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2020年02月26日
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侯純升主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 中華普通外科雜志 2008;23(1);16-19目的:探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療意外膽囊癌與再次行膽囊癌根治術(shù)對預(yù)后的影響。方法:7例LC術(shù)意外膽囊癌(12期)患者再次接受膽囊癌根治術(shù)(開腹或腔鏡下),與同期進(jìn)行的開腹一期根治手術(shù)的14例膽囊癌(12期)患者加以對比,采用Kaplan-Meier法分析兩組的生存率。結(jié)果:LC組和開腹組術(shù)后的1、3、5年生存率分別為100%、67%、67%和92%、84%、60%。兩組生存時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x^2=0.015,P=0.901)。3例浸潤深度為膽囊黏膜層的T1a期膽囊癌經(jīng)LC治療后均生存6年以上。3例腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的患者術(shù)后隨訪6－12個月,均為無瘤生存。結(jié)論:在注意避免術(shù)中膽汁溢出、應(yīng)用標(biāo)本取出袋等無瘤保護措施得當(dāng)?shù)那闆r下。及時行膽囊癌根治術(shù),先期的LC不影響12期膽囊癌的預(yù)后,而對于T1a期膽囊癌僅行LC即可獲得滿意的長期生存。2017年08月23日3238
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吳文川主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 多數(shù)人，對于癌癥的“根治切除術(shù)”的理解，就是完完全全清除了100%的癌細(xì)胞，一個不留。遺憾的是，“根治切除術(shù)”并非這個含義。通過手術(shù)，把癌癥清除到檢測不出的狀態(tài)，這就是“根治切除術(shù)”所意味著的“根治”程度。因此，我們現(xiàn)在講的“根治性切除術(shù)”的“根治”，更多的是指手術(shù)的范圍及清掃程度，屬于治療方法范疇的，和療效上的“根除腫瘤”不盡相同。 為什么治療方法的根治，不完全等于療效的根治？是醫(yī)生水平不行，還是醫(yī)生在忽悠病人？都不是！ 真相是：2017年04月15日4733
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畢新宇主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 膽囊癌根治性切除術(shù)【引言】我國膽囊癌發(fā)病率在惡性腫瘤中排第19位，在消化道惡性腫瘤中排第6位，居膽道惡性腫瘤首位。多數(shù)膽囊癌病例是膽囊切除后經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)的，術(shù)前就能明確診斷的并不多見。本例患者在術(shù)前即診斷為膽囊癌侵犯肝臟，確定合適的治療方法將直接影響預(yù)后?！静±Y料】患者女性，64歲，因“冠心病”就診于外院，診療期間行腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)“膽囊癌，肝轉(zhuǎn)移”，無腹部癥狀及體征，二便及飲食正常?；颊呷朐汉蟛檠Ｒ?guī)及生化全項無明顯異常；CEA和CA199處于正常范圍；查體無陽性體征?！局委熃?jīng)過】復(fù)閱外院CT片，考慮患者肝臟病灶為膽囊癌直接侵犯所致（如圖），病灶相對局限，可以完整切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹盆腔種植轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象。綜合考慮患者一般情況、肝腎功能及腫瘤狀況，決定行膽囊癌根治術(shù)，同期切除膽囊及受侵肝組織。開腹后探查，膽囊區(qū)及肝臟V段及IV段可觸及5×6cm腫物，質(zhì)硬、界欠清。分離切斷肝圓韌帶，游離肝鐮狀韌帶。解剖肝十二指腸韌帶，顯露并結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈，分離膽囊頸部。解剖肝門，第一肝門備肝門阻斷帶。清掃肝門部淋巴結(jié)。分離肝鐮狀韌帶及右冠狀韌帶、右三角韌帶，將右肝向前下方托起。肝臟表面距腫瘤2.0cm確定切離線，沿預(yù)定切離線縫扎數(shù)根牽引線。以超吸刀沿預(yù)定切離線逐層分離肝組織，切離面纖維及細(xì)小血管予以電凝切斷，遇較大血管予以結(jié)扎后切斷。完整切除右肝腫物及周圍部分正常肝組織以及膽囊。膽囊管切緣送冰凍切片病理檢查，結(jié)果回報未見癌細(xì)胞?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，第九天拆線出院。【病理及預(yù)后】手術(shù)標(biāo)本見圖腫瘤剖面呈典型的魚肉樣改變。病理結(jié)果: 膽囊中-低分化腺癌，可見瘤栓，累及肝組織；周圍肝可見脂肪變性。膽囊切緣及肝切緣均未見癌。淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移?；颊吣壳耙研g(shù)后已九個月，復(fù)查CT無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象?！静±懻摗渴中g(shù)是膽囊癌最主要的治療手段，如能達(dá)到根治性切除，將大大改善患者預(yù)后。本例患者膽囊癌直接侵犯肝臟，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤分期T3N0M0，為ⅡA期病例，根據(jù)以往的報導(dǎo)，根治性切除后的五年生存率可達(dá)15-63%。術(shù)前明確診斷是制定合理治療方案的前提。對于術(shù)前即懷疑膽囊癌的患者，應(yīng)按根治性手術(shù)做準(zhǔn)備，不建議行腹腔鏡探查，后者可增加膽囊破裂、種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，并且會額外增加穿刺孔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。手術(shù)過程中膽囊破裂膽汁外流是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移尤其是種植轉(zhuǎn)移的一個高危因素，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖，嚴(yán)格無瘤操作。建議術(shù)中首先解剖并結(jié)扎膽囊管。對于行單純膽囊切除后病理診斷為膽囊癌的患者，是否行二次手術(shù)及二次手術(shù)的方式將直接影響預(yù)后。對于分期為T1a的患者，單純切除膽囊即可達(dá)到根治，無需再次手術(shù)。對于分期為T1b的患者，是否行再次手術(shù)尚存在爭議，但是考慮到膽囊癌惡性程度較高進(jìn)展較快，多數(shù)專家建議行再次手術(shù)。T2患者在此類偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌患者中占的比率最高，可達(dá)67%，這些患者必須行再次手術(shù)確保達(dá)到根治效果。T3期患者因為病變已經(jīng)外侵，相當(dāng)一部分患者合并種植轉(zhuǎn)移，因此有專家建議行二次手術(shù)的時候應(yīng)先行腹腔鏡檢查明確分期，如不存在種植轉(zhuǎn)移，再轉(zhuǎn)開腹行二次手術(shù)，以避免盲目開腹。二次手術(shù)的最主要目的是取得陰性切緣和清掃肝門部淋巴結(jié)。切緣包括受累的肝臟切緣和膽管切緣。在切除受累肝臟時，并不要求像肝癌手術(shù)那樣行解剖性肝切除，只要達(dá)到切緣陰性即可。多數(shù)情況下，2cm的切緣就可滿足要求。膽囊管切緣需行術(shù)中冰凍病理檢查。和以往的一些觀點不同，臨床研究證實只要切緣達(dá)到陰性就沒有必要常規(guī)切除膽總管，后者只會增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，對生存率無明顯提高作用。膽囊癌的根治性手術(shù)涉及到肝門部位的復(fù)雜解剖和肝臟部分切除術(shù)；并且大宗回顧性分析研究證實，術(shù)中冰凍證實為膽囊癌后立即行根治性手術(shù)和二次手術(shù)相比，對預(yù)后沒有影響。因此建議病理診斷后轉(zhuǎn)專科醫(yī)院或肝膽外科中心行二次根治性手術(shù)。2013年01月09日19177
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