膽囊切除術(shù)

前幾天在急診會(huì)診，患者是一個(gè)36歲的女性，訴右上腹疼痛，伴后背部放射，同時(shí)有惡心、嘔吐，這幾天來(lái)間斷發(fā)作，對(duì)油膩比較敏感，容易誘發(fā)，之前發(fā)作的幾次大概十幾分鐘就恢復(fù)了，這次比較厲害，忍不住來(lái)急診了。從患者初步表現(xiàn)上看有點(diǎn)像膽道的問(wèn)題，就先問(wèn)道：“你以前膽囊有什么問(wèn)題嗎？從你的臨床表現(xiàn)看有可能是膽絞痛”這一問(wèn)不要緊，患者立馬激動(dòng)起來(lái)，：“什么？我膽囊三個(gè)月前就切了，還能發(fā)作膽絞痛么？不過(guò)這個(gè)疼的癥狀確實(shí)和我之前膽結(jié)石發(fā)作的時(shí)候一樣，李大夫，我不會(huì)是膽管里面又長(zhǎng)結(jié)石了吧？”“哦，您別著急下結(jié)論，我們只是先問(wèn)一下病史，一會(huì)還會(huì)給您查體和做一些相關(guān)檢查后才能綜合判斷您是哪方面的問(wèn)題”隨后查體只發(fā)現(xiàn)右上腹壓痛，但是沒(méi)有反跳痛和腹膜炎。血液檢查均正常，做了腹部B超和CT也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)有結(jié)石。那到底是什么原因呢？今天我們就聊聊膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌障礙（SphincterOddiDysfunction,SOD）。?1.??????什么是Oddi括約?。空Ｉ砬闆r下，膽汁由肝臟分泌，隨后儲(chǔ)存于膽囊內(nèi)，進(jìn)食后膽囊將濃縮的膽汁經(jīng)過(guò)膽總管排入十二指腸，這個(gè)過(guò)程受到膽道運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)，Oddi括約肌就是位于膽總管末端的一種類(lèi)似單向閥門(mén)的裝置，當(dāng)膽汁排泌時(shí)它松弛讓膽汁進(jìn)入腸道，而不需要膽汁進(jìn)入腸道時(shí)它呈收縮狀態(tài)，避免含有細(xì)菌的腸液返流入膽道引起膽管炎或胰腺炎。Oddi括約肌的調(diào)節(jié)功能與膽囊運(yùn)動(dòng)是聯(lián)動(dòng)的，因此如果切除膽囊會(huì)對(duì)Oddi括約肌的功能有影響。?2.??????膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙（SOD）有什么臨床表現(xiàn)？SOD是指Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)異常導(dǎo)致患者膽汁、胰液排出受阻，使膽管、胰管內(nèi)壓升高，臨床上表現(xiàn)為膽汁淤積、膽源性腹痛或急性胰腺炎。其發(fā)生機(jī)制可能為：膽囊切除術(shù)后因?yàn)槿鄙倭四懩沂湛s的刺激，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協(xié)調(diào)作用受到破壞，括約肌呈痙攣狀態(tài)，膽汁不易排出，膽總管擴(kuò)張，管壁張力增高，繼而會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似“膽囊炎”的右側(cè)肋區(qū)疼痛。有報(bào)道膽囊切除術(shù)后SOD的發(fā)生率1%左右。疼痛一般呈間斷發(fā)作，可伴惡心、嘔吐，疼痛可放射至背部或右側(cè)肩胛區(qū)，疼痛多在夜間發(fā)作，一般與排便不相關(guān)，因?yàn)槭抢s肌痙攣導(dǎo)致因此改變體位也不能緩解，每次持續(xù)時(shí)間約半小時(shí)左右，患者多因不能忍受而來(lái)急診治療。抽血化驗(yàn)檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高或輕度膽紅素升高，B超檢查可能會(huì)提示有膽總管擴(kuò)張表現(xiàn)，但是進(jìn)一步檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有膽管結(jié)石或其它導(dǎo)致膽道梗阻的因素。3、SOD如何治療？SOD的治療原則是降低Oddi括約肌膽汁胰液排出的阻力。對(duì)于癥狀不重的SOD首先推薦藥物治療，這些藥物能緩解括約肌痙攣，包括：抗膽堿能藥物、硝酸甘油類(lèi)、鈣離子通道拮抗劑、促胃腸動(dòng)力藥或生長(zhǎng)抑素等。如果保守治療無(wú)效，癥狀逐步加重的情況下可考慮行內(nèi)鏡下治療如經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（Endoscopic-sphincerotomy，EST），就是通過(guò)胃鏡找到Oddi括約肌開(kāi)口的地方，通過(guò)切開(kāi)括約肌來(lái)緩解痙攣。但是這種操作屬于有創(chuàng)性操作，有相關(guān)的并發(fā)癥例如出血、穿孔、胰腺炎等，因此需要仔細(xì)評(píng)估后再實(shí)施。?診斷SOD首先要做的就是排除膽道相關(guān)的器質(zhì)性疾病（例如膽管結(jié)石、膽管炎等），應(yīng)該詳細(xì)問(wèn)詢(xún)病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，完善輔助檢查，尤其是要完善腹部影像學(xué)檢查，例如腹部超聲和腹部CT或胰膽管水成像（MRCP），綜合判斷診治。文中的開(kāi)頭的那位女患者在明確診斷后通過(guò)藥物治療后癥狀明顯緩解，隨后調(diào)整飲食習(xí)慣等綜合治療已基本不影響日常生活了。因此，膽囊切了也會(huì)犯膽絞痛，但此“膽絞痛”非彼“膽絞痛”，辨證施治是關(guān)鍵！

臨床上，成年女性病人時(shí)常碰到這些情況，1.病人在經(jīng)期膽囊炎急性發(fā)作，疼痛劇烈能否手術(shù)?2.住院期間病人月經(jīng)出現(xiàn)需不需要推遲手術(shù)時(shí)間？，3.病人來(lái)醫(yī)院手術(shù)要不要避開(kāi)經(jīng)期？4.病人做完腹腔鏡膽囊切除術(shù)月經(jīng)出現(xiàn)怎么辦?。對(duì)經(jīng)期的手術(shù)顧慮主要是擔(dān)心出血和感染。一般在月經(jīng)期間，我們不主張做腹腔鏡膽囊手術(shù)。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)創(chuàng)傷小，對(duì)病人的影響不大,在一些特殊情況下可考慮手術(shù)。我們通過(guò)多年很多病例的實(shí)踐，認(rèn)為手術(shù)是安全的，沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)不良情況。僅舉1例，女，40歲，膽囊結(jié)石頸部嵌頓致膽囊腫大，疼痛難忍，每日輸液，三天后不緩解來(lái)我院，收住手術(shù)，病人手術(shù)前一日月經(jīng)來(lái)潮，但由于疼痛不緩解仍按計(jì)劃選擇腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膽囊腫大，張力很高，底部減壓有膿液流出，為化膿性膽囊炎，腔鏡手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后順利恢復(fù)出院。另外，還有一些擇期手術(shù)病人由于時(shí)間安排較緊，在經(jīng)期內(nèi)也進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，均順利出院。對(duì)成年女性病人在經(jīng)期盡量不選擇手術(shù)，如遇特殊情況腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。

邵阿姨四年前因?yàn)樯细箰灻?、隱痛，去醫(yī)院檢查出“膽囊結(jié)石”，醫(yī)生告訴她要把膽囊切除。然而，切除膽囊后還有上腹部悶脹，而且越來(lái)越嚴(yán)重。直到一年前，肚子脹痛的越來(lái)越厲害，每次吃紅燒肉、荷包蛋等油膩性的食物，還能導(dǎo)致右邊的肩背部隱隱的痛。再次去醫(yī)院檢查，只有化驗(yàn)的肝功有一點(diǎn)異常，其它的檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常。偶然的機(jī)會(huì)朋友告訴她，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院的楊玉龍教授專(zhuān)門(mén)研究膽管疾病，也許能給她治好。楊玉龍教授詳細(xì)問(wèn)完情況后，告訴她是“膽胰管匯合部疾病”引起的“膽囊切除術(shù)后綜合征”。在十二指腸鏡下，做一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)就能治好。楊教授給邵阿姨做微創(chuàng)手術(shù)的照片手術(shù)過(guò)程中，楊教授告訴她，在她的十二指腸乳頭邊上，一個(gè)小小的“憩室”導(dǎo)致她的膽管不通暢，才出現(xiàn)腹部悶脹、疼痛的。于是，楊教授給她做了超微創(chuàng)手術(shù)，疏通了堵塞的管道。做完后，肚子脹痛立刻就消失了，并且吃紅燒肉也沒(méi)有一點(diǎn)感覺(jué)。邵阿姨的手術(shù)中的內(nèi)鏡視角圖片（一）膽囊切除術(shù)后仍然腹脹的原因十二指腸乳頭炎：十二指腸乳頭是膽管和胰管的門(mén)戶(hù)，如果暴飲、暴食、喝酒，可使十二指腸乳頭發(fā)炎。發(fā)炎的乳頭就像噴發(fā)的“火山”，膽管內(nèi)的膽汁像巖漿一樣，需要極大的壓力才可以流進(jìn)腸道，這就導(dǎo)致吃飯時(shí)出現(xiàn)悶脹感；此時(shí)，淤積的膽汁還能形成結(jié)石[2]。反復(fù)發(fā)作幾次后，會(huì)變成乳頭肥厚或者扁平乳頭[1]，導(dǎo)致出口越來(lái)越不通暢，保守治療就不管用了。十二指腸乳頭旁憩室：?十二指腸乳頭周?chē)€有“憩室”，憩室就像一個(gè)凹陷的洞穴，有時(shí)乳頭會(huì)藏在憩室內(nèi)[3]，食物滯留，可滋生細(xì)菌，產(chǎn)生毒素刺激乳頭發(fā)炎。就像洞中的泉眼一樣，周?chē)s物越多就越容易堵塞出水口，水流不通暢，水就會(huì)腐爛、發(fā)臭。隨著年齡變大，腸道清除“雜物”的功能下降，“憩室“內(nèi)就越容易聚集雜物，阻塞“乳頭”開(kāi)口，引起發(fā)炎。奧狄氏括約肌功能障礙??奧狄氏括約肌是膽管和胰管的“閥門(mén)”，焦慮、憂(yōu)郁、多疑使“閥門(mén)“出水紊亂，就像玩水管的孩子一樣，使“水流”不僅不規(guī)律，還能反流回膽管中，導(dǎo)致膽管炎、膽囊炎，進(jìn)而腹痛、腹脹[5]。此時(shí)若把膽囊被切除，則又失去緩沖囊袋，一點(diǎn)點(diǎn)刺激就可引起腹脹腹痛加重。隱匿性胰膽反流這個(gè)病具有明顯的家族遺傳性特征，通常是祖孫三代中，多人患有膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽囊炎、胰腺炎、膽囊腺肌癥、膽囊癌等疾病。其發(fā)的原理是，本來(lái)去消化食物的胰液反流道膽管中消化自身膽管和膽囊[6]，所以才疼痛、悶脹。（二）治療膽囊切除術(shù)后腹脹的方法治療這個(gè)病不需要開(kāi)刀，輕癥的病人可以口服中藥等保守治療。保守治療不好的，僅需在十二指腸鏡下做一個(gè)超級(jí)微創(chuàng)的手術(shù)，把不通暢的“出水口”疏通一下，達(dá)到“通則不痛”的效果就可痊愈[7]。參考文獻(xiàn)[1]李新華,傅燕,魏莉,等.內(nèi)鏡診斷縮窄性乳頭炎的價(jià)值探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2016,33(12):880-882.[2]張誠(chéng),楊玉龍,吳萍,等.壺腹周?chē)膊?duì)內(nèi)鏡保膽取石手術(shù)療效的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2014,20(11):1180-1183.[3]張誠(chéng)，楊玉龍.膽胰管匯合部疾病與膽囊切除術(shù)后綜合征關(guān)系的認(rèn)識(shí)[J].肝膽胰外科雜志.2020,25,(6):464-466.[4]張誠(chéng),楊玉龍,林美舉,等.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)治療和預(yù)防合并十二指腸乳頭憩室的膽系結(jié)石[J].中華腔鏡外科雜志（電子版）,2012,5(6):481-484.[5]CottonPB,EltaGH,CarterCR,etal.RomeⅣ.gallbladderandsphincterofOddidisorders[J].Gastroenterology,2016,S0016-S5085(16)224-229.[6]KamisawaT,KurumaS,ChibaK.Biliarycarcinogenesisinpancreaticobiliarymaljunction[J].JGastroenterol,2017,52(2):158-163.[7]楊玉龍.膽胰匯合部疾病的臨床思考及診治策略[J].外科理論與實(shí)踐,2015,20(2):102-110.

1、概念：?腹腔鏡（LC）術(shù)后72小時(shí)后所發(fā)生的膽漏稱(chēng)為膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏。患者在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)一般無(wú)明顯癥狀及體征，B超、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，術(shù)后72小時(shí)出現(xiàn)突發(fā)腹痛為主的癥狀，最終通過(guò)多種方式確診為膽漏。由于LC自身具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，患者術(shù)后常較短時(shí)間出院，多為3天?；颊叱鲈汉蟪霈F(xiàn)“不良反應(yīng)”可能認(rèn)為是術(shù)后正?，F(xiàn)象，患者得不到密切醫(yī)學(xué)觀察，待癥狀嚴(yán)重時(shí)才選擇就醫(yī)，致膽漏診斷延誤，使病情進(jìn)一步加重；術(shù)后飲食發(fā)生改變，由流質(zhì)、半流質(zhì)飲食逐漸向普通飲食過(guò)度，胃腸道進(jìn)一步適應(yīng)飲食結(jié)構(gòu)變化，膽汁分泌量增加、膽道內(nèi)壓力增高，這一變化可能使得原本低壓力狀態(tài)下閉合的漏口開(kāi)放或者促進(jìn)漏口形成。研究顯示，在膽道發(fā)生熱損傷72小時(shí)后管壁全層明顯炎性壞死，相當(dāng)于Ⅲ度燙傷，隨后凝固性壞死小灶出現(xiàn)液化、穿孔，焦痂脫落形成膽漏；通常膽汁滲出緩慢，早期不易在超聲下探及，在術(shù)后2~3天后量逐漸增多并表現(xiàn)出一定癥狀。2、臨床特點(diǎn)：??LC術(shù)后遲發(fā)性膽漏可發(fā)生于各年齡段，為12~88歲，但是以中年為主。遲發(fā)性膽漏的患者通常術(shù)程順利，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有膽道損傷和膽漏跡象，術(shù)后一般恢復(fù)好，腹腔引流管無(wú)明顯積液引出，短期內(nèi)痊愈出院。其發(fā)生常無(wú)明顯誘因，但部分患者可因進(jìn)食油膩食物、雞蛋、肉類(lèi)或大量進(jìn)食后發(fā)病。遲發(fā)性膽漏多以4~10天多見(jiàn)，但術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間方出現(xiàn)膽漏仍需要警惕，最長(zhǎng)診斷時(shí)間可達(dá)8周。首發(fā)癥狀常為突發(fā)、原因不明的劇烈腹痛，呈絞痛、刀割樣或撕裂樣腹痛，腹膜炎體征可由于網(wǎng)膜限制、膽汁量少而局限，右上腹部最為顯著，有時(shí)還可因膽汁量多或未受到網(wǎng)膜限制，膽汁流動(dòng)到右側(cè)結(jié)腸旁溝或網(wǎng)膜囊，出現(xiàn)右下腹部或中上腹部疼痛而造成誤診；膽汁可刺激內(nèi)臟神經(jīng)，患者還可有右側(cè)腰背部脹痛癥狀。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹等不適亦常見(jiàn)，黃疸在發(fā)生膽道狹窄、膽漏時(shí)間長(zhǎng)的患者中亦可見(jiàn)到。3、原因：遲發(fā)性膽漏發(fā)生的原因可歸結(jié)于：迷走膽管及膽囊床毛細(xì)膽管的損傷、肝外膽道的熱損傷、膽囊管殘端結(jié)扎夾脫落及移位和殘端壞死、肝外膽道解剖結(jié)構(gòu)變異等。膽囊肝管或膽囊床迷走小膽管，占人群25～30%。其通常位于膽囊床中央或膽囊漿膜返折處,行走于漿膜下,管徑1～2mm,可匯入膽囊頸、膽囊管、右肝管、肝內(nèi)膽管,少數(shù)可匯入肝總管甚至左肝管，易造成損傷，形成膽漏，且不易發(fā)現(xiàn)。因此在剝離膽囊時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將其切斷，且未對(duì)殘端進(jìn)行處理時(shí)，可能形成迷走膽管漏。肝外主膽道的熱損傷是造成膽漏形成的另一重要因素，如術(shù)中術(shù)野不清下長(zhǎng)時(shí)間電凝止血、多余的電凝切斷動(dòng)作均有可能損傷膽道。膽道壁損傷后往往無(wú)明顯焦痂，或由于燒灼的程度輕、范圍小，術(shù)中未造成膽道壁穿孔，術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但此類(lèi)損傷具有損傷范圍廣，界限不清，炎癥反應(yīng)重等特點(diǎn)。膽道壁的熱損傷具有延遲性，72h或更長(zhǎng)時(shí)間后損傷部位組織壞死脫落，形成漏口。在操作過(guò)程中，電凝設(shè)備可通過(guò)夾閉膽囊管殘端或膽囊動(dòng)脈的鈦夾或其余導(dǎo)電器械熱損傷周?chē)M織。損傷范圍不僅與電流有關(guān)還與作用時(shí)間相關(guān)，對(duì)同一部位持續(xù)電凝可使該部位熱量積聚，尤其當(dāng)組織發(fā)生凝固、碳化后，其導(dǎo)熱性能進(jìn)一步增加，漏口的病理類(lèi)型相當(dāng)于Ⅲ度燙傷壞死。術(shù)后肝臟分泌膽汁功能及胃腸道功能恢復(fù)，飲食逐漸由流質(zhì)飲食向正常飲食過(guò)渡，飲食內(nèi)脂類(lèi)含量增加，促進(jìn)膽汁分泌；術(shù)后膽道內(nèi)膽汁流體力學(xué)改變，或膽管內(nèi)殘留結(jié)石等能引起膽道內(nèi)壓力升高的因素，都能促進(jìn)漏口形成。在急性膽囊炎患者中，膽囊管往往也充血、水腫，由于結(jié)扎夾對(duì)膽囊管形成切割作用，在夾閉過(guò)程中使管壁組織被夾斷，形成漏口。膽囊切除術(shù)后炎癥因素消除，原來(lái)炎性水腫的膽囊管壁水腫消退，組織變小回縮，結(jié)扎夾在胃腸蠕動(dòng)或呼吸運(yùn)動(dòng)作用下出現(xiàn)結(jié)扎夾脫落、移位。本文選自：陸思遠(yuǎn)，我國(guó)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的臨床特點(diǎn)及診療。

關(guān)鍵詞：安全的關(guān)鍵視野TheCriticalViewofSafety，腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需要重點(diǎn)保護(hù)肝膽總管與肝右動(dòng)脈，也成為了手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡膽囊切除中膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)約2-3/1000例，是一種后果嚴(yán)重、難以補(bǔ)救的手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中合理使用安全的關(guān)鍵視野（TheCriticalViewofSafety,CVS）可有效的避免醫(yī)源性的膽道損傷與肝右動(dòng)脈損傷。實(shí)現(xiàn)CVS需要的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：清除膽囊三角內(nèi)脂肪和纖維組織。膽囊三角被定義為由膽囊管、肝總管和肝臟下緣形成的三角形。充分游離膽囊床的下三分之一，使之與肝臟分離，以暴露膽囊床?？梢?jiàn)兩個(gè)且只有兩個(gè)管道結(jié)構(gòu)（膽囊動(dòng)脈與膽囊管）進(jìn)入膽囊。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的視頻解說(shuō)（來(lái)自https://pie.med.utoronto.ca）