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王超主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 脊柱外科 原創(chuàng)：張正豐陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科對一些高難度或one-shot脊柱手術(shù)，找到好的手術(shù)醫(yī)生是一個非常難以實現(xiàn)的事。有一個脊柱名家說，選手術(shù)大夫比找對象難，戀愛談不成還可以再找，婚姻不幸?？梢噪x異再尋，手術(shù)不成功，很可能回天無力。有本事的不一定有名；沒有名氣，哪敢性命相托？本事大的，不一定替患者著想，很喜歡炫技，過度醫(yī)療也可能不少。態(tài)度好的，多數(shù)本事一般。學(xué)術(shù)任職多的，很可能是圈子混的好。1.那么，好手術(shù)醫(yī)生的評價標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？我的觀點是：需要從理論、技術(shù)和醫(yī)德三方面評價。理論可以從閱讀量上來判斷。很多人說書讀的少的外科醫(yī)生是匠人，實際上是指理論差和閱讀量少，對疾病的理解和治療進(jìn)展不完善。閱讀量多少的量化比較困難，但可以從病種文章發(fā)表量上得到較為準(zhǔn)確的量化。文章的發(fā)表都是經(jīng)過同行判斷，至少說明了對這個疾病的綜合知識了解較為全面，而且有一定的創(chuàng)新。需要說明的是，醫(yī)學(xué)文章包括臨床醫(yī)學(xué)文章和生物醫(yī)學(xué)文章，手術(shù)醫(yī)生要看發(fā)表的臨床研究文章。同時，按慣例，外科臨床文章應(yīng)該第一作者兼通訊作者，生物醫(yī)學(xué)文章主要貢獻(xiàn)者是通訊作者。但在中國很多醫(yī)生發(fā)表了很多不是第一作者卻是通訊作者的臨床文章，這很容易誤導(dǎo)成好醫(yī)生。技術(shù)可以從同一病種的手術(shù)量、手術(shù)成功率和最難手術(shù)量來量化。手術(shù)量決定了醫(yī)生的經(jīng)驗和手術(shù)并發(fā)癥的處理，手術(shù)成功率說明了手術(shù)細(xì)節(jié)的掌握，而最難手術(shù)量決定了如果出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時醫(yī)生的處理能力。但確實有些病源豐富和手術(shù)量大的醫(yī)生，手術(shù)成功率并不高，這是一個無解的神級bug。醫(yī)德的判斷比較困難，醫(yī)生的教養(yǎng)、善良、尊重、關(guān)心等可以從對病人的態(tài)度上看出大概，最難看出的是過度醫(yī)療。過度醫(yī)療是指不該做的手術(shù)做了手術(shù)、該做小手術(shù)做了大手術(shù)、用了不該用的藥、可以用簡單藥的用了昂貴的藥，遺憾的是，這又是患者的一個神級bug。2.好手術(shù)醫(yī)生的評價方式是什么呢？同行評定（peerreview）本是學(xué)術(shù)界最可靠和最通行的方法，在好醫(yī)生評定中也是一樣。唯有同行評定才能準(zhǔn)確評價醫(yī)生的理論、技術(shù)和醫(yī)德這三個方面。同行包括小同行和大同行。本來，小同行最容易量化手術(shù)醫(yī)生的4點：該病的治療例數(shù)（可能與年齡相關(guān)或科室優(yōu)勢有關(guān)）、治療有效率（與醫(yī)生水平有關(guān)）、并發(fā)癥發(fā)生率（與醫(yī)生的嚴(yán)謹(jǐn)和水平相關(guān)）、該病的外文臨床文章發(fā)表（表明醫(yī)生對該病的認(rèn)識深刻）。遺憾的是，中國人講究關(guān)系、圈子文化，很多人相互吹捧。同時，中國醫(yī)生普遍存在同行相輕，很多醫(yī)生不愿意誠實評價醫(yī)生。除了一些公認(rèn)的專家，如上頸椎北醫(yī)三院王超、脊柱畸形北京協(xié)和仉建國、脊柱側(cè)凸南京鼓樓邱勇、腰椎微創(chuàng)重慶新橋周躍、脊柱腫瘤上海長征肖建如，等，中國醫(yī)生的小同行評定打了很大折扣。正因為如此，大同行（如麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士）能部分了解這4點，他們的評價倒成為了一個手術(shù)醫(yī)生的現(xiàn)實公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，病人的口碑只能看得出醫(yī)生的態(tài)度，完全看不出過度醫(yī)療、理論、技術(shù)。即使說眼見為實，由于知識的不對等，醫(yī)德中的過度醫(yī)療也是病人的盲區(qū)。由于一些態(tài)度極好醫(yī)生的過度醫(yī)療，病人受到極大傷害，還對醫(yī)生感恩戴德，這種情況并不少見。這類醫(yī)生的存在，對醫(yī)生來說是劣幣驅(qū)逐良幣。另外，一些網(wǎng)站按病人口碑對科室醫(yī)生做了排名推薦，為少數(shù)心機(jī)裱醫(yī)生提供了操作空間，很容易誤導(dǎo)病人。因此，找醫(yī)生，小同行認(rèn)可＞大同行認(rèn)可＞病人認(rèn)可。3.找到合適手術(shù)醫(yī)生的功課有哪些？第一步，向小同行醫(yī)生打聽醫(yī)生治療該病的手術(shù)量和成功率、最難手術(shù)量和成功率（技術(shù)指標(biāo)）。如果小同行的評價模糊，向大同行（麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士）打聽。第二步，網(wǎng)絡(luò)查找醫(yī)生發(fā)表該病的中文和外文文章，特別是第一作者兼通訊作者發(fā)表該病文章量（理論指標(biāo)）。第三步，門診掛號了解該醫(yī)生態(tài)度和該病理論知識。一般來說，如果醫(yī)生用百分比告訴病人手術(shù)成功率、并發(fā)癥率等，是醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊粋€標(biāo)志。第四步，向醫(yī)生和病友打聽醫(yī)生的口碑和過度醫(yī)療行為（醫(yī)德指標(biāo)）。行文至此，還是覺得病人找到好的手術(shù)醫(yī)生是一個件非常難的事。作為醫(yī)生，如果不能為病人提供至少前50%的手術(shù)質(zhì)量，建議轉(zhuǎn)到能提供的醫(yī)生那里，這也是一個好醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。2020/6/42022年09月19日
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楊軍林主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 脊柱中心 多大的孩子可以考慮進(jìn)行半截體的手術(shù)？研究表明，一歲的嬰幼兒椎管容器發(fā)育已經(jīng)接近成人，此時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)不會影響椎管容器的擴(kuò)張，也不會產(chǎn)生極致的壓迫。但是研究表明，30歲以上孩子對麻醉的耐受性，他手術(shù)的耐受性變得更強(qiáng)，同時目前市場上所使用的內(nèi)植物的適配性也變得更好。因而我們臨床上建議半菌體的手術(shù)實際選擇在三歲左右。那當(dāng)然這一概念也不是一概而論的，也要根據(jù)患兒提出畸形進(jìn)展的特點和發(fā)育的特點來進(jìn)行綜合判斷。2021年07月06日1336
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隋文淵主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 脊柱中心 多大的孩子可以考慮進(jìn)行半椎體的手術(shù)一周歲的時候，兒童的椎管容積已經(jīng)達(dá)到了正常人的水平，這個時候進(jìn)行手術(shù)干預(yù)已經(jīng)不會對神經(jīng)組織產(chǎn)生壓迫，也不會對椎管的容積產(chǎn)生影響，因而一周歲以上，我們就可以進(jìn)行半椎體的矯正手術(shù)，但是研究表明，三周歲以上的孩子對麻醉和手術(shù)的耐受能力更好，而這個時候我們使用的內(nèi)固定器械的適配性也更好，因而在臨床上，我們常常建議三周歲作為半椎體矯治的良好時機(jī)，當(dāng)然了，如果在三周歲以內(nèi)，我們已經(jīng)出現(xiàn)了呃，小朋友進(jìn)行了明顯的進(jìn)展和變化，那這個時候我們也應(yīng)該及早的進(jìn)行手術(shù)。2021年04月14日945
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