根治性前列腺切除術(shù)

隨著科技的飛速發(fā)展，前列腺癌根治手術(shù)已經(jīng)越來越常態(tài)化。而在這一過程中，熒光導(dǎo)航系統(tǒng)作為一項創(chuàng)新技術(shù)，為手術(shù)帶來了前所未有的便利。本文將深入探討熒光導(dǎo)航系統(tǒng)在前列腺癌根治手術(shù)中的重要應(yīng)用，幫助您全面了解這一技術(shù)。什么是熒光導(dǎo)航系統(tǒng)？熒光導(dǎo)航系統(tǒng)是一種先進(jìn)的影像引導(dǎo)技術(shù)，通過注射熒光染料，結(jié)合手術(shù)器械和顯微鏡等設(shè)備，能夠?qū)崟r可視化腫瘤組織，提高手術(shù)的精確性和成功率。在前列腺癌根治術(shù)中，熒光導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用為患者帶來諸多獲益。熒光導(dǎo)航系統(tǒng)的優(yōu)勢有哪些？1.精確定位腫瘤組織：熒光導(dǎo)航系統(tǒng)能夠幫助醫(yī)生在手術(shù)中實時觀察熒光標(biāo)記的腫瘤組織的位置，精細(xì)地定位癌變區(qū)域。這使得醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確地切除前列腺癌組織，降低誤切率，減少殘留腫瘤的風(fēng)險。2.保護(hù)周圍重要結(jié)構(gòu)：在前列腺癌根治術(shù)中，保護(hù)尿道和神經(jīng)束是非常重要的。熒光導(dǎo)航系統(tǒng)可幫助醫(yī)生清晰地識別和區(qū)分前列腺組織和周圍重要結(jié)構(gòu)，比如尿道和神經(jīng)束，從而減少對這些結(jié)構(gòu)的損傷，最大限度地保留患者的尿控制和性功能。3.提高手術(shù)安全性：熒光導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用使手術(shù)過程更加安全可控。醫(yī)生可以實時觀察腫瘤組織的邊界，避免過度切除或殘留，減少手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。這有助于提高手術(shù)的安全性，減少患者的術(shù)后并發(fā)癥和不良影響。???熒光導(dǎo)航系統(tǒng)在前列腺癌根治手術(shù)中發(fā)揮了重要作用，為患者帶來了更好的治療效果。然而，我們也不能忽視這一技術(shù)存在的問題和挑戰(zhàn)。在選擇是否采用熒光導(dǎo)航系統(tǒng)時，醫(yī)生和患者需充分考慮其利弊，權(quán)衡風(fēng)險與收益。相信隨著科技的不斷發(fā)展，熒光導(dǎo)航系統(tǒng)將會不斷完善，為前列腺癌的治療帶來更多的希望和突破。讓我們共同期待這一領(lǐng)域的未來發(fā)展，為更多患者帶來福音！

很多手術(shù)過的患者，都會在出院前問一句“醫(yī)生，我出院后需要注意些什么？有哪些可以吃的？我能洗澡嗎？”。出于時間有限，沒有辦法跟每一位患者在出院前都詳細(xì)的把注意事項說的面面俱到。因此根據(jù)前輩老師們的教導(dǎo)，結(jié)合筆者個人的經(jīng)驗，在這里就前列腺癌根治術(shù)患者出院后的注意事宜做個小結(jié)。1.洗浴：一般患者在拔除引流管之后就出院了，此時該處傷口并未完全愈合，因此并不能淋浴、盆浴。傷口的愈合速度也因人而已，需等到身上所有傷口均愈合才能洗澡，在此之前可以擦身。擦身時注意環(huán)境溫度，手術(shù)之后免疫力可能會有一定程度下降，容易著涼感冒。也有的患者等不及，使用防水貼貼在傷口上再洗澡，這種做法一定要非常當(dāng)心，如果沒有貼好可能會導(dǎo)致進(jìn)水感染。2.運動：本中心一般術(shù)后兩周拔除導(dǎo)尿管。在導(dǎo)尿管拔除之前，可以適當(dāng)走動，但步數(shù)不宜太多。某些患者在走動之后可能出現(xiàn)血尿，因為活動后導(dǎo)尿管會與尿道有摩擦，可能引起血尿；同時導(dǎo)尿管與尿道一般情況下也不是嚴(yán)絲合縫，導(dǎo)尿管一般會比尿道稍細(xì)，活動后可能會有尿液從尿道與導(dǎo)尿管的縫隙中漏出來。同時導(dǎo)尿管的水囊與膀胱的摩擦可能引起膀胱刺激癥狀，使得突然產(chǎn)生尿意和下腹緊繃感，尿液來不及從導(dǎo)尿管排出而從尿道口周圍溢出，故拔除導(dǎo)尿管后再進(jìn)行鍛煉更好。出現(xiàn)血尿并不需要緊張，思考可能造成血尿的原因——活動過度、阿司匹林/氯吡格雷/利伐沙班/艾多沙板/達(dá)比加群藥物、便秘等，并盡量避免這些誘因。同時多飲水，避免形成血塊堵塞尿管。如果血尿顏色很紅很深建議立即去醫(yī)院。某些患者喜歡外出散步，為了顯得導(dǎo)尿管不那么明顯，故意將導(dǎo)尿管盤起來，將集尿袋塞到褲子口袋里，這樣雖然美觀，但并不利于尿液的通暢引流，因此這樣操作的時間不宜過長。盡量將導(dǎo)尿管集尿袋放在低位，便于尿液及時流出，讓膀胱一直處于排空狀態(tài)，有利于膀胱-尿道吻合口在低張力情況下的生長。我院在患者出院時一般會配一只利多卡因乳膏，若感覺活動時尿管與尿道口摩擦疼痛不適，可以抹少許于尿道口，緩解疼痛感。導(dǎo)尿管拔除后，可以開始進(jìn)行提肛運動的鍛煉，具體鍛煉方法參見我之前的科普號https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/9392392923.html，不要負(fù)重物，不要盤腿坐，少下蹲，這些都可能加重尿失禁、延緩尿控的恢復(fù)。每個人尿不濕的使用時間不盡相同，勤換尿不濕對于預(yù)防尿路感染、陰囊濕疹皮炎有一定作用。自行車、電瓶車不適合前列腺癌根治術(shù)后患者，有相關(guān)愛好者建議三個月后在酌情恢復(fù)。汽車座位相對較寬，但也不適合長時間駕駛。3.飲食：“發(fā)物”為很多老百姓口口傳道，之前甚至有患者提出是不是不可以吃雞蛋，只能吃鴨蛋。筆者個人對發(fā)物的研究并不多，全國不同地區(qū)對于“發(fā)物”的定義也不盡相同，甚至“發(fā)物”這個名詞的存在是否科學(xué)合理也不敢完全茍同。大致來說，海鮮、羊肉、鵝肉、韭菜屬于被較多問及的“發(fā)物”，可能有一定的促炎作用；同時，辛辣的食物、香料也可能有類似效果，盡量少食。雞蛋對于大部分人而言是較好的蛋白質(zhì)攝入源，恢復(fù)階段可以考慮每日一個雞蛋黃、四個雞蛋白。大魚大肉并不一定適合每個患者，水果蔬菜要多吃，幫助保持大便通暢。既往有便秘的患者可間歇性服用杜密克來緩解便秘，避免用力排便時造成腹壓-膀胱壓增高的情況。出院時我院一般會給患者預(yù)防性帶一盒杜密克（乳果糖），若患者出現(xiàn)便干便秘，建議口服；若大便稀溏或正常柔軟則無需服用。值得一提的是，乳果糖被人體吸收的部分非常少，因此對血糖的影響也很小，因此糖尿病患者可以適當(dāng)服用，不放心的糖尿病患者也可以選用其他軟化大便藥物如麻仁丸等。4.飲水：國家推薦的飲水量為每日1600ml（1.6L），約合8杯水。每家每戶用的杯子大小不盡相同，因此說8杯也不一定準(zhǔn)確。用熱水瓶的家庭可以看一下水瓶的容積（市面常見的有1.4L、1.6L和2L），根據(jù)容積的大小來定自己的飲水量；喝瓶裝水則更容易計量。多喝水勤排尿可以預(yù)防尿路感染，但在尿控沒有恢復(fù)的情況下，多喝水會造成需要頻繁更換尿不濕。部分老人會因此限制飲水量，這并不是明智的做法。5.性生活：前列腺癌根治術(shù)后大部分患者的性功能恢復(fù)是非常緩慢的。隨著發(fā)病越來越年輕化，很多患者在拔管之后都很急切的希望試一試。建議首次性生活在六周以后，筆者所在醫(yī)院一般術(shù)后六周復(fù)查PSA，患者可考慮在復(fù)查PSA時將近期的體力恢復(fù)情況、尿控情況、有無血尿等等情況告知醫(yī)生，再由醫(yī)生判定能否嘗試性生活。因為標(biāo)準(zhǔn)的前列腺癌根治術(shù)會將精囊、輸精管壺腹等容易受前列腺癌侵犯的器官一并切除，并且射精的開口-精阜也隨著前列腺被切掉而沒有了，因此患者在性生活時可以勃起但并不能射精。如果仍有其他疑問，歡迎通過好大夫在線咨詢，竭誠為您解答。

前列腺癌和結(jié)直腸癌分別是全球男性第二、第三高發(fā)的惡性腫瘤。結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的前列腺癌的發(fā)病率明顯高于未發(fā)生過結(jié)直腸癌的患者，且前列腺癌位居結(jié)直腸癌術(shù)后男性惡性腫瘤發(fā)病率第一位（見下圖1）。對于局限性的直腸癌一般行低位前切除術(shù)（LAR手術(shù)，又名Dixon手術(shù)）或腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）。直腸癌術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)前列腺癌，是否可再行前列腺癌根治手術(shù)？可以，但是手術(shù)很困難！因為前列腺的位置緊貼著直腸，直腸癌手術(shù)打亂了前列腺癌手術(shù)的解剖層次，而且直腸癌術(shù)后造成的粘連術(shù)導(dǎo)致中損傷直腸的風(fēng)險明顯增加，一旦損傷還很難修復(fù)（見下圖2）。直腸癌根治術(shù)對后繼的機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)的影響主要包括以下幾個方面：（1）解剖層面的影響，具體包括①乙狀結(jié)腸的粘連，Douglas陷凹結(jié)構(gòu)不清，②精囊腺輸精管周圍脂肪增厚皂化與粘連，③迪氏筋膜（Denonvilliers筋膜）結(jié)構(gòu)被破壞，④前列腺側(cè)蒂的纖維化，⑤前列腺背側(cè)面與直腸腹側(cè)面的嚴(yán)重粘連；（2）直腸癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃造成的粘連可能影響前列腺癌根治術(shù)左側(cè)擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃，甚至造成輸尿管損傷的嚴(yán)重后果；（3）直腸術(shù)后放化療造成的粘連水腫對前列腺癌根治術(shù)造成困難。其中最困難的部分在于大部分直腸癌術(shù)后迪氏筋膜及其周圍的結(jié)構(gòu)被嚴(yán)重破壞，術(shù)者由于擔(dān)心損傷直腸，在游離前列腺背側(cè)面時經(jīng)常會誤入到前列腺外周帶與移行帶之間的平面，造成前列腺外周帶殘留并導(dǎo)致術(shù)后PSA持續(xù)偏高，甚至腫瘤殘留。上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科泌尿腫瘤二科主任劉承教授在直腸癌術(shù)后的機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)方面做了大量的積累與總結(jié)，通過一系列的手術(shù)措施在確保直腸安全的前提下取了很好的腫瘤控制效果?？偨Y(jié)起來有以下經(jīng)驗和體會：術(shù)前需要仔細(xì)閱讀患者直腸癌手術(shù)的手術(shù)記錄，特別是：1）直腸癌手術(shù)時間距離此次前列腺癌根治術(shù)時間，2）直腸癌手術(shù)的刀口及引流管放置情況，3）直腸癌當(dāng)時的手術(shù)入路，術(shù)中所見，4）直腸癌術(shù)中是否分離過輸尿管，5）直腸癌術(shù)中的淋巴結(jié)清掃情況及術(shù)后病理，6）直腸縫合位置距離齒狀線的距離。注意直腸癌術(shù)后是否進(jìn)行過放化療。術(shù)前需要特別認(rèn)真的體格檢查和直腸指診，注意：1）是否可觸及直腸癌的吻合口，2）前列腺與直腸的關(guān)系，3）前列腺背側(cè)面的情況，是否有結(jié)節(jié)或纖維化，4）特別注意體表刀口情況。直腸癌術(shù)后的道格拉斯陷凹一般都不會呈現(xiàn)正常狀態(tài)，從后入路直接分離到前列腺尖部的可能性不大，一般需要前入路進(jìn)行手術(shù)。在分離輸精管和精囊腺的過程中幾乎都會遇到粘連的情況，而且精囊腺與周圍組織粘連且易碎，需要溫和牽拉仔細(xì)分離，盡量不要使用馬里蘭鉗加持提拉精囊腺。進(jìn)行過放化療的患者粘連更為明顯。如果打開迪氏筋膜后不確定游離平面是否正確，可以改為側(cè)入路，由此尋找解剖平面。另外有些直腸癌根治手術(shù)不打開迪氏筋膜，因此在分離到這一步時與常規(guī)的前列腺癌根治術(shù)差別不大，術(shù)前需仔細(xì)閱讀直腸癌手術(shù)的手術(shù)記錄。盡量在分離前列腺與直腸之間的間隙時貼近前列腺游離。直腸癌術(shù)后的患者在筋膜間這個平面上經(jīng)常有較多的發(fā)自膀胱下動脈的細(xì)小動脈分支及靜脈，需注意及時止血。直腸癌術(shù)后的前列腺側(cè)蒂一般粘連較重，有時候Hem-o-lok夾閉困難。可以使用1號臂的馬里蘭鉗集束夾住后用單極電剪在遠(yuǎn)心端緊貼馬里蘭鉗穿過，再使用Hem-o-lok夾閉，或使用雙咬合鈦夾夾閉。前列腺尖部的處理困難不大，一般這個位置不受直腸癌Dixon手術(shù)的影響，但給Miles手術(shù)后的患者做機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)游離到此部位時需特別小心。淋巴結(jié)清掃時特別注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管，特別是左側(cè)輸尿管可能有較為嚴(yán)重的粘連情況。直腸癌術(shù)后的機(jī)器人前列腺癌根治是很有挑戰(zhàn)困難且需要特別注意保護(hù)直腸的手術(shù)，上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科的前列腺癌專家群在這方面積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗，韓邦旻、劉承等教授為為數(shù)不少的直腸癌術(shù)后的患者成功實施了機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)，至今還未發(fā)生過術(shù)中直腸受損的情況。

前列腺癌根治術(shù)后，常有患者在隨訪時會害羞地提及自己排尿不受控制。像這種當(dāng)尿液不受主觀意志控制而由尿道溢出，稱之尿失禁。前列腺癌根治術(shù)后的尿失禁，不僅嚴(yán)重影響患者正常的日常生活、社交和工作，也會給患者在生理上遭受腫瘤與手術(shù)的創(chuàng)傷后又帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)。因此，準(zhǔn)確而科學(xué)地評估前列腺癌患者根治術(shù)后是否有尿失禁的情況，以及如何預(yù)防與處理尿失禁，至關(guān)重要。1.前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的定義長期以來，對于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁并沒有一個統(tǒng)一的定義。有專家認(rèn)為只需要使用1塊以內(nèi)的尿墊就可以被認(rèn)為不存在尿失禁；但也有專家認(rèn)為只有徹底不需要使用尿墊才可以認(rèn)為沒有尿失禁。兩者在臨床上均有運用，但不論哪種，對于醫(yī)生與患者而言，都希望能夠夠更好地恢復(fù)尿控、盡可能少用或不用尿墊。2.前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的評估準(zhǔn)確而科學(xué)地評估前列腺癌根治術(shù)后尿失禁，需遵循“兩個階段”原則。第一階段的初始評估應(yīng)包括常規(guī)的病史收集、體格檢查、超聲殘余尿檢查、尿常規(guī)、尿失禁問卷和尿墊試驗等。在獲得第一階段的初步診斷之后，初始治療即應(yīng)當(dāng)開始。若經(jīng)過8-12周的治療仍無效，則應(yīng)當(dāng)考慮行第二階段的專科評估，此時應(yīng)包括膀胱尿道鏡以及尿動力學(xué)檢查，以了解患者有無膀胱頸攣縮、吻合口狹窄、前列腺腫瘤復(fù)發(fā)、尿道外括約肌部位是否瘢痕化、膀胱逼尿肌的功能、有無逼尿肌反射亢進(jìn)等。3.前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的治療術(shù)前及術(shù)后早期的盆底肌肉功能鍛煉是運用最為廣泛的非手術(shù)治療方式，對于恢復(fù)控尿功能是有幫助的。研究也提示，盆底鍛煉即使對于那些術(shù)后持續(xù)1年以上的持續(xù)性尿失禁患者也依然有效。其他非手術(shù)治療還包括生活方式的調(diào)整，主要包括定時排尿、控制液體攝入、減少對膀胱有激惹作用的物質(zhì)攝入（例如，咖啡和辛辣食品）等。手術(shù)治療方面，目前在臨床上運用的包括人工尿道括約肌植入術(shù)，其成功率是目前最高的，可以達(dá)到90%。但人工尿道括約肌作為一種機(jī)械裝置，其平均使用壽命為7年左右，在長期使用的過程中具有一定的再手術(shù)率，常見的再手術(shù)原因為：機(jī)械故障、尿道萎縮、感染和尿道侵蝕等，而感染和尿道侵蝕是需要移除整個人工尿道括約肌裝置。4.前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的預(yù)防為了減少前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的發(fā)生，縮短患者術(shù)后尿控的恢復(fù)，最為重要的是手術(shù)時做到對患者盆底結(jié)構(gòu)的保留。手術(shù)中如不能精準(zhǔn)地切除前列腺并保留盆底結(jié)構(gòu)與功能，患者術(shù)后短期尿失禁發(fā)生率高達(dá)50%。如何最大程度保護(hù)前列腺癌患者的尿控功能，這是諸多泌尿外科醫(yī)生都要面臨的難題。為實現(xiàn)前列腺癌的精準(zhǔn)手術(shù)，實現(xiàn)最大程度切除腫瘤與最大程度保留盆底結(jié)構(gòu)功能的“雙贏”，葉定偉教授領(lǐng)銜團(tuán)隊對標(biāo)國際先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)理念，自主創(chuàng)新并總結(jié)適合國人身體構(gòu)造特征的手術(shù)技巧，開發(fā)出了前列腺癌根治手術(shù)的“復(fù)腫技法”——結(jié)構(gòu)辨認(rèn)、性功能保護(hù)、控尿功能保護(hù)、止血防滲、盆底重建等五個關(guān)鍵手術(shù)步驟。葉教授團(tuán)隊通過將這套獨創(chuàng)性的“復(fù)腫技法”與最先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)——“達(dá)芬奇”機(jī)器人系統(tǒng)完美結(jié)合，成功為大量早期前列腺癌患者在精準(zhǔn)去除癌癥的同時，保留了尿控功能，盡早恢復(fù)了正常生活。綜上，對于前列腺癌根治術(shù)后的患者，術(shù)后科學(xué)準(zhǔn)確地評估尿失禁是非常必要的，做出準(zhǔn)確的評估，結(jié)合患者情況選擇合適的治療，可以大大減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的生活治療。但是防患于未然，精準(zhǔn)手術(shù)保留盆底結(jié)構(gòu)，是術(shù)后恢復(fù)尿控的基石。選擇有經(jīng)驗的主刀醫(yī)生與醫(yī)院至關(guān)重要。

尿失禁能夠恢復(fù)嗎？怎樣進(jìn)行提肛訓(xùn)練？手術(shù)后一般3周左右拔除尿管。（1）拔除尿管1月內(nèi)：大部分患者會出暫時性控尿佳，需穿戴成人紙尿褲。（2）拔除尿管后1-3月：70%患者恢復(fù)良好控尿。（3）拔除尿管后3-12月:95%患者恢復(fù)良好控尿。通常站立、行走、解大便、咳嗽等腹壓增加的動作時，尿液可能不自主流出一些，也屬于正?，F(xiàn)象。晚上睡覺的時候，尿液不會流出來。“提肛”訓(xùn)練：收縮肛門2秒然后放松1秒。可每日早晚各進(jìn)行1-3組，每組50-100次（量力而行），有利于恢復(fù)控尿。

前列腺癌根治術(shù)后監(jiān)測血清PSA水平的變化是前列腺癌隨訪的基本內(nèi)容，通常PSA升高會出現(xiàn)在前列腺癌臨床復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移之前?？侾SA的半衰期為2～3天，一般認(rèn)為前列腺癌根治術(shù)后6周總PSA應(yīng)該低于可檢測水平（＜0.1ng／ml），前列腺癌根治術(shù)后6周總PSA仍超過0.1ng／ml的患者在無轉(zhuǎn)移生存期、腫瘤特異生存期和總生存期方面都比低于0.1ng／ml者預(yù)后更差。但在術(shù)后1～3個月時，總PSA＞0.1ng／ml的患者中依然有約53％在術(shù)后3～6個月隨訪時PSA會繼續(xù)下降?？侾SA的最低值是疾病進(jìn)展的獨立預(yù)測因子，總PSA最低值≥0.2ng／ml者有更高的進(jìn)展風(fēng)險。采用檢測下限＞0.1ng／ml的超敏PSA檢測有助于更早發(fā)現(xiàn)生化復(fù)發(fā)，但更早的干預(yù)能否延長患者的生存目前還沒有足夠的證據(jù)支持,根治性前列腺切除后出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)者中僅有30％會出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移極少出現(xiàn)血清PSA不升高，這種情況可見于低分化腫瘤。

腹腔鏡或機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)常用可吸收倒刺線連續(xù)縫合。開放手術(shù)使用可吸收線間斷吻合。拔除導(dǎo)尿管時間：腹腔鏡和開放術(shù)后12-14天吻合口能達(dá)到拔除導(dǎo)尿管標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)芬奇拔尿管可以更短，國外的研究報道如果術(shù)后第二天拔尿管，90%的患者均可無需再次置管。可吸收線吸收的時間：可吸收線會在術(shù)后3-6個月逐漸吸收。在此期間會有患者出現(xiàn)排尿疼痛，坐姿肛周疼痛等現(xiàn)象。吻合口結(jié)石：可吸收線在遇到鹽溶液時容易形成結(jié)石，所以術(shù)后半年內(nèi)需要多飲水，稀釋尿液。小結(jié)石可以通過多飲水自行排除。無需特殊處理。吻合口出血：常見的原因包括提肛訓(xùn)練過度，大便干燥，排便用力，吻合口小結(jié)石，尿路感染，膀胱炎等。一般6個月內(nèi)無需特殊關(guān)注。排尿時出現(xiàn)腐肉：常為疤痕愈合時肉芽組織脫落形成，也有吻合后組織血供不佳，缺血壞死脫落。只要加強(qiáng)營養(yǎng)，逐漸會消失。尿線變細(xì)：個體間疤痕形成速度差異明顯，個別患者有疤痕體質(zhì)，會導(dǎo)致吻合口疤痕形成過度，甚至堵塞尿道。表現(xiàn)為排尿逐步變細(xì)直至尿潴留發(fā)生。初發(fā)時可以門診定期尿道擴(kuò)張。嚴(yán)重時需要進(jìn)行手術(shù)切開疤痕。腫瘤復(fù)發(fā)：前列腺癌局部復(fù)發(fā)絕大多數(shù)伴有PSA升高，PSA>0.2ng/mL時診斷為生化復(fù)發(fā)。

近年來，隨著前列腺癌發(fā)病率日益增高，患者對于術(shù)后生活質(zhì)量的要求也越來越高。術(shù)后如何能夠恢復(fù)更好的尿控功能，作為前列腺癌術(shù)后三大核心問題（控瘤、尿控、勃起功能）之一，是全世界的泌尿腫瘤醫(yī)生和患者都極為關(guān)注的熱點問題。在談及尿控問題之前，我們首先需要了解正常排尿的三要素：第一是向外排的力量，也即膀胱逼尿肌的力量，膀胱通過收縮肌肉并將尿液擠出體外。第二是正常的尿道解剖，尿道的任一部位出現(xiàn)狹窄、畸形都有可能導(dǎo)致排尿或控尿出現(xiàn)問題。第三，也是最常導(dǎo)致前列腺癌根治術(shù)后尿控功能異常的因素——阻止尿液排出的力量，相當(dāng)于膀胱閉合的閘門，它主要由尿道括約肌復(fù)合體提供。尿道括約肌復(fù)合體尿道括約肌復(fù)合體由尿道內(nèi)括約肌和外括約肌組成。尿道內(nèi)括約肌屬于平滑肌，如同一名長跑運動員，力量較弱但耐力很好，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力不太高的時候，主要由它來提供持續(xù)的阻止尿液排出的力量。而當(dāng)咳嗽、排便或是其它因素導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力驟然升高時，就要由尿道外括約肌來提供更強(qiáng)大而短暫的約束力。尿道括約肌復(fù)合體、膀胱和前列腺固定在人體的盆腔當(dāng)中，周圍有厚厚的脂肪組織、肌肉組織和筋膜包裹，這些組織為泌尿系統(tǒng)的器官提供了良好的支撐和固定。同時，其間穿行的血管、盆腔神經(jīng)也為其提供了滋養(yǎng)，這些都是正常排尿控制功能的基礎(chǔ)。尿道內(nèi)括約肌和外括約肌作為閘門的兩端，它們的有效保留及功能性尿道的長度對于患者術(shù)后尿控恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。如何精準(zhǔn)選擇切除的范圍及手術(shù)方式？目前泌尿外科學(xué)界普遍認(rèn)為：在實現(xiàn)徹底切除腫瘤的前提下，盡可能減少對于周圍正常組織的破壞是取得良好術(shù)后尿控的關(guān)鍵。簡單來說，切除范圍越小，尿控恢復(fù)就越好。但是由于前列腺癌常常侵犯周圍的神經(jīng)、組織，所以另一方面，切的少也面臨著腫瘤殘存的風(fēng)險。因此泌尿外科醫(yī)生經(jīng)常面臨著瘤控與尿控之間的博弈與平衡。想要在二者之間取得一個完美的平衡點，主要有兩個思路：第一個是根據(jù)患者的具體病情選擇合理的術(shù)式，盡量減少對正常組織的破壞。第二則是在手術(shù)已經(jīng)對患者相關(guān)區(qū)域組織造成損傷之后，盡可能恢復(fù)或重建原來的正常生理結(jié)構(gòu)。包裹前列腺四周的結(jié)締組織從外到內(nèi)分別是：盆筋膜、前列腺筋膜、前列腺包膜。相應(yīng)地，在剝離前列腺的時候也有三種主要路線：筋膜外、筋膜間、筋膜內(nèi)。剝離的層次越靠近前列腺，對于組織損傷越小，出現(xiàn)術(shù)后尿控狀況就越好。泌尿外科醫(yī)生一直在嘗試改進(jìn)，從最早的筋膜外，逐漸到VIP技術(shù)和面紗技術(shù)的筋膜間，再到超級面紗技術(shù)的完全筋膜內(nèi)，由于避開了越來越多的重要組織結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后尿控恢復(fù)得更快、更好了。在前列腺筋膜和盆筋膜臟層之間有一個重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)叫神經(jīng)血管束（NVB），其間穿行的神經(jīng)和血管與男性勃起功能及排尿控制高度相關(guān)，筋膜間和筋膜內(nèi)術(shù)式就保護(hù)了這一重要結(jié)構(gòu)。當(dāng)然，對于其它韌帶、血管、筋膜、肌肉結(jié)構(gòu)的保護(hù)也是有意義的。因此，對于局限性包膜內(nèi)前列腺癌，我們現(xiàn)在應(yīng)用筋膜內(nèi)保留技術(shù)可以完全實現(xiàn)患者的早期尿控，而遠(yuǎn)期尿控則更為滿意（1年以上恢復(fù)尿控的患者達(dá)到95%）。另一方面，我們會將一些結(jié)構(gòu)縫合固定以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，主要包括三種技術(shù)：后重建、前懸吊和側(cè)面固定。后重建技術(shù)又叫Rocco吻合，這種技術(shù)有效減小了尿道連接處的張力并將尿道膀胱吻合口提供后壁支持。前懸吊技術(shù)又叫Patel吻合，這種技術(shù)向前固定了尿道外括約肌，提供了更好的支撐。尿道側(cè)固定則是將膀胱側(cè)壁固定在肛提肌上，以最大程度復(fù)原正常的解剖結(jié)構(gòu)。如果我是一名前列腺癌術(shù)后患者，為了恢復(fù)尿控我能做什么？當(dāng)然，術(shù)后尿控也在部分程度上取決于患者自身的狀況。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖、高齡、前列腺體積大、膜部尿道短、盆腔手術(shù)史等因素都有可能和不良的術(shù)后尿控有關(guān)。因此，保持良好的生活習(xí)慣、控制體重、積極鍛煉，同時要避免含咖啡因和辛辣刺激的飲食則有助于術(shù)后恢復(fù)良好的尿控狀態(tài)。另一個重點就是盆底肌鍛煉了，強(qiáng)壯的盆底肌能夠提供良好的支撐作用。鍛煉盆底肌有一些專業(yè)的醫(yī)學(xué)方案，一方面可以找醫(yī)生制定個性化的治療策略，另一方面也可以自己進(jìn)行凱格爾鍛煉（文末附凱格爾鍛煉簡易教程）。良好的術(shù)后尿控是患者和醫(yī)生的共同目標(biāo)，在朝著這一方向前進(jìn)的道路上，我們必須在根治性控瘤及改善患者術(shù)后生活質(zhì)量等方面綜合考量，從而做出最合理的選擇。（凱格爾運動）與所有鍛煉一樣，凱格爾運動在精不在多，只要能找到核心的發(fā)力肌群，就能有效鍛煉。網(wǎng)絡(luò)上的凱格爾運動五花八門，但這里頭有很多動作是不規(guī)范的，大家可以通過感受發(fā)力的肌肉是否正確自行甄別。目標(biāo)盆底肌主要可以通過以下動作來感受：a)??????在想要放屁時，故意不放出來；b)?????在排尿過程中突然主動終止（男）；c)??????洗手，將手指插入陰道內(nèi)，收縮肌肉包裹擠壓手指（女）；找到目標(biāo)肌群之后，我們就可以進(jìn)行凱格爾運動了。收縮4-6秒、放松4-6秒，重復(fù)這個動作，10次為一組，一天建議進(jìn)行3-4組。最好把這幾組分散在一天的不同時間完成。剛開始的時候可以選擇躺著，這樣更容易找對肌肉，熟練之后，站著、坐著、躺著都可以。

前列腺癌根治術(shù)后導(dǎo)尿管通暢是保護(hù)吻合口生長的重要因素。家屬護(hù)理時，需要將集尿袋始終保持低于膀胱的水平位置至少20cm，引流管不能打折，過于扭曲以利引流。集尿袋過滿需要及時排出。如果有小血塊，可以用手快速捏導(dǎo)尿管橡膠和集尿袋接頭的位置，形成微小水流沖開小血塊。每次捏5-10下，每20min一次或患者訴下腹脹時。如果膀胱有痙攣感，可以服用舍尼亭等放松膀胱的藥物，常見于術(shù)前有排尿梗阻癥狀的患者。如果還不能緩解，需要及時呼叫值班醫(yī)生處理。