肺癌根治術(shù)

有些肺癌術(shù)后需要進(jìn)行輔助化療，肺癌輔助化療的方案是不一樣的，根據(jù)具體的病理類型和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，會(huì)選擇不同的化療方案，有的化療方案，需要在治療過程中口服維生素，但不是所有的方案都需要口服維生素。有一位在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者，術(shù)后病理顯示是肺腺癌，需要進(jìn)行輔助化療，前幾天我們溝通了治療的方案，我讓家屬買一瓶善存片口服。家屬昨晚給我留言，說看到善存片有很多的種類，不知道買哪種好？我預(yù)料到他會(huì)問這個(gè)問題，其實(shí)在前幾天的時(shí)候，我已經(jīng)告訴他了，就買普通裝的就可以了。我給他打算用的這個(gè)術(shù)后輔助化療的方案是需要口服葉酸或者包含葉酸的維生素片，普通裝的善存正好每天可以補(bǔ)充需要的葉酸含量，別的類型的善存片葉酸含量是不夠的，通過補(bǔ)充葉酸，可以降低化療的副反應(yīng)。

常用的方法有天天勤做深呼吸、吹氣球鍛煉、爬樓梯等，鍛煉強(qiáng)度因個(gè)人耐受程度而定，建議持續(xù)兩周以上，抽煙者還要戒煙，這樣心肺功能才有可能恢復(fù)到適合手術(shù)的狀態(tài)。常用的檢測(cè)方法是爬樓梯實(shí)驗(yàn)和憋氣實(shí)驗(yàn)，即患者不喘氣、不心慌，能上三層樓，說明其心肺功能良好；或者是深吸一口氣后屏住呼吸，看最長(zhǎng)能憋多長(zhǎng)時(shí)間，一般憋氣30秒以上視為良好。術(shù)后在充分止痛的基礎(chǔ)上盡早讓患者坐起咳嗽、排痰，行超聲霧化吸入每日4次，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管鏡吸痰，確保呼吸道通暢。并指導(dǎo)患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2d即進(jìn)行吹氣球等呼吸功能鍛煉，以促進(jìn)肺早日復(fù)張。4鼓勵(lì)并協(xié)助患者早期活動(dòng)：胸腔鏡手術(shù)損傷小，疼痛較輕且手術(shù)不切斷肋間神經(jīng)，避免了開胸術(shù)所致的一些不良反應(yīng)如肋間神經(jīng)損傷而引起的前胸及上腹部長(zhǎng)期麻木感和酸痛感等癥狀。因此，可鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。首先，部分肺癌是由吸煙引起的，而且與吸煙時(shí)間長(zhǎng)短以及每日吸煙支數(shù)密切相關(guān)，術(shù)前吸煙可能加重呼吸道炎癥，引起術(shù)后嚴(yán)重肺感染。吸煙對(duì)患者肺部往往有不利影響，增加肺部感染的幾率；而血液中的一氧化碳和尼古丁則會(huì)對(duì)心臟功能和血液循環(huán)系統(tǒng)造成不良后果。手術(shù)過程中，尼古丁可以升高血壓，增加術(shù)中出血和心臟負(fù)擔(dān)，還可能會(huì)使本來就對(duì)手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷不堪重負(fù)的心臟循環(huán)系統(tǒng)雪上加霜。此外，吸煙的患者手術(shù)傷口的愈合也相對(duì)困難。一般情況下，一氧化碳和尼古丁在血液中的作用時(shí)間較短，禁煙1－2天即可基本消除影響；相對(duì)而言，吸煙對(duì)肺部的影響作用緩慢而持久，大約需要6－8周的時(shí)間才開始好轉(zhuǎn)?？茖W(xué)研究證實(shí)，術(shù)前6周禁煙可以使肺部并發(fā)癥的發(fā)生率大大下降；而術(shù)前3周禁煙就可以有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷并發(fā)癥。有學(xué)者甚至進(jìn)行了一項(xiàng)試驗(yàn)來觀察術(shù)前6－8周實(shí)施禁煙的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：禁煙者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為18%，而大約52%的未禁煙患者出現(xiàn)了并發(fā)癥；禁煙者中只有5%出現(xiàn)了傷口愈合不良，而非禁煙者則為31%。研究表明，禁煙可以顯著減少與傷口有關(guān)的并發(fā)癥，并且心臟、肺部并發(fā)癥的發(fā)生率均有所降低，明顯提高了手術(shù)效果。目前用來預(yù)防和治療術(shù)后惡心、嘔吐的藥物有很多，主要有以下三大類：1、5羥色胺3（5HT3）受體拮抗劑：如昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、雷莫司瓊等，這類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，藥效和副作用相近。常見副作用為：頭痛、頭暈、便秘、腹瀉，通常程度輕微易于處理。血流動(dòng)力學(xué)改變及錐體外系反應(yīng)均少見。心電圖改變?nèi)鏠T間期延長(zhǎng)等雖偶有出現(xiàn)，但并無臨床意義。這類藥物預(yù)防和治療PONV的效果均較好，目前臨床應(yīng)用逐漸增多。2、傳統(tǒng)抗吐藥：包括丁酰苯類、苯甲酰胺類、酚噻嗪類、抗組胺類、抗膽堿能類藥物，目前應(yīng)用較多的有氟哌利多和甲氧氯普胺，后者一般僅用于發(fā)生嘔吐后的治療，而氟哌利多預(yù)防性用藥也有較好的效果。3、其他藥物：如地塞米松，術(shù)前給藥預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的效果優(yōu)于術(shù)畢給藥。發(fā)生嘔吐后用地塞米松治療卻無效。術(shù)后飲食應(yīng)以清淡飲食為主，術(shù)后不應(yīng)吃得太飽，加重胃腸道及心臟負(fù)擔(dān)。手術(shù)后的疼痛刺激會(huì)使體內(nèi)各系統(tǒng)均產(chǎn)生不良影響，延緩了身體的復(fù)原。術(shù)后疼痛不僅僅給患者帶來身體上的痛苦和心理上的負(fù)擔(dān)，還可能會(huì)使患者的胃腸道功能、心肺功能、凝血功能、內(nèi)分泌代謝等出現(xiàn)異常，引起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)，而術(shù)后止痛能改善這類情況。1、口服止痛藥最常用，這種止痛方法對(duì)患者的影響很小。2、肌肉注射止痛針這是常規(guī)的手術(shù)后止痛方法，用在那些手術(shù)以后需要繼續(xù)禁食禁飲的患者。優(yōu)點(diǎn)是疼痛可以很快緩解并持續(xù)一段時(shí)間，止痛藥的一些副作用隨著時(shí)間的推移會(huì)自行消失或減退;缺點(diǎn)是如果手術(shù)創(chuàng)傷的影響較大，止痛作用減弱或消失后仍然會(huì)感到疼痛。3、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛將止痛藥物單次或多次注入椎管內(nèi)，使神經(jīng)傳遞痛覺的信號(hào)被阻斷，這些神經(jīng)支配的相應(yīng)部位就能"不痛"或"少痛"。一次給藥可以維持一定的時(shí)間，多次給藥則需要將專門的導(dǎo)管留置在椎管內(nèi)。4、鎮(zhèn)痛泵止痛這是借助"機(jī)器"(泵)進(jìn)行自動(dòng)或手動(dòng)給藥的止痛方法。鎮(zhèn)痛泵有靠彈性回縮給藥的機(jī)械泵，也有靠電腦設(shè)置數(shù)據(jù)的電子泵。止痛方式可以完全由患者自己控制，也可以由醫(yī)師控制，還可以在醫(yī)師的控制下讓患者同時(shí)參與(醫(yī)師設(shè)置基本數(shù)據(jù)和安全模式，患者在安全模式下可以追加藥物滿足自己的止痛需要)。鎮(zhèn)痛泵中的藥物可以是從靜脈給(全身性)，也可以注入椎管內(nèi)(局限性)。術(shù)后咳嗽是患者術(shù)后恢復(fù)最為重要的一環(huán)，術(shù)后咳嗽不僅可以加速肺復(fù)張，而且可以咳出膿血性分泌物，減輕肺部感染，加速恢復(fù)，而因咳嗽而造成的傷口疼痛比較常見，根據(jù)疼痛的性質(zhì)以及疼痛程度給與對(duì)癥處理，往往可以取得不錯(cuò)的效果。機(jī)體活動(dòng)是為了改善/加快血液循環(huán)速度，減少下肢形成血栓的幾率，提高心肺功能，加速恢復(fù)進(jìn)程。術(shù)后靜脈血栓是常見的并發(fā)癥，對(duì)于靜脈血栓的預(yù)防，從以下幾點(diǎn)做起。首先，術(shù)后應(yīng)對(duì)肢體進(jìn)行活動(dòng)，不能活動(dòng)的患者，家人可以根據(jù)情況進(jìn)行按摩，這樣可以避免血液在局部淤積，形成靜脈血栓;第二，進(jìn)清淡易消化的飲食，多食水果蔬菜，預(yù)防大便干燥;第三，可以根據(jù)情況少量應(yīng)用抗凝的藥物預(yù)防靜脈血栓的形成。

治療前年輕女性，海邊小鎮(zhèn)居民，體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺中葉還有一個(gè)1厘米的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪半年密度增高，考慮原位或微浸潤(rùn)病變，入院手術(shù)治療。完善檢查，三維ct提示中葉結(jié)節(jié)為靠肺門，下葉結(jié)節(jié)也靠近肺中間。因中葉結(jié)節(jié)較大需要肺葉切除，下葉結(jié)節(jié)位置也較深，如果要保證切除需要切除整個(gè)基底段，中葉+整個(gè)基底段切除的范圍偏大。通過仔細(xì)觀察ct，下葉結(jié)節(jié)位于內(nèi)基底段（S7）與前基底段（S8）之間，靠近段間靜脈，如果能仔細(xì)分離辨別靜脈后做S7+S8聯(lián)合肺段切除可以少切除2個(gè)肺段。規(guī)劃好手術(shù)路徑，擬行單孔右肺下葉S7+S8聯(lián)合肺段切除+中葉切除。治療中手術(shù)中根據(jù)規(guī)劃顯露出S7與S10的段間靜脈作為辨認(rèn)標(biāo)志。再仔細(xì)解剖依次切斷動(dòng)脈A7/A8/支氣管B7/B8，然后顯露出7與8之間的段間靜脈，沿著靜脈分離，確認(rèn)好結(jié)節(jié)位置后根據(jù)段間平面做聯(lián)合肺段切除。最后再切除中葉（圖片省略）治療后治療后7天手術(shù)順利，中葉結(jié)節(jié)為浸潤(rùn)腺癌，下葉為微浸潤(rùn)腺癌，淋巴結(jié)陰性，早期肺癌，不用化療?？偨Y(jié):聯(lián)合肺段切除可以用于切除位于段間的結(jié)節(jié)，可以避免肺葉或很大范圍的切除。此結(jié)節(jié)位于基底段中間，雖然位于7/8之間，但仍靠近9，因此顯露段間靜脈很重要，確定中心段間靜脈是聯(lián)合肺段或聯(lián)合亞段切除的手術(shù)要點(diǎn)之一。S7段切除也是基底各段切除中較復(fù)雜的，顯露靜脈標(biāo)記可以更精確切除。

67歲的王女士于5年前因咳嗽、痰中帶血，行胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺病變，當(dāng)時(shí)未做任何治療，后間斷復(fù)查，右肺病變未見明顯變化。近日，在常規(guī)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)有增大的跡象，遂加做PET-CT，提示胸膜下不規(guī)則軟組織結(jié)節(jié)伴輕度代謝，考慮惡性病變。為了進(jìn)一步明確診斷，家人帶著王女士來到了唐都醫(yī)院胸外科就診。完善相關(guān)檢查后，王女士的肺部病變高度懷疑惡性，但要最終明確，只能通過術(shù)后病理診斷，告知本人及家屬實(shí)際情況后，他們均同意手術(shù)治療。在收治入院的第三天，我為王女士實(shí)施了全麻下的肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果為右肺中下葉周圍型黏液腺癌。這種病理類型的肺癌是肺腺癌當(dāng)中的一種特殊類型，惡性程度高且容易轉(zhuǎn)移。就治療效果來說，如果是早期的黏液腺癌，癌細(xì)胞沒有擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除預(yù)后會(huì)很好，但是如果到了中晚期，患者的治療效果和預(yù)后就會(huì)相對(duì)較差。很幸運(yùn)，王女士的術(shù)后病理并沒有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞擴(kuò)散，胸膜、支氣管殘端、周圍淋巴均未查見轉(zhuǎn)移癌。在了解王女士病史的過程中得知，除了肺部病變，王女士還患有2型糖尿病10余年，但直到目前，她并沒有戒煙，偶有少量飲酒，為此我特意囑咐王女士，出院后一定要戒煙戒酒，因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，吸煙飲酒與心血管疾病、肺部惡性腫瘤有著密切的關(guān)系，何況她本身已經(jīng)患有這兩種疾病了。為此，我還要再啰嗦幾句，吸煙不管對(duì)男性還是女性來說，都有很多的危害，這是我老生常談的問題，但對(duì)女性來說，吸煙還會(huì)有其他方面的影響，如月經(jīng)不調(diào)、不孕、面容改變等，因此，如果您也有吸煙的習(xí)慣，希望能找到其他放松、緩解焦慮的方式，早日戒煙，祝大家都健康。

目前肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療是肺葉切除術(shù)。這意味著只要癌性結(jié)節(jié)在一個(gè)肺葉中生長(zhǎng)，就必須完全切除整個(gè)肺葉才能完全治愈。一個(gè)人只有五個(gè)肺葉，左邊兩個(gè)，右邊三個(gè)。每次手術(shù)前跟家屬溝通，只要提到這件事，從病人到家屬，每個(gè)人都非?？只?。一方面，為了治療效果，必須切掉；但另一方面，如果一個(gè)肺葉缺失，出院后的生活會(huì)怎樣？如果切除一個(gè)肺葉，會(huì)喪失多少肺功能？可以恢復(fù)嗎？對(duì)以后日常生活的影響有多大？今天我們就來聊聊這個(gè)問題。肺葉是由不同的亞段組成的，不同的亞段所承擔(dān)的肺功能相當(dāng)。為通俗起見，下文將亞段，改稱為呼吸單位。因此，含呼吸單位數(shù)量越多的肺葉，它的肺功能占比就越多。不同肺葉的呼吸單位數(shù)目如下：右側(cè)：右上肺——6個(gè)；右中肺——4個(gè)；右下肺——12個(gè)。左側(cè)：左上肺——10個(gè)；左下肺——10個(gè)。左上肺，包括固有段6個(gè)亞段，舌段4個(gè)亞段。算下來，一個(gè)人總共有42個(gè)呼吸單位。那么，我們就可以算一下切掉一個(gè)肺葉會(huì)丟失多少肺功能了。比如，切掉一個(gè)左上肺葉，丟掉的是10個(gè)肺單位，那么手術(shù)以后的預(yù)測(cè)肺功能占術(shù)前的比例就是：1-10/42=76.2%其他肺葉也是這么個(gè)算法?？梢曰謴?fù)嗎？要知道，當(dāng)身體面臨各種傷害時(shí)，它會(huì)進(jìn)行各種補(bǔ)救措施來彌補(bǔ)。這種補(bǔ)救機(jī)制稱為代償。什么是代償？例如，如果眼睛聾了，耳朵就會(huì)很尖；如果右手不能使用，左手會(huì)變得非常靈活。在生理?xiàng)l件下，切除的肺不能再生，但身體會(huì)補(bǔ)償損失。在這個(gè)目的的驅(qū)動(dòng)下，在肺葉被切除后，體內(nèi)剩余的肺組織將進(jìn)一步擴(kuò)張，以填補(bǔ)缺失的空間。但是，這里需要一個(gè)過程：一般來說，急性手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)需要2周時(shí)間；手術(shù)后2周后，身體的代償活動(dòng)將逐漸開始。在這里，我引用2007年發(fā)表在《胸心血管外科雜志》上的一項(xiàng)研究來用數(shù)據(jù)。在這項(xiàng)研究中，作者對(duì)18例肺葉切除術(shù)后的肺功能進(jìn)行了隨訪，并在術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月和1年復(fù)查了肺功能。最后畫出下圖。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)速度最快，用力肺活量從2周的64.1%直接恢復(fù)到81.6%。術(shù)后6個(gè)月后恢復(fù)程度不大，用力肺活量?jī)H從81.6%恢復(fù)到82.7%。同時(shí)可以看出，術(shù)后2周的實(shí)際值實(shí)際上低于預(yù)測(cè)值，因?yàn)橛袔讉€(gè)影響因素：包括手術(shù)本身的炎癥和胸部傷口的疼痛。這些會(huì)對(duì)個(gè)人的肺功能產(chǎn)生不利影響。因此，可以理解為什么有些人雙肺都有結(jié)節(jié)，而胸外科醫(yī)生卻要一側(cè)分開進(jìn)行。因?yàn)槿绻麅蛇叾甲隽?，而且兩邊都出現(xiàn)了重癥肺炎，那就說明病人沒有肺可以用了。那將是一個(gè)非常危險(xiǎn)的情況。不同肺葉切除，身體代償有區(qū)別嗎？以上其實(shí)是對(duì)肺葉切除術(shù)后身體代償?shù)囊粋€(gè)非?；\統(tǒng)的描述。但特定肺葉可能存在偏差。因?yàn)椴煌稳~之間呼吸單位的數(shù)量差異大，要切開的肺葉也不同，具體的損失和恢復(fù)條件也應(yīng)該不同。例如，右下肺有12個(gè)肺單位，而右中肺只有4個(gè)肺單位。所以怎么回事？我發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)研究發(fā)表于2021年。在這項(xiàng)研究中，作者納入了104名接受微創(chuàng)肺葉切除術(shù)的患者，并在肺功能水平后3、6和12個(gè)月進(jìn)行了隨訪。同時(shí)，根據(jù)切除的呼吸單位數(shù)，計(jì)算每位患者術(shù)后肺功能預(yù)測(cè)值。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，肺功能測(cè)量值高于預(yù)測(cè)值。其中，術(shù)后3個(gè)月升高8%，術(shù)后6個(gè)月升高11%，術(shù)后12個(gè)月升高13%。這意味著在一年內(nèi)，每位患者因代償而恢復(fù)的肺功能將達(dá)到基線值的13%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同葉的補(bǔ)償水平不同。左肺：左上肺切除后，身體代償10%；左下肺切除術(shù)后，身體代償21%。右肺：右上肺切除術(shù)后，身體代償水平為4%；右中段全肺切除術(shù)后，體代償為3%；右下肺切除術(shù)后，身體代償率為26%。這里的補(bǔ)償百分比是基于手術(shù)后預(yù)測(cè)的肺功能，而不是手術(shù)前的肺功能。不同肺葉切除，術(shù)后一年肺功能有區(qū)別嗎？我知道，大家關(guān)心的不是身體的代償情況。而是，如果我切了一個(gè)肺葉了，那么等我身體完全恢復(fù)后，我的肺功能還能剩多少？那今天就給大家算一算。計(jì)算方法也很簡(jiǎn)單，1年后的肺功能=切除肺葉丟失的肺功能+1年內(nèi)身體代償所補(bǔ)充的肺功能。肺部手術(shù)后的恢復(fù)期應(yīng)分為3個(gè)階段：第一階段是從手術(shù)到手術(shù)后2周。在此期間，身體處于修復(fù)手術(shù)的急性損傷階段，代償機(jī)制未激活。因此，不建議進(jìn)行恢復(fù)性體能訓(xùn)練，在恢復(fù)之前保持安心是重中之重。第二階段為術(shù)后2周至術(shù)后半年。在此期間，身體開始啟動(dòng)快速補(bǔ)償機(jī)制。這期間的訓(xùn)練方法與健身過程非常相似。一方面，你用合理的運(yùn)動(dòng)來告訴你的身體，你的肺功能需要進(jìn)一步改善。在體育鍛煉方面，建議循序漸進(jìn)，可以從步行開始，逐漸增加步行的面積和時(shí)間，甚至可以快走。第三階段是手術(shù)后六個(gè)月及以后。在此期間，肺功能基本穩(wěn)定，可以逐漸探索自己的活動(dòng)上限，在這個(gè)范圍內(nèi)進(jìn)行積極的體育活動(dòng)。因?yàn)榇藭r(shí)肺功能已經(jīng)基本達(dá)到術(shù)前水平的90%，可以開始嘗試那些比較劇烈的運(yùn)動(dòng)方法，包括跑步、游泳和球類運(yùn)動(dòng)。所以，不要擔(dān)心切掉一個(gè)肺葉，雖然它不會(huì)長(zhǎng)回來，但身體還是有辦法彌補(bǔ)它的。因此，切掉肺葉，恢復(fù)期秘訣就是多吃、多動(dòng)、多休息。