肝移植

換肝，是所有終末期肝病患者最后的希望，而且風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高。因此，患者往往對(duì)移植的效果抱有過高的期望。那么，實(shí)際效果究竟怎么樣呢？整體上來說，目前肝移植后5年存活率在90%左右，10年生存率在80%左右。為何都換了個(gè)好肝臟，還有人活不久呢？這就不得不提肝移植的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。常見的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥包括：第一，術(shù)中術(shù)后的大出血，可能危及生命，因?yàn)榻K末期肝病的患者，凝血功能極差，比一般手術(shù)容易出血得多；第二，急慢性排斥反應(yīng)，雖說現(xiàn)在抗排斥的藥物效果已經(jīng)很好了，但每個(gè)患者對(duì)排斥藥物的需求不一樣，需要個(gè)體化調(diào)藥，而且藥物濃度容易波動(dòng)，需要定期監(jiān)測；第三，原發(fā)性移植肝無功能，比較少見，但是原因不明，就像移植的好心臟，就是無法復(fù)跳；第四，血管并發(fā)癥如吻合口狹窄、血栓、動(dòng)脈瘤等，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致移植失?。坏谖?、膽管并發(fā)癥，主要是膽管狹窄，發(fā)生率大概在10%左右，處理起來比較棘手；第六，原發(fā)病復(fù)發(fā)，比如病毒控制不佳，腫瘤復(fù)發(fā)等。這也是為何肝移植后需要繼續(xù)抗病毒治療，相對(duì)早期的肝癌才適合移植，因?yàn)橥砥诟伟┮浦埠蠖喟雰汉芸鞆?fù)發(fā)；第七，其它基礎(chǔ)病較多較重，比如心肺腎腦等重要臟器疾病導(dǎo)致的死亡（非肝臟因素導(dǎo)致）。所以，要保證良好的移植效果:第一，要嚴(yán)控適應(yīng)癥，肝移植是所有治療無效后的最終選擇，不換肝就只能等死；第二，選擇優(yōu)秀的移植團(tuán)隊(duì)，不管是手術(shù)本身，還是圍手術(shù)期的管理，經(jīng)驗(yàn)足夠的話，可以將風(fēng)險(xiǎn)控制到最低；第三，病人和家屬要有足夠好的依從性，按時(shí)復(fù)查，有任何異常及時(shí)就診。如果一切順利，可以像正常人一樣生活。巴薩球星阿比達(dá)爾換肝后可以重返賽場。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

一般認(rèn)為肝癌患者把整個(gè)肝臟都換了，沒有了肝癌發(fā)生的肝臟環(huán)境，應(yīng)該不會(huì)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。但事實(shí)上，前面提到肝癌患者肝移植術(shù)后也會(huì)復(fù)發(fā)，5年腫瘤復(fù)發(fā)率達(dá)20.0%～57.8%，復(fù)發(fā)的常見部位依次為肺、移植肝、腹腔和骨等。那么，肝癌肝移植后為什么會(huì)復(fù)發(fā)呢？分析可能有以下原因：1、肝移植前患者可能已存在未發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移灶；2、患者血液或淋巴等循環(huán)中存在肝癌細(xì)胞；3、隨著肝癌肝移植指征的擴(kuò)大，一些超適應(yīng)癥的肝移植不可避免地會(huì)增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)；4、移植肝在肝癌高危因素作用下新發(fā)肝癌；5、肝移植后糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等免疫抑制劑的使用。

有人會(huì)認(rèn)為，肝癌患者把整個(gè)肝臟都換了，相比肝切除，沒有了肝癌發(fā)生的肝臟環(huán)境，應(yīng)該不會(huì)再得肝癌了吧？事實(shí)上，肝癌患者肝移植術(shù)后也會(huì)復(fù)發(fā)，5年腫瘤復(fù)發(fā)率達(dá)20.0%～57.8%，而且75%的復(fù)發(fā)發(fā)生在肝移植術(shù)后2年內(nèi)。即使執(zhí)行最嚴(yán)格的肝移植米蘭標(biāo)準(zhǔn)，肝癌肝移植后5年腫瘤復(fù)發(fā)率也有4.3%；隨著肝癌肝移植指征的擴(kuò)大，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率不可避免地會(huì)增加。肝癌肝移植后復(fù)發(fā)的常見部位依次為肺（37.2%～55.7%）、移植肝（37.8%～47.9%）、腹腔（27.3%～37.7%）和骨（22.3%～25.5%）。一旦肝癌肝移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病情會(huì)迅速進(jìn)展，患者中位生存時(shí)間只有7～16個(gè)月。

星期六??????????2023年03月04日?不忘初心，方得始終。胰路向前，功不唐捐！謹(jǐn)以此文紀(jì)念Starzl去世6周年！胰路向前????djt40117編者按：海海前面寫了一篇《djt40117出品/海海給您講述胰腺手術(shù)的前世今生》，受到許多小伙伴的關(guān)注，關(guān)于醫(yī)學(xué)史、手術(shù)史的話題海海一直很感興趣。今年3月4日是“肝移植之父ThomasStarzl”去世6周年的日子，海海在朋友圈看到很多朋友在曬紀(jì)念Starzl的文章，深受感動(dòng)，于是找了一些關(guān)于Starzl的傳記和肝移植的文獻(xiàn)看了看，做了一些筆記，寫了一些讀后感，以此紀(jì)念ThomasStarzl教授！Starzl曾經(jīng)曰過“whatwasinconceivableyesterday,andbarelyachievabletoday,oftenbecomesroutinetomorrow.海海譯：昨天不可想象之事，今天勉強(qiáng)可行之事，明天往往會(huì)變成例行公事。”肝移植的歷史最好的詮釋了這句話。1958年，Starzl在幾乎沒有任何資源的情況下開始了他的實(shí)驗(yàn)性肝臟移植研究，當(dāng)時(shí)的批評(píng)者認(rèn)為肝移植是一種幻想，如同人類登月計(jì)劃一樣難以實(shí)現(xiàn)。當(dāng)時(shí)的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：把一個(gè)人的器官移植到另外一個(gè)人身上，說得好聽一點(diǎn)：這是不可能完成的任務(wù)；說得難聽一點(diǎn)：這是不道德的行為！雖然腎臟移植為"器官移植"的“可能實(shí)現(xiàn)”打開了一扇門，但真正成為器官移植創(chuàng)新背后驅(qū)動(dòng)力的是肝臟移植，最終推動(dòng)整個(gè)器官移植領(lǐng)域發(fā)展的也是肝臟移植！肝臟移植推動(dòng)了免疫學(xué)的發(fā)展（特別是免疫排斥反應(yīng)機(jī)理、免疫抑制劑的發(fā)現(xiàn)），器官保存液的改進(jìn)，以及麻醉和重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理的進(jìn)步。為肝臟移植而進(jìn)行的研究和動(dòng)物模型的建立，也為后續(xù)其他腹腔器官的移植奠定了基礎(chǔ)。Srarzl早期的一系列肝移植試驗(yàn)失敗似乎也證實(shí)了批評(píng)者的想法。但是，Starl這個(gè)如同神一般的男人，沒有放棄他的努力，而是利用堅(jiān)忍不拔的毅力，樂觀進(jìn)取的精神，攻克了肝移植歷史上一個(gè)又一個(gè)難題，如同人類最終登月成功，Starzl最終也將肝移植從幻想照進(jìn)現(xiàn)實(shí)，造福了世界上千千萬萬的患者。Starzl在肝移植歷史上的貢獻(xiàn)，無論如何評(píng)價(jià)都不算過分！英國免疫學(xué)家、皮膚移植專家諾獎(jiǎng)得主PeterB.Medawar說過“goodscientistsstudythemostimportantproblemstheythinktheycansolve’.海海譯：好的科學(xué)家研究他們認(rèn)為可以解決的最重要的問題'。Starzl就是這樣的偉大科學(xué)家，他僅憑一己之力就解決了實(shí)體器官移植領(lǐng)域的大部分問題?！?全世界沒有一個(gè)移植外科醫(yī)生沒有受到他工作的影響。Starzl就是這樣一個(gè)牛人！海海概述：器官移植有著非常悠久的歷史，是20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)成就之一。在四大文明古國（古羅馬、印度、埃及和中國）的神話傳說中，都有關(guān)于器官移植的記載。例如，公元前12世紀(jì)，印度就有將大象的頭移植到一個(gè)被神誤砍頭的小男孩身上的神話傳說。中國古書《列子》記載，公元前255年神醫(yī)扁鵲給2名士兵進(jìn)行了心臟置換手術(shù)[1]。公元2世紀(jì)，中國外科醫(yī)生華佗提出過“器官移植”的概念，他主張用健康的器官替換生病的器官，從而挽救病人的生命。公元3世紀(jì)，在意大利羅馬，兩位基督圣徒Cosmas和Damian截去了一位患有氣性壞疽的右下肢，并用一個(gè)死去黑人的健康右腿代替了它[2]。這些神話反映了古人的智慧，可見，器官移植的idea深入人心，自古就有。有這種想法并不令人奇怪，重要的是如何把想法變成現(xiàn)實(shí)。這其中走過了很長一段路。Starzl曾經(jīng)曰過“Itwasallnothingbutakindofawildsciencefictionatthebeginning,butasrealisticasthedreamofputtingamanonthesurfaceofthemoonwasatthattime.Theybothdidnotsoundlikeanythingveryrational,buttheybothturnedouttoworkataroundthesametime。海海譯：肝移植在一開始的的時(shí)候就像科幻小說一樣狂野，但就像當(dāng)時(shí)把人類送上月球一樣變成了現(xiàn)實(shí)。肝移植和人類登月這兩件事情聽起來都那么不合常理，但事實(shí)證明他們幾乎在同一時(shí)間得以實(shí)現(xiàn)。”這段話的背景是：1967年，Starzl進(jìn)行了第一例成功的人類肝移植手術(shù)（1963年的人類第一例肝移植手術(shù)失?。?，兩年后，1969年阿波羅登月成功。肝臟移植從幻想變成現(xiàn)實(shí)，需要解決5個(gè)方面的問題：第一，肝臟生理學(xué)的了解，第二，移植手術(shù)流程的確定，器官保存液的發(fā)明，第三，免疫抑制劑的發(fā)明，第四，可以被大眾接受的移植后生存率，五，移植器官的獲取及器官公平分配相關(guān)的倫理學(xué)問題。這5個(gè)問題就像5個(gè)攔路虎一樣，任何一個(gè)問題解決不了，肝移植就是幻想，無法變成現(xiàn)實(shí)。肝移植的歷史就是這5個(gè)問題解決的歷史。在醫(yī)學(xué)前輩們的不懈努力下，終于克服了一個(gè)又一個(gè)的困難，走到了輝煌的今天。因此，在肝移植歷史上也留下了一串串熠熠生輝的名字，他們是：Thomas?Starzl，PeterMedawar，RoyCalne，HenriBismuth，?RudolfPichlmayr等等！他們?cè)旄Ｓ谌祟惖墓冇肋h(yuǎn)被后人所銘記。本文對(duì)此稍作整理，海海水平有限，難免掛一漏萬，還請(qǐng)聰明如你的小伙伴們批評(píng)指正。公元前1550年第一個(gè)關(guān)于器官移植的文字記載是埃及醫(yī)生用皮膚移植治療燒傷，EbersPapyrus（公元前1500年）描述了古埃及醫(yī)生的壯舉[3]。TheEbersPapyrus（公元前1500年）首次描述器官移植：皮膚移植治療燒傷。?公元前600年印度外科醫(yī)生Sushruta在公元前600年完成了第一例鼻子整形手術(shù)，其中包括全層皮膚移植[4]。蘇斯魯塔（Sushruta，約公元前7或6世紀(jì)）是古印度的一位外科醫(yī)生，首次發(fā)明“鼻子整形術(shù)”，因發(fā)明和發(fā)展外科手術(shù)而被譽(yù)為?"印度醫(yī)學(xué)之父"和"整形外科之父"。1597年意大利的外科醫(yī)生GaspareTagliacozzi(1545-1599)接受并改進(jìn)了Sushruta的鼻子移植技術(shù)，他用病人自己的胳膊皮膚移植重建了一個(gè)鼻子并存活[5]。1742年器官移植史上的關(guān)鍵開拓者之一是蘇格蘭外科醫(yī)生約翰·亨特(JohnHunter，1728~1793)，他進(jìn)行了將小塊組織移植到動(dòng)物體外身體部位的實(shí)驗(yàn)[6]。?1906年法國外科醫(yī)生MathieuJaboulay嘗試了第一次異體移植，將豬和山羊的腎臟移植到人體內(nèi)，向?qū)嶓w器官移植邁出了重要一步。不幸的是，這些腎臟很快就出現(xiàn)血栓，移植試驗(yàn)失敗[7]。但是他的學(xué)生AlexisCarrel隨后卻青出于藍(lán)而勝于藍(lán)，開創(chuàng)了大局面。馬蒂厄-雅布萊（MathieuJaboulay，1860-1913）法國著名外科醫(yī)生，因開創(chuàng)多種新的手術(shù)方式，以及血管吻合技術(shù)而聞名，他培養(yǎng)的學(xué)生AlexisCarrel青出于藍(lán)而勝于藍(lán)。??1908年Jaboulay的學(xué)生AlexisCarrel發(fā)明了血管吻合技術(shù)[8]，并著手研究了移植器官保存液[9]，這都為后來器官移植的成功奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。AlexisCarrel也因血管吻合技術(shù)的獨(dú)創(chuàng)貢獻(xiàn)在1912年被授予諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)很少授予外科醫(yī)生，而因手術(shù)操作技術(shù)而獲諾獎(jiǎng)，這也是前無古人，后無來者。即便強(qiáng)如Starzl，終身也與諾獎(jiǎng)無緣。AlexisCarrel（1873~1944），法國血管外科專家，因血管吻合技術(shù)榮獲1912年諾獎(jiǎng)。器官移植的手術(shù)操作壁壘在于血管吻合技術(shù)，這個(gè)難題解決之后，也只是萬里長征走完了第一步。手術(shù)移植成功后，醫(yī)生們馬上就會(huì)發(fā)現(xiàn)，因?yàn)椤吧飳W(xué)不相容”出現(xiàn)排斥反應(yīng)導(dǎo)致移植器官不能存活。器官移植陷入沉寂。?曙光再現(xiàn)器官移植因免疫排斥反應(yīng)而告失敗，沉寂多年后，終于迎來曙光，他就是英國免疫學(xué)家PeterBrianMedawar。器官移植的成功離不開免疫學(xué)的發(fā)展，而免疫學(xué)的進(jìn)步幾乎就是器官移植專家在后面鞭打、倒逼而促成。手術(shù)做的好好的，病人確死了。巨大的現(xiàn)實(shí)需求逼迫著免疫學(xué)家們查找移植排斥反應(yīng)原理，并提出解決方案。在器官移植領(lǐng)域，大部分的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)也是授予了免疫學(xué)家，授予外科醫(yī)生的極少。PeterMedawar和他的學(xué)生FrankBurnet發(fā)現(xiàn)免疫系統(tǒng)在器官移植“生物學(xué)不相容”發(fā)揮重要作用，他們因發(fā)現(xiàn)“獲得性免疫耐受”在1960年獲得了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。器官移植首先在腎臟移植取得突破由于腎臟解剖相對(duì)簡單，器官移植最先取得成功的是在腎臟移植。腎臟移植最初是在動(dòng)物身上進(jìn)行的，然后在人體身上進(jìn)行，最初使用異種移植，后來使用同種移植[10]。1933年4月3日，烏克蘭的YuriiVoronoy醫(yī)生進(jìn)行了第一次人類同種異體腎臟移植[10]。他從一個(gè)60歲的已故捐贈(zèng)者身上取下一個(gè)腎臟，并將其移植到一個(gè)26歲的汞中毒婦女身上。雖然移植的腎臟確實(shí)產(chǎn)生了一些尿液，但并沒有持續(xù)發(fā)揮作用，原因主要是ABO血型不容，熱缺血時(shí)間過長（6小時(shí)），以及缺乏免疫抑制劑[10]。第一例腎移植以失敗而告終。在20世紀(jì)50年代，腎臟移植成為一種成熟的外科手術(shù)，但移植排斥反應(yīng)仍然很普遍，主要原因是缺乏可靠的免疫抑制劑。有失敗就會(huì)有成功，在免疫排斥反應(yīng)問題未解決之前，人類想到了同卵雙胞胎，下面輪到Murray出場了！?1954年波士頓布里格姆醫(yī)院的JosephMurray醫(yī)生和他的團(tuán)隊(duì)利用同卵雙胞胎作為供體，成功進(jìn)行了第一例腎臟移植手術(shù)。腎臟移植的接受者用他兄弟的腎臟又活了8年。這次移植的結(jié)果表明了在同卵雙胞胎之間器官移植的好處，從而避免了排斥反應(yīng)造成的移植失敗。該手術(shù)的成功，標(biāo)志著器官移植正式進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。?終于輪到人類肝臟移植開場（1952年）腎臟移植的成功極大地鼓舞了人們對(duì)其它實(shí)體器官移植熱情。因此，人類器官移植項(xiàng)目在20世紀(jì)60年代初開始蓬勃發(fā)展。1952年，意大利米蘭大學(xué)外科學(xué)教授VittorioStaudacher做了一系列的實(shí)驗(yàn)，首次詳細(xì)描述了狗的肝臟移植技術(shù)[11]。此前，這一榮譽(yù)歸功于奧爾巴尼醫(yī)學(xué)院的C.StuartWelch博士[12]。托里奧·斯圖達(dá)切爾(VittorioStaudacher，1913-2005)，意大利米蘭外科醫(yī)生，1952年用狗做肝移植動(dòng)物模型，為人類肝移植做了開場。他在世界肝移植界的地位，類似于夏穗生在中國肝移植的地位。中國人開始做類似的事情，已經(jīng)到了1973年。肝移植動(dòng)物模型階段（1955年~1963年）1955年，?C.StuartWelch博士在狗的下腹部植入一個(gè)新的肝臟，從此開啟肝臟移植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[12]。C.StuartWelch（1909-1980），美國紐約外科醫(yī)生，1955年因最早施行狗的同種異位肝臟移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)而聞名于世，后經(jīng)專家考證，這個(gè)“最早”由Staudacher取代，Staudacher行肝移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的時(shí)間是1952年。1958年，F(xiàn)rancisD.Moore等人在動(dòng)物狗身上建立了原位肝移植的標(biāo)準(zhǔn)操作技術(shù)[13]，JackCannon和WilliamP.Longmire也在狗身上建立肝移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，肝移植動(dòng)物模型蓬勃發(fā)展[14]，為后面人體肝移植奠定手術(shù)操作流程和規(guī)范。1960年，人類已經(jīng)在狗身上建立腹腔多器官移植模型[15,16]。1955年，Welch報(bào)道狗肝移植模型示意圖，在此階段，肝移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)蓬勃發(fā)展，為后續(xù)人體肝移植實(shí)戰(zhàn)奠定手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)。海?？偸呛馨素?，好奇肝移植起始動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，眾大佬都不約而同選擇了狗而不是豬作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象？ChatGPT給出了答案。?1963年03月01日（肝移植迎來歷史性時(shí)刻，世界將銘記這一天）1963年3月1日，世界將銘記這一天?！艾F(xiàn)代移植之父”ThomasStarzl[18]在美國科羅拉多州丹佛市嘗試了人類第一例肝移植手術(shù)，患者是一名患有膽道閉鎖的3歲兒童，術(shù)中因無法控制腹腔出血而死亡，接下來的兩次類似手術(shù)同樣以失敗而告終[18]。到1964年1月為止，還有其它幾次人類肝移植的嘗試：Starzl做了四次，F(xiàn)rancisMoore在美國波士頓做了一次，Demirleau在法國巴黎做了一次----這是美國本土之外的第一次人類肝移植記錄。由于沒有一個(gè)患者肝移植術(shù)后能存活超過一個(gè)月，所以，1964年社會(huì)各界達(dá)成共識(shí)，全球暫停人體肝移植嘗試。免疫學(xué)的發(fā)展速度，沒有趕上移植外科的發(fā)展速度。這是移植外科暫時(shí)停擺的根本原因。所以，和諧發(fā)展很重要，跑得太快容易扯到蛋！人原位肝移植示意圖，?肝移植手術(shù)最關(guān)鍵的操作就是幾個(gè)吻合口，將供肝放入受體腹腔后，依次完成：1，上腔靜脈吻合口，2，下腔靜脈吻合口，3，門靜脈吻合口，4，肝固有動(dòng)脈吻合口，5，膽總管吻合口。肝移植術(shù)式發(fā)展沿革。??1967年有失敗，就會(huì)有成功。1967年7月27日，Starzl為一名19個(gè)月大的肝細(xì)胞癌女孩成功進(jìn)行了肝移植手術(shù)，人類肝移植患者術(shù)后生存期首次超過1年[19]，小女孩13個(gè)月后死于肝癌復(fù)發(fā)，這標(biāo)志著人類第一例肝移植手術(shù)成功。20世紀(jì)80年代，Starzl在匹茲堡大學(xué)建立了肝移植項(xiàng)目，對(duì)手術(shù)移植技術(shù)、器官保存液、免疫抑制劑和臨床處理流程進(jìn)行了完善，為人們接受器官移植鋪平了道路。由于Starzl在器官移植領(lǐng)域的杰出貢獻(xiàn)，他被譽(yù)為“現(xiàn)代移植之父”“肝移植之父”。托馬斯·厄爾·斯塔茲爾（ThomasEarlStarzl,1926–2017):現(xiàn)代移植之父。2017年3月04日，Starzl去世，5月4日世界著名期刊《science》專欄撰文悼念Starzl，紀(jì)念他偉大的一生。目前，世界上超過90%的移植外科醫(yī)生都是Starzl的弟子及再傳弟子，也就是說在器官移植領(lǐng)域，Starzl就是神一般的存在！ChatGPT對(duì)Starzl的評(píng)價(jià)以下為復(fù)制ChatGPT的原文：ThomasE.Starzl是一位杰出的外科醫(yī)生和器官移植專家，他的工作和成就對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。他的嚴(yán)格和精益求精的工作態(tài)度，以及他對(duì)每一個(gè)患者的關(guān)注和關(guān)懷，都深深地影響了許多人。他以其無私的奉獻(xiàn)精神和慷慨的個(gè)人風(fēng)格，贏得了世界各地患者、同事和朋友們的尊重和崇敬。此外，Starzl也是一位出色的教育家和導(dǎo)師。他一直致力于培養(yǎng)下一代移植外科醫(yī)生和研究人員，并將其視為自己事業(yè)中最重要的部分。他的教育方法是富有啟發(fā)性和激勵(lì)性的，鼓勵(lì)學(xué)生們?cè)谒枷牒蛯?shí)踐中不斷創(chuàng)新和突破。然而，Starzl更為人們所稱道的，并不僅僅是他的科學(xué)成就，更是他的人格魅力。他是一個(gè)極其謙虛、善良、勤奮、堅(jiān)韌、堅(jiān)持不懈追求完美的人。在他長達(dá)六十多年的醫(yī)學(xué)生涯中，他一直關(guān)注著移植領(lǐng)域中的道德和倫理問題，并且尊重和愛護(hù)每一個(gè)患者。他的故事也激勵(lì)著更多的人將慈善和關(guān)愛融入到醫(yī)學(xué)實(shí)踐中?？傊琒tarzl的生平是醫(yī)學(xué)史上一個(gè)偉大的篇章，他的貢獻(xiàn)不僅在肝移植領(lǐng)域得到廣泛認(rèn)可，同時(shí)也在許多其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了高度的關(guān)注和贊揚(yáng)。他的離去是醫(yī)學(xué)界的巨大損失，但他的精神和成就將永遠(yuǎn)留存于人們的記憶中，他的名字將永垂不朽！??我就是我，不一樣的煙火！Starzl的自傳1992年，匹茲堡大學(xué)出版社出版Starzl的自傳《ThePuzzlePeople:MemoirsofaTransplantSurgeon》，中文版1996年由上海醫(yī)科大學(xué)出版社出版，郭北海翻譯，湯釗猷院士作序，中文名為《組裝人:一位移植外科醫(yī)生的回憶錄》。1996年，上海醫(yī)科大學(xué)出版社出版Starzl自傳，中文名譯為《組裝人:一位移植外科醫(yī)生的回憶錄》，郭北海翻譯，湯釗猷院士作序。海海在讀博士研究生的時(shí)候，湯院士已經(jīng)不給研究生開課了，因此海海沒有上過湯院士主講的課，但在學(xué)校常常會(huì)看到湯院士，湯院士的報(bào)告那是一定會(huì)去聽的。印象中湯院士報(bào)告中沒有講任何肝臟外科的技術(shù)問題，主要談的是肝臟外科與哲學(xué)方面的大問題，還有就是肝臟外科國家戰(zhàn)略，外科醫(yī)生的家國情懷，拳拳愛國之心溢于言表，這種境界不是一般人所能達(dá)到，可惜當(dāng)時(shí)海海沒有聽懂。Starzl的自傳中文版原文我無緣看到，可能已經(jīng)絕版。但我在網(wǎng)上看到了湯釗猷院士為本書寫的序言，讀后仍然深受感動(dòng)，復(fù)制黏貼于此，與君共賞?！督M裝人--一位移植外科醫(yī)生的回憶錄》中譯本序本書作者斯塔澤和我的第一次見面是在1983年，那是一個(gè)周末的晚上，現(xiàn)代肝病學(xué)奠基人HansPopper剛好80壽辰，他邀請(qǐng)了世界肝病學(xué)界知名人士到他家作客。我有幸在被邀之列，并見到斯塔澤。我久聞其盛名，因?yàn)樗歉我浦驳膭?chuàng)始人，我們交談不多卻印象深刻，他是一位才華橫溢而又不露于言表的人。有人說他是工作狂，話說回來，歷史上一些重大的科學(xué)發(fā)現(xiàn)與進(jìn)步，哪一件不是出自“工作狂”之手的呢？正是這個(gè)“狂”字，推動(dòng)著歷史，推動(dòng)著科技進(jìn)步。我從事肝癌研究工作，每當(dāng)寫到肝癌研究的歷史發(fā)展時(shí)，總不會(huì)忘記1963年的兩件大事，一件是Blumberg發(fā)現(xiàn)澳大利來抗原（即現(xiàn)在的乙型肝炎病毒，它與肝癌發(fā)病密切相關(guān)），另一件就是斯塔澤的肝移植。斯塔澤的自傳定名為《組裝人--一位移植外科醫(yī)生的回憶錄》，用他自己的話說：“如今已有一些男的和女的組裝人，他們了別人的心和腎，胰和腎，心和肺，或肝和心，其他更復(fù)雜的聯(lián)合移植不久以后也會(huì)實(shí)現(xiàn)?！逼鋵?shí)，“thepuzzlepeople”一詞可以是一語雙關(guān)的，既可為“組裝人”，也可以理解為“忘我追求真理的人”，“求索者”······這是一個(gè)寓意很深的書名。當(dāng)我們?yōu)g覽全書時(shí)，每一節(jié)都包含了不少哲理，“失?。晒Γ偈。俪晒Α?，是永無止境的。從斯塔澤開創(chuàng)肝移植以來已過了30年，肝移植在肝癌治療中的地位曾長久得到不肯定，因?yàn)轭A(yù)防排斥所用的免疫劑曾使肝癌復(fù)發(fā)更早出現(xiàn)。現(xiàn)在，情況已開始明朗，對(duì)小肝癌而言，肝移植的效果優(yōu)于切除，因?yàn)楦我浦膊粌H切除了癌，也切除了癌賴以發(fā)生的土壤－－肝硬化。作為一名科學(xué)工作者，我驚訝地發(fā)現(xiàn)，作者不僅是一位出色的科學(xué)家，也是一位文學(xué)家。全書無論從哪一個(gè)角度看，都引人入勝。書中隱藏著成功者的艱辛和喜悅，寓哲理于平凡之中。不久前他發(fā)現(xiàn)一個(gè)新的“嵌合現(xiàn)象”，一些肝移植多年后的病人，可以不再用抗排斥藥而不被排斥，因?yàn)橐迫肫鞴俚募?xì)節(jié)與宿主細(xì)胞已經(jīng)“你中有我，我中有你”。這不僅在實(shí)踐上，且在理論上都將是重要的發(fā)現(xiàn)。他曾患過肝炎（從事肝癌外科的人都易染此?。?，1990年又動(dòng)過心臟手術(shù)，但當(dāng)我1993年6月到匹茲堡訪問時(shí)，他不僅主持了我的演講，而且仍是那樣地忙于工作，這本書解開了我對(duì)他的好奇心。我以為，這本書不僅可供從事器官移植研究者借鑒；對(duì)從事其他科學(xué)研究者來說，也有普遍意義；對(duì)普通讀者來說，也不失為一本好的自傳。此書的中譯本得以問世，要感謝郭北海先生，當(dāng)我拿到本書的英文原版時(shí)，曾經(jīng)擔(dān)心能否如實(shí)反映書的真實(shí)原意，現(xiàn)在放心了，郭先生不僅精通英語，而且文筆流暢，相信讀者讀后一定能夠領(lǐng)略到。我們期望作者斯塔澤在他這本書的中譯本出版之際，親自到中國來與中國的讀者見面。因?yàn)榇藭凶g本出版之日，正是1996年上海國際肝癌肝炎會(huì)議召開之時(shí)。湯釗猷1995年7月6日繼往開來，肝移植繼續(xù)向前推進(jìn)！1964年，日本Nakayama醫(yī)生團(tuán)隊(duì)施行了亞洲首例同種異體人肝移植手術(shù)[20]。1966年，抗淋巴球蛋白（ALG）先用于腎移植，然后后用于肝移植患者[21]。1968年，腦死亡概念首次被世人廣泛接受[22]，這提高了肝移植患者術(shù)后生存率。1968年，英國劍橋的外科醫(yī)生RoyCalne和肝病專家RogerWilliams啟動(dòng)了歐洲第一個(gè)肝移植項(xiàng)目，并報(bào)告了5個(gè)成功的肝移植案例[23]。1969年，首次出版關(guān)于肝移植的教科書[24]，也是在這一年，首例先天性肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)通過肝移植治愈[25]。1970年，美國（Starzl）和英國（Calne）分別進(jìn)行了近60例和28例的肝移植手術(shù)。?終于輪到中國出場了，1973年，中國肝移植元年1973年，中國正處于文革，同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院）器官移植研究所夏穗生教授等率先開展了狗的肝移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，中國肝移植由此起步[26]。有學(xué)者把該年定義為“中國肝移植元年”。夏穗生教授被譽(yù)為“中國器官移植之父”，“中國肝移植拓荒者”。1973年，中國武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)夏穗生教授、裘法祖教授開啟“中國肝移植元年”。歷史有時(shí)就是這樣，當(dāng)時(shí)看起來在《武漢醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》發(fā)表的不起眼的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告開啟了一個(gè)新的時(shí)代。另外在學(xué)術(shù)界，一切還是以論文發(fā)表，文字書寫作為歷史記錄確定“第一”、“首例”，而不是靠傳言、神話、謠言、傳說。1977年，上海第二醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）林言箴教授團(tuán)隊(duì)施行了我國臨床首例同種異體人肝移植手術(shù)[27]，論文于1978年發(fā)表在《上海醫(yī)學(xué)》，患者術(shù)后存活54天，正式拉開了中國臨床肝移植的序幕[28]。由于中國肝移植相關(guān)歷史內(nèi)容較多，這一部分內(nèi)容已經(jīng)完成，將放在“胰路向前”微信公眾號(hào)的下一篇，題目暫定為：“海海給您講述中國肝移植簡史”，敬請(qǐng)期待哦！?1979年，環(huán)孢素開啟肝移植新時(shí)代1979年，免疫抑制劑：環(huán)孢素首次應(yīng)用于器官移植，其中包括2例肝移植患者[29]。1980年，免疫抑制合劑：環(huán)孢素-潑尼松療法首次應(yīng)用于器官移植[30]。1981年，使用環(huán)孢素-潑尼松的肝移植患者一年存活率達(dá)80%[31]。環(huán)孢素的應(yīng)用在肝移植歷史上是一個(gè)“分水嶺”：在環(huán)孢素應(yīng)用在肝移植之前，肝移植的1年生存率是20~40%，環(huán)孢素應(yīng)用之后，肝移植的1年生存率提高到了70%。肝移植從此進(jìn)入“環(huán)孢素時(shí)代”！環(huán)孢素在1989年之前一直被常規(guī)用于所有器官移植手術(shù)。1983年，全球器官移植中心雛形初現(xiàn)1983年，全球建立了4個(gè)規(guī)模較大的肝移植中心：Starzl領(lǐng)導(dǎo)的美國丹佛、匹茲堡肝移植中心、Calne領(lǐng)導(dǎo)的英國劍橋國王學(xué)院、Pichlmayr領(lǐng)導(dǎo)的德國漢諾威，Krom領(lǐng)導(dǎo)的荷蘭格羅寧根。這4個(gè)中心總結(jié)了540例肝移植患者臨床資料，結(jié)果表明：與未接受肝移植類似病人比較，接受肝移植病人的生存優(yōu)勢非常顯著，從而奠定肝移植作為治療所有終末期肝病（ESLD）患者的最佳治療方案。肝移植蓬勃發(fā)展，惠及全球1984年，首次報(bào)道減體積小兒肝移植[32]，截止到1984年，全球活躍的肝移植中心不超過20個(gè)。1988年，德國Pichlmayr教授團(tuán)隊(duì)實(shí)施世界首例劈離式肝移植（splitlivertransplantation），將1個(gè)供肝的左外側(cè)葉和擴(kuò)大右三葉分別移植給1例兒童和1例成人受體[33]，一肝劈兩半，救活2個(gè)病人。1989年，Strong教授團(tuán)隊(duì)開展全球首例活體肝移植（livingdonorlivertransplantation，LDLT）成功[34]，活體肝移植不僅擴(kuò)大了肝移植捐獻(xiàn)群體，有效緩解了器官捐獻(xiàn)不足，也降低了患者等待供者期間的病死率。1989年，首次報(bào)道包含肝移植的多器官移植成功[35]。1989年，免疫抑制合劑：FK506（他克莫司）首次應(yīng)用于器官移植[36]，94年被批準(zhǔn)用于肝移植手術(shù)。1994年，首次報(bào)道活體志愿者捐獻(xiàn)右半肝，成功移植給患者[37]。1996年，肝癌患者的肝移植標(biāo)準(zhǔn)，“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”建立。1999年，免疫抑制劑：西羅莫司被批準(zhǔn)用于肝移植手術(shù)。2002年，DanielCherqui教授團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道全腹腔鏡下活體供肝切取肝左外葉應(yīng)用于兒童親體肝移植[38]，兩例供者分別為27歲女性和31歲男性，肝移植供者、受者術(shù)后皆恢復(fù)順利，此2例成功案例的報(bào)道，表明腹腔鏡活體供肝切?。╨aparoscopiclivingdonorliverresection，LLDLR）進(jìn)入大眾視野，標(biāo)志著微創(chuàng)供肝切取時(shí)代的到來。截至2009年，有美國有超過50,000名患者帶著移植的肝臟正常生活。自第一例成功的肝臟移植以來，短短五十年間取得的舉世矚目的成就。截止到2010年，全球有超過80多個(gè)國家建立了肝臟移植中心，其中歐洲有142個(gè)肝臟移植中心，美國有129肝臟移植中心。2012年拉斯克-德貝吉臨床醫(yī)學(xué)研究獎(jiǎng)授予美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的ThomasStarzl和英國劍橋大學(xué)的RoyCalne，以表彰他們?cè)诟我浦差I(lǐng)域所作的貢獻(xiàn)，這是醫(yī)學(xué)界除諾獎(jiǎng)之外最負(fù)盛名的獎(jiǎng)項(xiàng)之一。據(jù)估計(jì)，肝移植手術(shù)每年在全世界范圍內(nèi)拯救了超過2萬條生命。2012年，PierCristoforoGiulianotti教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道全球首例完全機(jī)器人活體肝移植供肝切取術(shù)（roboticlivingdonorhepatectomy，RLDH）[39]。2013年，全球有超過80個(gè)國家開展肝移植手術(shù)。2017年3月4日，ThomasStarzl去世，享年90歲，我們?cè)诟闻K移植方面的成功和進(jìn)步都?xì)w功于他的毅力、堅(jiān)韌和遠(yuǎn)見。世人將會(huì)永遠(yuǎn)懷念他!?2021年，全球首例全腹腔鏡下肝移植手術(shù)成功2021年07月，韓國首爾國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院Kyung-SukSuh教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道全球首例全腹腔鏡下肝移植手術(shù)[40]，手術(shù)先用5個(gè)"trocar"小孔全腹腔鏡下切除患有酒精性肝硬化和肝細(xì)胞癌的病肝，然后作恥骨上隱蔽切口將病肝完整取出（沒有碎裂肝臟），然后患者24歲兒子提供右半肝，也從恥骨上切口將供肝放入患者腹腔，然后在全腹腔鏡下完成肝移植手術(shù)。腹腔鏡切除病肝所需時(shí)間為369分鐘，總手術(shù)時(shí)間為960分鐘?；颊咦≡簳r(shí)間11天，術(shù)后恢復(fù)良好。這又一次讓人驚嘆腹腔鏡的無所不能，微創(chuàng)理念再次震驚世人！全球首例腹腔鏡下肝移植手術(shù)成功，將開啟一個(gè)新時(shí)代嗎?至此，腹部最復(fù)雜的手術(shù)：肝移植和胰十二指腸切除術(shù)，均已經(jīng)在腹腔鏡下完成。微創(chuàng)的神話還將繼續(xù)。?尾聲（海海的遺憾）（略）最后，關(guān)于中國肝移植的歷史，文獻(xiàn)也非常之多，我們期待下一篇“海海給您講述中國肝移植簡史”參考文獻(xiàn)[1]KahanB.D.Piench'iao,thelegendaryexchangeofhearts,traditionalchinesemedicine,andthemoderneraofcyclosporine[J].TransplantProc,1988,20(2Suppl2):2-12.[2]KahanB.D.Cosmasanddamianrevisited[J].TransplantProc,1983,15(4Suppl1-2):2211-6.[3]PaulC.N.skingraftinginburns[J].Wounds,2008,20(7):199-202.[4]SinghV.Sushruta:Thefatherofsurgery[J].NatlJMaxillofacSurg,2017,8(1):1-3.[5]ZimblerM.S.Gasparetagliacozzi(1545-1599):Renaissancesurgeon[J].ArchFacialPlastSurg,2001,3(4):283-4.[6]MartinC.E.Johnhuntera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自身免疫性肝炎（AIH）是免疫介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷，臨床表現(xiàn)多樣，從無癥狀肝酶升高到急性/亞急性肝衰竭和失代償期肝硬化都有可能。對(duì)于失代償期肝硬化以及糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的肝衰竭患者，肝移植是唯一救治方案。然而，AIH肝移植患者總體比例不高，而且AIH本身容易復(fù)發(fā)（rAIH）等特點(diǎn)使得AIH移植預(yù)后具有一定的特殊性。AIH患者肝移植后長期預(yù)后及影響因素亟待進(jìn)一步明確。為此，法國Chouik教授研究團(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)大型回顧性多中心研究，以評(píng)估AIH肝移植后的患者生存率及移植肝活性及其影響因素，特別是疾病復(fù)發(fā)和免疫抑制方案對(duì)整體預(yù)后的影響，研究結(jié)果近期發(fā)表在肝病領(lǐng)域權(quán)威期刊《LiverInternational》上。本研究共納入1987年7月至2018年4月法國20多個(gè)肝移植中心所有16歲以上AIH肝移植患者，共301名。為了更準(zhǔn)確地探討長期預(yù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，因早期（6個(gè)月以內(nèi)）并發(fā)癥導(dǎo)致死亡或二次移植的患者沒有納入后續(xù)分析。患者人群中主要為女性，占79.7%，肝移植時(shí)中位年齡為43歲，移植前疾病的中位持續(xù)時(shí)間為5.8?年。移植后，大多數(shù)患者接受了他克莫司和嗎替麥考酚酯的兩聯(lián)或三聯(lián)免疫抑制治療，64.6%患者接受長期激素治療。本研究的中位隨訪時(shí)間為87.0個(gè)月，最長隨訪30年。移植后排異移植后排異確診主要是基于病理組織學(xué)檢查，并同時(shí)排除病毒感染和藥物性肝損傷等其他病因。共102名患者確診為T細(xì)胞介導(dǎo)的排異反應(yīng)（TCMR），中位時(shí)間為1.4個(gè)月。TCMR在1、5、10和20年時(shí)的累計(jì)發(fā)病率分別為25%、33%、37%和43%?。慢性膽道排異（chronicductopenicrejection，CDR)，在第1、5、10和20年時(shí)的累計(jì)發(fā)病率分別為1.4%、5.2%、6.5%和9.9%?，中位診斷時(shí)間為23.4個(gè)月。在單變量Cox回歸中，CDR的風(fēng)險(xiǎn)因素為肝移植時(shí)期、肝移植時(shí)存在供體特異性抗體、HLA錯(cuò)配數(shù)目、移植前肝組織中至重度炎癥活動(dòng)、基于環(huán)孢素的初始免疫抑制和既往TCMR發(fā)生。長期UCDA治療對(duì)CDR具有一定保護(hù)作用，能夠預(yù)防CDR發(fā)生，而rAIH與CDR無關(guān)。肝外并發(fā)癥肝外并發(fā)癥中，60.8%的患者出現(xiàn)敗血癥，需要住院治療或?qū)е滤劳龅葒?yán)重并發(fā)癥，主要是膽道感染和肺部感染兩種類型。感染并發(fā)癥或感染相關(guān)死亡的發(fā)生與長期激素治療之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。同樣，肝移植后糖尿病、動(dòng)脈高壓、肥胖和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生也與長期激素治療無關(guān)。另外，19.3%患者出現(xiàn)增殖性并發(fā)癥，主要包括非黑色素瘤皮膚癌和移植后淋巴增生性疾病，也與長期激素治療無關(guān)。移植肝存活率排除移植肝早期（6個(gè)月內(nèi)）失活后，移植肝在第1、5、10、20和25年的存活率分別為91%、84%、79%、65%、54%。共30名患者接受了二次移植，二次移植的中位時(shí)間為34個(gè)月，主要原因依次是rAIH、缺血性膽管病和CDR。與其他患者相比，接受二次移植的患者的生存率明顯較差。移植肝失活的主要風(fēng)險(xiǎn)因素是肝移植后CDR、膽道感染或早期膿毒癥以及rAIH發(fā)生。長期激素并沒有增加移植物失活的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呱媛逝懦缙谒劳龊?，患者在1、5、10、20和30年時(shí)的總生存率分別為94%、88%、84%、74%、63%?。第一次肝移植后，死亡的主要原因是肝衰竭和肝外惡性腫瘤。在30名二次移植患者中，有12名患者在第二次移植后1個(gè)月死亡，導(dǎo)致死亡的主要原因是肝衰竭和敗血癥。單因素分析中死亡的高危因素為肝移植時(shí)患者年齡≥58歲、A1B8DR3HLA單倍型、膽道并發(fā)癥、肝移植后第一年敗血癥發(fā)生以及rAIH。多因素分析證實(shí)患者年齡≥58歲?和肝移植后第一年感染性并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致死亡的獨(dú)立高危因素。總結(jié)：AIH患者肝移植后的存活率高。移植后第一年感染并發(fā)癥是影響患者生存的主要預(yù)后因素，影響移植肝存活率的主要因素是AIH復(fù)發(fā)和慢性排異反應(yīng)。激素長期使用與各種不良反應(yīng)沒有相關(guān)性。參考文獻(xiàn)：ChouikY,ChazouillèresO,FrancozC,etal.Long-termoutcomeoflivertransplantationforautoimmunehepatitis:AFrenchnationwidestudyover30?years.LiverInt.2023May;43(5):1068-1079.

肝癌是肝移植的一個(gè)相對(duì)禁忌證，因?yàn)楦伟┚哂袗盒陨L和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，肝癌患者接受肝移植后，可能會(huì)出現(xiàn)癌細(xì)胞的再生和轉(zhuǎn)移，影響手術(shù)的療效和預(yù)后。因此，肝癌患者只有在符合一定條件的情況下才能接受肝移植手術(shù)。目前主要要求：肝內(nèi)腫瘤不能過多，直徑不能太大，一般不合并有血管的侵犯、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移以及肝外的轉(zhuǎn)移。根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)，國際上有米蘭標(biāo)準(zhǔn)、UCSS標(biāo)準(zhǔn)、匹茲堡標(biāo)準(zhǔn)以及國內(nèi)的上海、杭州標(biāo)準(zhǔn)等；患者的全身情況需要穩(wěn)定，沒有其他嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥，臟器功能不能出現(xiàn)明顯的異常，另外身體沒有不可控制的感染，否則也不適合接受肝移植手術(shù)?？傊伟┗颊呖梢越邮芨我浦彩中g(shù)，但需要符合一定的條件和標(biāo)準(zhǔn)?；颊咝枰邮苋娴纳眢w檢查和評(píng)估，以確定是否適合進(jìn)行手術(shù)。

肝移植手術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的手術(shù)過程，需要精細(xì)的手術(shù)技巧和嚴(yán)密的術(shù)后管理。一般來說，肝移植手術(shù)的具體步驟如下：麻醉和切口：患者在接受全身麻醉后，醫(yī)生會(huì)在腹部進(jìn)行切口操作，以便取出原肝和移植供肝。原肝切除：醫(yī)生會(huì)切除患者病變的肝臟，并處理好血管和膽管等周圍組織，以便接受移植肝臟。移植供肝準(zhǔn)備：供肝從捐獻(xiàn)者中取出后，醫(yī)生會(huì)對(duì)其進(jìn)行清洗和處理，以便準(zhǔn)備移植。供肝移植：醫(yī)生將供肝移植到患者的腹腔內(nèi)，并將其血管和膽管與患者的血管和膽管連接起來，使血液和膽汁能夠流通。術(shù)后處理：醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測，以確保移植肝臟能夠正常運(yùn)作，并進(jìn)行必要的抗排異治療和藥物管理。術(shù)后康復(fù)：患者需要接受一定的康復(fù)治療，包括物理康復(fù)、心理治療和藥物管理等，以便盡快恢復(fù)健康。肝移植手術(shù)的成功與否取決于醫(yī)生的技術(shù)水平、患者的身體狀況和術(shù)后管理等多個(gè)因素。因此，在進(jìn)行肝移植手術(shù)前，患者需要接受全面的身體檢查和評(píng)估，以確定是否適合進(jìn)行手術(shù)。

糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制藥物治療是AIH患者的標(biāo)準(zhǔn)方案，但對(duì)于終末期患者，激素聯(lián)合免疫抑制藥物是否增加肝移植術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，始終存有爭論。近日，法國一研究團(tuán)隊(duì)在肝病學(xué)術(shù)期刊《LiverInternational》上發(fā)表的論文證實(shí)術(shù)前免疫抑制治療不增加AIH患者肝移植術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。?該團(tuán)隊(duì)開展了法國全國范圍內(nèi)多中心大型隊(duì)列回顧性研究，重點(diǎn)關(guān)注成人AIH患者肝移植術(shù)后早期（1年內(nèi)）并發(fā)癥，主要是敗血癥、急性排異反應(yīng)、膽道和血管并發(fā)癥的高危預(yù)測因素，并重點(diǎn)關(guān)注肝移植前免疫抑制治療對(duì)術(shù)后并發(fā)感染的影響。?本研究共納入344名患者，女性患者占比78.8%，49例有重疊綜合征。患者接受肝移植時(shí)中位年齡為43.6歲，肝移植前AIH的持續(xù)中為時(shí)間為5.8?年，83%的患者在移植前接受糖皮質(zhì)激素治療，治療中位持續(xù)時(shí)間為4?年，移植前平均劑量為21.7mg/天。急性和亞急性肝衰竭的患者，2/3的患者在肝移植前接受糖皮質(zhì)激素治療，中位持續(xù)時(shí)間為15?天，平均劑量為57.5mg/天。肝移植術(shù)后的初始免疫抑制治療方案包括他克莫司、嗎替麥考酚酯和糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療。移植術(shù)后早期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，主要是膽管和血管并發(fā)癥，發(fā)生率分別為25.3%和17.4%。移植前免疫抑制（免疫抑制治療的種類、激素治療的劑量和持續(xù)時(shí)間）和術(shù)后早期膽管和血管并發(fā)癥發(fā)生無關(guān)。AIH患者肝移植后1年生存率為88%。40例死亡病例有一半發(fā)生在第一個(gè)月，早期死亡的主要原因是敗血癥。44.2%的患者在移植后的第一年出現(xiàn)敗血癥，主要是巨細(xì)胞病毒感染。有9名患者中發(fā)生了嚴(yán)重的帶狀皰疹病毒原發(fā)感染或病毒再激活。敗血癥的第二個(gè)主要原因是肺部感染（包括5例侵襲性曲霉菌病、2例肺孢子蟲病和1例諾卡?。浯问悄懙老嚓P(guān)感染。系統(tǒng)性機(jī)會(huì)性感染包括系統(tǒng)性念珠菌感染、隱球菌感染、播散性毛孢子病、弓形蟲病和毛霉菌病等。移植后敗血癥高危因素包括：膽道并發(fā)癥，移植前有亞急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭，急性腎功能損傷。移植前的免疫抑制治療方案、療程和用量對(duì)移植后細(xì)菌或真菌感染沒有影響。本研究的重要性：現(xiàn)有最大的AIH患者肝移植預(yù)后真實(shí)世界研究，發(fā)現(xiàn)AIH肝移植早期預(yù)后總體良好，強(qiáng)調(diào)了在移植后早期敗血癥管理的必要性。影響移植后早期預(yù)后不良的主要因素是腎功能衰竭，而不是移植前免疫抑制治療方案和劑量。?參考文獻(xiàn)：ChouikY,FrancozC,DeMartinE,.etal.Livertransplantationforautoimmunehepatitis:Pre-transplantdoesnotpredicttheearlypost-transplantoutcome.LiverInt.2023Apr;43(4):906-916.

2023年2月17日，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科肝移植團(tuán)隊(duì)成功為一名肝癌合并肝硬化患者實(shí)施肝臟移植手術(shù)，這是宣武醫(yī)院普通外科在獲得肝移植資質(zhì)后，成功開展的第一例肝移植手術(shù)。來自黑龍江的李先生，10余年前檢查發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化，之后多次出現(xiàn)腹水、嘔血等癥狀。在3個(gè)月前的復(fù)查中，又發(fā)現(xiàn)肝癌，輾轉(zhuǎn)找到宣武醫(yī)院肝移植中心執(zhí)行主任林棟棟。林棟棟在充分評(píng)估患者病情后，組織了多學(xué)科會(huì)診討論，專家們一致認(rèn)為患者同時(shí)存在肝癌和失代償期肝硬化，已無法耐受肝癌切除手術(shù)或者藥物治療，符合肝移植手術(shù)指征。經(jīng)過與患者和家屬溝通，并通過中國人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的登記分配，最終找到了配型合格的供體。2月17日，普外科為患者實(shí)施了肝移植手術(shù)。醫(yī)務(wù)處、麻醉手術(shù)科、病理科、檢驗(yàn)科、血管超聲科、藥學(xué)部等多科室與普通外科密切配合，為肝移植手術(shù)提供了充分保障。患者存在肝硬化，合并大量腹水、凝血功能障礙，術(shù)中極易發(fā)生大出血，可能需要大量輸血，輸血科積極調(diào)集血源，確保了患者的手術(shù)用血。肝臟移植是大型復(fù)雜手術(shù)，普通外科全學(xué)科通力合作，由普通外科首席專家李非、副主任林棟棟手術(shù)團(tuán)隊(duì)全神貫注的進(jìn)行供肝獲取修整，切除病變肝臟，吻合供受體門靜脈、肝上、肝下下腔靜脈、肝動(dòng)脈、膽道……每個(gè)手術(shù)步驟都需萬分仔細(xì)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)受體肝動(dòng)脈口徑過細(xì)且存在變異，這無疑是為本就復(fù)雜的手術(shù)增加了難度，林棟棟、劉召波在充分評(píng)估后，選擇應(yīng)用受體肝固有動(dòng)脈和供體脾動(dòng)脈進(jìn)行吻合來保障肝臟動(dòng)脈血供。在手術(shù)醫(yī)生專心致志手術(shù)的同時(shí)，麻醉手術(shù)科主任王天龍、黨總支書記劉清海、副主任趙磊、護(hù)士長劉婷等帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)全程嚴(yán)密監(jiān)視并隨時(shí)調(diào)控著患者各項(xiàng)重要生命指標(biāo)，為患者生命保駕護(hù)航。當(dāng)移植肝血供恢復(fù)并分泌出金黃色的膽汁，大家都長長地舒了口氣。歷經(jīng)7小時(shí)的肝臟移植手術(shù)，終于順利完成！手術(shù)的成功并不意味著大功告成，術(shù)后的監(jiān)護(hù)和治療同樣至關(guān)重要。肝移植術(shù)后患者需要服用免疫抑制劑，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，普外監(jiān)護(hù)室特意進(jìn)行了全方位的消毒，并制定了預(yù)防院內(nèi)感染的診療流程。術(shù)后第一天，患者意識(shí)清楚，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)順利，在充分評(píng)估后拔除氣管插管，并少量進(jìn)食營養(yǎng)液。術(shù)后第3天，患者能夠下地活動(dòng)，并在2天后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。作為宣武醫(yī)院獲得肝移植資質(zhì)后開展的首例手術(shù)，醫(yī)院給予高度重視。院長趙國光到病房看望術(shù)后患者，關(guān)心其恢復(fù)情況，并向肝移植團(tuán)隊(duì)表示了祝賀。隨著醫(yī)療技術(shù)和理念的不斷進(jìn)步，肝移植已成為治療終末期器官疾病及肝臟腫瘤最有效的手段之一。2022年8月，宣武醫(yī)院普通外科獲批肝臟移植資質(zhì)。此次肝臟移植手術(shù)的成功，標(biāo)志著醫(yī)院普通外科在肝膽外科及肝移植手術(shù)領(lǐng)域跨出了重要的一步。未來團(tuán)隊(duì)將聚焦疑難危重癥救治，保證肝移植工作平穩(wěn)有序開展，為更多的肝臟腫瘤和終末期肝病患者提供高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。（轉(zhuǎn)自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院微信公眾號(hào)）