肺移植

肺移植、術(shù)后抗排斥藥物與康復(fù)原創(chuàng)：武漢協(xié)和醫(yī)院主院區(qū)血管外科 德富、Lauretta、Lyu（呂平）肺移植、術(shù)后抗排斥藥物與康復(fù)概述肺移植是一種用健康的肺替換病變或衰竭的肺的外科手術(shù)，通常來(lái)源于已故的供體。肺移植是為那些嘗試過(guò)其他藥物或治療，但病情沒(méi)有得到充分改善的人保留的。根據(jù)患者的身體狀況，肺移植可能包括更換其一個(gè)或兩個(gè)肺。在某些情況下，肺可以和供體心臟一起移植。雖然肺移植是一項(xiàng)涉及許多并發(fā)癥的重大手術(shù)，但它可以極大地改善患者的健康和生活質(zhì)量。當(dāng)面臨肺移植的決定時(shí)，要了解肺移植的過(guò)程、手術(shù)本身、潛在風(fēng)險(xiǎn)和后續(xù)護(hù)理。為什么要做肺移植不健康或受損的肺會(huì)讓患者的身體難以獲得生存所需的氧氣。各種疾病和狀況都會(huì)損害患者的肺，阻礙它們有效地工作。一些比較常見(jiàn)的原因包括:慢性阻塞性肺病(COPD)，包括肺氣腫肺瘢痕(肺纖維化)肺中的高血壓(肺動(dòng)脈高壓)囊性纖維化肺損傷通?？梢酝ㄟ^(guò)藥物或特殊的呼吸設(shè)備來(lái)治療。但是，當(dāng)這些措施不再有效或患者的肺功能危及生命時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行單肺移植或雙肺移植。一些患有冠狀動(dòng)脈疾病的人可能除了肺移植外，還需要一個(gè)手術(shù)來(lái)恢復(fù)心臟中堵塞或變窄的動(dòng)脈的血流量。在某些情況下，患有嚴(yán)重心肺疾病的人可能需要合并心肺移植。可能影響患者是否具備接受肺移植的適合資格的因素肺移植并非對(duì)每個(gè)人都適用。某些因素可能意味著有的患者不適合肺移植。雖然每個(gè)病例均由移植中心個(gè)別考慮，但若患者存在以下情況，則不宜進(jìn)行肺移植:有活動(dòng)性感染最近有癌癥病史有嚴(yán)重的疾病，如腎臟、肝臟或心臟疾病是否不愿意或不能改變生活方式，以保持術(shù)后體內(nèi)移植肺的健康，如不喝酒或不吸煙沒(méi)有家人和朋友的支持風(fēng)險(xiǎn)與肺移植相關(guān)的并發(fā)癥可能是嚴(yán)重的，有時(shí)甚至是致命的。主要風(fēng)險(xiǎn)包括排斥和感染。排斥風(fēng)險(xiǎn)人體免疫系統(tǒng)保護(hù)身體免受外來(lái)物質(zhì)的侵害。即使是患者和供體之間的最佳匹配，患者的免疫系統(tǒng)也會(huì)試圖攻擊并排斥移植的新肺。排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)在肺移植后不久最高，并隨著時(shí)間的推移而降低。移植后的藥物治療包括抑制免疫系統(tǒng)的藥物(免疫抑制劑)，以防止器官排斥?；颊呖赡軙?huì)在未來(lái)生活中服用這些抗排斥藥物?？古懦馑幬锏母弊饔每古懦馑幬锟赡芤鹈黠@的副作用，包括:體重增加面部毛發(fā)胃部的問(wèn)題一些抗排斥藥物也會(huì)增加人們患上新疾病或加重現(xiàn)有疾病的風(fēng)險(xiǎn)，例如:糖尿病腎臟損害骨質(zhì)疏松癥癌癥高血壓感染的風(fēng)險(xiǎn)抗排斥藥物會(huì)抑制免疫系統(tǒng)，使身體更容易受到感染，尤其是肺部感染。為了預(yù)防感染，醫(yī)生可能會(huì)建議患者:經(jīng)常洗手經(jīng)常刷牙和牙齦保護(hù)你的皮膚免受劃痕和潰瘍避開(kāi)人群和生病的人接受適當(dāng)?shù)囊呙缃臃N患者如何準(zhǔn)備肺移植的準(zhǔn)備工作通常在移植肺手術(shù)之前很久就開(kāi)始了?；颊呖梢栽诮邮芊我浦睬暗膸字?、幾個(gè)月或幾年開(kāi)始準(zhǔn)備肺移植，這取決于移植的等待時(shí)間。第一步如果醫(yī)生建議患者考慮肺移植，患者可能會(huì)被轉(zhuǎn)到移植中心進(jìn)行評(píng)估?？梢酝ㄟ^(guò)專(zhuān)業(yè)的網(wǎng)站或移植登記處查詢(xún)到一個(gè)中心每年進(jìn)行的肺移植數(shù)量和移植受者存活率。患者還需要做一個(gè)評(píng)估，判斷患者是否有資格進(jìn)行肺移植手術(shù)。在評(píng)估期間，醫(yī)生和移植團(tuán)隊(duì)可能會(huì)回顧患者的病史，進(jìn)行身體檢查，安排幾項(xiàng)測(cè)試，并評(píng)估患者的精神和情緒健康。移植團(tuán)隊(duì)還將與患者討論移植的好處和風(fēng)險(xiǎn)，以及移植前、中、后的預(yù)期。等待供體器官如果移植團(tuán)隊(duì)確定患者是肺移植的合適候選人，移植中心將登記患者的信息并把患者的名字列入等候名單上。需要肺移植的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)供體肺的數(shù)量。不幸的是，有些人在等待移植的過(guò)程中死亡。當(dāng)患者在等候名單上時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)密切監(jiān)測(cè)患者的病情，并根據(jù)需要調(diào)整患者的治療方案。醫(yī)生可能會(huì)建議健康的生活方式，比如健康飲食、定期鍛煉和避免吸煙。醫(yī)生可能會(huì)建議患者在等待供體肺的同時(shí)參加肺康復(fù)計(jì)劃。肺康復(fù)可以幫助患者在移植前后改善其健康和日常生活能力。當(dāng)獲得供體器官時(shí)，相關(guān)部門(mén)管理的供體-受體匹配系統(tǒng)根據(jù)特定的標(biāo)準(zhǔn)找到合適的匹配，包括:血型器官大小與胸腔大小的比較供體器官和移植受者之間的地理距離病人肺部疾病的嚴(yán)重程度受體的整體健康移植成功的可能性在移植手術(shù)之前找到合適的器官捐獻(xiàn)者可能需要幾個(gè)月甚至幾年的時(shí)間，但患者必須做好準(zhǔn)備，隨身攜帶自己的醫(yī)療包，一旦找到合適的供體器官，確保移植團(tuán)隊(duì)隨時(shí)聯(lián)系到患者。一旦患者到達(dá)醫(yī)院，將接受檢查，以確定肺部是否匹配，以及患者身體狀況是否可以進(jìn)行手術(shù)。供體肺也必須是健康的，否則移植團(tuán)隊(duì)會(huì)拒絕它。如果手術(shù)可能不會(huì)成功，移植手術(shù)將被取消。術(shù)中、術(shù)后的情況肺移植手術(shù)過(guò)程中手術(shù)將在全身麻醉的情況下進(jìn)行，所以患者不會(huì)有任何知覺(jué)，也不會(huì)感到任何疼痛。將有一根管子通過(guò)患者的嘴引導(dǎo)進(jìn)入氣管，這樣患者就可以呼吸了。醫(yī)生會(huì)在患者的胸部開(kāi)一個(gè)口子，把患者有病變的自體肺切除，患者的主要?dú)夤芤约靶呐K上的肺動(dòng)脈、肺靜脈斷端將分別與供體肺的氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈斷端一一對(duì)應(yīng)相連。對(duì)于一些肺移植，患者可能會(huì)連接到人工心肺機(jī)或者體外膜肺，在手術(shù)過(guò)程中氧合循環(huán)患者的血液。在肺移植手術(shù)之后手術(shù)后，患者將在醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)待幾天。機(jī)械呼吸機(jī)可以幫助患者呼吸，胸腔里的管子會(huì)排出肺部和心臟周?chē)囊后w。靜脈中的一根管子會(huì)輸注藥物來(lái)控制疼痛和防止新肺的排斥反應(yīng)。隨著病情好轉(zhuǎn)，患者將不再需要機(jī)械呼吸機(jī)，患者將被轉(zhuǎn)移出重癥監(jiān)護(hù)室?？祻?fù)通常需要一到三周的住院時(shí)間。在患者出院后三個(gè)月的時(shí)間，肺部移植團(tuán)隊(duì)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行頻繁的監(jiān)測(cè)，以預(yù)防、檢測(cè)和治療并發(fā)癥，并評(píng)估患者移植肺的功能。之后，隨訪(fǎng)通常不用那么頻繁。隨訪(fǎng)時(shí)可能包括實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X光片、心電圖、肺功能檢查、肺活組織檢查和專(zhuān)家檢查。支氣管鏡檢查在肺活組織檢查中，醫(yī)生會(huì)取出非常小的肺組織樣本，以檢測(cè)排斥反應(yīng)和感染的跡象。這種檢查可以在支氣管鏡檢查中進(jìn)行，醫(yī)生通過(guò)口腔或鼻腔將一根小的柔性管插入肺部。連接在支氣管鏡上的一個(gè)小攝像頭可以讓醫(yī)生看到肺的內(nèi)部。醫(yī)生也可以使用特殊的工具取出小塊的肺組織樣本，在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行測(cè)試。移植團(tuán)隊(duì)將密切監(jiān)測(cè)患者，并幫助管理免疫抑制劑藥物的副作用。移植團(tuán)隊(duì)也可以監(jiān)測(cè)和治療感染。醫(yī)生可能會(huì)開(kāi)抗生素、抗病毒藥物或抗真菌藥物來(lái)幫助預(yù)防感染。移植團(tuán)隊(duì)可能還會(huì)指導(dǎo)患者如何在家中預(yù)防感染?；颊哌€將被監(jiān)測(cè)任何排斥的跡象或癥狀，如呼吸急促、發(fā)燒、咳嗽或胸悶。如果患者注意到任何排斥的跡象或癥狀，一定要讓移植團(tuán)隊(duì)知道。TIPS: 動(dòng)物研究：急性排斥與慢性排斥在肺移植后，患者通常需要做一些長(zhǎng)期的調(diào)整，包括:服用免疫抑制劑。需要終生服用免疫抑制劑來(lái)抑制免疫系統(tǒng)，防止對(duì)供體肺的排斥反應(yīng)。管理藥物、治療和終身護(hù)理計(jì)劃。醫(yī)生可能會(huì)告訴患者在移植后要怎么做。按照醫(yī)生的指示服用所有藥物，按照醫(yī)生的指示檢查肺功能，參加后續(xù)預(yù)約隨訪(fǎng)，并遵循終身護(hù)理計(jì)劃，這些都很重要。每天按時(shí)服藥是個(gè)好主意，這樣就不會(huì)忘記。把所有的藥物都放在身邊，以防需要的緊急治療，并在每次開(kāi)新藥的時(shí)候告訴醫(yī)生在吃什么藥。健康的生活方式。健康的生活方式是保持新肺健康的關(guān)鍵。醫(yī)生可能會(huì)建議不要使用煙草制品，并限制飲酒。有營(yíng)養(yǎng)的飲食也能幫助保持健康。運(yùn)動(dòng)是肺移植術(shù)后恢復(fù)的一個(gè)極其重要的部分，在手術(shù)后的幾天內(nèi)就會(huì)開(kāi)始。健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)可能會(huì)和患者一起設(shè)計(jì)一個(gè)適合的鍛煉計(jì)劃。醫(yī)生可能會(huì)建議患者在移植后進(jìn)行肺康復(fù)治療——一項(xiàng)可以幫助改善呼吸和日常功能的鍛煉和教育計(jì)劃。情感支持。新的治療和肺移植的壓力可能會(huì)讓患者感到不知所措。許多接受過(guò)肺移植手術(shù)的人都有這種感覺(jué)。如果患者感到有壓力或不堪重負(fù)，請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)生。移植中心通常有支持小組和其他資源來(lái)幫助患者管理病情。結(jié)果肺移植可以大大改善患者的生活質(zhì)量。移植后的第一年是最關(guān)鍵的時(shí)期，此時(shí)手術(shù)并發(fā)癥、排斥反應(yīng)和感染是最大的威脅。盡管有些人在肺移植手術(shù)后活了10年或更長(zhǎng)時(shí)間，但接受手術(shù)的人中只有大約一半在5年后還活著（即5年生存率在50%），隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，這個(gè)指標(biāo)會(huì)不斷提高。臨床試驗(yàn)探索臨床研究，測(cè)試新的治療方法、干預(yù)措施和測(cè)試，作為預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療或管理這種疾病的手段。應(yīng)對(duì)和支持在等待移植的過(guò)程中感到焦慮或不知所措是正常的，移植后對(duì)排斥反應(yīng)、重返工作崗位或其他問(wèn)題感到恐懼也是正常的。尋求朋友和家人的支持可以幫助你應(yīng)對(duì)壓力。在整個(gè)移植過(guò)程中，你的移植團(tuán)隊(duì)還可以為你提供其他有用的資源和應(yīng)對(duì)策略，例如:加入器官移植受者支援小組。和和你有相同經(jīng)歷的人交談可以減輕恐懼和焦慮。獲得額外的治療。如果你感到抑郁，和你的醫(yī)生談?wù)劇Ｋ蛩赡軙?huì)向你推薦藥物或向你推薦心理健康專(zhuān)家。找到康復(fù)服務(wù)。如果你重返工作崗位，你的社工可能會(huì)幫你接通你所在州職業(yè)康復(fù)服務(wù)中心提供的康復(fù)服務(wù)。設(shè)定現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)和期望。要認(rèn)識(shí)到移植后的生活可能與移植前的生活并不完全相同。對(duì)結(jié)果和恢復(fù)時(shí)間有現(xiàn)實(shí)的預(yù)期可以幫助減輕壓力。自我教育。盡可能多地閱讀有關(guān)手術(shù)的資料，對(duì)不理解的東西提出問(wèn)題。新藥物的選擇在肺移植后，需要終生服用免疫抑制劑來(lái)防止排斥反應(yīng)。這些藥物可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，也可能使患者更容易受到感染。治療團(tuán)隊(duì)會(huì)解釋藥物和潛在的副作用。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者出現(xiàn)的副作用和任何排斥的跡象來(lái)幫助管理免疫抑制劑藥物。過(guò)去，接受肺移植的患者通常終生服用皮質(zhì)類(lèi)固醇(強(qiáng)的松等)和其他免疫抑制劑，以防止排斥反應(yīng)。然而，糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致體重增加、高血壓、骨質(zhì)疏松和其他副作用和并發(fā)癥。在某種程度上，患者在肺移植后可能會(huì)減少或停止使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，這可能會(huì)減少副作用和并發(fā)癥。患者還需要服用其他的免疫抑制劑。其他可能用于肺移植患者的免疫抑制劑藥物選擇包括巴利昔單抗(Simulect)、霉酚酸酯(CellCept)和咪唑硫嘌呤(Imuran)。醫(yī)生有時(shí)會(huì)在肺移植3個(gè)月后開(kāi)西羅莫司(sirolimus)或依維莫司(everolimus)。對(duì)于不能耐受霉酚酸酯和咪唑硫嘌呤的人，可以考慮使用這些藥物。這些藥物只能在移植后氣道已經(jīng)足夠的愈合后使用。醫(yī)生可能還會(huì)給那些因?yàn)殁}調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(另一種免疫抑制劑)而出現(xiàn)腎臟問(wèn)題的患者開(kāi)西羅莫司或依維莫司。在某些情況下，移植后出現(xiàn)腎臟問(wèn)題的患者，如果他們正在服用西羅莫司或依維莫司，可能會(huì)減少或停止服用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，他們的腎臟問(wèn)題可能會(huì)得到改善。研究人員還在繼續(xù)研究其他新型的免疫抑制劑對(duì)肺移植患者的潛在應(yīng)用。飲食和營(yíng)養(yǎng)在肺移植后，患者可能需要調(diào)整飲食來(lái)保持健康。通過(guò)飲食和鍛煉保持健康的體重可以幫助患者避免高血壓、心臟病和糖尿病等并發(fā)癥。移植團(tuán)隊(duì)包括營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家(營(yíng)養(yǎng)師)可以討論患者的營(yíng)養(yǎng)和飲食需求，并回答患者移植后可能遇到的任何問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)師會(huì)讓患者知道是否有食物會(huì)影響藥物治療，并會(huì)告訴如何安全地準(zhǔn)備食物以減少食物感染的風(fēng)險(xiǎn)。鍛煉在肺移植后，醫(yī)生和治療團(tuán)隊(duì)可能會(huì)建議患者把鍛煉和身體活動(dòng)作為生活的一部分，繼續(xù)改善身體和心理健康。有規(guī)律的鍛煉可以幫助控制血壓，管控心理壓力，保持健康的體重，強(qiáng)健骨骼，增加身體機(jī)能。當(dāng)患者變得更健康時(shí)，身體能夠更有效地利用氧氣。治療團(tuán)隊(duì)會(huì)制定一個(gè)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃來(lái)滿(mǎn)足患者的需求?；颊吆芸赡軙?huì)參與到肺康復(fù)中來(lái)，這是一個(gè)鍛煉和教育的項(xiàng)目，可以幫助改善呼吸和日常功能。團(tuán)隊(duì)可能在很多方面提供培訓(xùn)和教育，包括鍛煉、營(yíng)養(yǎng)和呼吸策略。鍛煉計(jì)劃可能包括熱身運(yùn)動(dòng)，如伸展運(yùn)動(dòng)或慢走。治療團(tuán)隊(duì)可能會(huì)建議將步行、騎自行車(chē)或力量訓(xùn)練等身體活動(dòng)作為鍛煉計(jì)劃的一部分。治療小組的專(zhuān)家可能會(huì)建議在運(yùn)動(dòng)后冷靜下來(lái)，也許是慢走。與治療團(tuán)隊(duì)討論什么活動(dòng)適合自己。如果患者覺(jué)得累了，就要停止鍛煉休息一下。如果感到呼吸急促或頭暈等癥狀，應(yīng)停止鍛煉。如果癥狀沒(méi)有消失，就需要聯(lián)系醫(yī)生。

考慮接受肺移植的患者，都是曾經(jīng)有過(guò)難以忍受的經(jīng)歷，品嘗過(guò)疾病的折磨，雖然積極接受內(nèi)、外科治療，患者的臨床狀態(tài)仍然逐漸惡化，對(duì)日常生活有了極大的影響。因此這一類(lèi)患者會(huì)選擇肺移植方法，延長(zhǎng)生命。 目前肺移植在全世界廣泛開(kāi)展，截至2016年6月30日，全球已完成60107例成人肺移植手術(shù)，全球肺移植術(shù)后3個(gè)月、1年、3年和5年生存率分別為89%、80%、65%和54%。 針對(duì)受體（患者）本身的選擇標(biāo)準(zhǔn)，主要有：①適當(dāng)?shù)哪挲g:心肺移植55歲,單肺移植65歲,雙肺移植60歲；②患有嚴(yán)重肺部疾病,經(jīng)藥物治療效果不佳或無(wú)法治療；③預(yù)期生存期有限(不足2年)；④營(yíng)養(yǎng)狀況尚可,體重為一般標(biāo)準(zhǔn)體重的80%~120%,或體重指數(shù)(BM)小于30kg/m2；⑤心理健康并有家庭社會(huì)支持；⑥有足夠的經(jīng)濟(jì)來(lái)源,支持完成手術(shù)及術(shù)后治療。 適合肺移植的疾病主要為各類(lèi)無(wú)法繼續(xù)內(nèi)、外科治療的終末肺部疾病，主要包括：特發(fā)性肺纖維化（間質(zhì)性肺炎IPF）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺囊性纖維化、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥，這些疾病占據(jù)全世界需要肺移植病例的85%，其余疾病占據(jù)15％，如結(jié)節(jié)病、肺淋巴管平滑肌瘤病、肺朗格漢斯細(xì)胞增生癥等。 若患者存在以下情況時(shí)，是不能進(jìn)行肺移植的： ①仍然在吸煙、吸毒、艾滋病患者、乙肝抗原陽(yáng)性和丙肝患者； ②有不服從治療的歷史； ③惡性腫瘤病史，無(wú)痛生存期不足5年； ④存在肺以外感染性疾病； ⑤有肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，冠心病和左心功能不全，進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾病及嚴(yán)重胸廓、脊柱畸形患者。

（一）什么是自體肺移植 Ⅲ期中心型肺癌手術(shù)難度大、創(chuàng)傷重、危險(xiǎn)性高, 是肺癌外科治療的難點(diǎn)。 近年國(guó)內(nèi)開(kāi)展雙袖狀肺葉切除術(shù)較多, 療效肯定, 但當(dāng)腫瘤需要切除的范圍較大, 切除的肺動(dòng)脈或支氣管較長(zhǎng)時(shí), 由于肺靜脈的牽拉, 支氣管或肺動(dòng)脈的兩斷端不能并攏而無(wú)法完成吻合, 一般只好行全肺切除術(shù)。全肺切除雖然療效肯定, 但部分患者術(shù)后往往肺功能欠佳, 生活質(zhì)量不高。大致步驟包括在胸腔內(nèi)雙袖狀吻合操作困難的情況下,可以先施安全的單側(cè)全肺切除, 體外修剪后, 在可靠的移植肺灌注方式 、體外保存方法及氣管和血管袖狀吻合技術(shù)的支持下行自體肺回植術(shù)。體外修剪的原則是再植肺無(wú)癌殘留, 以求外科根治性切除。去除病變肺葉和受累的移植肺葉局部, 耐心分離、剝脫出主要吻合的血管、支氣管, 并保護(hù)其足夠長(zhǎng)度和無(wú)癌殘留, 支氣管殘端應(yīng)用快速冰凍, 病理報(bào)告陰性后方進(jìn)行吻合。有實(shí)驗(yàn)證明, 腫瘤侵犯血管時(shí)呈局部侵犯, 很少沿血管內(nèi)膜下或血管壁擴(kuò)散, 所以沿腫瘤侵犯的邊緣切除血管, 就可保證殘端無(wú)癌。必要時(shí)送冰凍病理檢查。自體肺移植的靜脈 、動(dòng)脈 、支氣管吻合是三個(gè)袖狀吻合, 吻合順序?yàn)橄褥o脈 、后動(dòng)脈, 最后吻合支氣管。在動(dòng)脈吻合結(jié)束時(shí), 開(kāi)放靜脈, 使血由左心逆入肺循環(huán), 當(dāng)血液從肺動(dòng)脈吻合口溢出時(shí)收線(xiàn)打結(jié)。動(dòng)靜脈吻合方式采用 5-0滑線(xiàn)外翻連續(xù)縫合 。支氣管吻合采用 3-0可吸收線(xiàn)間斷縫合 。最后游離同側(cè)第七肋間帶蒂肌瓣, 有足夠長(zhǎng)度, 包繞支氣管吻合口, 以提供良好的吻合口血供 、減張, 并間隔靜脈 、動(dòng)脈及支氣管吻合口 。 （二）自體肺移植的手術(shù)適應(yīng)癥 雙袖狀肺葉切除術(shù)之所以在肺癌外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用, 其具有如下優(yōu)點(diǎn): (1)使不能耐受全肺切除且心肺功能不全的患者尤其是高齡患者得以手術(shù)治療; (2)使部分中心型肺癌患者獲得了與全肺切除等同的腫瘤切除徹底性; (3)為第二次原發(fā)性肺癌、雙側(cè)肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌患者提供了再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。 自體肺移植是對(duì)雙袖狀肺葉切除術(shù)的進(jìn)一步拓展, 其手術(shù)適應(yīng)癥: (1) 患者不能耐受全肺切除, 盡可能的為其保留健康肺組織以提高術(shù)后生活質(zhì)量; (2) 雙袖狀肺葉切除時(shí)支氣管或肺動(dòng)脈切除過(guò)長(zhǎng); (3) 部分下肺靜脈或周?chē)陌苣[瘤侵犯, 但大部分肺葉無(wú)腫瘤浸潤(rùn)。 （三）自體肺移植的技術(shù)要點(diǎn) （1）預(yù)防肺動(dòng)脈血栓形成和肺靜脈栓塞是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)過(guò)程中, 在肺動(dòng)脈阻斷前, 向肺動(dòng)脈內(nèi)灌注肝素溶液 20 ml (1 2500 U/ml), 亦可進(jìn)行全身半肝素化, 即從外周靜脈輸注肝素鹽水, 在進(jìn)行移植肺葉切除前, 先行試阻斷肺動(dòng)脈 2次, 每次 5 min, 間隔 5 min, 然后正式阻斷或直接切除肺動(dòng)脈。 據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所得經(jīng)驗(yàn), 這樣可以增加離體肺抗缺血-再灌注損傷的能力。下肺靜脈和支氣管的處理順序可據(jù)術(shù)中情況而定, 應(yīng)該盡量減少肺組織缺血的總時(shí)間。 最后處理下肺靜脈, 可以避免肺的充血和水腫。 （2）檢查離體肺有無(wú)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤浸潤(rùn), 將其浸入肝素溶液(12500U/ml)中進(jìn)行保存、修剪整形。 有報(bào)道短時(shí)間大的實(shí)體器官以 15 ～ 25℃保存最佳, 但沒(méi)有具體給定肺的保存溫度?？倸w自體肺移植的離體肺保存問(wèn)題還需要進(jìn)一步研究, 使肺組織盡可能的保存在與其相近的生理環(huán)境中, 減少肺組織缺血再灌注損傷。 （3）恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法和嫻熟的手術(shù)技巧可以縮短手術(shù)時(shí)間, 避免術(shù)后血栓形成和解決支氣管血供問(wèn)題。 當(dāng)切斷下肺靜脈下肺離體后, 下肺靜脈殘端先不縫合而是鉗夾封閉, 待自體下肺移植完成后再縫合封閉下肺靜脈殘端, 大大縮短了下肺缺血的時(shí)間。下肺移植時(shí)首先吻合肺靜脈, 一般應(yīng)用 4 ～ 0 或 5 ～ 0 Prolene連續(xù)全層外翻縫合, 盡量避免牽拉或鉗夾損傷血管壁, 避免形成血栓。 肺靜脈吻合后立即開(kāi)放阻斷鉗, 使左心房血液逆流灌注移植肺, 縮短肺缺血時(shí)間, 當(dāng)肺動(dòng)脈干流出無(wú)血栓顆粒的血液后, 阻斷肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端。4 ～ 0DEXON間斷全層 吻合支氣管; 術(shù)中吻合時(shí)間越短肺組織損傷越小, 光滑的血管內(nèi)膜可以減少血栓形成機(jī)會(huì), 普胸外科大夫血管吻合技術(shù)不熟練情況下可以與心血管外科共同完成手術(shù)。 （四）自體肺移植的圍手術(shù)期處理 1 術(shù)前病情較重的Ⅲ期中心型肺癌患者一定要行完善的術(shù)前檢查, 包括肺部 CT檢查明確腫瘤的浸潤(rùn)范圍和腫瘤與支氣管的關(guān)系;行纖維支氣管鏡檢查明確支氣管內(nèi)腫瘤侵犯程度, 尤其是腫瘤是否浸潤(rùn)主支氣管及其距隆突的長(zhǎng)度;肺功能學(xué)檢查明確患者肺功能情況;肝腎功能及心功能檢查明確患者一般情況。 2 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝劑肝素、華法林和潘生丁等預(yù)防血栓形成。有報(bào)道術(shù)后肝素抗凝 6 250 U/24 h, 勻速靜點(diǎn)連續(xù) 3 d;3 d改用華法林, 1次 /d, 每次 1粒;潘生丁 25 mg, 2次 /d, 至少低強(qiáng)度抗凝 3個(gè)月。 應(yīng)用抗凝劑過(guò)程中及時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄凝血酶原時(shí)間, 及時(shí)調(diào)整抗凝藥物

前言成功的臨床肺移植是終末期肺病的終極解決方案，始于1983年，為單肺移植。成功的雙肺移植始于1986年，此后肺移植逐漸在世界范圍內(nèi)得以開(kāi)展，但受限于供體稀缺，供肺保存時(shí)間短，術(shù)后長(zhǎng)期細(xì)支氣管閉塞等問(wèn)題。近些年來(lái)，肺移植開(kāi)始得到更多的重視，是因?yàn)楣┓伪４娌呗陨系耐黄?，尤其是體外常溫肺灌注EVLP技術(shù)，免疫抑制藥物的進(jìn)步和體外膜肺支持技術(shù)ECMO等支持設(shè)備的完善，使得肺移植迎來(lái)了一個(gè)新的蓬勃發(fā)展的時(shí)代。供肺標(biāo)準(zhǔn)：1. 年齡<55歲2. 胸片正常（沒(méi)有肺不張或者胸腔積液）3. 動(dòng)脈氧分壓> 40 kpa(吸氧濃度在100%，最大PEEP為5的情況下)4. 吸煙史< 20 包年5. 無(wú)胸部外傷史6. 支氣管內(nèi)無(wú)定植菌7. 無(wú)惡性腫瘤8. 支氣管內(nèi)無(wú)膿性分泌物肺移植的適應(yīng)癥肺移植的適應(yīng)癥為終末期肺部，大體上可以分為梗阻性，感染性，限制性和血管性肺部疾病這幾類(lèi)。目前臨床上接受肺移植的多數(shù)為慢阻肺病人COPD，囊樣纖維化CF，間質(zhì)性肺病。肺移植的禁忌癥和相對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥1. 新近有惡性腫瘤病史2. 另外臟器功能的嚴(yán)重不全，比如心臟，肝臟，腎臟和顱腦，除非同時(shí)行兩個(gè)臟器的聯(lián)合移植3. 不能糾正的動(dòng)脈硬化性疾病，伴有可疑或者明確的缺血或功能不全，或者冠心病不能再血管化4. 急性疾病狀態(tài)，比如急性心?；蛘吒嗡サ鹊?. 慢性感染但有大量膿液，或者有耐藥的微生物定植難以清除。6. 活動(dòng)性結(jié)核感染7. 顯著的胸壁或者脊柱的畸形，有可能導(dǎo)致移植后的限制性通氣8. 體重指數(shù)>359. 藥物治療依從性不好，或者既往有多次不配合服藥的病史10. 嚴(yán)重精神疾病，不能配合11. 缺乏足夠社會(huì)支持12. 嚴(yán)重的功能狀態(tài)，缺乏康復(fù)條件13. 藥物依賴(lài)（酒精，煙草或者其它）相對(duì)禁忌癥1. 年齡上一般以65歲為上限。65歲以上并且有身體機(jī)能儲(chǔ)備不全的病人，為相對(duì)的手術(shù)禁忌。另外75歲以上一般不再考慮移植。2. 1度肥胖的病人（BMI體重指數(shù)再30.0-34.9），尤其是中樞性肥胖的病人3. 進(jìn)展性或嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良4. 嚴(yán)重或者有癥狀的骨質(zhì)酥松5. 先前有大的胸科手術(shù)，尤其是肺切除的病人6. 機(jī)械通氣或者體外膜肺支持的患者7. 細(xì)菌/真菌定植或者感染，或者高度耐藥可能，或者膿性分泌物很多8. 肝炎（乙肝或者丙肝）的病人，不能有明顯的肝硬化或者門(mén)脈高壓，并且要有肝臟疾病專(zhuān)家的介入指導(dǎo)9. HIV感染的病人，癥狀控制良好，并且愿意在專(zhuān)家指導(dǎo)下服用抗艾藥物10. 耐藥菌的感染，術(shù)前沒(méi)有足夠控制好11. 動(dòng)脈硬化性疾病比價(jià)嚴(yán)重，可能會(huì)影響移植效果的特殊的外科方面的考慮1. 先前有外科手術(shù)并非肺移植的絕對(duì)禁忌癥2. 胸膜固定是肺移植中的一個(gè)難點(diǎn)，但也并非是一個(gè)禁忌癥3. 等待移植的病人發(fā)生氣胸應(yīng)該即使有效的介入治療

一、肺移植后有哪些主要并發(fā)癥？1）吻合口并發(fā)癥：所謂的吻合口，主要指支氣管的連接口，早期并發(fā)癥主要是吻合口的壞死和裂開(kāi)（漏氣），遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是支氣管狹窄和軟化（喘不過(guò)氣）。2）肺部感染：由于免疫抑制劑的使用，容易產(chǎn)生細(xì)菌感染、真菌感染、巨細(xì)胞病毒感染、分枝桿菌感染等。3）原發(fā)性移植肺功能障礙：肺移植圍手術(shù)期最常見(jiàn)的死亡原因，其臨床表現(xiàn)主要為與手術(shù)技術(shù)和感染無(wú)關(guān)的嚴(yán)重的低氧血癥，肺水腫，一個(gè)充滿(mǎn)水腫的肺功能怎么可能正常？4）移植排斥反應(yīng)：這是肺移植不可避免的反應(yīng)，畢竟移植肺是外來(lái)物體，人體的免疫系統(tǒng)會(huì)識(shí)別這個(gè)外來(lái)物，用盡十八般武藝攻擊它。5）惡性腫瘤：肺移植術(shù)后少部分患者可能會(huì)出現(xiàn)惡性腫瘤。二、肺移植術(shù)后需要長(zhǎng)期服藥嗎？肺移植過(guò)后，如我們上述所介紹的，最麻煩的是排異反應(yīng)，因此患者就需要長(zhǎng)期服用抗排異藥物，目前抗排異藥物主要包括嗎替麥考酚酯膠囊（驍悉）、他克莫司膠囊（普樂(lè)可復(fù)）、醋酸潑尼松片（強(qiáng)的松）等。服用他克莫司膠囊和驍悉需要每天2次，每次服藥前后各空腹1小時(shí)，服用他克莫司膠囊需要定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，在肺移植專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量。這是場(chǎng)個(gè)人的長(zhǎng)征，既然選擇了肺移植，選擇了抗?fàn)?，就要決戰(zhàn)到底，配合醫(yī)生！利好消息：我院作為上海肺移植定點(diǎn)醫(yī)院，肺移植術(shù)后抗排異藥物是進(jìn)上海醫(yī)保的，一般情況下上海醫(yī)?；颊呖古女愃幟吭伦再M(fèi)大概1000元左右。外地患者是否進(jìn)醫(yī)保需視當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策而定。三、肺移植后還能抽煙嗎？你要想再抽煙，大不了我們不給你做手術(shù)了唄！四、供體肺的血型需要與患者血型相同嗎？原則上ABO血型必須一致，只有在沒(méi)有血型相容供體，且病人病情嚴(yán)重，需要緊急肺移植，不允許等待腦死亡捐獻(xiàn)供體或心臟死亡捐獻(xiàn)供體時(shí)才可考慮血型不相容肺移植，但術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)極大、死亡率極高。五、肺移植是否要到萬(wàn)不得已的時(shí)候才做？事實(shí)上，目前國(guó)內(nèi)外的研究都提示，急診肺移植患者的生存率是顯著低于擇期肺移植的患者，比如擇期肺移植患者的1年生存率為80%，而急診肺移植的患者1年生存率只有50%，并且急診肺移植更容易出現(xiàn)原發(fā)性移植肺功能障礙、移植排斥反應(yīng)、術(shù)后短期院內(nèi)死亡等。而且相同血型合適的供體肺并不是隨時(shí)都有的，患者到終末期病情危重時(shí)往往等不及合適的供體肺，因此當(dāng)患者符合肺移植標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)科系統(tǒng)治療效果欠佳的時(shí)候應(yīng)考慮肺移植。六、肺移植手術(shù)費(fèi)用要多少？是否進(jìn)醫(yī)保？我院肺移植手術(shù)費(fèi)用一般在50萬(wàn)元左右，包括移植手術(shù)費(fèi)用和圍手術(shù)期的治療費(fèi)用，目前肺移植初期治療未納入醫(yī)保，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的話(huà)，費(fèi)用會(huì)增高，具體視并發(fā)癥的嚴(yán)重程度而定。七、肺移植術(shù)后患者生活質(zhì)量如何？任何語(yǔ)言在這個(gè)話(huà)題面前都顯得蒼白，上實(shí)例。病例126歲的小李在江蘇某化工廠(chǎng)工作，身體健康，某天化工廠(chǎng)車(chē)間發(fā)生有毒氣體泄漏，小李的師傅當(dāng)場(chǎng)死亡，小李由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有在泄露點(diǎn)旁，僥幸存活，被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，由于吸入了不少的有毒氣體，兩肺出現(xiàn)廣泛的肺損傷，無(wú)法正常呼吸，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給小李氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，并予以抗感染、平喘、激素等治療，小李仍無(wú)好轉(zhuǎn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院只得給小李體外膜肺氧合（ECMO）支持維持小李的血氧含量，并且聯(lián)系了我們醫(yī)院，在ECMO保護(hù)下救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)到我們醫(yī)院，幾天后很幸運(yùn)地出現(xiàn)一個(gè)和小李血型相同的合適供體肺，我院胸外科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)立即給小李做了雙肺移植手術(shù)，術(shù)后第1天小李就順利拔除了氣管插管和鼻飼胃管，之后小李積極配合醫(yī)生護(hù)士，積極鍛煉，恢復(fù)良好，并且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1個(gè)半月后小李康復(fù)出院，恢復(fù)了正常生活，回家后小李嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度和血生化，出現(xiàn)情況及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，3年來(lái)小李的身體狀態(tài)很不錯(cuò)，后來(lái)還戀愛(ài)結(jié)婚了，2018年生下了一個(gè)可愛(ài)的小公主。病例259歲的老陳有長(zhǎng)達(dá)5年的間質(zhì)性肺病病史，5年來(lái)咳嗽、胸悶、氣喘的癥狀越來(lái)越嚴(yán)重，稍稍活動(dòng)就氣喘的厲害，嘴唇、指甲一直發(fā)紫，老陳的家人甚至在家里備了4臺(tái)制氧機(jī)，他一刻也離不開(kāi)制氧機(jī)。老陳來(lái)我們醫(yī)院的時(shí)候是救護(hù)車(chē)送來(lái)了，鼻導(dǎo)管吸氧10L/min+面罩吸氧10L/min，但來(lái)到病房的時(shí)候整個(gè)人都是發(fā)紫的，指氧飽和度測(cè)下來(lái)才80%，住院期間醫(yī)生給老陳用上了20L/min的高流量吸氧，并予以抗感染、平喘、激素等治療，終于將老陳的指氧飽和度控制到了95%左右，但老陳稍一活動(dòng)，氧飽和度就會(huì)跌至80%左右。老陳和他的家人決定做肺移植。1個(gè)月后，老陳很幸運(yùn)的等到了相同血型合適的供體肺，我院胸外科的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)給老陳做了右側(cè)單肺移植術(shù)，手術(shù)很順利，老陳積極配合醫(yī)生護(hù)士，積極鍛煉，恢復(fù)良好，并且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1個(gè)多月后老陳康復(fù)出院，此時(shí)的老陳不用吸氧就能夠正常的活動(dòng)，指氧飽和度也在99%~100%之間，回家后老陳嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度和血生化，出現(xiàn)情況及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，5年來(lái)老陳的身體狀態(tài)都很不錯(cuò)，還去國(guó)外旅游了幾次。上述例子基本證實(shí)：如果手術(shù)成功、術(shù)后恢復(fù)良好、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥得到有效控制、術(shù)后遵醫(yī)囑規(guī)范服藥，患者的術(shù)后生活質(zhì)量往往會(huì)有非常明顯的改善，包括患者的癥狀、血氧情況及肺功能。成功的肺移植后，患者可獲得同齡人相同的生活質(zhì)量。當(dāng)然我們也不得不認(rèn)清事實(shí)，肺移植術(shù)后確實(shí)可能存在各種各樣的并發(fā)癥，甚至不少威脅到生命。從醫(yī)這么多年，始終認(rèn)為生命的意義在于活著，這也一直是我們的職業(yè)使命，但愿這會(huì)是你我共同的信念。相信肺科實(shí)力，哪里找我們？

很多患者不甚明白自己為什么需要做肺移植，只是感覺(jué)自己喘不過(guò)氣了，需要靠氧氣裝置維持，醫(yī)生也說(shuō)我該換個(gè)肺了，否則命不久矣.....但專(zhuān)業(yè)醫(yī)生說(shuō)專(zhuān)業(yè)的話(huà)，今天我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)為什么需要肺移植。一、哪些疾病需要肺移植？20余年來(lái)，已報(bào)道的肺移植適應(yīng)證多達(dá)20余種，其中，慢性阻塞性肺病/肺氣腫、特發(fā)性肺纖維化、囊性纖維化和α-1抗胰蛋白酶缺乏癥肺氣腫所占比例總計(jì)超過(guò)90%。從專(zhuān)業(yè)角度上說(shuō)，以下這些病都有可能需要肺移植：1）特發(fā)性肺纖維化；2）慢性阻塞性肺病/肺氣腫；3）塵肺；4）特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；5）支氣管擴(kuò)張；6）囊性纖維化；7）閉塞性細(xì)支氣管炎；8）先天性支氣管肺發(fā)育不全；9）肺淋巴管平滑肌瘤?。?0）結(jié)節(jié)病。其實(shí)，患有這些疾病的患者肯定不少，或許就會(huì)有疑問(wèn)，難道我得個(gè)老慢支就要肺移植了嗎？什么情況下才是真正的有必要呢？實(shí)際上，以上疾病在早中期一般是不需要肺移植的，只需要維持內(nèi)科治療。真正的有必要的是當(dāng)疾病進(jìn)展到了終末期，就是所謂的無(wú)有效內(nèi)科治療方法或者內(nèi)科治療無(wú)效的慢性終末期肺病患者、預(yù)期壽命在2～3年之內(nèi)、肺移植較其他治療有望顯著延長(zhǎng)預(yù)期壽命、改善生活質(zhì)量的，醫(yī)生才會(huì)真正地去考慮肺移植。二、哪些情況不能肺移植？不能肺移植的情況實(shí)際要分為兩部分，一類(lèi)是絕對(duì)不可以（即絕對(duì)禁忌證），還有一類(lèi)是可能不可以（即相對(duì)適應(yīng)癥），需要進(jìn)一步評(píng)估的。1.肺移植的相對(duì)禁忌癥（可能不可以）有哪些？①年齡>65歲，身體一般情況較差；或者年齡>75歲:就是擔(dān)心上了年紀(jì)身體扛不住手術(shù)啊。②I型肥胖（體重指數(shù)BMI30.0~34.9kg/m2），尤其向心性肥胖：科學(xué)研究表明，肥胖影響手術(shù)預(yù)后，比如手術(shù)切口的愈合，同時(shí)也給手術(shù)帶來(lái)難度。③進(jìn)行性或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不足可影響傷口的愈合。④?chē)?yán)重的有癥狀的骨質(zhì)疏松：術(shù)后易導(dǎo)致骨折，且使用激素后可加重。⑤大面積的肺切除手術(shù)史:術(shù)后胸腔粘連等復(fù)雜情況影響再次開(kāi)胸操作。⑥高度耐藥和毒性的細(xì)菌、真菌和某些分枝桿菌的定植或感染（例如預(yù)期移植后惡化的慢性肺外感染）。⑦乙肝或丙肝感染，當(dāng)無(wú)肝硬化和門(mén)脈高壓、經(jīng)治療穩(wěn)定的患者可考慮肺移植。⑧HIV感染患者，需在有相關(guān)治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的中心方可考慮肺移植。⑨各種感染，當(dāng)控制良好、無(wú)全身感染證據(jù)情況下方可考慮肺移植。2.肺移植的絕對(duì)禁忌癥（絕對(duì)不可以）有哪些？①不受控制或無(wú)法治愈的肺部或肺外感染：術(shù)后易發(fā)感染導(dǎo)致移植失敗；②活動(dòng)性結(jié)核分枝桿菌感染：術(shù)后可造成結(jié)核活動(dòng)。③最近兩年的惡性腫瘤：術(shù)后全身免疫“重建”，易致腫瘤轉(zhuǎn)移。④其他重要器官（例如心臟，肝臟，腎臟，大腦）的嚴(yán)重功能障礙：即患者身體狀況完全扛不住手術(shù)的。⑤嚴(yán)重的冠心病不適合血運(yùn)重建：心臟不想讓你換肺了。⑥無(wú)法糾正的出血體質(zhì)：術(shù)中可能出血不止而亡。⑦預(yù)計(jì)移植后嚴(yán)重的胸壁/脊柱畸形會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重限制：胸廓容納著肺，就像一張嘴裝不下一個(gè)西瓜，肺被壓迫著自然功能不佳。⑧II級(jí)或III級(jí)肥胖：體重指數(shù)（BMI）≥35kg/m^2：總而言之，你胖就是你不對(duì)。⑨積極吸煙：既然那么愛(ài)抽煙，還肺移植干嘛，浪費(fèi)資源。⑩未解決的社會(huì)心理問(wèn)題或不遵守藥物治療:不好好聽(tīng)話(huà)配合醫(yī)生的病人不是好病人。

一、什么是肺移植？從專(zhuān)業(yè)上說(shuō)，肺移植是用手術(shù)方法將同種異體（捐獻(xiàn)者）的健康肺植入患者體內(nèi)以取代喪失功能的病肺，醫(yī)生可以取代兩肺，這被稱(chēng)為“雙側(cè)肺移植”，這種類(lèi)型的手術(shù)也最常進(jìn)行。醫(yī)生也可以只更換1個(gè)肺，這被稱(chēng)為“單肺移植”。甚至還有心和肺一起換的，稱(chēng)之為“心肺移植”，那么問(wèn)題就來(lái)了，如果我的肺只有一側(cè)問(wèn)題嚴(yán)重，是不是換一側(cè)就可以了呢？理論上講，是可以的。但醫(yī)學(xué)是循證的科學(xué)，咱們講道理，擺證據(jù)：最新臨床科學(xué)研究表明，無(wú)論是特發(fā)性肺纖維化，或是慢性阻塞性肺疾病終末期，還是肺囊性纖維化病人來(lái)說(shuō)，雙肺移植的生存期均優(yōu)于單肺移植。因此，在條件許可的情況下，無(wú)論何種病人，均優(yōu)先考慮雙肺移植。二、肺移植手術(shù)怎么做？肺移植手術(shù)是胸外科專(zhuān)業(yè)最復(fù)雜的手術(shù)，包括供體肺的獲取、灌注、運(yùn)輸及修正，患者病肺的切除，供體肺與受體間肺動(dòng)靜脈、氣管的吻合，和血流的再灌注，圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)、術(shù)后長(zhǎng)期的抗排異治療等步驟。過(guò)程看起來(lái)似乎很復(fù)雜，其實(shí)這就像自行車(chē)換輪胎。當(dāng)車(chē)輪胎老化或是被釘子扎破了（肺出問(wèn)題了），修理店早早備好新輪胎（供體肺的獲?。瑢?duì)自行車(chē)就行全面檢查（供體與受體的評(píng)估），卸下內(nèi)外胎（病肺的切除），然后重新裝上（供體肺與受體間連接），打氣使輪胎脹滿(mǎn)（血流的再灌注）的過(guò)程，修理結(jié)束，你再試一試好不好用，就可以繼續(xù)拉風(fēng)去啦.......講完這個(gè)過(guò)程，大家對(duì)肺移植手術(shù)也就有個(gè)形象的理解啦。但實(shí)際上，肺移植手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)大，需由胸外科最頂尖的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，手術(shù)中由麻醉科、體外循環(huán)緊密配合，部分患者可能需要體外膜肺氧合（ECMO）支持。不過(guò)，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，目前肺移植手術(shù)已經(jīng)是非常成熟的一種手術(shù)，手術(shù)成功率可達(dá)99%。

移友們，福利來(lái)啦，轉(zhuǎn)發(fā)我院王學(xué)彬藥師關(guān)于他克莫司的科普文章，認(rèn)真看哦，受益匪淺！他克莫司（又稱(chēng)FK506），廣泛應(yīng)用于器官移植（腎移植、肝移植、心臟移植、肺移植和干細(xì)胞移植等），也用于自身免疫性疾病、腎臟病和血液系統(tǒng)疾病。1.他克莫司正確的服藥方式是空腹，您懂嗎？空腹是指餐前1小時(shí)或餐后2-3小時(shí)，并不是指飯前或飯后（與就餐開(kāi)始或結(jié)束間隔30分鐘）。不正確的服藥方式會(huì)引起他克莫司血藥濃度的偏低和不規(guī)則波動(dòng)。他克莫司親脂性，易受食物(尤其是脂肪)的影響，油膩性食物能可影響他克莫司30%~60%的吸收。他克莫司應(yīng)空腹服用(根據(jù)自身的生活習(xí)慣和飲食時(shí)間做有效調(diào)整)，服藥前2~3小時(shí)或服藥后1小時(shí)不要進(jìn)食。2.他克莫司每天應(yīng)固定服藥時(shí)間，您懂嗎？服藥時(shí)間準(zhǔn)確與否直接影響他克莫司血藥濃度的真實(shí)性。他克莫司膠囊的服用方法是，每天2次，定時(shí)服用并間隔12小時(shí)（如早8:00和晚20:00）。如漏藥補(bǔ)服間隔時(shí)間至少8小時(shí)。他克莫司緩釋膠囊服用方法是每天1次，定時(shí)服用并間隔24小時(shí)（如早8:00）。需整粒吞服，如果胃腸道副作用大，建議餐后2-3小時(shí)服用。3.移植術(shù)后他克莫司目標(biāo)血藥濃度，您懂嗎？不同的臟器移植、不同的免疫抑制劑方案及不同的移植中心設(shè)定的他克莫司的目標(biāo)血藥濃度會(huì)有差異，這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該請(qǐng)教移植醫(yī)生或臨床藥師。以腎移植為例，在以他克莫司+MPA制劑（如米芙、賽可平或驍悉）+激素（如強(qiáng)的松或美卓樂(lè)）的三聯(lián)方案中，他克莫司的目標(biāo)血藥濃度（谷）參考范圍：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)10~15 ng/ml；1~3個(gè)月8~12 ng/ml；4~6個(gè)月6~10 ng/ml；7~12個(gè)月6~8 ng/ml；1年以上3~8 ng/ml。二聯(lián)方案應(yīng)適當(dāng)提高他克莫司目標(biāo)血藥濃度，四聯(lián)方案中應(yīng)適當(dāng)降低他克莫司目標(biāo)血藥濃度。移友們應(yīng)注意參考范圍只是“參考”。4.他克莫司血藥濃度監(jiān)測(cè)正確的采血時(shí)間，您懂嗎？采血時(shí)間準(zhǔn)確與否直接影響他克莫司血藥濃度的真實(shí)性。一般在醫(yī)院移植門(mén)診隨訪(fǎng)的移友應(yīng)在早上服用他克莫司半小時(shí)前采血（測(cè)谷濃度）。采血時(shí)間至少在連續(xù)服藥3~5天后，于服藥12小時(shí)后（即下次服藥前30分鐘）采血以監(jiān)測(cè)血藥谷濃度，如每天早上8:00和晚8:00服藥，可選擇早上7:30或晚上19：30采樣，采血前不能服用他克莫司。5.不同的儀器及檢測(cè)方法會(huì)影響藥物濃度，您懂嗎？?jī)x器（方法）不同、同一儀器不同單位測(cè)定的他克莫司血藥濃度之間可能存在差異。目前測(cè)定他克莫司血藥濃度的儀器及方法有好幾種。大多數(shù)醫(yī)院使用的是雅培i1000或i2000（化學(xué)發(fā)光法，CMIA）及西門(mén)子公司的Viva-E（酶免疫放大法，EMIA），另外還有部分醫(yī)院使用的色譜法等。部分病友因?yàn)楦鼡Q不同的醫(yī)院，選擇不同的儀器和不同的監(jiān)測(cè)方法，容易導(dǎo)致監(jiān)測(cè)的藥物濃度結(jié)果發(fā)生偏差，這給調(diào)整他克莫司給藥劑量，維持有效的血藥濃度范圍帶來(lái)一定的困難，但這個(gè)因素容易被忽視，建議在選擇不同的醫(yī)院時(shí)注意詢(xún)問(wèn)其檢測(cè)儀器和方法，盡可能的選擇同一種檢測(cè)方法。6.不同廠(chǎng)家或不同批號(hào)他克莫司會(huì)影響藥物濃度，您懂嗎？不同廠(chǎng)家或同一廠(chǎng)家不同批號(hào)的他克莫司會(huì)影響他克莫司血藥濃度。同一移友服用不同廠(chǎng)家、不同批號(hào)、不同劑型的他克莫司可能有很大的差別，而造成他克莫司的血藥濃度波動(dòng)異常。就診時(shí)需向隨訪(fǎng)移植醫(yī)生或臨床藥師說(shuō)明情況。如果已習(xí)慣了免疫抑制藥，濃度穩(wěn)定，不要隨意更換藥物換，換來(lái)?yè)Q去反而引起大問(wèn)題（中毒或排異）。。至于進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)哪個(gè)好，沒(méi)有最好的只有適合的。7.他克莫司血藥濃度監(jiān)測(cè)的頻次，您懂嗎？他克莫司血藥濃度多久監(jiān)測(cè)一次，應(yīng)根據(jù)移植術(shù)后時(shí)間及血藥濃度是否異常進(jìn)行監(jiān)測(cè)。一般情況是，術(shù)后1個(gè)月每周2~3次；術(shù)后2個(gè)月每周1~2次；術(shù)后3個(gè)月應(yīng)每2周1~2次；術(shù)后4~6個(gè)月每3周1~2次，術(shù)后6~12個(gè)月每月1~2次；術(shù)后1~2年以上每季度1~3次；術(shù)后3年以上每年1~4次。任何原因?qū)е碌乃四狙帩舛犬惓２▌?dòng)時(shí)，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)的頻次。8.藥物相互作用會(huì)影響他克莫司血藥濃度波動(dòng)，您懂嗎？ 藥物相互作用是影響他克莫司血藥濃度的主要因素，應(yīng)避免使用表1中的藥物或食物。必須聯(lián)用時(shí)，一定要在移植醫(yī)生或臨床藥師的指導(dǎo)下使用。他克莫司主要經(jīng)肝臟CYP酶系統(tǒng)（中國(guó)人群主要指CYP3A5和CYP3A4）代謝，也是CYP酶抑制劑，故同樣經(jīng)CYP酶代謝的藥物或者對(duì)CYP酶有影響的藥物會(huì)競(jìng)爭(zhēng)代謝酶，產(chǎn)生藥物相互作用，進(jìn)而引起他克莫司血藥濃度異常波動(dòng)。

1. 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）和/或肺氣腫 2. 肺纖維化 3. 肺結(jié)節(jié)病 4. 肺囊性纖維化 5. 支氣管擴(kuò)張癥 6. 肺動(dòng)脈高壓 7. 淋巴管平滑肌瘤病 8. 肺朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 9. 先天性心臟病合并艾森曼格綜合癥 10. 職業(yè)性肺?。ㄎ位蛘邏m肺） 11. 其他罕見(jiàn)疾病或情況導(dǎo)致肺功能?chē)?yán)重受損害的也有可能考慮移植。