暈厥

1、?什么是暈厥？暈厥是指各種原因?qū)е碌亩虝盒阅X供血不足引起的意識喪失伴體位不能維持。暈厥是兒童時期的常見急癥，我國研究資料顯示20-30%的5到18歲兒童在成長過程中至少經(jīng)歷過一次暈厥，反復(fù)暈厥發(fā)作會嚴(yán)重影響孩子的身心健康，學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量。2、?暈厥的病因暈厥常見病因分為3類，分別為自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、心源性暈厥和不明原因性暈厥。其中最常見的是自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，多見于青春期女孩，發(fā)作時多為站立體位，發(fā)作前有明顯的誘因，如持久站立、突然變換體位、悶熱環(huán)境、精神緊張等，并且往往存在顯著的暈厥先兆癥狀，如發(fā)作前頭暈、視物模糊、惡心、嘔吐等。心源性暈厥僅占暈厥病因的2-3%，包括器質(zhì)性心臟病、惡性心律失常、離子通道病等，雖然占比較少，但是猝死風(fēng)險很高，需要引起家長的重視，比如運動中、情緒激動時或睡眠中出現(xiàn)暈厥或抽搐，要注意心源性暈厥的可能，需要及時前往醫(yī)院就診。此外有20%的不明原因暈厥，需要長期監(jiān)測暈厥的發(fā)作，與癲癇、低血糖發(fā)作等“假性暈厥”鑒別。?3、暈厥要做什么檢查？暈厥需要通過仔細(xì)詢問病史、查體后，進(jìn)一步完善如心電圖、心臟超聲、24小時動態(tài)心電圖、運動平板試驗等檢查除外心源性暈厥的相關(guān)病因；同時也要完善生化、腦電圖、情緒評估等檢查排除“假性暈厥”，如低血糖、電解質(zhì)紊亂、癲癇、心理因素等疾?。粦岩勺灾魃窠?jīng)介導(dǎo)性暈厥的孩子要在排除以上疾病的基礎(chǔ)上，完善直立傾斜試驗，明確診斷。?4、暈厥怎么治療？自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的孩子，根據(jù)檢查的結(jié)果，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行個體化治療，如24小時尿鈉顯著降低的孩子，適合每日補充口服補液鹽；根據(jù)其他化驗、檢查結(jié)果使用藥物治療，如美托洛爾、米多君等。心源性暈厥的病因相對復(fù)雜，不用疾病的用藥不同，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。5、暈厥怎么預(yù)防？對于自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的孩子，要保持心理健康、適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。適當(dāng)?shù)捏w育活動可以增強(qiáng)孩子四肢肌肉泵的功能。適當(dāng)補充電解質(zhì)水，增強(qiáng)血容量，避免因腦部供血不足而引起暈厥。此外，盡量避免引起暈厥的誘發(fā)因素，比如長時間站立、突然的體位變化以及精神上的緊張恐懼等。

1.咳嗽暈倒也叫咳嗽性暈厥，多見于慢性阻塞性肺疾病、頸椎病、腦梗塞、動脈硬化、高血壓等情況。2.由于頻繁的咳嗽導(dǎo)致胸腔壓力增高、回心血量減少、腦供血相對不足。如果存在基礎(chǔ)疾病，比如動脈硬化、腦梗塞，此時頻繁的咳嗽容易導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作，發(fā)生暈倒或者暈厥的現(xiàn)象。3.另外如果患者平時有頸椎病，包括頸源性眩暈，在頻繁咳嗽的時候，容易導(dǎo)致內(nèi)耳平衡功能障礙，發(fā)生咳嗽性暈厥。4.咳嗽性暈厥是臨床常見的表現(xiàn)，一定要引起重視，避免在咳嗽的時候暈倒發(fā)生意外，導(dǎo)致腦外傷或者身體其他部位的損害，需要積極治療咳嗽的原發(fā)病，避免產(chǎn)生暈厥。

第一類：神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥，此類主要是情緒、情境刺激等誘發(fā)；第二類：體位性低血壓性暈厥，此類暈厥也比較好理解有體位性低血壓誘發(fā)；第三類：心源性暈厥，心源性暈厥又細(xì)分為心律失常型和器質(zhì)性心血管疾病性暈厥。心律失常型又分成心動過緩型和心動過速型，器質(zhì)性心血管疾病性暈厥主要包括瓣膜性心臟病、急性心肌梗死等疾病。

在長期的臨床工作中，會接觸到很多的昏迷病人，在與家屬的交流過程中發(fā)現(xiàn)其實很多家屬的心理健康問題堪憂，需要引起關(guān)注。平時治療很多腦積水的病人，這些病人在分流手術(shù)后，只要時間允許我都會去病人床邊給他們調(diào)壓（和起搏器調(diào)起搏心率一樣，用帶磁的調(diào)節(jié)器在體外調(diào)），自己到床邊調(diào)壓可以觀察病人的反應(yīng)，了解病人的即時狀態(tài)，進(jìn)行必要的查體，掌握治療的效果，以隨時調(diào)整治療方案和策略。而這些病人很多住在康復(fù)醫(yī)院，在調(diào)壓時，經(jīng)常會有病人家屬過來咨詢。事實上，大多數(shù)病人并不是真的病情上有需要咨詢的，很多只是心理上需要一位醫(yī)務(wù)人員給他們一些或一點希望或者安慰而已。其中有很多家屬給我留下深刻又特殊的印象。有一位年輕的媽媽，兒子20多歲因意外受傷昏迷了。有一次我給我的病人調(diào)完壓，正在和家屬說話時，她“聞訊”來到旁邊，不停插話說“專家啊，幫我去看看我兒子呢”。我請她稍微等一下。她很急切，只要我話語一停頓，她就說“主任，幫我去看看我兒子嘞”。等我忙完，過去看了前前后后所有的片子，仔細(xì)查了體，看到這個小孩兩側(cè)瞳孔都大的，全身肌張力都比較高，我就問“這個小孩什么時候出事的？昏迷多長時間啦？”，這位媽媽就反應(yīng)很劇烈的跟我說“主任，我兒子是醒著的，你看我叫他，他都知道，還會轉(zhuǎn)頭看我，嘴巴會嚼，眼睛會流淚”，我認(rèn)真地跟她解釋昏迷看什么；也告訴她轉(zhuǎn)頭是無意識的，嘴巴咀嚼是人的原始反射，眼睛流淚是和淚腺的括約肌松弛有關(guān)等等。但她開始充滿不信任，說“醫(yī)生你說的不對，我兒子醒了，醒得好好的”，我不怪她的失禮，很能理解她此刻的情緒變化，也知道他們需要關(guān)心，但是同時也意識到其實很多家屬的心理問題比我想象的要嚴(yán)重得多。還有一次，在一個康復(fù)病房，我也是正在跟我的病人說話，有一個家屬讓我去看看她的兒子，這位母親看起來很蒼老，也很焦慮。我看了她兒子的片子，仔細(xì)問了病史，查了體。病人是喝了酒以后腦出血的，三四十歲，發(fā)病當(dāng)時雙側(cè)瞳孔就大了，那時醫(yī)院讓家人放棄，但家人堅決要求救治。我看到他時已經(jīng)術(shù)后6個月了，瞳孔還是大的、不規(guī)則，刺痛反應(yīng)是強(qiáng)直的，還在用呼吸機(jī)，自主呼吸微弱，再結(jié)合影像和腦電圖，我委婉的跟她說：不見得能醒過來，理由一二三四（其實我也考慮過是不是說得更樂觀一點好一些，但是我想總得有人告訴她真相啊）。但是她聽出來我是說他兒子很可能醒不過來了，馬上就反駁說“我兒子他是醒的，你看他的手都能自己動?！闭f了幾遍，突然大哭起來。我能理解她的心情，面對自己如此優(yōu)秀而又是唯一的兒子，竟然醒不過來了。但這種情緒的崩潰太過于突然和猛烈了，所以，之后每次我要告訴家人真相的時候，喜歡多談幾次，甚至把微信給他們，慢慢聊。從上面的例子可以看出：作為意識障礙患者的家屬，其心理和精神狀態(tài)是很容易出現(xiàn)問題的。他們長期處在封閉的醫(yī)院環(huán)境中，每天面對的都是治療不見好或者面臨重殘結(jié)果的親人。在絕望中，只要有人或者有一句話給了他們希望，他們便開始幻想，便不再客觀，不再尊重事實，但是長期生活在幻想中終究是不現(xiàn)實的，其內(nèi)心底也是深知自己的幻想，所以進(jìn)一步造成心理的痛苦，甚至扭曲。這種不正常、不健康的狀態(tài)如果持續(xù)，對病人的正常治療和恢復(fù)，對于整體家庭的負(fù)擔(dān)都是不利的。事實上，我們都知道：很多患者能不能救、能救成什么樣子，不是取決于家人意愿和醫(yī)療技術(shù)的。但是這些長期陪護(hù)的家人，我們卻一定可以把他們從不健康不正常的心理狀態(tài)中解救出來，或許我們能做點什么？為此，結(jié)合我的一些知識和經(jīng)驗，提出如下建議：1）不論是醫(yī)生還是其他家屬，對于病人最親、最脆弱的那個人，一定要告訴她/他真相，但也一定要有緩沖、有步驟、有計劃。長期隱瞞病情對最親的親人來說打擊只會更大，打擊的時間也會更長。2）當(dāng)我們面對壓力或者面對不幸的時候，總是希望有其他人的支持和安慰，總是需要有個出口宣泄自己的情緒，總是需要找人傾訴。所以一定要有比較親近的人經(jīng)常能夠陪陪長期在醫(yī)院照顧病人的那個家屬，平時工作繁忙的子女一定不要忽略了。3）最好的方式當(dāng)然是從當(dāng)前的狀態(tài)中解脫出來，不論是長期還是短期。所以如果可以替換，大家輪流照顧是比較好的方式。如果實在沒有人可以長期替換，記得雙休日或者晚上去換一下，讓他/她好好地休息一晚上。如果可能帶他/她去風(fēng)景秀麗、充滿生機(jī)和活力的地方去逛一逛，陪他/她說說話，去買一點服裝和日用品。4）家人經(jīng)常坐下來一起分析目前的病情，做好各種的準(zhǔn)備和計劃，特別要做好最壞的打算，可以讓值得信任的親戚或者朋友一起參加，很多時候他們作為局外人，相對來說更加理智。5）對于心理脆弱的家人，要十分警惕其心理問題的出現(xiàn)，必要時可以求助于醫(yī)院的心理醫(yī)生。

反復(fù)暈厥為哪般？查找原因很重要暈厥與頭暈不同，兩者發(fā)生原因不同，治療原則也不相同。暈厥是短暫的意識喪失，又可以馬上恢復(fù)的狀態(tài)，即突發(fā)突止，醒后一般沒有后遺癥。而頭暈是感覺自身和周圍的物體在旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，意識清醒。暈厥診斷必須包括以下幾點：①是否為完全性、一過性意識喪失。②意識喪失是否為短暫性。③是否能自行恢復(fù)，無后遺癥發(fā)生。有部分人發(fā)作前有前驅(qū)癥狀，例如惡心、出冷汗、腹部不適、便意感、往往在如廁途中或如廁后發(fā)生暈厥，嚴(yán)重時出現(xiàn)眼睛黑朦、大腦一片空白等，也有一過性耳鳴、耳聾的表現(xiàn)。最常見的、反復(fù)發(fā)作的暈厥是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，其次是原發(fā)性心律失常，兒童和青少年多為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、心理性假性暈厥、長QT間期綜合征、預(yù)激綜合征等。老年人需要考慮器質(zhì)性病變，例如主動脈瓣狹窄、肺栓塞、缺血性心臟病、嚴(yán)重的心律失常等。首先通過詳細(xì)的病史和體格檢查，結(jié)合輔助檢查排除心律失常、心臟瓣膜病、擴(kuò)張性或肥厚性心肌病、缺血性心臟病等器質(zhì)性病變，還要排除體位性低血壓，神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，或稱反射性暈厥，血管迷走性暈厥，即在某些誘因介導(dǎo)下出現(xiàn)的暈厥，例如情緒激動、恐懼、疼痛，看見鮮血暈厥也屬于這一類型。有些人甚至在看似平常的日常活動下也會發(fā)生暈厥，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、反復(fù)吞咽、腹痛、排便、排尿后；還可以見到跑步時，進(jìn)餐后出現(xiàn)的暈厥。為了排除心源性暈厥和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需要進(jìn)行一系列的輔助檢查，例如血液三大常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、腦鈉肽、血糖血脂、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能等生化指標(biāo)，常規(guī)心電圖、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、電生理、傾斜試驗、頸動脈竇按摩、運動試驗、腦電圖、頭顱核磁共振等。其中傾斜試驗應(yīng)用于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥意義較大，特異性比較高，但是不敏感，有些暈厥誘發(fā)不出來。如果排除了器質(zhì)性心臟病，傾斜試驗陽性多考慮神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥為良性疾病，一般不會發(fā)生心腦血管意外，但是暈厥發(fā)生的次生危害較多，例如外傷，窒息，骨折，交通意外等。治療方法分為藥物治療和器械治療，對于心率偏快，交感神經(jīng)興奮性增高者可以選擇β受體阻滯劑；有焦慮傾向、失眠、敏感體質(zhì)者可用5羥色胺再攝取抑制劑；坐臥不安、心悸者可以服用小劑量鎮(zhèn)靜安眠藥。對于明顯的竇性心動過緩、發(fā)作頻繁、藥物治療無效者考慮置入心臟起搏器。暈厥屬于中醫(yī)學(xué)的“厥證”、“郁證”、“臟躁”范疇。有虛有實，“虛”指心膽素虛，心陰不足，則心陽易亢，膽氣不足，則神志失寄，難以自持，五臟之氣逆亂?！皩崱敝笟庥艋穑瓮L(fēng)，或氣郁生痰，或氣滯血瘀，變生為氣機(jī)受阻，肝風(fēng)衡逆，官竅瘀痹等諸多證候。心陰膽氣不足，治則養(yǎng)育心陰、強(qiáng)壯膽氣，常用甘麥大棗湯加味。心煩不眠加黃連、阿膠；緊張、心悸不寧加龍骨、牡蠣。痰瘀阻絡(luò)常用菖蒲溫膽湯加味，疏化痰氣、清凈膽腑；胸悶噯氣可用越鞠丸湯、蘇合香丸加減，寬胸理氣、化瘀化濕；肝郁化火選擇丹梔逍遙散疏肝理氣、降氣化火。同時中醫(yī)還強(qiáng)調(diào)精神開導(dǎo)，減少精神刺激，避免誘發(fā)因素，做好患者的解釋工作，消除顧慮；還可以配合針灸、理療、按摩等手段，調(diào)節(jié)氣血陰陽平衡，減少暈厥的發(fā)生。

暈厥的發(fā)作的不確定性讓患者生活質(zhì)量受限，比如不能高空作業(yè)、不能獨自游泳、高速開車。突如其來的暈厥可能威脅生命、導(dǎo)致風(fēng)險。這種情況下，預(yù)防就很關(guān)鍵了。

血管迷走性暈厥（vasovagalsyncope,VVS）是指由自主神經(jīng)介導(dǎo)、多種因素觸發(fā)的周圍血管擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致一過性腦缺血，臨床表現(xiàn)為短暫意識障礙，同時伴有肌張力喪失，不能維持站立姿勢而暈倒。VVS約占所有暈厥的60％。血管迷走性暈厥在臨床很常見，通常發(fā)生于健康人群中，好發(fā)于年輕女性，其發(fā)生機(jī)理是神經(jīng)心臟反射和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)?！静∫颉縑VS屬功能性疾病，多在青春期發(fā)病，多有持久站立、體位突然改變、環(huán)境悶熱、緊張或運動等誘因?！九R床表現(xiàn)】VVS暈厥前可有頭暈、頭疼、眼前發(fā)黑、惡心、腹痛、面色蒼白、出汗等暈厥先兆癥狀。在一段時間內(nèi)可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間多＜5分鐘，平臥后意識較快恢復(fù)，蘇醒后可出現(xiàn)全身無力、頭暈、口渴等。體格檢查多無異常體征?！据o助檢查】1.直立傾斜試驗（head-uptilttest,HUTT）幫助診斷VVS及進(jìn)行不同血液動力學(xué)分型。HUTT包括基礎(chǔ)直立傾斜試驗及藥物激發(fā)直立傾斜試驗，兒童首選激發(fā)藥物為硝酸甘油。2.其他檢查如心電圖、超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、腦電圖、頭顱影像學(xué)等主要用于其他原因引起的暈厥或癲癇等鑒別【診斷】VVS臨床診斷包括：有暈厥表現(xiàn)：HUTT達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)：除外其他疾病。HUTT診斷VVS的陽性標(biāo)準(zhǔn)為：在HUTT過程中發(fā)生暈厥或暈厥先兆伴以下任一情況者，①血壓下降：收縮壓≤80mmHg，或舒張壓≤50mmHg，或平均血壓下降≥25%；②心率下降：4～6歲＜75次／分，7～8歲＜65次／分，8歲以上＜60次／分；③出現(xiàn)竇性停搏代之以交界性逸搏心律；④一過性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯及長達(dá)3秒的心臟停搏。根據(jù)患者在HUTT中的表現(xiàn)分為3種臨床類型：（1）以心率下降、收縮壓無明顯變化為主要特點的心臟抑制型。（2）以血壓下降較明顯，心率無明顯下降的血管抑制型。（3）混合型則表現(xiàn)為血壓和心率均下降明顯?！局委煛浚ㄒ唬┓撬幬镏委煟?.物理療法（1）直立訓(xùn)練：囑患者每天身體靠墻站立，逐漸延長站立時間，1個月后復(fù)查直立試驗。（2）自身調(diào)節(jié)：如發(fā)生暈厥先兆應(yīng)立即進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，通過適當(dāng)改變體位，如取仰臥位姿勢、抬高大腿、蹲踞動作等保護(hù)性姿勢，促進(jìn)靜脈回流，使暈厥或暈厥先兆癥狀消失。2.增加患者的鹽及液體的攝入量飲食中增加鹽和（或）液體的攝入可擴(kuò)充VVS患兒的血容量?？诜a液鹽最常用，應(yīng)注意定期監(jiān)測電解質(zhì)，常用劑量為250～500ml/d。（二）藥物治療適用于非藥物治療無效、持續(xù)反復(fù)暈厥發(fā)作的少數(shù)患者。常用藥物主要為β-腎上腺素能受體阻斷劑和α-腎上腺素能受體激動劑。1.β-腎上腺素能受體阻斷劑通過阻斷心肌β1-受體，防止心室過度收縮，同時也能拮抗兒茶酚胺的作用。對于HUTT陽性反應(yīng)前有一過性心動過速的VVS患者可以考慮選用此類藥物。2.α-腎上腺素能受體激動劑以鹽酸米多君為常用，可降低血漿去甲腎上腺素濃度，抑制交感神經(jīng)活性，且對靜脈系統(tǒng)的影響大于動脈系統(tǒng)，減少外周靜脈容量而發(fā)揮療效。對于外周血管擴(kuò)張明顯，血壓下降明顯的患者優(yōu)先考慮。（三）康復(fù)治療1.肢體加壓訓(xùn)練暈厥前兆發(fā)生時，雙手握拳、上肢緊繃和雙腿交叉等肌肉長收縮的抗壓力動作可顯著升高收縮壓，可能達(dá)到延遲或避免暈厥發(fā)生。2.家庭傾斜訓(xùn)練在家靠墻傾斜訓(xùn)練，大約3，5，10直到60分鐘。分鐘逐漸增加。3.改變生活方式告知患者本病屬良性過程，避免誘因（如悶熱、擁擠環(huán)境、脫水等）；咳嗽性暈厥者抑制咳嗽；坐位排便；增加水和食鹽量；早期識別前驅(qū)癥狀，盡快進(jìn)行增壓動作，及時坐下或躺下。