腹腔鏡手術(shù)

治療前78歲老人，發(fā)現(xiàn)盆腔巨大囊腫，上達(dá)肝下，左右達(dá)腋中線(xiàn)，起病時(shí)老人因盆腹腔巨大囊腫，難以平臥。老人體重200余斤，如開(kāi)腹手術(shù)，傷口很難愈合?；颊咝g(shù)前核磁評(píng)估：惡性可能不大，瘤標(biāo)均陰性治療中考慮患者高齡，肥胖，術(shù)前評(píng)估除外惡性，果斷選擇經(jīng)臍單孔腹腔鏡，以最小創(chuàng)傷為老人解除病痛治療后治療后30天術(shù)后患者恢復(fù)快，第二天下床活動(dòng)，術(shù)后病理：右卵巢漿液性囊腫，BRENER，畸胎瘤，均為良性。臍部切口愈合好。患者很高興來(lái)門(mén)診復(fù)查治療后30天術(shù)后患者恢復(fù)快，病理結(jié)果：右卵巢漿液性囊腫，BRENER，畸胎瘤，三種成分混合，均為良性

第一期：參加#南通電視臺(tái)“健康我來(lái)了”欄目，宣傳#單孔腹腔鏡手術(shù)科普，#單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，#單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，#單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，#單孔腹腔鏡肝囊腫去頂開(kāi)窗引流術(shù)，#單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)，陸續(xù)推出相關(guān)問(wèn)題訪(fǎng)談，期待咨詢(xún)討論！

提起婦科手術(shù)，患者心中總是充滿(mǎn)憂(yōu)慮：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大？恢復(fù)期要多久？肚子上會(huì)留疤嗎？隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，這些患者的擔(dān)憂(yōu)正逐漸減少。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡切除非脫垂子宮手術(shù)，將婦科手術(shù)“無(wú)痕”新時(shí)代帶到患者身邊。通俗理解就是經(jīng)過(guò)陰道的腹腔鏡手術(shù)。它利用陰道這個(gè)自然腔道，對(duì)女性器官實(shí)施手術(shù)，是相對(duì)傳統(tǒng)多孔及單孔腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的“升級(jí)版”。而相比傳統(tǒng)的經(jīng)陰道手術(shù)，它還可以清楚觀(guān)察并在盆腔及上腹部進(jìn)行手術(shù)操作。在身體表面沒(méi)有疤痕、傷口無(wú)需拆線(xiàn)、疼痛小，術(shù)后1天就可以下床活動(dòng)，很快恢復(fù)正常的工作和生活。微創(chuàng)手術(shù)再升級(jí)，南京市婦幼“無(wú)痕”手術(shù)來(lái)了

引用本文苗毅,奚春華.手術(shù)機(jī)器人：工具還是玩具[J].中華消化外科雜志,2022,21(1):22-26.DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20211206-00636.作者單位1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺中心，南京2南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院胰腺中心，南京摘要腔鏡外科是21世紀(jì)外科領(lǐng)域的革命性進(jìn)步。由此而派生的微創(chuàng)外科理念已經(jīng)被廣泛接受。目前商品化機(jī)器人輔助腔鏡器械操作系統(tǒng)，俗稱(chēng)“手術(shù)機(jī)器人”尚不具備真正機(jī)器人的屬性，仍需要進(jìn)一步優(yōu)化。我們與聲稱(chēng)的“外科機(jī)器人時(shí)代”仍相距甚遠(yuǎn)。具有更完善人工智能模擬功能的新一代手術(shù)機(jī)器人值得期待?！拔?chuàng)入路”并不一定等同于“微創(chuàng)外科”，患者真正獲益是評(píng)價(jià)微創(chuàng)技術(shù)最重要的指標(biāo)?？茖W(xué)的本質(zhì)是發(fā)現(xiàn)，而非技術(shù)時(shí)尚。面對(duì)日新月異的技術(shù)發(fā)展，中國(guó)外科學(xué)界應(yīng)保持理性與進(jìn)取。關(guān)鍵詞手術(shù)機(jī)器人；微創(chuàng)入路；微創(chuàng)外科一、機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的現(xiàn)狀1985年，基于工業(yè)機(jī)器人平臺(tái)的外科機(jī)器人問(wèn)世。從Puma560工業(yè)機(jī)器人、Aesop（伊索）手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)、Zeus手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)、DaVinci手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，至2017年IntuitiveSurgical公司發(fā)布的最新第五代DaVinciX系統(tǒng)機(jī)器人，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)歷經(jīng)近30年的發(fā)展，逐步成為成熟的外科平臺(tái)，遍布全世界，實(shí)施各類(lèi)外科手術(shù)。DaVinci外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)業(yè)已成為目前商業(yè)化最普及的手術(shù)輔助系統(tǒng)。截至2021年3月31日，全世界共安裝DaVinci外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)6142臺(tái)，遍布5個(gè)洲共67個(gè)國(guó)家和地區(qū)，其中我國(guó)共安裝218臺(tái)。這個(gè)數(shù)字還在不斷被更新中，并蘊(yùn)含著巨大的商業(yè)利益。預(yù)計(jì)全世界外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在2019—2023年5年內(nèi)平均年增長(zhǎng)率將高達(dá)11.45%，涉及市場(chǎng)超過(guò)30億美元。機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)理論上具備遠(yuǎn)程操控、操作穩(wěn)定精準(zhǔn)、手術(shù)切口小、對(duì)助手依賴(lài)性低、外科醫(yī)師可坐著手術(shù)等優(yōu)勢(shì)。機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)也存在明顯不足。如缺乏力反饋、昂貴的設(shè)備與手術(shù)費(fèi)用支出、增加術(shù)者學(xué)習(xí)曲線(xiàn)以及龐大的機(jī)器體積和裝機(jī)時(shí)間、設(shè)備穩(wěn)定性有待提高等，期望進(jìn)一步發(fā)展與不斷優(yōu)化。二、目前機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的屬性維基百科中將機(jī)器人定義為“包括一切模擬人類(lèi)行為或思想與模擬其他生物的器械”。而目前市場(chǎng)上商品化手術(shù)機(jī)器人的屬性為具有遠(yuǎn)程控制功能的腔鏡器械操作系統(tǒng)，尚屬傳感工作模式機(jī)械臂，由操作者的機(jī)械動(dòng)作轉(zhuǎn)換成電信號(hào)操控機(jī)械臂的同步運(yùn)動(dòng)。在我國(guó)采購(gòu)清單中將“手術(shù)機(jī)器人”稱(chēng)之為“腔鏡器械的操控系統(tǒng)”，也可視之為腔鏡手術(shù)的間接操作模式。尚不具備人工智能的模擬、自我認(rèn)知、環(huán)境感知、思維以及自我學(xué)習(xí)功能。所以，目前的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)并非真正意義上的“機(jī)器人”。外科醫(yī)師操控手術(shù)機(jī)器人的模式如同匠人蓋比特與提線(xiàn)木偶匹諾曹，不同的是外科醫(yī)師控制的是“電線(xiàn)”，替代了蓋比特老爺爺手中操控木偶的棉線(xiàn)。如劉允怡院士在《從工業(yè)革命（工業(yè)1.0）到外科4.0》一文中所述：“達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)雖被普遍稱(chēng)為機(jī)器人，但其作為僅達(dá)到′主從′技術(shù)階段的儀器，需完全通過(guò)主人（外科醫(yī)師），操作仆從（達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)），才能施行手術(shù)。這與現(xiàn)代機(jī)器人操作的理念尚有距離”［1］。我們的外科還遠(yuǎn)沒(méi)有進(jìn)入聲稱(chēng)的“機(jī)器人時(shí)代”?，F(xiàn)有機(jī)器人輔助外科仍然停留在腔鏡外科層面，只不過(guò)是機(jī)械臂間接操控模式。具有更完善人工智能模擬功能的新一代手術(shù)機(jī)器人值得期待。著名的DaVinci機(jī)器人制造廠(chǎng)商IntuitiveSurgical坦言：目前并沒(méi)有計(jì)劃開(kāi)發(fā)全自動(dòng)AI智能微創(chuàng)手術(shù)機(jī)器人，部分原因是缺乏真正的人工智能技術(shù)和市場(chǎng)剛性需求。2021年8月24日，強(qiáng)生創(chuàng)新和AlmedaVentures共同資助FlexDexSurgical——具有機(jī)器人功能的下一代先進(jìn)腹腔鏡器械的開(kāi)發(fā)。韓國(guó)公司Livsmed開(kāi)發(fā)了一款多自由度手術(shù)器械A(chǔ)rtiSential。其實(shí)際臨床使用價(jià)值、人工智能模擬能力以及未來(lái)發(fā)展?jié)摿τ写^(guān)望。三、距離產(chǎn)生美，距離創(chuàng)造時(shí)尚，距離產(chǎn)生代價(jià)隨著外科技術(shù)發(fā)展，從開(kāi)放手術(shù)到腔鏡手術(shù)再到機(jī)器人系統(tǒng)輔助外科，醫(yī)患之間的距離似乎也悄然發(fā)生改變。如果說(shuō)開(kāi)放手術(shù)是“零距離”，醫(yī)師的手直接接觸患者的臟器，那腔鏡手術(shù)就是“近距離”，醫(yī)師的手在腹腔外，通過(guò)器械間接接觸患者的臟器。而機(jī)器人手術(shù)更是“遠(yuǎn)距離”，醫(yī)師不站在手術(shù)臺(tái)上，可以與患者不在同一個(gè)房間、同一座城市，甚至同一枚星球。距離產(chǎn)生美，距離創(chuàng)造時(shí)尚，同時(shí)距離也產(chǎn)生代價(jià)。2001年9月7日，Marescaux教授在美國(guó)紐約橫跨大西洋完成了著名的“林德伯格”手術(shù)——遠(yuǎn)程機(jī)器人輔助膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著外科手術(shù)跨越空間的飛躍［2］。2009年我與孫躍明教授訪(fǎng)問(wèn)位于Strasbourg的歐洲現(xiàn)代外科中心，Marescaux教授介紹這是目前為止唯一一臺(tái)橫跨大洋的遠(yuǎn)程機(jī)器人輔助手術(shù)，當(dāng)時(shí)僅衛(wèi)星線(xiàn)路租用費(fèi)就高達(dá)100萬(wàn)美元，高昂的費(fèi)用是阻礙該技術(shù)使用的重要原因。2003年我訪(fǎng)問(wèn)位于SantaBarbara的Zeus手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)生產(chǎn)商Motion公司時(shí)，廠(chǎng)家就曾坦言，購(gòu)買(mǎi)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的3個(gè)理由：提升醫(yī)院和外科醫(yī)師的口碑和影響力、盡早加入手術(shù)機(jī)器人俱樂(lè)部以及公司的商業(yè)利益。時(shí)至今日，這3個(gè)理由依然適用。美國(guó)高速公路上偌大的廣告牌上“機(jī)器人輔助外科使我聲名遠(yuǎn)揚(yáng)，把它引進(jìn)布萊頓使我自豪”的字樣赫然在目。甚至很多第三世界國(guó)家也在采購(gòu)價(jià)格昂貴的機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)。我國(guó)手術(shù)機(jī)器人的裝機(jī)量突飛猛進(jìn)，包括市級(jí)醫(yī)院也爭(zhēng)相購(gòu)買(mǎi)，紛紛加入“機(jī)器人手術(shù)俱樂(lè)部”。有人把目前這種狀況部分歸咎于商業(yè)平臺(tái)成功的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)?！睹绹?guó)內(nèi)科年鑒》中提及2/3的機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)使用者與研究者都曾受到公司的利益影響［3］。技術(shù)發(fā)展帶來(lái)外科進(jìn)步的同時(shí)，也有意無(wú)意間增加醫(yī)患之間的距離。高昂醫(yī)療費(fèi)用有如醫(yī)師與患者之間的鴻溝，讓許多患者望而卻步。澳大利亞前列腺手術(shù)費(fèi)用從先前的1萬(wàn)多澳幣，增加到目前的5萬(wàn)多澳幣，就是因?yàn)槭褂昧耸中g(shù)機(jī)器人。高昂的醫(yī)療費(fèi)用也同樣引發(fā)了社會(huì)對(duì)醫(yī)療公平這一道德問(wèn)題的思考，包括機(jī)器人手術(shù)對(duì)患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)，利益沖突以及是否存在獲得醫(yī)療保健方面的不公正現(xiàn)象等［4］。我國(guó)人口眾多，醫(yī)療資源相對(duì)不足，我們的衛(wèi)生策略是低水平、廣覆蓋。如何利用有限的資源普惠大眾，解決人們的基本醫(yī)療需求，是我們的現(xiàn)實(shí)目標(biāo)。四、腹腔鏡技術(shù)是21世紀(jì)外科領(lǐng)域的革命性進(jìn)步1980年現(xiàn)代腹腔鏡之父德國(guó)婦科醫(yī)師KurtSemm在自己的車(chē)庫(kù)內(nèi)制造了世界上第1臺(tái)電視腹腔鏡，并施行了第1例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，開(kāi)啟現(xiàn)代外科一個(gè)新的時(shí)代［5］。由于手術(shù)入路創(chuàng)傷減少，以及對(duì)狹小空間的操作優(yōu)勢(shì)，對(duì)某些手術(shù)而言，減小了患者的手術(shù)瘢痕，減輕疼痛，縮短住院時(shí)間。隨之派生的“微創(chuàng)外科概念”已經(jīng)被人們廣泛接受。當(dāng)年婦科、泌尿外科等兄弟學(xué)科如火如荼地開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)時(shí)，我們腹部外科醫(yī)師仍然沉浸在開(kāi)大刀的喜悅之中。1987年法國(guó)婦科醫(yī)師PhillipeMouret在給1例女性患者施行盆腔粘連松解術(shù)的同時(shí)，為我們腹部外科施行第1例LC［6］。從而促使腹部外科專(zhuān)業(yè)腔鏡時(shí)代的蓬勃發(fā)展，并受到外科界的頂禮膜拜。但德國(guó)外科醫(yī)師ErichMuhe就沒(méi)有那么幸運(yùn)，他早于PhillipeMouret于1985年用自制的腔鏡器械施行第1例LC。其后身陷德國(guó)外科學(xué)會(huì)的質(zhì)疑和嘲笑中，更因患者死亡遭受了法律訴訟，被判入獄2年。峰回路轉(zhuǎn)，1992年他被判無(wú)罪，德國(guó)外科學(xué)會(huì)向其致歉并授予“德國(guó)醫(yī)學(xué)最偉大的原創(chuàng)成果獎(jiǎng)”［7］。創(chuàng)新并不總是伴隨著鮮花與掌聲。腔鏡外科的發(fā)展，一定程度上改變了傳統(tǒng)外科的工作模式，減少患者創(chuàng)傷與痛苦的同時(shí)，提供了更人性化更精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，使相當(dāng)一部分患者因此獲益。時(shí)至今日，腔鏡手術(shù)已遍布世界各個(gè)手術(shù)室，令人眼花繚亂的各種手術(shù)方式層出不窮，突破一個(gè)又一個(gè)技術(shù)極限。2005年我與孫躍明教授一起開(kāi)展了完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，成為國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展這項(xiàng)工作的團(tuán)隊(duì)之一。2016年我們胰腺中心成功實(shí)現(xiàn)“機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)”的跨越。截至2021年11月，我們共開(kāi)展腹腔鏡與機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)243例，遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)227例，胰腺中段切除術(shù)64例。五、微創(chuàng)入路不等于微創(chuàng)外科1985年P(guān)ayne和Wickham提出“MinimallyInvasiveSurgery”的概念，中文翻譯為“微創(chuàng)外科”［8］。國(guó)外很多學(xué)者更愿意稱(chēng)之為“MinimallyInvasiveApproach（微創(chuàng)入路）”，這樣的定義則更為準(zhǔn)確，以免與“微創(chuàng)外科”混淆。手術(shù)是當(dāng)今世界最具風(fēng)險(xiǎn)性的一類(lèi)社會(huì)行為。外科的屬性是切除與重建，是患者在醫(yī)師的幫助下以創(chuàng)傷形式治療疾病的方法。我們需要界定什么是“微創(chuàng)外科”。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)定義為外科治療過(guò)程中患者所受到的創(chuàng)傷總和，包括了手術(shù)入路（切口）的創(chuàng)傷、手術(shù)主要操作程序（切除與重建）的創(chuàng)傷以及圍手術(shù)期治療特別是并發(fā)癥帶來(lái)的創(chuàng)傷等。微創(chuàng)入路并不完全等于微創(chuàng)外科。手術(shù)入路（切口）的創(chuàng)傷只是整個(gè)外科創(chuàng)傷的一部分，不能僅根據(jù)入路的創(chuàng)傷大小定義整個(gè)手術(shù)及圍手術(shù)期患者所受的創(chuàng)傷。能夠在特定條件下完成手術(shù)，并不是外科學(xué)這門(mén)學(xué)科的最終目標(biāo)。手段的苛刻并不能保證與目標(biāo)一致。苛刻的入路或隱蔽的切口可能使手術(shù)更加復(fù)雜，并增加手術(shù)創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)，置患者于不利境地。10多年前曾風(fēng)靡一時(shí)的經(jīng)陰道、直腸、胃行膽囊切除、闌尾切除，甚至是肝切除、胰腺切除、腎切除，把一個(gè)相對(duì)無(wú)菌的手術(shù)變成了污染手術(shù)。同時(shí)由于器械操作的局限，使腔內(nèi)操作異常困難掣肘，很難取得比其他入路更好的臨床療效。六、患者是否真正獲益是評(píng)價(jià)微創(chuàng)外科的金標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)入路手術(shù)患者是否獲益，取決于該手術(shù)方式原本手術(shù)入路創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)大小與手術(shù)主要程序創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)的比值，并與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)呈反比。可以通過(guò)下列公式理解：簡(jiǎn)而言之，手術(shù)入路是否為主要的外科事件，決定微創(chuàng)入路是否獲益。換句話(huà)說(shuō)，入路創(chuàng)傷占手術(shù)方式總創(chuàng)傷的比例是微創(chuàng)入路手術(shù)方式是否獲益的關(guān)鍵。當(dāng)手術(shù)方式主要程序（腹內(nèi)操作）復(fù)雜且為主要的外科事件，入路的微創(chuàng)使患者獲益有限或不獲益。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為另一變量。單位時(shí)間內(nèi)所受到的創(chuàng)傷隨時(shí)間而累積。除此之外，患者是否真正獲益還囊括了手術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和醫(yī)療公平等諸多因素?！禩heLancet》上發(fā)表LEOPARD?2試驗(yàn)結(jié)果，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)較開(kāi)放手術(shù)，有較高的并發(fā)癥相關(guān)死亡率（死亡率10%比2%），且兩組術(shù)后功能恢復(fù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9］。2018年《NewEnglandJournalOfMedcine》發(fā)表論文，據(jù)流行病學(xué)研究，對(duì)IA2和IB1的宮頸癌患者，腹腔鏡與機(jī)器人輔助根治性子宮切除總體生存率較開(kāi)放手術(shù)低［10］。2018年Aziz在總結(jié)了596例機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)后的結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、死亡率更高，其認(rèn)為較小的切口并不能預(yù)示給實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)患者帶來(lái)降低并發(fā)癥和死亡率的獲益［11］。新近發(fā)表在《美國(guó)內(nèi)科年鑒》上由NH.Dhamani等撰寫(xiě)的文章，納入50項(xiàng)涉及機(jī)器人、腔鏡或開(kāi)放手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究，共包括4898例患者，幾乎覆蓋婦科、胃腸、泌尿等所有腹盆腔手術(shù)。其研究結(jié)果顯示：在外科并發(fā)癥、手術(shù)中轉(zhuǎn)和遠(yuǎn)期效果方面，機(jī)器人、腔鏡和開(kāi)放手術(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3］。而從經(jīng)濟(jì)效益考量，機(jī)器人遠(yuǎn)端胰腺切除醫(yī)療費(fèi)用是腹腔鏡手術(shù)的2~3倍［12］。一種基于客觀(guān)的創(chuàng)傷指標(biāo)評(píng)價(jià)體系來(lái)精準(zhǔn)量化手術(shù)創(chuàng)傷，以取代當(dāng)前主觀(guān)描述性結(jié)論來(lái)界定微創(chuàng)外科至關(guān)重要。我們觀(guān)察了手術(shù)前后創(chuàng)傷與應(yīng)激相關(guān)的分子生物學(xué)量化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡與開(kāi)放胰十二指腸切除術(shù)在C反應(yīng)蛋白、纖溶酶原活性、IL-2、IL-10、TNF-α等創(chuàng)傷量化指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。七、科學(xué)的本質(zhì)是發(fā)現(xiàn)，而不是技術(shù)時(shí)尚外科醫(yī)師對(duì)技術(shù)的執(zhí)著與功能性興趣（funktionslust）不無(wú)關(guān)系。DonaldOldingHebb指出，在能力獲得時(shí)人類(lèi)似乎有一種立足自身的內(nèi)在愉悅或自我獎(jiǎng)賞［13］。功能性興趣是指渴望做某一技巧含量高的操作，從新近發(fā)展的功能或技能訓(xùn)練中產(chǎn)生樂(lè)趣。理由是我們對(duì)這項(xiàng)技巧很拿手，能從中獲得愉悅與炫耀的資本。RogerS.Forster解釋功成名就的音樂(lè)家、才藝超群的運(yùn)動(dòng)員以及身手不凡的外科醫(yī)師理所當(dāng)然地都會(huì)為自己的技藝而驕傲，熱衷于自己所從事的事業(yè)。而與之相反，功能性興趣也會(huì)使外科醫(yī)師鬼使神差地追求做患者并不需要的大手術(shù)，妨礙外科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)新技術(shù)，假如這項(xiàng)新技術(shù)不那么嘩眾取寵［14］?？茖W(xué)的本質(zhì)是發(fā)現(xiàn)，而不是技術(shù)時(shí)尚。我們應(yīng)避免陷入純技術(shù)流的陷阱而不能自拔。有道是“當(dāng)技術(shù)成為主宰后，其結(jié)果一定是災(zāi)難”［14］。“人類(lèi)迷失了它的靈魂轉(zhuǎn)而求助于技術(shù)，拋棄了它的思想轉(zhuǎn)而求助于計(jì)算機(jī)，為了效率犧牲了同情心，為了順從放棄創(chuàng)意和勇氣”。Steichen曾經(jīng)如此感慨［14］。2018年諾貝爾生理或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者本庶佑一針見(jiàn)血地指出：“現(xiàn)實(shí)情況是，由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們對(duì)欲望無(wú)止境的追求，醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)樽分鹄麧?rùn)的商業(yè)行為，不該就這樣放任醫(yī)療作為商業(yè)行為而不斷膨脹……不斷更新開(kāi)放的醫(yī)療設(shè)備與器械，在某種程度上如同‘技術(shù)鴉片’，不斷地侵蝕著現(xiàn)今的醫(yī)療行業(yè)！”。RobertJ.Flemma曾言：“你能為患者做什么比你能在患者身上做什么極其重要的多。外科的藝術(shù)是發(fā)現(xiàn)兩者的不同”［14］。八、結(jié)語(yǔ)綜上所述，目前商品化機(jī)器人輔助腔鏡器械操作系統(tǒng)，其工作方式為腔鏡手術(shù)的間接操作模式，尚不具備真正機(jī)器人的屬性，仍有進(jìn)一步優(yōu)化的空間。具有人工智能模擬功能的新一代手術(shù)機(jī)器人值得期待。“微創(chuàng)入路”并不一定等同于“微創(chuàng)外科”，患者獲益是評(píng)價(jià)微創(chuàng)技術(shù)最重要的指標(biāo)。面對(duì)日新月異的技術(shù)發(fā)展，中國(guó)外科學(xué)界應(yīng)保持理性與進(jìn)取。提供公平人道、安全有效、普惠環(huán)保的醫(yī)療是我們的終極目標(biāo)，技術(shù)是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的手段。我們要善于在真實(shí)世界里展示我們的自信與聰明才智，去贏(yíng)得世界外科學(xué)界的尊重，無(wú)愧于前輩們稱(chēng)之為充滿(mǎn)了精美藝術(shù)和科學(xué)的外科學(xué)這門(mén)學(xué)科。版權(quán)聲明本文為《中華消化外科雜志》原創(chuàng)文章，版權(quán)歸中華醫(yī)學(xué)會(huì)所有。

微創(chuàng)是目前婦科手術(shù)的發(fā)展方向，腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)山鼻祖已經(jīng)被廣泛運(yùn)用，無(wú)數(shù)患者通過(guò)腹腔鏡技術(shù)體會(huì)到微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)越性。而機(jī)器人系統(tǒng)則代表如今最先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，是世界微創(chuàng)外科領(lǐng)域當(dāng)之無(wú)愧的革命性外科手術(shù)工具，已在臨床得到大量應(yīng)用，是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，越來(lái)越多患者選擇機(jī)器人手術(shù)。鹽城市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科目前在科室負(fù)責(zé)人陳小平主任的帶領(lǐng)下，已成功大量開(kāi)展機(jī)器人援助腹腔鏡技術(shù)手術(shù)，涵蓋卵巢、子宮、宮頸各種良惡性腫瘤手術(shù)，受到患者一致好評(píng)，為患者提供全新的手術(shù)方式選擇，享受最先進(jìn)技術(shù)帶來(lái)的便利，包括手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疤痕更隱形。李女士今年52歲，近期被診斷為子宮內(nèi)膜癌，需要盡快行子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)相比，子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)有著獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，如腹壁創(chuàng)傷小、疼痛輕、視野清晰、出血量少、對(duì)腸道干擾少、術(shù)后感染率低等眾多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為目前的主流手術(shù)方式。李女士對(duì)微創(chuàng)手術(shù)、腹腔鏡并不陌生，也十分愿意選擇微創(chuàng)手術(shù)，但是對(duì)于陳小平主任提供的另一選擇方案：機(jī)器人援助腹腔技術(shù)，李女士還是第一次正式接觸，與腹腔鏡之間的價(jià)格差異也讓李女士有所遲疑，二者之間的效果差異是否值得？陳小平主任介紹道，子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)包括腹腔鏡下和機(jī)器人援助腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)。腹腔鏡屬于二維效果，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D高清影像大大縮短了麻醉時(shí)間，減少麻醉藥的吸收，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦。通過(guò)運(yùn)動(dòng)縮放、震顫濾過(guò)、靈活的手臂內(nèi)腕等技術(shù)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備對(duì)人體正常組織干擾小，手術(shù)出血少，術(shù)后疼痛少，引流少，拔管快，出院快。同時(shí)，作為最先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，機(jī)器人手術(shù)的器械更加精細(xì)、微創(chuàng)，患者術(shù)后的疤痕也更加隱形美觀(guān)?；谝陨蟽?yōu)勢(shì)，機(jī)器人援助腹腔鏡技術(shù)目前已在我院婦產(chǎn)科大量應(yīng)用。在全面評(píng)估患者病情后，陳小平主任確認(rèn)李女士符合進(jìn)行機(jī)器人援助腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)的條件，因此陳小平主任推薦患者進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)。與李女士不同，李女士的女兒早在之前就看到過(guò)機(jī)器人手術(shù)的相關(guān)報(bào)道，也震驚于該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)性。在聽(tīng)完陳小平主任的詳細(xì)介紹后，更被其出血少、疼痛少、并發(fā)癥少、感染率低、恢復(fù)快、疤痕更隱形和美觀(guān)的優(yōu)勢(shì)所吸引，認(rèn)為與腹腔鏡手術(shù)的價(jià)格差異完全值得?！艾F(xiàn)在掃地都有機(jī)器人了，我們應(yīng)該樂(lè)于接受技術(shù)進(jìn)步帶給我們的便利，特別是現(xiàn)在有非常成熟、安全的，能讓媽媽受罪更少的技術(shù)，為什么不去選擇呢？”讓媽媽受罪更少是李女士女兒在查閱大量資料后堅(jiān)決支持選擇機(jī)器人手術(shù)的最大原因。最終，在家人的支持下，李女士選擇了機(jī)器人援助腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)。機(jī)器人援助腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌盆腔前哨淋巴結(jié)清掃圖片經(jīng)過(guò)詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備后，陳小平主任團(tuán)隊(duì)為患者實(shí)施了機(jī)器人援助腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)，切除全子宮及雙側(cè)附件，并對(duì)盆腔前哨淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。機(jī)器人援助腹腔鏡下的盆腔前哨淋巴結(jié)清掃可以明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，精準(zhǔn)摘除容易轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后局部滲液少，疼痛輕，患者出院快。陳小平主任介紹道：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D高清影像、運(yùn)動(dòng)縮放、震顫濾過(guò)、靈活的手臂內(nèi)腕等技術(shù)，有效克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)的局限性。不僅是子宮內(nèi)膜癌，機(jī)器人援助腹腔鏡技術(shù)目前已在婦科領(lǐng)域大量應(yīng)用，是一項(xiàng)非常成熟的手術(shù)，已經(jīng)走向大眾，尤其是對(duì)于復(fù)雜手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，無(wú)論是卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科惡性腫瘤，還是盆腔粘連復(fù)雜的婦科良性疾病，機(jī)器人手術(shù)都大顯身手。

外科腹部手術(shù)很多，常見(jiàn)的是肝膽胰脾胃腸道腫瘤、感染、創(chuàng)傷、畸形等手術(shù)，手術(shù)完成后的治療占非常重要的地位，重要性甚至可以占到50%。由于醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性，很多家屬對(duì)于手術(shù)后病人的照顧、飲食及復(fù)診知之甚少，普及術(shù)后注意內(nèi)容很重要。術(shù)后管理1、飲食方面護(hù)理術(shù)后肛門(mén)排氣后，才可以吃流食，后視情況改為半流食及普食。遵循“少食多餐”飲食原則，清淡飲食，以易消化食物為主。忌高脂肪、高糖、低膳食纖維的飲食，注意飲食衛(wèi)生。2、術(shù)后疼痛護(hù)理半臥位或斜坡臥位減輕腹壁張力，緩解疼痛?；颊哌M(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，家屬給予聽(tīng)音樂(lè)、與患者聊天等方式分散患者注意力，進(jìn)行放松緩解疼痛。3、腹腔引流管的護(hù)理對(duì)術(shù)后在腹腔內(nèi)放置引流管進(jìn)行引流的患者。手術(shù)后要密切觀(guān)察患者的引流管是否通暢，順著引流管方向擠壓，可預(yù)防止血凝塊阻塞引起的感染。密切觀(guān)察引流物的顏色、量、性狀等，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)通知管床醫(yī)生解決。4、術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理（1）切口傷口感染：觀(guān)察患者是否感覺(jué)傷口明顯疼痛或發(fā)現(xiàn)切口周?chē)钠つw有紅腫觸痛，患者體溫是升高，則提示有切口感染。（2）腹腔感染膿腫：患者是否有后5～7天體溫升高，并伴腹痛、腹脹、有里急后重感的表現(xiàn)。復(fù)查血常規(guī)，腹腔B超，如果血象升高，腹腔積液提示感染，應(yīng)先讓患者取半臥位，使分泌物和膿液方便流入盆腔或引流管，先減輕患者中毒癥狀，再加強(qiáng)使用抗生素治療，控制感染，如還不能控制感染時(shí)，應(yīng)二次手術(shù)切開(kāi)引流，需做好二次手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。（3）腸梗阻：常見(jiàn)于腹腔感染嚴(yán)重或手術(shù)恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)者，如術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便或排氣排便少，需要考慮術(shù)后腸梗阻，術(shù)后不久即出現(xiàn)的為炎性腸梗阻，術(shù)后一周后出現(xiàn)的需考慮為黏連性腸梗阻。為了緩解該癥狀，在手術(shù)后胃功能尚未恢復(fù)時(shí)，應(yīng)完全禁食，同時(shí)給予持續(xù)腸胃減壓并縮短患者翻身時(shí)間，要求盡早離床活動(dòng)。（4）腹腔內(nèi)出血：患者是否有面色蒼白、伴有腹痛、腹脹、脈急速、全身出冷汗或伴有血壓下降、休克等癥狀。如出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，要求患者立即平臥，并建立靜脈通道。給予鎮(zhèn)靜、吸氧、抗休克、升血壓等治療，同時(shí)抽血做交叉配血，準(zhǔn)備手術(shù)止血。出院生活管理1、飯后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌貪涼過(guò)度，尤其不宜過(guò)飲冰啤酒，以及其他冷飲。2、平時(shí)注意不要過(guò)于肥膩，避免過(guò)食刺激性。3、應(yīng)積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫能力。4、如果是斜疝、或鞘膜積液等腹壁手術(shù)，更應(yīng)注意避免過(guò)早活動(dòng)或重體力勞動(dòng)，避免復(fù)發(fā)，平時(shí)要保持大便通暢。隨診出院后復(fù)診非常重要。不同疾病，隨診時(shí)間及間隔不一樣，傷口拆線(xiàn)時(shí)間不一樣。需要跟管床及主刀醫(yī)生溝通好，避免過(guò)早拆線(xiàn)、延誤復(fù)診等其它問(wèn)題。

文章轉(zhuǎn)載自：中國(guó)實(shí)用外科雜志通信作者：楊尹默教授田孝東教授【引用本文】田孝東，楊尹默.腹腔鏡胰腸吻合術(shù)式選擇與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2022,42(5):509-513.腹腔鏡胰腸吻合術(shù)式選擇與評(píng)價(jià)田孝東，楊尹默中國(guó)實(shí)用外科雜志,2022,42(5):509-513摘要?dú)v經(jīng)20年的臨床實(shí)踐，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在我國(guó)發(fā)展迅速，胰腸吻合方式也不斷有所創(chuàng)新及改良，不僅在理念層面深化了對(duì)吻合的認(rèn)知，也推動(dòng)了開(kāi)放胰腸吻合術(shù)式的更新與進(jìn)步。腹腔鏡胰腸吻合多是在傳統(tǒng)套入與胰管-黏膜吻合的基礎(chǔ)上，結(jié)合腹腔鏡手術(shù)操作的特點(diǎn)，圍繞胰腺殘端處理與胰管空腸重建進(jìn)行的改良，尚無(wú)任何一種方式能適用于所有病人或完全避免胰瘺的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)具有和開(kāi)放手術(shù)完全不同的視角和操作方式，術(shù)者應(yīng)結(jié)合本單位的設(shè)備條件、技術(shù)特點(diǎn)及熟練程度，根據(jù)病人的具體情況選擇適宜的胰腸吻合方式。高質(zhì)量的胰腸吻合應(yīng)建立在安全、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好的基礎(chǔ)上，并顯著減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生?；痦?xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（No.81672353,No.81871954）作者單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院外科，北京100034通信作者：楊尹默，E-mail：yangyinmo@263.net歷經(jīng)20年的臨床實(shí)踐，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在我國(guó)發(fā)展迅速，胰腸吻合方式也不斷有所創(chuàng)新及改良，不僅在理念層面深化了對(duì)吻合的認(rèn)知，也推動(dòng)了開(kāi)放胰腸吻合術(shù)式的更新與進(jìn)步。腹腔鏡胰腸吻合多是在傳統(tǒng)套入與胰管-黏膜吻合的基礎(chǔ)上，結(jié)合腹腔鏡手術(shù)操作的特點(diǎn)，圍繞胰腺殘端處理與胰管空腸重建進(jìn)行的改良，尚無(wú)任何一種方式能適用于所有病人或完全避免胰瘺的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)具有和開(kāi)放手術(shù)完全不同的視角和操作方式，術(shù)者應(yīng)結(jié)合本單位的設(shè)備條件、技術(shù)特點(diǎn)及熟練程度，根據(jù)病人的具體情況選擇適宜的胰腸吻合方式。高質(zhì)量的胰腸吻合應(yīng)建立在安全、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好的基礎(chǔ)上，并顯著減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生。1胰腺空腸套入式吻合胰腺空腸套入式吻合是最為經(jīng)典的胰腸重建方式，曾在開(kāi)放術(shù)式中廣泛應(yīng)用，本質(zhì)上是將胰腺殘端作為實(shí)性器官整體套入空腸腔內(nèi)，只需縫合胰腺殘端和空腸，不需要吻合主胰管，適于胰管細(xì)小、胰腺質(zhì)軟的病人。套入式胰腸吻合有端-端和端-側(cè)兩種方式，其中端-端套入式吻合受到胰腺殘端和空腸腸腔大小的限制，當(dāng)胰腺粗大、腸腔較細(xì)時(shí)難以完成，故更多采用端側(cè)套入式吻合［2-3］。套入式吻合可以使源于主胰管和胰腺殘端的胰液完全排入腸腔，但同時(shí)也使胰腺殘端和胰管開(kāi)口暴露于腸腔內(nèi)，由于消化液的腐蝕有繼發(fā)胰腺殘端出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期存活者還可能合并胰管開(kāi)口的瘢痕狹窄甚至閉塞，繼而引發(fā)胰腺外分泌功能受損和反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎。為便于操作，LPD胰腺空腸套入式吻合多采用端-側(cè)雙層連續(xù)縫合的方法。如能找到胰管，建議胰管內(nèi)留置支架管，并以5-0可吸收縫線(xiàn)固定，以免縫閉胰管，支架遠(yuǎn)端置入空腸腸腔內(nèi)。一般先將胰腺殘端游離2~3cm，在距離胰腺斷緣1.0~1.5cm處用3-0或4-0單股不可吸收縫線(xiàn)連續(xù)縫合胰腺后被膜與空腸后壁漿肌層，暫不收緊縫線(xiàn)；根據(jù)胰腺殘端大小切開(kāi)空腸壁全層，用3-0或4-0單股不可吸收或可吸收縫線(xiàn)連續(xù)或間斷縫合胰腺后切緣和空腸后壁全層，同理縫合胰腺前切緣和空腸前壁全層；收緊外層縫線(xiàn)，繼續(xù)連續(xù)縫合胰腺前被膜與空腸前壁漿肌層，收緊并打結(jié)，使胰腺殘端套入空腸腸腔（套入長(zhǎng)度為1cm左右）［3］。日本學(xué)者Cho等［4］對(duì)上述經(jīng)典套入方法予以改良及簡(jiǎn)化，通過(guò)貫穿縫合胰腺斷端及空腸全層水平褥式縫合將傳統(tǒng)的雙層套入改為單層縫合，胰管內(nèi)不留置支架管。胰腺貫穿水平褥式縫合減少了斷端出血風(fēng)險(xiǎn)，不需特殊處理胰管，適用于胰腺質(zhì)地較軟且胰管不擴(kuò)張的病人。該作者報(bào)道了15例應(yīng)用此吻合方式的LPD病例，僅3例術(shù)后出現(xiàn)A級(jí)胰漏。實(shí)際操作過(guò)程中要注意避免將胰管縫閉或結(jié)扎，因此仍需要找到胰管才能進(jìn)行安全地縫合，也沒(méi)有解決術(shù)后遠(yuǎn)期胰管狹窄、閉塞的問(wèn)題。韓國(guó)學(xué)者Kim等［5-6］對(duì)胰腺空腸端-端套入式吻合方法進(jìn)行改良，要點(diǎn)是離斷胰腺后游離出至少3~4cm胰腺殘端，胰管內(nèi)置入支架管并固定；在胰腺殘端的上下角預(yù)置兩條牽引縫線(xiàn)，通過(guò)空腸側(cè)壁膽腸吻合切口置入器械，將胰腺殘端牽引置入空腸腔內(nèi)3~4cm，最后，在套入胰腺上、下緣距斷端約2cm處分別用帶有保護(hù)墊片的單股不可吸收線(xiàn)貫穿縫合空腸和胰腺組織。作者團(tuán)隊(duì)首先進(jìn)行回顧性研究證實(shí)該吻合方法在開(kāi)放胰十二指腸切除術(shù)中優(yōu)于傳統(tǒng)胰腸套入式吻合和胰胃吻合［5］，隨后將此吻合方法應(yīng)用于12例LPD病人，平均胰腸吻合時(shí)間（20.1±4.8）min，無(wú)胰瘺發(fā)生［6］。該研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為此方法簡(jiǎn)單易行，通過(guò)預(yù)置牽引縫線(xiàn)將胰腺斷端套入空腸腔內(nèi)，結(jié)合貫穿縫合方法進(jìn)行固定的同時(shí)也減少了胰腺斷端出血的風(fēng)險(xiǎn)，也適于無(wú)法找到胰管的情況，但當(dāng)胰腺粗大而與腸腔直徑不匹配時(shí)上述端-端套入難以實(shí)現(xiàn)，而空腸腔過(guò)于寬大則可能導(dǎo)致二者之間存在縫隙，增加胰瘺風(fēng)險(xiǎn)。陳孝平［7］提出貫穿胰腺縱向“U”形縫合空腸內(nèi)翻套入式胰腸吻合，其要點(diǎn)是先將胰腺殘端進(jìn)行“魚(yú)口狀”關(guān)閉縫合以預(yù)防殘端出血，胰管內(nèi)置入支撐管并固定；縱行切開(kāi)空腸全層，行貫穿胰腺的縱向“U”形縫合，先從胰腺前壁距切緣1.5~2.0cm處進(jìn)針、后壁出針，再?gòu)目漳c后壁漿膜距切緣1.5~2.0cm進(jìn)針、垂直方向潛行至切緣黏膜下出針，然后距胰腺斷端1.0cm從后壁進(jìn)針、前壁出針，最后縫合空腸前壁，從切緣進(jìn)針，垂直潛行至距切緣1.5~2.0cm處漿膜出針，如此間斷縫合4~5針，收緊打結(jié)使胰腺殘端套入腸腔內(nèi)。尹新民等［8］將此技術(shù)應(yīng)用于116例LPD，吻合時(shí)間（18.2±7.6）min，術(shù)后發(fā)生生化漏10例（10.3%），B級(jí)胰瘺發(fā)生率僅為0.9%（1例），認(rèn)為該方法能夠有效降低LPD術(shù)后胰瘺發(fā)生率，有助于初學(xué)者順利渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。上述針對(duì)LPD胰腺空腸套入式吻合的改良方式多采用貫穿胰腺前后被膜的縫合方法，以降低術(shù)后胰腺斷端出血的風(fēng)險(xiǎn)。然而間斷縫合增加了腹腔鏡打結(jié)的難度，也難以規(guī)避套入式吻合潛在的遠(yuǎn)期胰管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)放術(shù)式，各種形式的套入式吻合均呈減少態(tài)勢(shì)。2胰管-空腸黏膜吻合胰管-空腸黏膜吻合本質(zhì)上是將胰腺看作管腔細(xì)小且壁厚的空腔器官，按照胃腸吻合的理念進(jìn)行重建，保證胰管與空腸黏膜之間的連續(xù)性。由于該方法能夠充分引流胰液，符合黏膜連續(xù)生長(zhǎng)的生理特性，是目前應(yīng)用最廣泛的胰腸吻合方式。傳統(tǒng)的胰管-空腸黏膜吻合多采取間斷雙層縫合，分別縫合胰腺前后切緣與空腸漿肌層及胰管與空腸全層，操作復(fù)雜，對(duì)縫合技術(shù)和打結(jié)手法要求較高，難以在腹腔鏡下滿(mǎn)意施行。此外，該吻合方式未對(duì)胰腺創(chuàng)面主胰管之外的細(xì)小胰管進(jìn)行處理，仍有胰液滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的提高及其對(duì)胰腸吻合理解的深入，縫合方法趨于簡(jiǎn)化，衍生出眾多基于胰管-空腸黏膜吻合的改良方式，主要包括對(duì)外層漿肌層縫合及內(nèi)層胰管與空腸黏膜縫合的改良。2.1針對(duì)外層即胰腺實(shí)質(zhì)與空腸漿肌層縫合的改良2.1.1連續(xù)縫合類(lèi)似于套入式吻合的外層連續(xù)縫合，先游離胰腺殘端2~3cm，使用25cm左右的3-0或4-0單股不可吸收縫線(xiàn)從頭側(cè)至足側(cè)先行胰腺后切緣與空腸漿肌層連續(xù)縫合，縫合完成后暫不收緊縫線(xiàn)，以便行內(nèi)層縫合；完成胰管與空腸全層吻合后，收緊外層縫線(xiàn)，繼續(xù)由足側(cè)向頭側(cè)連續(xù)縫合胰腺前切緣與空腸前壁漿肌層［3］。也可使用可吸收倒刺線(xiàn)完成外層吻合［9］。連續(xù)縫合技術(shù)難度低，易于掌握，收緊外層縫線(xiàn)使空腸漿肌層與胰腺創(chuàng)面緊密貼合，有利于減少胰腺斷面出血及胰液滲漏。2.1.2Blumgart法為減少胰腺斷面胰液滲漏、出血的風(fēng)險(xiǎn)，Blumgart［10］設(shè)計(jì)了貫穿胰腺全層與空腸漿肌層進(jìn)行“U”形縫合的方法，縫線(xiàn)首先貫穿胰腺前后壁，然后平行腸管長(zhǎng)軸穿過(guò)空腸漿肌層后，再次貫穿胰腺后前壁，形成“U”形，暫不收緊縫線(xiàn)，待完成胰管與空腸黏膜吻合后，將4~6個(gè)“U”形縫線(xiàn)一并于胰腺表面收緊，然后再逐針縫合空腸漿肌層，打結(jié)，使空腸漿肌層與胰腺前被膜貼合固定。該吻合方法對(duì)胰腺質(zhì)地和胰管直徑都沒(méi)有限制，且“U”形縫合可減少剪切力，降低了胰腺實(shí)質(zhì)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。Kleespies等［11］及Fujii等［12］分別對(duì)Blumgart吻合法進(jìn)行改良，減少了“U”形縫合針數(shù)，進(jìn)一步減少了胰腺實(shí)質(zhì)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。Blumgart法及其改良術(shù)式能夠有效降低胰瘺發(fā)生率，在腹腔鏡胰腸吻合中得到較為廣泛的應(yīng)用［13］。2.1.3Kakita法Kakita等［14］對(duì)胰管-空腸黏膜吻合的外層縫合進(jìn)行簡(jiǎn)化，由胰腺前被膜貫穿胰腺全層至后被膜，直接以較大針距橫向縫合空腸漿肌層，間斷縫合并打結(jié)，使胰腺斷端與空腸漿肌層緊密貼合。該方法亦適于各種胰腺質(zhì)地和胰管直徑的病人。與Blumgart法比較，Kakita簡(jiǎn)化了縫合過(guò)程，但縫合針數(shù)和打結(jié)次數(shù)沒(méi)有減少。劉榮等［15］報(bào)道了單針全層胰腸吻合（“301”式）的方法，外層采用4-0Prolene線(xiàn)貫穿縫合胰腺斷端后縫合空腸漿肌層，自上而下連續(xù)縫合，將胰管支架置入空腸后，再收緊縫線(xiàn)使胰管與空腸黏膜緊密貼合，打結(jié)固定，其外層縫合將Kakita法的間斷縫合改為連續(xù)性縫合。2.2針對(duì)內(nèi)層即胰管與空腸黏膜對(duì)合方式的改良2.2.1連續(xù)縫合方法在胰管對(duì)應(yīng)的空腸位置全層切開(kāi)一小口，以5-0可吸收縫線(xiàn)連續(xù)縫合胰管后壁與空腸后壁全層；置入內(nèi)引流支架管，遠(yuǎn)端置于空腸袢內(nèi)；繼續(xù)以5-0單股可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合胰管前壁與空腸前壁全層［3］。該方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，便于掌握，但更適于胰管較粗的病人。當(dāng)胰管細(xì)小（直徑<3.0mm）或胰腺質(zhì)地柔軟時(shí)，難度大為增加，易致胰管或胰腺斷端撕裂，需要經(jīng)過(guò)一定的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。Cai等［16］報(bào)道“Bing”式吻合，內(nèi)層縫合采取后壁“8”字縫合、前壁連續(xù)縫合的方式，降低了吻合難度，尤其適于胰管較細(xì)的病人。劉建華等［9］設(shè)計(jì)“雙針胰腸吻合法”，利用一根雙針倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合空腸漿肌層與胰腺實(shí)質(zhì)外層，同時(shí)將胰管與空腸開(kāi)口全層進(jìn)行上、下半荷包的連續(xù)縫合，實(shí)現(xiàn)“一線(xiàn)四層法”吻合，本質(zhì)上亦屬于對(duì)連續(xù)縫合方式的改良。2.2.2“瘺管法”胰腸吻合為進(jìn)一步簡(jiǎn)化胰腸吻合操作，降低胰管對(duì)空腸黏膜吻合的技術(shù)難度，洪德飛等［17］提出“洪氏一針?lè)ā?，外層縫合仍采取連續(xù)縫合方法，內(nèi)層縫合時(shí)，在胰管內(nèi)插入合適直徑的支架管并縫合固定，然后利用該縫針在空腸開(kāi)口處荷包式縫合后將支架管置入腸腔內(nèi)，收緊荷包，以保證胰管與腸黏膜之間通過(guò)支架管連通。該方法的理論基礎(chǔ)是“瘺管愈合”學(xué)說(shuō)，胰腸吻合可被理解為通過(guò)內(nèi)引流支架而建立“瘺管”，而不是靠縫合，并將其命名為“瘺管法”胰腸吻合術(shù)［18］。技術(shù)要點(diǎn)是選擇與胰管口徑適宜的支架管置入胰管內(nèi)并妥善固定，當(dāng)胰管直徑明顯較支架粗時(shí)，可在旁邊縫合一針以縮小胰管開(kāi)口。“瘺管法”胰腸吻合操作簡(jiǎn)單，適合于大多數(shù)病人。以此為基礎(chǔ)，不斷有學(xué)者針對(duì)胰管支架的固定方法及空腸側(cè)荷包縫合方法等提出改良，如“雙荷包橋接式胰腸吻合”法即在胰管周?chē)涂漳c側(cè)分別縫一荷包［19-20］；“胰管捆綁外引流”法在保留足夠長(zhǎng)度胰管基礎(chǔ)上置入外引流支架管后捆綁收緊胰管，空腸開(kāi)口縫一荷包收緊［21］；單針全層胰腸吻合（“301”式）法則僅在胰管處縫合固定支架管，置入空腸戳孔后不再處理空腸開(kāi)口［15］。王正峰等［22］報(bào)道“五針?lè)ā币饶c吻合，使用在胰管上下緣貫穿胰腺的“U”形縫合固定支架管并收緊胰管，空腸側(cè)不再特殊處理。3其他改良術(shù)式有研究者提出“置入式胰管空腸吻合”的概念，適于胰管直徑＜3mm的病人［23-24］。要點(diǎn)是在胰管內(nèi)插入內(nèi)引流管后，外層以改良Blumgart法“U”形貫穿縫合胰腺全層及空腸漿肌層，腸管壁做一略大于胰管直徑的切口，在胰管上下緣用4-0不可吸收線(xiàn)將胰腺斷端與空腸切口后壁全層“U”形交鎖式縫合兩針，將引流管置入空腸腔內(nèi)，再將胰管前方胰腺斷端與空腸切口前壁全層“U”形交鎖縫合兩針［25］。還有研究者采用“單層間斷或連續(xù)縫合“的方法進(jìn)行胰腸吻合，其中連續(xù)縫合方法更適于LPD，要點(diǎn)是胰腺側(cè)落針點(diǎn)位于胰管切緣處（胰管粗、不放置支架管時(shí)）或胰管支撐管附近（胰管細(xì)、放置支撐管者），以避免縫閉胰管，將胰腺實(shí)質(zhì)與空腸切口全層縫合一層［25-26］。上述方法并未將胰管與空腸黏膜緊密貼合，介于套入式吻合與胰管-黏膜吻合方式之間，由于空腸開(kāi)口較小或胰管內(nèi)置入支架管，最終仍將以“瘺管愈合”的方式達(dá)到胰管—黏膜愈合的效果。4腹腔鏡下不同胰腸吻合方式的選擇胰腸吻合是LPD的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)，也是限制其普遍開(kāi)展的重要因素之一。至今尚無(wú)一致觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為哪種胰腸吻合方式在降低胰瘺發(fā)生率方面具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)［27］。由于腹腔鏡的放大作用，便于胰管顯露，因此更多應(yīng)用胰管-黏膜的吻合方式。在具體縫合方式方面仍存在較大差異，幾乎每家胰腺中心都有自己獨(dú)特的胰腸吻合方式。此外，每例病人的胰腺質(zhì)地、胰管直徑各異，也沒(méi)有一種吻合方式能夠適用于所有病人。因此，除結(jié)合本單位的設(shè)備條件、技術(shù)特點(diǎn)及熟練程度外，還需要根據(jù)病人的具體情況選擇合適的胰腸吻合方式。筆者單位的經(jīng)驗(yàn)是，采用“8“字縫合的改良Kakita法有利于腹腔鏡下完成胰腺斷面與空腸漿肌層的對(duì)合。內(nèi)層縫合需要根據(jù)胰管粗細(xì)進(jìn)行選擇：超過(guò)90%的病人胰管內(nèi)能夠置入并固定合適直徑的內(nèi)引流管，可采用”雙荷包縫合“的方法保證胰管與空腸黏膜的對(duì)合；對(duì)于胰管直徑＞5mm、無(wú)法放置合適的內(nèi)引流支撐管者，則采用連續(xù)縫合的方式進(jìn)行胰管與空腸切口單層全層吻合。如術(shù)中無(wú)法找見(jiàn)主胰管，可繼續(xù)向門(mén)靜脈左側(cè)切除殘余胰腺并再次嘗試尋找主胰管。罕見(jiàn)情況下確實(shí)無(wú)法找見(jiàn)胰管時(shí)，則采取胰腸套入式吻合，可使用雙層連續(xù)縫合的方式，此時(shí)應(yīng)注意在縫合胰腺后切緣時(shí)，不要縫合過(guò)多胰腺實(shí)質(zhì)，以免誤將胰管縫閉，尤其后壁近上緣處?？傊?，腹腔鏡具有和開(kāi)放手術(shù)完全不同的視角和操作方式，適宜的胰腸吻合應(yīng)建立在安全、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好的基礎(chǔ)上。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，在開(kāi)展LPD早期吻合技術(shù)不熟練時(shí)，應(yīng)選擇技術(shù)難度較低的病人進(jìn)行腹腔鏡下吻合，亦可采取上腹正中小切口行開(kāi)放胰腸吻合。此外，任何腹腔鏡下吻合不確切的情況，都應(yīng)隨時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，以保障吻合質(zhì)量及病人安全。

腹部金屬針異物易于游走，因進(jìn)入體內(nèi)途徑和病史長(zhǎng)短等因素影響，金屬針可能位于消化道壁內(nèi)、腹腔內(nèi)，也可能移行至實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)或腹膜后間隙內(nèi)。術(shù)前影像學(xué)檢查僅能提供金屬針的大致位置，而術(shù)中針狀金屬異物的移動(dòng)性使其尋找猶如“大海撈針”，是外科手術(shù)處置的難點(diǎn)。近期筆者遇治1例腹膜后縫針異物患兒，采用磁石輔助腹腔鏡下精準(zhǔn)定位并成功取出。報(bào)道如下：病例介紹患女，13歲，入院前一天無(wú)誘因突發(fā)腹痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行立位腹平片時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部有一金屬異物。為進(jìn)一步診治而轉(zhuǎn)來(lái)我院。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)吞食金屬異物。既往有慢性淺表性胃炎病史。二便正常，無(wú)血尿，無(wú)尿頻、尿急和尿痛。查體：生命體征平穩(wěn)，全腹平軟，觸診腹痛位于右側(cè)腹，以右下腹為著，無(wú)反跳痛和肌緊張；聽(tīng)診腸鳴音正常。婦科超聲排查未見(jiàn)異常。入院診斷：1.?腹部金屬異物（縫衣針可能）；2.?慢性淺表性胃炎。依據(jù)正側(cè)位腹部平片（圖1）初步判定金屬異物位居右側(cè)腹膜后間隙，擬行腹腔鏡手術(shù)探查。術(shù)前磁石的準(zhǔn)備：選擇圓盤(pán)形磁石若干，直徑7～8mm，術(shù)前高壓蒸汽滅菌，放入無(wú)菌手套一個(gè)指套內(nèi)絲線(xiàn)緊密結(jié)扎保留線(xiàn)尾。驗(yàn)證磁石隔乳膠手套依舊引力明顯以及可自由通過(guò)10mmTrocar孔道（圖2）。圖1.?術(shù)前腹部X線(xiàn)正位和側(cè)位片顯示縫針大致位置（箭頭指示高密度影）。圖2.術(shù)前磁石的準(zhǔn)備.?A圓形磁石和大?。籅剪取指套；C，指套封裝磁石；D絲線(xiàn)緊密結(jié)扎指套；E隔橡膠指套磁石依舊具有強(qiáng)大吸附力；F封裝磁石的指套無(wú)阻力通過(guò)10mmTrocar孔道。圖3.?磁石輔助腹腔鏡下金屬針尋找、定位和取出.?A電鉤離斷粘連腹膜，松解回盲部腸管。B暴露后腹腔及其下面的腰大肌筋膜；C將裝有磁石的指套經(jīng)10mm觀(guān)察孔放入腹腔；D無(wú)創(chuàng)抓鉗鉗夾指套內(nèi)磁石貼近后腹腔，金屬針被磁力牽引；E找到并鉗夾固定后腹腔筋膜內(nèi)金屬針；F兩把操作鉗配合將金屬針從后腹腔間隙內(nèi)取出至腹腔；G鉗夾牢固后經(jīng)5mmTrocar孔取出至體外；H可吸收線(xiàn)間斷縫合后腹膜。手術(shù)操作（圖3）：靜吸復(fù)合麻醉、氣管內(nèi)插管成功后患兒仰臥位，常規(guī)腹部消毒鋪敷。先于臍窩左緣做一切口和穿置10mmTrocar，置入5mm30°腹腔鏡，在臍窩右緣做一5mm切口并放入無(wú)創(chuàng)分離鉗；腹腔鏡監(jiān)視下于右下腹髂窩處做一5mm切口，穿置另一個(gè)Trocar、置入5mm腹腔鏡分離鉗。鏡下可見(jiàn)腹腔右下腹腸管與后腹膜粘連，探查腹內(nèi)、腸管間未見(jiàn)異物，電鉤離斷粘連腹膜和部分側(cè)后腹膜，松解回盲部腸管推向左側(cè)腹暴露右下腹膜后區(qū)域。將裝有磁石的指套經(jīng)10mm觀(guān)察孔放入腹腔。無(wú)創(chuàng)抓鉗牽開(kāi)腸管，顯露小腸系膜根部與后腹膜交界處，另一把操作鉗鉗夾指套并讓指套內(nèi)磁石貼近右后腹腔區(qū)域逐步探查，在右髂窩處可見(jiàn)后腹腔筋膜向磁石突然隆起且磁石粘向隆起組織，靠近觀(guān)察可見(jiàn)此處后筋膜下有一銹蝕針狀物，順行靠近右側(cè)輸尿管。兩把操作鉗配合將銹蝕縫針經(jīng)后筋膜間隙移出至腹腔內(nèi)，鉗夾牢固后經(jīng)5mmTrocar孔取出至體外，裝磁石指套經(jīng)10mmTrocar取出。采用4-0可吸收線(xiàn)間斷縫合切開(kāi)側(cè)后腹膜，恢復(fù)回盲部腸管位置。檢查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)敷料無(wú)誤后采用4-0可吸收線(xiàn)依次縫合切口，皮緣以生物膠水粘合?？梢?jiàn)縫針?shù)P跡斑斑，送交家屬。術(shù)畢，患兒安返病房，術(shù)后第3天出院。?討論兒童天性好奇，活潑好動(dòng)，加之患兒家長(zhǎng)無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)管，容易出現(xiàn)誤吞和引致消化道異物。由于停留于胃內(nèi)的異物可經(jīng)胃鏡取出，而進(jìn)入小腸內(nèi)的異物絕大多數(shù)經(jīng)保守治療可自行排出。對(duì)于腸內(nèi)異物（包括糞石）固定停留在某一段腸管而引起的機(jī)械性腸梗阻，可采用腹腔鏡探查并根據(jù)實(shí)際情況取出異物：或者鉗夾固定異物腸管并提出至體外，揉捏碎裂之后促進(jìn)其向遠(yuǎn)端排泄；對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)硬無(wú)法揉捏碎裂的異物，在體外切開(kāi)近端擴(kuò)張腸管取出異物，吻合腸壁切口，以減少對(duì)腹腔的污染[1-2]。但是，對(duì)于外形銳利或有尖頭的異物，則有刺破腸壁而引起腸穿孔、腹膜炎，甚至刺破腹腔內(nèi)血管的風(fēng)險(xiǎn)。穿破腸壁進(jìn)入腹腔內(nèi)的銳利異物即便被大網(wǎng)膜包裹粘連，仍然具有游動(dòng)性[3]，即便結(jié)合術(shù)前X片和術(shù)中C臂來(lái)定位異物，術(shù)中尋找和精準(zhǔn)定位異物仍具有較大難度，必要時(shí)術(shù)者和助手需身穿鉛衣在透視下尋找、定位和取出異物。本例患兒術(shù)前判斷異物為高密度影銳利針狀物，患兒為大齡女患，否認(rèn)外傷或吞食導(dǎo)致金屬針進(jìn)入體內(nèi)，入院時(shí)患兒僅有右下腹痛，無(wú)腸穿孔、腹膜炎體征，無(wú)內(nèi)出血體征。我們分析患兒可能因誤吞縫線(xiàn)針到達(dá)回腸末端經(jīng)回盲部腸管穿出進(jìn)入后腹腔間隙所致，因針孔細(xì)小而無(wú)穿孔或腹膜炎體征，也慶幸沒(méi)有刺破血管而導(dǎo)致內(nèi)出血。較傳統(tǒng)剖腹探查行腹腔內(nèi)異物（包括胃腸道內(nèi)異物）取出術(shù)而言，腹腔鏡同時(shí)具有探查和治療的功能，不僅能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，也具有出血少、疼痛輕、恢復(fù)快和術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)。盡管如此，術(shù)中在腹腔鏡下定位和尋找針狀金屬異物因其受力容易移位特性估計(jì)會(huì)非常困難，是此類(lèi)手術(shù)的關(guān)鍵和難點(diǎn)。本例患兒術(shù)前X線(xiàn)正、側(cè)位片顯示金屬針在平腰椎椎體位置相對(duì)固定，我們初步判定位于腹膜后間隙可能性較大；此外，金屬針位置位于第4~5腰椎水平右側(cè)，從解剖學(xué)上恰好位于下腔靜脈及分叉附近，有潛在進(jìn)入下腔靜脈的危險(xiǎn)，應(yīng)該盡快取出。由于金屬縫針絕大多數(shù)為鐵質(zhì)，具有磁性，為此，筆者決定采用磁鐵輔助尋找并定位。我們準(zhǔn)備了圓形磁鐵塊若干，與10mm?口徑Trocar相匹配。術(shù)前消毒后備用，術(shù)中放入無(wú)菌指套內(nèi)并置入腹腔，充分利用磁石吸鐵的原理對(duì)縫針進(jìn)行腹腔內(nèi)“釣魚(yú)”，貼近后腹腔往復(fù)移動(dòng)指套內(nèi)的磁石，精準(zhǔn)定位和尋找隱藏于組織間隙內(nèi)的金屬針。本例術(shù)中亦證實(shí)縫針位于腹膜后間隙內(nèi)。此方法對(duì)于在腹腔內(nèi)其它部位尋找斷針仍然有效：即便遺留縫針包裹于大網(wǎng)膜內(nèi)、在腸間隙內(nèi)游走，或僅刺入組織內(nèi)，均可通過(guò)腹腔鏡下鉗夾指套內(nèi)的磁石并在耐心在腹腔內(nèi)抵近組織進(jìn)行尋找和定位，是安全、有效、快速尋找腹腔內(nèi)金屬針狀異物的優(yōu)選方法。注：本文已發(fā)表于中國(guó)微創(chuàng)外科雜志2019年19卷第4期，383-384頁(yè)參考文獻(xiàn)1.??????劉楊樺,?馮澤榮,黃紅藝,?等.?腹腔鏡下小兒腸道內(nèi)異物取出術(shù)7例分析.?臨床小兒外科雜志，2014,13（3）：221-222.?2.??????陳丹磊,?胡旭光,季新榮,等.?腹腔鏡在胃腸道異物取出中的應(yīng)用.?中華胃腸外科雜志，2010,13（2）：156-157.?3.???????梅衛(wèi)國(guó)，陳湛.腹腔內(nèi)金屬異物遺留20余年經(jīng)腹腔鏡取出1例報(bào)告.腹腔鏡外科雜志，2011,16（6）：449.?2019年5月18日星期六，草書(shū)于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科病房

作為一名在2010年左右進(jìn)入臨床工作的普外科醫(yī)生，經(jīng)歷傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的洗禮，也見(jiàn)證了“微創(chuàng)”手術(shù)的崛起。在門(mén)診，也聽(tīng)到許多病患要求進(jìn)行“微創(chuàng)”手術(shù)。的確，“微創(chuàng)”手術(shù)是最前沿的科技，引領(lǐng)未來(lái)外科的發(fā)展方向，但對(duì)于“微創(chuàng)”手術(shù)的理解，不少病患仍有部分的偏差，通常是以下兩種觀(guān)點(diǎn)，第一種觀(guān)點(diǎn)：“微創(chuàng)”就是好，創(chuàng)傷小，切得少；而另一種觀(guān)點(diǎn)：“微創(chuàng)”不靈的，看不清，切不干凈。我們先講一講真正的微創(chuàng)理念是什么？真正的微創(chuàng)應(yīng)該是一種減少器官的創(chuàng)傷而達(dá)到的一種治療效果與傳統(tǒng)手術(shù)完全一致，甚至效果超過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)的一種手術(shù)方式。例如：結(jié)腸上一個(gè)5cm的良性息肉，我們通過(guò)腸鏡下切除，避免了腸段切除或打開(kāi)腸腔的操作。而我們目前所謂的“微創(chuàng)”手術(shù)是什么呢？目前在腹部外科臨床中常用的“微創(chuàng)”手術(shù)有兩種，腹腔鏡手術(shù)和Davinci機(jī)器人手術(shù)。其與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)最直觀(guān)的差別就是：切口??！傳統(tǒng)手術(shù)需要20-30cm的切口，在“微創(chuàng)”手術(shù)中，一般只需要3-8cm左右切口以及腹壁散在的1cm左右的小孔即可完成。在許多才華橫溢的前輩、同道改進(jìn)下，發(fā)展出了減孔腹腔鏡、單孔腹腔鏡、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery，NOTES）等技術(shù)，但是區(qū)別就在于切口的大小。而腹腔內(nèi)部的創(chuàng)傷是與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)一致的，這種“微創(chuàng)”手術(shù)更應(yīng)該被叫做“小切口”手術(shù)。以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，腹壁上僅開(kāi)3個(gè)左右的小孔，比傳統(tǒng)手術(shù)切口小得多，但是，內(nèi)部創(chuàng)傷還是與傳統(tǒng)手術(shù)一致的，因?yàn)檫€是切除了“膽囊”這個(gè)器官。那是不是存在“微創(chuàng)”手術(shù)切不干凈這種情況呢？顯然不是，無(wú)論是胃腸胰還是肝臟、膽道手術(shù)，事實(shí)證明，在許多外科醫(yī)生開(kāi)拓下，腹腔鏡手術(shù)只要找到正確的打孔方法、合適的入路、充分掌握腔鏡手術(shù)技巧，即可獲得良好的手術(shù)視野（高清顯示器，腹腔鏡還有放大術(shù)野的作用）、進(jìn)行完全的可視化操作，清掃、切除范圍與傳統(tǒng)手術(shù)一致。在熒光腹腔鏡中，通過(guò)腫瘤組織無(wú)法排泄吲哚菁綠的原理，能精準(zhǔn)進(jìn)行腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃，或辨認(rèn)重要解剖結(jié)構(gòu)。在Davinci機(jī)器人手術(shù)中，由于機(jī)械臂上的關(guān)節(jié)腕具有多個(gè)自由度，更加靈活，機(jī)械臂可以過(guò)濾人手自然顫抖，系統(tǒng)末端的手術(shù)器械具有牽引、切割、縫合等多種功能，能在狹小空間中做極精細(xì)的操作，在低位直腸癌、前列腺癌手術(shù)中具有明顯優(yōu)勢(shì)。那是不是“微創(chuàng)”手術(shù)就是好呢？在腹腔鏡手術(shù)中，醫(yī)生都有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，越復(fù)雜的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)越長(zhǎng)，在腔鏡下進(jìn)行縫合，首先受操作孔影響而縫合角度受限，其次因?yàn)殚L(zhǎng)距離操作，精準(zhǔn)性會(huì)受到影響，為了減少這種不利因素，科技人員和醫(yī)務(wù)人員都不停的在突破自我，首先是器械的進(jìn)步，例如腔鏡下的切割關(guān)閉器、血管夾、吻合器、倒刺線(xiàn)、圈套線(xiàn)等發(fā)明，都盡可能在減少腔鏡下縫合或打結(jié)的次數(shù)，降低手術(shù)難度，另外外科醫(yī)生通過(guò)不斷磨練自己的手術(shù)技術(shù)，在腔鏡下也能做到和開(kāi)放手術(shù)一樣的精準(zhǔn)、快捷。我見(jiàn)到過(guò)一些同行大咖，在腔鏡下縫合行云流水、一氣呵成，令人嘆為觀(guān)止。那么“微創(chuàng)”的不足在于哪里呢？第一，對(duì)多數(shù)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，要掌握一種腔鏡手術(shù)，必須經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練；第二，術(shù)中意外發(fā)生大出血，腹腔鏡下可能瞬間失去視野；第三，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜或腹腔粘連嚴(yán)重，偶爾需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；第四，氣腹?fàn)顟B(tài)對(duì)于心肺功能要求高于開(kāi)放手術(shù)；第五，氣腹?fàn)顟B(tài)對(duì)惡性腫瘤是否有影響，仍有一定爭(zhēng)議。那病患應(yīng)該做何選擇呢？找到自己信賴(lài)的醫(yī)生，讓他做擅長(zhǎng)的手術(shù)即可。而我們外科醫(yī)生，也會(huì)積極學(xué)習(xí)各種技術(shù)，為病患提供更多的選擇。

什么是經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)？哪些婦科疾病適合做經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)？答：經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)（V-NOTES)是指經(jīng)陰道這一自然腔道對(duì)婦科疾病進(jìn)行治療的微創(chuàng)腔鏡手術(shù)，是微創(chuàng)手術(shù)的“”升級(jí)版“”。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹或多孔腹腔鏡手術(shù)相比，對(duì)腹膜和腹腔臟器接觸較少，腹膜反應(yīng)較輕，術(shù)后腸道并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)顯著減少，并為常規(guī)手術(shù)無(wú)法治療的高度肥胖患者和高危險(xiǎn)、不健全的特殊病患提供了手術(shù)治療的可能。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)操作角度有限，對(duì)主刀醫(yī)生的技術(shù)有較高的要求，必須具有非常熟練的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡適用于所有的婦科良性疾病：包括宮外孕、卵巢囊腫、輸卵管積水、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮脫垂等，為婦科疾病增加了一種新的、完美的手術(shù)治療方法。V-NOTES(經(jīng)陰道單孔腹腔鏡)被譽(yù)為“最接近完美的手術(shù)”真正無(wú)疤痕手術(shù)，不同手術(shù)方式疤痕情況新陽(yáng)院區(qū)在熊春秋主任帶領(lǐng)下組建微創(chuàng)單孔腹腔鏡團(tuán)隊(duì)，積極探索單孔腹腔鏡技術(shù)。目前婦科已經(jīng)開(kāi)展了卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、輸卵管等婦科疾病單孔腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后皮膚完全無(wú)傷口一直以來(lái)，重視尖端微創(chuàng)領(lǐng)域最新技術(shù)在臨床應(yīng)用中的開(kāi)展，讓廣大患者獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。我院?jiǎn)慰赘骨荤R手術(shù)已達(dá)一萬(wàn)例，已經(jīng)完全成為常態(tài)。而本團(tuán)隊(duì)單孔手術(shù)率已達(dá)到98%，成功率100%。如果您有這樣的需求，我們將盡可能提供這種微創(chuàng)天花板的手術(shù)