膽囊切除術(shù)

“鏡面人”，是指心臟、肝臟、脾臟、膽囊等器官位置與正常人相反，可能是胚胎發(fā)育過程中基因突變所致，發(fā)生率大約為百萬分之一。有幸遇到一例，并順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)。以下為該患者資料：

膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石是指因膽囊良性疾病行膽囊切除至少兩年后結(jié)石形成的原發(fā)部位在正常的膽總管，而不是膽囊切除時已存在、切除膽囊時或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽總管的結(jié)石。關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)判定如果患者符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)，可認(rèn)為是原發(fā)性膽總管結(jié)石：(1)既往行膽囊切除術(shù)，伴或不伴有膽總管探查：(2)行膽道手術(shù)治療后至少2年無膽道結(jié)石相關(guān)癥狀；(3)膽總管內(nèi)為軟的、易碎，淡褐色的石頭或膽泥；(4)沒有證據(jù)表明殘留過長的膽囊管或既往手術(shù)造成的膽管狹窄。關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病情況國外Konsten報道膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病率為1.5％，其長期隨訪351名膽囊切除的患者中5人出現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石。Girard等報道行膽囊切除后的患者有1％～4％的幾率出現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石，如行膽總管探查則可達(dá)10％左右。YooShinChoi等分析1938名腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者，統(tǒng)計原發(fā)性膽總管的發(fā)病率為1.3％。關(guān)于膽囊切除與原發(fā)性膽總管結(jié)石二者間的關(guān)聯(lián)分析國內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為膽囊切除會增加原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病風(fēng)險，但支持此觀點的臨床數(shù)據(jù)卻鮮有報道。吳碩東等回顧性研究發(fā)現(xiàn)患者行膽囊切除手術(shù)后發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石14.2％，明顯高于上海普通居民膽囊切除手術(shù)后2％。中華醫(yī)學(xué)會外科分會膽道外科學(xué)組在《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(2018版)》中提到膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥包括：膽源性腹痛、胃腸功能紊亂、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石及膽總管殘余結(jié)石，并未提及原發(fā)性膽總管結(jié)石。目前研究結(jié)論多基于有限的小樣本的回顧性研究結(jié)果，循證等級不高，亟待開展大樣本量的前瞻性對照研究以客觀評價膽囊切除對原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病的影響。4、關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病機(jī)理。目前研究大多認(rèn)為膽囊切除后Oddi括約肌與膽囊之間的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制被破壞，出現(xiàn)Oddi括約肌代償肥厚，膽總管出現(xiàn)擴(kuò)張、膽汁排泄能力減弱和膽汁淤積。進(jìn)而繼發(fā)膽道感染，以上因素相互作用致使膽管結(jié)石形成。也有不同觀點認(rèn)為：雖然膽囊切除術(shù)后會出現(xiàn)Oddi括約肌在功能方面的障礙，但Oddi括約肌尚在于一種規(guī)律蠕動以加速膽汁排泄和維持膽管正常壓力。同時膽囊切除后出現(xiàn)的膽總管擴(kuò)張，并非真正的擴(kuò)張，而是處于一種動態(tài)變化中，研究認(rèn)為膽囊切除術(shù)后病人在3個月左右復(fù)查膽總管直徑較術(shù)前有所增大，術(shù)后6個月逐步回縮至正常水平。對于需手術(shù)切除的病變膽囊多己喪失減緩膽汁排泄壓力的作用，膽管出現(xiàn)代償性擴(kuò)張，或許由于去掉病變膽囊對膽管繼發(fā)炎癥的影響，相對于術(shù)前膽總管的增寬多可回縮。本文選自：杜開放，膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病調(diào)查及二者之間的關(guān)系研究。原文鏈接地址：膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病調(diào)查及二者之間的關(guān)系研究-中國知網(wǎng)(cnki.net)。

老百姓總覺得，“膽”就只有一個，切了就沒了。這里的“膽”指的是一個消化器官，確實切了就沒了。老百姓總覺得，有“膽”渾身是膽，無“膽”膽小如鼠。這里的“膽”并不是指膽囊這個器官，而是一種精神，有沒有“膽”跟切不切除膽囊沒有關(guān)系?！懩业拇_有功能，主要是臨時儲存膽汁。那么膽囊切除以后還有膽汁嗎？膽汁在哪里？如圖，膽囊并不產(chǎn)生膽汁，只是存儲膽汁，膽汁本身為肝臟生成，不進(jìn)食的時候，膽管下方的閥門（括約?。╆P(guān)閉，膽汁通過膽管流入膽囊存儲起來。進(jìn)食后，膽管下方的閥門打開，膽囊排空，膽汁進(jìn)入胃腸道幫助消化脂肪類食物。膽囊切除以后，膽管會代償性擴(kuò)張，替代膽囊儲存膽汁，膽管下方的括約肌會控制膽汁的儲存或排出，因此，膽汁仍然存在，經(jīng)肝臟生成，經(jīng)膽管排泄，且不會影響消化。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

偶爾總會有病人或家屬好奇問我，膽囊切除手術(shù)是怎么做的。今天抽空跟大家簡單介紹一下。其實油管（YouTube）上可以很容易搜索到各種手術(shù)視頻，但因為相對血腥，內(nèi)網(wǎng)的視頻網(wǎng)站一般搜索不到。膽囊切除都是做全身麻醉，患者睡著以后，手術(shù)區(qū)域消毒，鋪上無菌單（圖一）；肚臍旁置入第一個操作孔；經(jīng)此孔向腹腔充氣，建立操作空間（圖一）；經(jīng)此孔置入鏡頭了解腹腔的情況（可以投影到手術(shù)室內(nèi)的屏幕上）及膽囊周圍的情況；如圖二：第一步分離結(jié)扎離斷膽囊管；第二步分離結(jié)扎離斷膽囊動脈；第三步將膽囊從肝臟剝離，完整切除膽囊；第四步，將膽囊裝入無菌袋，從腹壁的穿刺孔取出；再此之后，還需要充分止血，清理腹腔手術(shù)區(qū)域；最后逐層縫合各穿刺孔并包扎。手術(shù)結(jié)束。后面的就是康復(fù)過程（前面寫過專門的文章介紹）。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

來自上海的陳阿姨，今年65歲，近1個月反復(fù)被膽囊結(jié)石疼痛所折磨。阿姨的女兒非常關(guān)心老人，做事情也很仔細(xì)周全，在上海輾轉(zhuǎn)比較幾家醫(yī)院最后選擇了我們。阿姨本人希望保膽，但是我看了她的磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石堵在膽囊頸部，這種情況保膽的概率不大。果然，手術(shù)當(dāng)中看到膽囊腫大的像一個球一樣，膽囊壁很硬也很厚，這樣的膽囊保不得。于是手術(shù)當(dāng)中和患者的女兒談話，患者女兒很理智，表示聽從醫(yī)生的建議決定切除膽囊。我給患者做了單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。這樣的壞膽囊切除了，患者術(shù)后整個人都輕松了，臉上也有笑容了。阿姨和她的女兒對我們的專業(yè)技術(shù)和服務(wù)表示極大的肯定。作為醫(yī)生，看到患者能解除病痛，我們從內(nèi)心里也感到十分欣慰?；颊叩谋頁P(yáng)也是我們不斷精進(jìn)的積極動力。

膽囊切除術(shù)后，膽管一定程度的擴(kuò)張是正常的。因為膽管會替代膽囊儲存膽汁，如果不擴(kuò)張，無法儲存較多的膽汁，稱之為代償性擴(kuò)張。但代償性擴(kuò)張是有限度的，一般8-12mm，如果超過12mm，需要排除膽總管結(jié)石、腫瘤、炎性狹窄等器質(zhì)性疾病。因為過度擴(kuò)張往往存在其它病因，需要及時查明病因，因病施治。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

根據(jù)手術(shù)的難度和風(fēng)險，國家對手術(shù)進(jìn)行了分級，總共分為四級。四級手術(shù)屬于難度最大風(fēng)險最高的手術(shù)，常見的包括癌癥根治、器官移植等；而微創(chuàng)膽囊切除屬于三級手術(shù)，從難度和風(fēng)險來說，僅次于四級手術(shù)，因此，不能算是小手術(shù)。當(dāng)然了，同樣是膽囊切除，難度可以千差萬別。對于很有經(jīng)驗的肝膽外科醫(yī)生，普通的膽囊切除往往可以在半小時內(nèi)漂漂亮亮的完成。然而，對于炎癥較重，尤其亞急性炎癥，化膿穿孔等，3-4個小時也不一定能完成，甚至花再多時間也無法完成，不得不選擇膽囊部分切除甚至膽囊造瘺（無法切除）等。醫(yī)生的水平和經(jīng)驗都是有限度的，而手術(shù)的難度是沒有限度沒有止境的。再加上膽囊位于腹腔內(nèi)，位置較深，不易暴露，且周圍組織較多且較重要（胃腸道、大血管膽管等），一旦副損傷，后果嚴(yán)重。因此，將腹腔鏡膽囊切除劃分為三級手術(shù)。當(dāng)然，也不需要過度擔(dān)心，絕大多數(shù)患者可在術(shù)后1-3天內(nèi)出院。選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)生可以降低風(fēng)險。最重要的是，不要疼得嗷嗷叫才看醫(yī)生，拖得太嚴(yán)重太晚，怎樣都難搞。我每個月都能碰到切了1次2次還沒切干凈的膽囊，又發(fā)炎了轉(zhuǎn)上來找我手術(shù)。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。