛性勃起病因不明，缺乏確切的根治手段，積極進(jìn)行科普宣教，鼓勵(lì)患者正視疾病，心理疏導(dǎo)干預(yù)很有必要，充分認(rèn)識(shí)本病慢性進(jìn)展病程，選擇安全有效的藥物控制癥狀。2.藥物治療（1）解痙止痛劑：如巴氯芬、加巴噴丁。（2）?REM抑制劑：如文拉法辛、氯米帕明、氯氮平等。（3）苯二氮卓類：地西泮、勞拉西泮、氯硝西泮、艾司唑侖等。（4）5羥色胺再攝取抑制劑：舍曲林、氟西汀、帕羅西汀等。（5）抗雄激素治療：選擇雌激素或雄激素拮抗劑（比卡魯胺等）。（6）促性腺激素釋放激素類似物：戈舍瑞林、亮丙瑞林等。3.手術(shù)治療夜間痛性勃起患者藥物治療無效者，充分告知患者及性伴侶，手術(shù)治療是無奈之舉，選擇陰莖海綿體毀損術(shù)可以祛除夜間勃起，但少數(shù)仍有夜間覺醒不適可能，有性生活需求者建議一期陰莖支撐體植入術(shù)以防治術(shù)后陰莖海綿體萎縮無法再次手術(shù)植入可能。???小結(jié)睡眠相關(guān)性痛性勃起病因不明，中老年男性夜間反復(fù)發(fā)生陰莖勃起痛醒確診本病，就診后通過必要的檢查除外繼發(fā)性因素影響，本病采取藥物治療為主，控制癥狀，提高生活質(zhì)量。在解痙止痛和改善睡眠以及內(nèi)分泌干預(yù)等多種藥物之間更換交替使用。本病遷延不愈藥物治療無效，選擇陰莖海綿體毀損術(shù)祛除病痛，一期手術(shù)植入陰莖支撐體改善性功能，促進(jìn)性和諧。???????

睡眠相關(guān)性痛性勃起是發(fā)生在睡眠中陰莖勃起，因疼痛或腫脹而覺醒，下地活動(dòng)或排尿方可緩解。夜間勃起是正常生理現(xiàn)象，發(fā)生在快速動(dòng)眼相睡眠期間，一般來說，正常男性每晚會(huì)有3~5次夜間勃起，不易察覺，而罹患此病者由于睡眠紊亂或?qū)Σ疬^于敏感，易被脹醒或痛醒。夜間入睡之后，副交感神經(jīng)興奮促進(jìn)陰莖勃起，睡眠感覺異常容易覺醒，根據(jù)可能的發(fā)病機(jī)制分為原發(fā)性和繼發(fā)性。1.原發(fā)性多見，可能的發(fā)生機(jī)制如下：（1）睡眠相覺醒異常：夜間副交感神經(jīng)興奮促進(jìn)陰莖勃起，由于睡眠覺醒閾值降低或感覺異常，對(duì)夜間勃起過于敏感而在睡眠過程出現(xiàn)痛醒；（2）血清睪酮和多巴胺水平：血清睪酮及左旋多巴參與夜間勃起調(diào)控，左旋多巴提高中樞多巴胺水平，當(dāng)血清睪酮水平正常時(shí)，左旋多巴可提高夜間勃起頻次和時(shí)長；（3）大腦中樞水平的調(diào)控：下丘腦室旁核的催產(chǎn)素能神經(jīng)元調(diào)控副交感神經(jīng)控制陰莖勃起，腦干的5-羥色胺能神經(jīng)元是陰莖勃起的下行抑制因素，5-羥色胺能神經(jīng)元在夜間勃起發(fā)揮作用。2.繼發(fā)性夜間痛性勃起多合并有血液系統(tǒng)疾?。?如慢性粒細(xì)胞白血病、鐮刀紅細(xì)胞貧血、地中海貧血等)、脊髓損傷或病變、高粘血癥、藻酸雙酯鈉等藥物使用史，就診后應(yīng)詳細(xì)詢問相關(guān)疾病病史和用藥史。睡眠相關(guān)性痛性勃起患者每晚發(fā)作數(shù)次，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，患者常常合并嚴(yán)重的焦慮、抑郁、易怒、精神萎靡等不良情緒，部分患者繼發(fā)ED。睡前性交、手淫、勞累、飲水、吸煙等對(duì)夜間痛性勃起的發(fā)生沒有明確的影響。中老年男性是夜間痛性勃起的高發(fā)人群，本病不能自愈，若疑似本病盡早診治。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，睡眠相關(guān)性痛性勃起診斷并不困難，就診后要關(guān)注男性生殖系統(tǒng)，除外其他器質(zhì)性病變。對(duì)于病因明確的繼發(fā)性夜間痛性勃起在糾正原發(fā)疾病后可以達(dá)到臨床治愈，原發(fā)性夜間痛性勃起，以藥物治療為主，做好科普宣教、鼓勵(lì)正視疾病、結(jié)合心理疏導(dǎo)，選擇安全有效的藥物控制癥狀。治療策略：1.壓制夜間陰莖勃起：降低血清睪酮水平，抑制勃起電信號(hào)，抑制REM睡眠；2.降低睡眠中的陰莖勃起感受，加深睡眠。（一）藥物治療1.解痙止痛劑：如巴氯芬、加巴噴丁等，降低陰莖勃起敏感性，對(duì)NTP及性生活無影響。推薦巴氯芬：10～30mg口服，1次/每晚。2.REM抑制劑：如文拉法辛、氯米帕明、氯氮平等，調(diào)節(jié)REM睡眠，減少NPT發(fā)生。推薦文拉法辛75～150mg口服1次/每晚。3.苯二氮卓類：地西泮、勞拉西泮、氯硝西泮、艾司唑侖等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，改善REM睡眠，減少覺醒，推薦氯硝西泮：0.5～1mg口服，1次/每晚。4.5羥色胺再攝取抑制劑：舍曲林、氟西汀、帕羅西汀等，緩解抑郁，減輕焦慮，降低NPT發(fā)生率和時(shí)長，推薦舍曲林：25～50mg,1次/每晚。5.抗雄激素治療：選擇雌激素或雄激素拮抗劑（比卡魯胺等）抑制性腺軸，降低血清睪酮水平，減少NPT發(fā)生，適用于無性生活需求者。6.促性腺激素釋放激素類似物：戈舍瑞林、亮丙瑞林等，降低睪酮至去勢(shì)水平，有效控制NPT發(fā)生，僅適用于沒有性需求高齡男性患者。（二）手術(shù)治療藥物治療無效者，充分告知患者及性伴侶，手術(shù)治療是無奈之舉，選擇陰莖海綿體毀損術(shù)+陰莖假體植入術(shù)，但有部分患者術(shù)后仍有癥狀，慎重選擇。睡眠相關(guān)性痛性勃起好發(fā)于中老年男性，典型的臨床癥狀是睡眠中發(fā)生的陰莖勃起疼痛或腫脹而覺醒，直至下地活動(dòng)或排尿后癥狀緩解，每晚發(fā)生數(shù)次。本病機(jī)制不明，沒有確切的治療手段，以藥物治療為主，調(diào)整心態(tài)，控制癥狀，選擇有效安全的藥物劑量交替使用。原發(fā)性夜間痛性勃起宜單藥小劑量開始，根據(jù)病情逐漸增加藥物使用劑量，若治療效果不佳，在同類或他類藥物間交替更換使用，單藥治療無效可多藥聯(lián)合治療。繼發(fā)于血液病或脊髓疾病等，積極治療原發(fā)疾病達(dá)到臨床治愈。

1勃起是一件復(fù)雜而神奇的事情睡眠不僅影響到性沖動(dòng)，而且會(huì)影響到男性夜間正常的“勃起—疲軟—再勃起一再疲軟”生理過程。陰莖的勃起是由一系列條件反射和非條件反射所組成的，如通過回憶、幻想、視、聽、嗅的刺激、興奮，經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出性沖動(dòng)，抵達(dá)骶髓中樞，經(jīng)感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配了陰莖或是外生殖器等，感覺神經(jīng)的刺激經(jīng)陰部神經(jīng)傳向脊髓的勃起中樞，再沿勃起神經(jīng)傳向生殖器，通過末梢神經(jīng)纖維釋放一氧化氮(N0)、血管活性腸肽(VIP)和前列腺素E(PGE)等神經(jīng)遞質(zhì)，使陰莖海綿體竇平滑肌松弛，陰莖動(dòng)脈擴(kuò)張，血流不斷大量流入陰莖海綿體竇，使陰莖膨脹，陰莖海綿體外面的白膜亦隨之?dāng)U張變薄，使該處的靜脈受壓迫，陰莖靜脈回流受阻，當(dāng)陰莖血壓達(dá)到5毫米汞柱時(shí)，則出現(xiàn)勃起，加上環(huán)繞陰莖根部骨盆肌肉的收縮，進(jìn)一步減少陰莖靜脈血的回流而增加陰莖堅(jiān)挺程度。說明陰莖的勃起是由健康的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)，使陰莖海綿血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變來完成的。2痛性勃起與睡眠相關(guān)的痛性勃起是一種少見病，其特征為患者在睡眠時(shí)特別是快速動(dòng)眼睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)陰莖痛性勃起，醒后疼痛消失，而性生活及手淫時(shí)無痛性勃起，多伴有夜間覺醒、焦慮及易怒。目前，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一些假說包括：睡眠期間自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、下丘腦前部的損傷或刺激、不完全的脊髓病變、神經(jīng)傳導(dǎo)和內(nèi)皮功能局部障礙、坐骨海綿體肌和球海綿體肌的神經(jīng)控制失調(diào)、導(dǎo)致活動(dòng)性增強(qiáng)。3痛性特征其勃起功能特征為：①在睡眠時(shí)特別是快速動(dòng)眼睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)陰莖痛性勃起，醒后疼痛消失，而性生活時(shí)無痛性勃起，患者青年時(shí)發(fā)病可有正常勃起功能。②IIEF-5及NPT均提示患者出現(xiàn)不同程度勃起功能減退。4治療目前本病的治療方法包括：采用藥物抑制勃起，抑制快速動(dòng)眼睡眠及松弛盆底肌肉。有效的藥物包括：氯氮平、巴氯芬、氯硝西泮和西尼必利。通過LHRH擬似物使血清睪酮降低到去勢(shì)水平，使動(dòng)眼睡眠期勃起頻率、幅度、持續(xù)時(shí)間和硬度顯著減低，但其不良反應(yīng)為降低性欲。巴氯芬是y氨基丁酸激動(dòng)劑，用于治療痙攣，睡前40mg可完全緩解并保持正常勃起功能。而絕大多數(shù)單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑均可抑制快速動(dòng)眼睡眠。但是大多數(shù)抗抑郁藥使用幾周至幾個(gè)月均無效。非那雄胺(5a還原酶抑制劑)聯(lián)合鹽酸舍曲林(選擇性5羥色胺再攝取抑制劑)治療無明顯效果。